Eğitim Kursu: Prostat Kanseri Dr. Hakan GEMALMAZ Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
TANI Anamnez Fizik muayene Parmakla rektal muayene (PRM) Prostat Spesifik Antijen (PSA) Transrektal Ultrasonografi Sistematik biyopsi
TANI: Anamnez Risk faktörleri Aile öyküsü: 1. derece akraba 1 x2, 2 x5 11 Herediter 1.derece akraba 3 veya 55 yaş altı 2 Yaş Irk Prostat kanserine (PCa) özgü bulgu yok Semptomatik evre: geç tanı
TANI: Fizik muayene PRM: Tanı ve evreleme aracı Periferik zon muayene edilmekte Pozitif öngörü değeri %21* Tek başına biyopsi endikasyonu Lokal evrelemeye katkı Lateral sulkus silik olguların %30 u ct2** Duyarlılık %52, özgüllük %81*** * Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152 ** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260 *** Partin AW. J Urol 1993; 150:110
Mutlaka yapılmalı!
TANI: PSA Kallikrein ailesinden glikoprotein yapılı serin proteazı, 34kD Prostatik epitelyal hücrelerden salınır Organa özgü, kansere değil! Semeni likefiye eder 1980 lerde kullanıma girdi, darbe yaptı! Tanı evreleme, izlem
TANI: PSA Klasik sınır 4ng/ml 4ng/ml altında %15 PCa ve bunların %15 inde Gleason skoru (GS) 7 Güncel yaklaşım PSA üst sınırının 2,5-3ng/ml olarak alınması, optimal kestirim değeri yok 60 yaş altında PSA üst düzeyi 2,5ng/ml PCa saptanma oranı%18 den 36 çıkar Özgüllük %98 den 94 e düşer. Punglia RS: N Engl J Med 2003;349(4):335-342.
TANI: PSA İdeal bir belirteç değil. Özgüllüğü yetersiz Yaşa özgü PSA PSA dansitesi (PSAD) PSA hızı (PSAH) ve ikileme zamanı (PSAİZ) Serbest/Total PSA oranı
TANI: PSA Yaşa özgü PSA: Genç yaşta düşük sınır ile duyarlılık İleri yaşta yüksek sınır ile klinik önemi olmayan kanserleri saptamayarak özgüllüğü artırmak PSA artışı Yaşlanma, bezin büyümesi, ırksal farklılık
TANI: PSA PSAD Normal doku 0,1ng/ml, BPH 0.3ng/ml, PCa ise 3,5ng/ml PSA salgılar* Total PSA/prostat volüm oranı 0,15ng/ml üzeri kanser lehine PSA transition zon dansitesi (PSATZD) Total PSA/Transition zon volüm oranı 0.26ng/ml üzeri kanser lehine** Dezavantajları Volüm hesaplanmada ideal yöntem? TRUS gereksinimi Serbest/Total PSA oranına göre üstünlük yok * Stamey TA. N Engl J Med 1987;317(15):909-916 ** Djavan B. J Urol 1998;160(2):411-418
TANI: PSA PSAH ve PSAİZ PSAH: PSA düzeyindeki yıllık mutlak artış Artışın 0,75ng/ml/yıl olması PCa lehine PSAİZ: Zaman içindeki PSA nın eksponansiyel artışı Sorunlar: PSA dalgalanmaları Tanıda PSA ya üstünlüğü yok Daha çok prognostik öneme sahipler
TANI: PSA Serbest/Total PSA: 4-10ng/ml arasında özgüllüğü artırarak gereksiz biyopsilerden kaçınmak SPSA 4 C ile oda sıcaklılığında stabil değil Oranın <%20 olması PCa lehine PSA >10ng/ml kullanımı anlamsız PSA <4ng/ml kullanılabilir
TANI: PRM+PSA PRM PSA ppv Anormal Herhangi bir % 21 Herhangi bir Yüksek % 32 Normal Yüksek % 24 Anormal Normal % 10 Anormal Yüksek % 49 Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152
PCA3: Prostat kanser gen 3 Prostata özgü, non-coding mrna Normal hücrelerde düşük düzeyde eksprese PSA, prostat volümü, önceki biyopsi sayısı bağımsız Tümör volümü, GS, EKY ile korele
TANI: TRUS PCa eko yapısı %60 hipo, %30 izo, %10 hiperekoik Biyopside yönlendirici, tanıdaki rolü kısıtlı PCa nin sadece %60 ı görüntülenmekte Renkli ve Power doppler US, 3 Boyutlu US, Elastografi, Kontrastlı US ile doğruluk arttırılmaya çalışılmakta Evrelemede T2-T3 ayrımında yardımcı Hsu CY. BJU Int 2006;98(5):982-985
Elastografi Artmış kanser saptama oranı Az sayıda biyopsi Morbiditede azalma PRM,MRI, B Mod US (-) GS 3+4 Kompleks ve zaman alıcı Kronik prostatite bağlı yanlış (+)
TANI: TRUS Biyopsi Sekstant biyopsi (1989) Lezyona yönelik biyopsilerden üstün Periferik zon yeterli örneklenemez Büyük prostatta kor sayısı yetersiz PSA 4 10ng/ml, PRM (-) kanser saptama oranı %25 %15 34 oranında kansere tanı konamamakta Hodge KK. J Urol. 1989 Jul;142(1):71-4
TANI: TRUS Biyopsi 12 kadran biyopsi ile %100 kanser saptandığı varsayılırsa* Sekstant biyopsi %78 8 kadran biyopsi %92 10 kadran biyopsi %96 10-12 kadran biyopsi ile PSA <10ng/ml, PRM (-/+) kanser saptama oranı %35-50 En az 10 kor olmalı! * Presti, JC. J Urol 2003;169(1):125-9
TANI: Tekrar Biyopsiler (TB) Persistan veya yükselen PSA Şüpheli PRM bulgusu ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation ) İlk biyopside ASAP varsa TB kanser oranı %40 50 3 6 ay içinde biyopsi tekrarlanmalı TB sistematik + ASAP saptanan bölgelere yoğunlaşmalı HPIN (High-grade prostatic intraepithelial neoplasia) İlk biyopsi şeması Sekstant TB yapılmalı, 10 kor ise gereksiz EAU 2009: TB yaygın olması erken TB nedeni? 3 odak ve üzerinde saptanıyorsa 2-3 yıl içinde TB (Epstein) Biyopsi tekrarına karar verilirse sistematik yapılmalı
TANI: Saturasyon Biyopsileri (SB) Endikasyon İlk 10 12 kor biyopsi negatif isetb de Aktif izlem yapılan olgular Fokal tedavi??? En az 20 kor SB ile PCa yakalama oranı %30 43?!? ilk biyopsi şemasına bağlı Transperineal yolla uygulanan SB Anterior, apikal ve transizyonel zon daha iyi örneklenmekte Kanser saptama oranı transrektale üstün.?
TANI: Transition Zon Biyopsileri İlk biyopside gereksiz PCa oranı %1-4 TB de PCa oranı %10-15 Biyopsiler orta hatta, apex ve mid bölgeden alınmalı; iğneler ~2cm ilerletilmeli
Ne zaman durmalı? Son biyopsiden sonra yeni kanser gelişme riski nedir?
EVRELEME VE METASTAZ DEĞERLENDİRİLMESİ Küratif bir girişim planlandığında Özellikle yüksek riskli olgular İzlem - tedavi ve beklentiler değişecekse
T EVRESİ: PRM T1 2 ve T3 4 arasında ayrım yapmak Lokal evrelemeye katkı Duyarlılık %52, özgüllük %81* Lateral sulkus silik olguların %30 u ct2** * Partin AW. J Urol 1993; 150:110 ** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260
T EVRESİ: PSA Evre yükseldikçe PSA artar PSA organa özgü BPH dokusundan etkilenmekte Final patolojiyi öngörmede tek başına kullanılması uygun değil Preoperatif nomogramlarda değerli bir parametre (Örn: Partin)
T EVRESİ: TRUS T2-T3 tümör ayrımında Kapsülde düzensizlik-taşma Periprostatik yağlı planda tümör V. Seminalis tutulumu Prostat ile arasındaki açının kaybı, nodül, asimetri Dezavantajı Operatör bağımlı İç ve dış gözlemci tutarlığında değişkenlik yüksek PRM+TRUS T3 ayrımında diğer yöntemlere kıyasla daha üstün
Rutin değil T EVRESİ: S. Vezikül Biyopsisi T2a< ve PSA >10ng/ml olan, Prostat bazalinde tutulum saptanan olgularda
T EVRESİ: MRG & BT Endorektal sarmal MRG EKY ve S.vezikül tutulumu Kontrastlı MRG ve T2 ağrılıklı görüntüleme Tutulumu gösterme oranı Sırasıyla %33 80 ve %21 63 Anterior zon görüntülenmesi yetersiz BT ile görüntülenemez
T EVRESİ: MRG MR spektroskopik görüntüleme (MRSG) Kolin, sitrat, kreatinin ve poliaminlerin nispi konsantrasyon farkı ile benign/malign ayrımı Kanserli dokuda sitrat kolin düzeyi EKY hakkında deneyim bağımsız doğru bilgi Yüksek GS ile korele
N EVRESİ Yapalım Küratif tedaviler planlanmışsa Özellikle nomogramlar (Örn: Partin tabloları) ile lenf nod tutulum riski yüksekse Yapmayalım PSA <20ng/ml, T2a ve GS 6 olgularda lenf nodu tutulum oranı %10
N EVRESİ: BT & MRG Her iki teknik te seçilebilir BT klasik MRG den daha iyi Abdomino-pelvik 1cm lenf nodları baz alındığında Duyarlılık %27 75, özgüllük %66-100 Magnetik demir parçacıklarının kullanıldığı yüksek çözünürlüklü MRG lenfografi metastatik lenf nodlarını 1cm> bile olsa saptayabilir: Duyarlılık %100, özgüllük %80* * Bellin MF. Radiology 1998;207(3):799-808
N EVRESİ: Biyopsi ve LND İnce iğne aspirasyon biyopsi Duyarlılığı düşük Teknik doğal anatomi nedeniyle zor olabilir Cerrahi lenfadenektomi Altın standart Obturator fossaya sınırlı yapılırsa ~%50 lenf nod metastazı saptanamaz
N EVRESİ: Biyopsi ve LND Sentinel LND Sınırlı ve genişletilmiş LND daha iyi ve güvenilir olduğunu belirten yayınlara rağmen geniş seriler yok.
M EVRESİ PSA >100ng/ml ise metastatik hastalık Pozitif öngörü değeri %100 Kemikler en sık metastaza uğrayan organlar Tc99m-MDP kemik sintigrafisi ALP, ACP ve standart grafilerinden daha duyarlı PSA <20ng/ml ise kemik metastazı nadir Undifferansiye tümörlerde PSA bağımsız tarama yapılmalı PET veya PET/BT Aktif metastaz ve iyileşen kemik dokusunun ayrımı (?) Diğer organların metastaz taramasında Bilinen görüntüleme yöntemleri uygunluğuna göre
PATOLOJİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Sistematik biyopsi korları Ürolog/radyolog Korlar parçalanmamalı Her korun nereden alındığı işaretlenerek patolojik incelemeye gönderilmeli Patolog Her kor ayrı, ayrı incelenmeli ve rapor edilmeli
PATOLOJİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Biyopsi örneklerinde: Tümörün yeri Histolojik tip Gleason skoru Biyopsi örneğindeki tutulum oranı Perinöral, lenfovasküler & EKY HPIN ASAP
Gleason Skoru Yapısal doku kalıplarına dayanır Sitolojik özellikler değerlendirilmez Farklılaşma derecesine göre 1 en iyi 5 en kötü
Gleason Skoru En yaygın derece birincil, %5 üzeri derece ikincil İkincil dereceden daha kötü üçüncül bir derece varsa ikincil derece kabul edilir Birincil ve ikincil dereceler toplanarak GS elde edilir. Skor (3+4), (4+3) gibi belirtilir. İğne biyopsilerinde GS 2 4 bildirilmemeli
Tümörün yeri ve yüzdesi Bazalde ve apekste bir korda %5 i aşan tutulum EKY lehine Tümör % ile EKY arasında güçlü korelasyon GS 6 ve biyopside tek tarafta >%33 tümör olması aynı tarafta sinir koruma kontrendike Prognostik bilgi
EKY ve Perinöral invazyon EKY İğne biyopsilerinde nadir görülür pt3 hastalığın açık bir delili Perinöral invazyon EKY ön görebilir, ancak çoklu analizlerde bağımsız bir faktör değil ve GS, PSA, tümör yüzdesinden etkilenmekte Patoloji raporlarında bildirilmeli Diğer parametreler ışığında değerlendirilmeli
Lenfovasküler tutulum İğne biyopsilerinde nadir görülür RP spesmeninde lenf nod tutulumu, biyokimyasal rekürrens ve uzak met. ile korele Tutulum (+) ise olası riskler akılda olmalı
HPIN Prostat iğne biyopsilerinde %2,1 16,5 arasında rastlanır Histolojik alt tiplerinin kanser saptanma oranına etkisi yok HPIN-kribriform patern
ASAP Karsinoma tanısı koydurmayan ancak ileri araştırmayı gerekli kılan küçük atipik bezler İğne biyopsilerinde ortalama %5,5 de saptanır
NOMOGRAMLARIN KULLANIMI Prostat kanserinde Teşhis süreci Prognozun öngörülmesi Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi Komplikasyon, sağkalım ve yaşam kalitesi Kanıta dayalı tıbbi verileri kullanan nomogramlar karar vermeye yardımcı araçlar Ekonomik ve medikolegal perspektif
NOMOGRAMLARIN KULLANIMI Nomogramlarda önemli olan: Basitlik İş yükünü artırmayan Yüksek doğruluk En az %70 80, ideal %90-100 Benzer performans Düşük-yüksek riskli hastalık Genel kullanıma uygunluk Irk, coğrafya vb etkilenmeyen Geçerliliği kanıtlanmış Önceki öngörü araçlarına üstünlük
RP patolojisini öngörmeye yönelik nomogramlar Preoperatif Partin Tabloları En sık kullanılan valide nomogram Ayrıntılı patoloji tahmini yapma şansı verir Türkiye için validasyon çalışmaları yapılmıştır Klinik evre T1-2 de PSA, GS kullanarak organa sınırlı hastalık; kapsül, v. seminal ve lenf nodu tutulum oranlarını öngörür.
Partin Tabloları
RP/RTsonrası PSA rekürrensi, hastalıksız ve genel sağkalımı öngörmeye yönelik nomogramlar
Tedavi öncesi verileri kullanan Kattan preoperatif nomogramı PSA, klinik evre ve GS 5 yıllık rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı Adjuvan tedavi planlanmasına olanak verir Doğruluk oranı %74 internal, %79 eksternal
Kattan
Tedavi öncesi verileri kullanan Kattan eksternal radyoterapi (ERT) sonrası: 3 Boyutlu konformal RT ve EBRT alan olgularda Klinik evre, PSA, GS, adjuvan HT, RT dozu PSA rekürrensi ASTRO kriterlerine göre Nadir PSA +2< Kattan Brakiterapi sonrası ERT benzer Her iki nomogram da 5 yıllık rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı
Tedavi sonrası verileri kullanan Kattan postoperatif nomogramı: Preoperatif PSA RP patolojisi (GS, kapsül tutulumu, cerrahi sınır durumu, seminal vezikül tutulumu, lenf nodlarının durumu) 84 aylık rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı
Kattan
PROGNOSTİK FAKTÖRLER Klinik parametreler: Yaş: Genç yaşta (<54) RP sonrası prognoz daha iyi. Laboratuar parametreleri: PSA: 10ng/ml PSA <10ng/ml ilişki daha çok BPH/prostat hacmi ile PSAH: Tanı öncesi yılda PSA değişim hızı 2ng/ml mortalite PSAİZ: Klinik anlamlı/anlamsız PSA ayırmada önemli PSAİZ <10 ay ise lokal rekürrens, metastaz ve ölüm riski
PROGNOSTİK FAKTÖRLER Patoloji parametreleri: GS: Bağımsız prognostik faktör Klinik davranış ve tedavi cevaplarını, RP sonrası rekürrens riskini öngörür EKY Progresyon ve mortalite Seminal vezikül invazyonu Kötü prognostik faktör Distal tutulum proksimalden daha kötü
RİSK GRUPLARI Temel felsefe Takip ve tedavi yoğunluğu/boyutunu birey ve ekonomik perspektif açısından en uygun hale getirmek D Amico öncü (1998) Orta risk GS 3+4, 4+3 ayrımı yok D Amico risk sınıflaması Düşük risk T1-2a, GS <6 PSA <10ng/ml Orta risk T2b, GS = 7 PSA 10-20ng/ml Yüksek risk T2c, GS >8 PSA >20ng/ml * Klinik evreleme UICC 1992
Güncel literatürde yüksek risk parametreleri Biyopsi GS 8 10 PSA 20 ng/ml 1992 TNM ct2c veya PSA > 20 ng/ml veya GS 8 1992 TNM ct3 Preoperatif Nomogram, 10 yıllık PFP %60 PSA 15 ng/ml veya 1992 TNM ct2b veya GS 8 PSA 20 ng/ml veya 1992 TNM ct3 veya GS 8 Preoperatif PSAH > 2 ng/ml/yıl Tümör hacmi % Pozitif Biyopsi Kor > %66 % Pozitif Biyopsi Kor %50 Divrik RT.Üroonkoloji Bülteni 2008;1(1):13-19
Teşekkürler..