HEMOFİLİ ve GEN TEDAVİSİ. Dr. Melike SEZGİN EVİM Uludağ Üniversitesi Pediatrik Hematoloji B.D Adana

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "HEMOFİLİ ve GEN TEDAVİSİ. Dr. Melike SEZGİN EVİM Uludağ Üniversitesi Pediatrik Hematoloji B.D Adana"

Gülbahar Öncel
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 HEMOFİLİ ve GEN TEDAVİSİ Dr. Melike SEZGİN EVİM Uludağ Üniversitesi Pediatrik Hematoloji B.D Adana

2 Hemofili A 1/5.000 Hemofili B 1/ %30 olguda yeni mutasyon var. Tüm dünyada etkilenmiş birey var Ağır < %1 (olguların yaklaşık yarısı) Orta % 1-5 Hafif > %5

3 Mazepa M.A. Blood :

4 Profilaksi, hemofili tedavisinde çığır açtı. Güncel standart tedavi haline geldi. Amaç: ağır hemofiliyi >%1 yaparak fenotipinin orta hemofiliye çevirmek Eklem kanamalarında belirgin azalma oldu

5 Ancak; Dünyada %75 hasta profilaksi imkanına ulaşamıyor, İnhibitör sorunu, Damar yolu sorunu Subkutan, Haftada 2-3 kez uygulama zorunluluğu Uzun etkili, Maliyeti USD ya da Euro/yıl, yıllık deneyim yıllık kanama skoru sıfır değil, Kırılma kanamaları.

6 Uzun etkili ve Subkutan ilaçlar Maliyette azalma yok Düzenli kullanım gerekliliği Kırılma kanamaları İnhibitör?? Yan etkiler?? Küratif değil.

7 Neden Hemofilide Gen Tedavisi? Hemofili tek gen hastalığı. Hastalığın biyolojisini biliyoruz. Faktör düzeyinde %5-10 artış bile hastanın kliniği değiştirecektir. Tedavinin etkinliğini kolaylıkla değerlendirilebilir. Kısa sürede etkinliğini gözleyebiliriz. Hayvan modelleri mevcut.

8 FVIII FIX Klonlanma Rekombinant üretim Rekombinant ürünler biyomühendislik ürünü Swystun LL, Circ Res. 2016;118:

9 Swystun LL, Circ Res. 2016;118:

10 AAV Avantajı Epizomal yerleşiyor Diğer virüslere göre genoma yerleşme ihtimali nadir (insertional mutasyon) Karaciğere tropizm gösteriyor Post-mitotik hücrelerde etki gösteriyor, Germline hücrelere etkili olmadığı düşünülüyor AAV Dezavantajı Zahmetli üretim aşamaları var Kapasitesi sınırlı Daha önceki humoral yanıt Genoma integre olmadığı için hızlı çoğalan hücrelerde etkisiz FIX cdna: 1.5 kb FVIII cdna: 7 kb

11 Bhadra U et al., Mol Biol 2016, 5:2

12 Adeno-associated virus (AAV) Parvovirüs ailesinde Kendi başına enfeksiyon yapmıyor Adenovirüs olmadan enfeksiyon yapamıyor (virion)

13 İnsanlarda Yapılan Hemofili Gen Tedavisi Çalışmaları Trombositopeni ve ALT/AST yüksekliği nedenli erken sonlandırıldı. Yüksek doz verilen grupta bir hastada daha önce Ab pozitif Diğerinde ALT/AST yüksekliği x10

14 MHC I molekülü ile AAV2 kapsit peptidini sunan Hepatosite, Kapsid spesifik sitotoksit T cell saldırısı eş zamanlı KCFT de artma ve FIX da düşme

15 %70 %10-20 %10-30 Mingozzi F. Blood. 2013; 122:23-36

16 University College of London / St. Jude Children s Research Hospital scaav2/8-lp1-hfixco (serotype-8 pseudotyped, self-complementary adenovirus-associated virus (AAV) vector expressing a codon-optimized human factor IX) (LP: liver spesifik promotor) 6 ağır Hemofili B Erişkin hasta periferal venden tek uygulama Nathwani AC et al/new Eng J Med.2011;365(25):

17 Nathwani AC et al/new Eng J Med.2011;365(25):

18 Nathwani AC et al/new Eng J Med.2011;365(25): x x x 10 12

19 n:6 4 hasta profilaksi kesildi İkisinin profilaksi intervali açıldı. Prof Amit Nathwani - UCL Altı yılın sonunda; Profilaksiyi kesen hastalardan biri travma sonrası kanama geçirdi ve profilaksiye tekrar alındı Jeolog 6 yılın sonundaki net kazanç 5 milyon Euro.

20 4 olgu daha ekliyor (toplam 10) Hepsi yüksek vektör grubunda Ortanca izlem süresi 3.2 yıl Yüksek doz verilen grupta faktör IX düzeyi % 5.1 ± 1.7 Nathwani AC et al/new Eng J Med.2014;36371:

21 Nathwani AC et al/new Eng J Med.2014;36371:

22 Yıllık faktör tüketimi 2613 ünite/kg/yıldan 206 ünite/kg/yıla Yüksek doz alan grupta 2613 ünite/kg/yıldan 92 ünite/kg/yıla Yıllık kanama sıklığı Yüksek doz alan grupta Orta ve yüksek doz vektör alan grupta infüzyondan sonraki 3 ay içinde kapsid-reaktif T hücreler görülmeye başlıyor, bu olay ALT artışı ile ilişkisiz Nathwani AC et al/new Eng J Med.2014;36371:

23 Faktör düzeyinde %1 lik artış kanama sıklığını %18 azaltıyor Sıfır eklem kanaması %12 DEN UIJL et al. Haemophilia (2011), 17,

24 n engl j med 361;17 nejm.org october 22, 2009

25 Philadelphia Çocuk Hastanesi / Spark Faktör IX Padua (factor IX R338L) vektör genomu/kilogram n:10 (rezidü faktör aktivitesi <%2) Takip süresi: 49.0±13.4 hafta (28-78 hafta)

26 Faktör IX akivitesi: % 33.7±18.5 (% 14-81)

27 Yan etki: İki olguda transaminaz yüksekliği ve steroid kullanma gerekliliği

28 Yıllık kanama sıklığı 11.1 (1-48) 0.4 (0-4) (p = 0.02) Faktör kullanımı 2908 IU/kg (0-8900) 49.3 IU/kg (0-376) (p = 0.04)

29 İleri derecede artropatisi var (%25) Santral kateter çekilmesi öncesinde (%27) Faktör IX konsantresi 1.95 million IU kullanılmıyor Yaklaşık kazanç $3.6 million (2016 verilerine göre) İnhibitör gözlenmemiş

30 Rönesans şehri mimarisi ile Üniversitesi ile Avrupanın en eski Üniversitelerinden Galileo Galilei Nicolaas Copernecus William Harvey Andreas Vesalius 1222

31 George LA. Blood Adv. 2017;1:

32 Mingozzi F. Blood. 2013; 122:23-36

34 Hemofili A cdna: 7 kb B domain çıkınca: 5.2 kb

35 AAV5- hfviii-sq (codon-optimized AAV5-B-domain deleted human factor VIII) 9 ağır hemofili A hastası 3 ayrı dozda veriliyor (BioMarin) N Engl J Med Dec 28;377(26):

36 Düşük Doz 6x10 12 FVIII: NA Orta Doz 2x10 13 FVIII: %2 Yüksek Doz 6 x10 13 Yüksek doz grubundaki 7 hastaya haftalar arası rutin 40 mg prednizolon verilmiş. N Engl J Med Dec 28;377(26):

37 Diz replasmanına gidiyor Replasman öncesi faktörü %19 N Engl J Med Dec 28;377(26):

38 Sadece yüksek doz alan grup için haftalarda plato 349 Hepsinde >%5 Orta-hafif sınırı 6/7 olguda 20.haftadan sonra FVIII aktivitesi > %50 Tromboz hiçbir hastada gözlenmedi FVIII %93±48 (19-164)

39 Yüksek doz alan 7 hastanın 6 sı profilaksi almakta idi Faktör kullanımı 5286 IU/kg 65 IU/kg

40 Ev içi temas değerlendirilmiyor. 8. Haftada AAV5 antikoru tüm hastalarda gelişiyor Sadece iki hastada sellüler immün yanıta ait bulgu saptanıyor. Klinikle ilişkili değil.

41 B-domaininin çıkarılması FVIII ekspresyonunu x 3 BioMarin B domainine 226 aa eklenmesi -FVIII ekspresyonunu x 10 A2-A3 arasına 14 aa ek. Refacto, artmış inhibitör yok UCL/St.Jude

42 George LA. Blood Adv. 2017;1:

43 Dunbar et al., Science 359, eaan4672 (2018)

Buradaki oran düşük Seropozitiflik %30-50 11/193 HCC hastasında AAV2 Klonal integrasyonu saptanıyor Kanser ilişkili olduğu bilinen CCNA2 (cyclin A2; 4/11), TERT (telomerase raav nin wildavv ye göre

46 Buradaki oran düşük Seropozitiflik % /193 HCC hastasında AAV2 Klonal integrasyonu saptanıyor Kanser ilişkili olduğu bilinen CCNA2 (cyclin A2; 4/11), TERT (telomerase raav nin wildavv ye göre daha az reverse transcriptase; 1/11), CCNE1 (cyclin E1; 3/11), TNFSF10 (tumor necrosis integrasyonu factor superfamily olduğu member 10; 2/11) and KMT2B (lysine-specific methyltransferase 2B; 1/11), AAV bazlı hiçbir çalışmada bu güne kadar hepatosellüler kanser bildirilmemiş Özellikle sirotik olmayan (9/11) ve bilinen risk faktörü olmayan (6/11) Sonuç olarak: AAV2 insanlarda onkojenik insersiyonel mutasyon yapıyor

47 Boş Kapsid Genomik materyal içermiyor, hem etkinliği azaltıyor hem de antijenik uyarıyı arttırıyor Çözüm 1: Genetik materyal içermeyen vektörlerin ayrıştırılması Çözüm 2: Rekombinant vektör üretimi (insect cell/baculovirüs)

49 Sorular Sonuçlar cesaretlendirici ama süreç? Sınırlamalar : >18 yaş, Seronegatif, İnhibitörsüz, Aktif Hepatit olmayacak Maliyet??? (lipoprotein lipaz lisanslı >1 milyon Euro) Diğer vektörsüz teknikler; gen tamiri, fonksiyonel hepatosit klonları

50 AAV ab olan hastalar tedavisiz mi kalacak? Başarısız işlem sonrası ikinci şans verilecek mi? İnhibitörlü hastalar? Vektör dozunu azaltmak için modifikasyonlar? Profilaktik steroid??

51 Avantaj Kür Ekonomik kazanç (uzun dönemde)

52 Dezavantaj Uzun dönem etkinlik?? Mutagenez sekonder malignite? Ev içi temas? Fiyat nasıl olacak?

53 x10 x10 X2.5 x100 x10 x300 Natwani çalışmasında düşük doz ile (2 x ) 2 Ünite ile stabil düzey elde edildi.

54 BioMarin 4 X vg/kg 6 X vg/kg

55 Arruda V.R. J Thromb Haemost June ; 14:

57 Dunbar et al., Science 359, 175 (2018)

58 Hematopoietik Kök Hücre Kendini yenileyebilir Direkt kan dolaşımına sekrete edebilir Güvenlik, FVIII optimizasyonu, Hazırlık rejimi, İmmünite Lentivürüs / rlentivirüs 15 yılı aşkın kullanılıyor güvenli

59 Megakaryositleri hedef alan tedavi, aktive trombositlerin alfa granülünden salınıyor, Hazırlama rejimi yok inhibitörü olan hastalarda yaralı olabilir

60 Genom Tamiri Zinc Finger nuclease(zfns) Transcription activator like nuclease (TALENs) Clustered regularly interspaced short paindromic repeat (CRISPR/Cas9)

62 Blood. 2015; 126(15):

63 ZFN1, ZFN2 ve cdna Donor Sangamo

64 Ornitin transkarboksilaz

Benzer belgeler

II. BÖLÜM HEMOFİLİDE KANAMA TEDAVİSİ

II. BÖLÜM HEMOFİLİDE KANAMA TEDAVİSİ HEMOFİLİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Önsöz... IX-X Türk Hematoloji Derneği Yönetim Kurulu... XI Hemofili Bilimsel Alt Komitesi Üyeleri (2014-2018 dönemi)... XI Kısaltmalar... XII I. BÖLÜM HEMOFİLİ TANISI TANIM...