Pelvik Yaralanmalar PELVİS VE KALÇA YARALANMALARI %5 mortalite; kompleks kırıklarda %22 AİTK ve ADTK, Düşmeler yaşlılarda minör Major travma 19/06/2012 Anatomi ve Biyomekanik Koruma, destek ve hematopoez Kemik halka, 2 leğen kemiği ( ilium, iskium, pubis) ve sakrumdan oluşur İlium iskium pubis 16 yaşından sonra birleşir Halkanın tek yerden kırılması genelde stabil; iki yerden kırık= instabilite, deplase Asetabulum; İlium asıl ağırlığı taşıyan üst kenar Pubis en zayıf İskion posterior Koksiks İliopektineal hat Gerçek ve yalancı pelvis sınırı Femorosakral arkın en önemli kısmıdır (ayaktayken yük dağılımı) Pubik kemik ve superior pubik bkkl kol arasında devam eder ( zayıf hat) İlk kırılan yapılar simfizis pubis, pubik rami, Sakroiliak eklemin hemen laterali Ağırlık dağılımı Femorosakral ark iskiosakral ark Bağ yapı, asıl stabilizasyon Posterior SI Anterior SI Interosseoz ligamanlar Pubik simfizis i Sakrotuberöz Sakrospinöz Posterior yapı daha sağlam ST, SP, posterior Sİ, en sağlam komponentleridir LS, Sİ, SK, Symp pubis az bir harekete izin verir Sİ eklemde < 6mm translasyon, < 6 rotasyon Posterior Sİ eklem; posterior stabilizasyonun en kuvvetli komponenti 1
SI joint and ligaments Sacrospinous ligament Sacrotuberous ligament Anatomy Pubic symphisis Pelvis çok vaskülerdir İliak arter ve venöz trunkus SI eklemin hemen önünden geçer Posterior dal yaralanmaya daha müsait En geniş dalı SGA Pelvik travmaya bağlı kanamalar %90 venöz kaynaklıdır Hemostatik sistemlerlle kontrol edilebilir Direkt indirekt kompresyon Destek kan ürünleri Girişimsel koagülasyon gerekebilir Komşu viseral anatomi Erişkinde mesane İnen kolonun küçük bir kısmı, sigmoid, rektum, anüs Uterus, vajen, prostat Hastane öncesi Hastanın güvenli, efektif transferin önemi çok fazla!!! A B C A B C Kanama kontrolü, uzun kemik kırıklarının stabilizasyonu Havalı antişok elbisesinin yerine pelvik kemer, 2
Hastanede; Lokalize ağrıdan pelvik instabilite ve şoka kadar giden klinik tablo %17 genitoüriner, %23 göğüs/abdomen, %31 kafa yaralanmaları ile birliktelik; A irway maintenance with cervical spine protection B reathing and ventilation C irculation with hemorrhage control D isability: Neurologic status E xposure/environment control: undress patient but prevent hypothemia Klinik 1 Pelvikkırık = ciddi künt multitravma Mekanizma ve hastane öncesi bakım tedavi önemli Ağrı odakları sorulmalı, Son üi ürinasyon ve dfk defekasyon Mesane duyarlılığı ve doluluğu, Gebelik Tıbbi özgeçmiş Son yemek Alerjiler Klinik 2 Ciltteki yaralanma odakları, Ekimoz, abrazyon, deformite, aktif kanama inguinal ligaman üstünde veya skrotumda (labial) hematom, üretral mea Kemik yapı, ( iliak kanatlar, pubik ve iskion kollar, kalça eklemi( büyük torakanterler, ROM, ), sakrum, koksiks Pelvik tiltte ağrı; pelvik stabliteyi değerlendirmede spesifitesi yüksek, sensivitesi düşük Dikkatli nörovasküler muayene Muayenede aşırı hareket ve kuvvetten kaçınılmalı ( önce lateral yüklenmeye bak mesela ) Pelvik kırık varsa ürolojik, jinelokojik, retroperitoneal, intraabdominal yaralanma ekarte edilmeli Rektal tuşe; anal tonus, kemik parçaları, geniş hematom, hassasiyet, earle sign prostat(superior posterior yer değiştirmiş),, Obstetrik muayene, Genel yaklaşım stabilizasyon fiksasyon, anjiografi, eksploratif laparotomi ATLS; öncelikle hayati yaralanmalar( ABCD, O2, uygun sıvı, 2 LT salin pulmoner ödem, koagülopati, 5lt RBC, 2 3 u tdp,7 8 U plt, son çare masif kan tx faktör VIIa) Ağrı kontrolü sağlanmalı Tetanoz, açık kırık, vajina barsak rüptürü üriner yaralanma varsa antibiyoterapi Torakanterlerden geçen pelvik kemer ( çarşaf vs )..İliak kanatlardan değil!!! Düz radyografiler İnspeksiyon; özellikle bilinci kapalı hastada Travma paterni Baş boyun ve alt ekstremte yaralanması ( sandiviç) Üretral meada kanama ( şüphe varsa retrograd ürogram) İleri dönem gebelikte görece daha labil pelvik yapı ABDOMEN PELVİS KAFA GÖĞÜS 3
Görüntüleme Direkt grafiler duyarlılıkları < %80 Bir çalışmada BT ye göre % 64 78 duyarlılık Ap pelvis Hemodinamik stabil, bilinci açık, pelvik veya abdominal BT çekilecek hastada gereksiz Lateral, ap hemipelvis, internal eksternal oblik hemipelvis ( gerçek pa görüntü ve asetabulum), in let, out let pelvis grafileri Stabil olmayan künt travmalı hastalarda önemli Pelvik kırıkların hızlı tespiti, strateji belirleme; erken stabilizasyon manevraları, erken acil anjio hazırlığı AP pelvis; iliopektineal ( iliopubik hat) ve ilioiskial hat ön ve arka kolonun sınırlarıdır Asetabular göz yaşı damlası; inferomedial yapıların kompozit gölgesidir, ilioiskial hatla devam eder Normal SI=1 4mm Normal symphysis=5mm İnlet (Kaudad) görüntüleme İn let (sefalik) pelvis grafisi : pelvik halkada ant post ayrışmayı gösterir Horizontal düzlemde rotasyon Posterior ayrışma Sakral ve ilial kanatlar, iliopektineal hat İn let(sefalik sefalik)pelvis: pelvik halkada ant-post ayrışmayı gösterir Outlet (sefalik) görünütleme Sakrum,sakral foramina Sefalik (sup inf) ayrışma 4
Obturator oblik (sol); Hasta 45 karşı tarafa çevirlir obturatuvar halka,asetabulumun arka kenarı, ön kolon İliak oblik( sol); Hasta 45 aynı tarafa çevirilir İliak kanat ve arka kolon CT Pelvik yaralanmalarda gold standart Küçük kırıklar, yumuşak doku organ yaralanmaları, retrointraperitoneal kanama,asetabular fraktürler, posterior halka stabilitesinin değerlendirilmesi Kontrastlı BT lerde hematom, sızıntı( devam eden kanama varlığı veya yokluğunun tespiti), yumuşak doku hasarı Kontrast ekstravazasyonu ; arteryel kanamalarda % 80 90 sensivite Hızlı prosedür belirleme ( ortopedik veya vasküler) Kanama miktarının tespitine göre fiksasyon yöntemini belirleme Anjiografi Hemodinamik stabil olmayan, diğer kanama odakları ekarte edilen hasta Arteryel embolizasyon ile kanama kontrolü şansı ( > %90 ) BT de opak ekstravazasyonu bazıları için endikasyon Bazı protokollerde hemodinamik status ve transfüzyon ihtiyacına göre anjiografi kararı USG FAST Retroperitoneal ve barsak yaralanmalarında yetersiz DPL Ekuivokal kanama şüphesi olan hastalarda Hemodinamik anstabil hastalarda Aspiratta > 8 ml kan ya da barsak içeriği varlığında acil laparatomi Umblikus üstünden yapılmalı ( pelvik hematom varlığında yanlış + lik riskini azaltmak için)) Pelvik ring Tek kemik kırıkları Asetabular kırıklar Pelvik Kırıklar 5
Pelvik kırıklar Pelvik ring kırıkları Farklı sınıflama sistemleri Travmada mekanizmanın fiziksel özelliklerine göre Lateral kompresyon ( LC); en sık % 50, yandan çarpma/ yaya trafik kazaları AP kompresyon ( APC/open book ); % 25, kafa kafaya trafik kazaları Dikey ayrılma ( VS/vertical shear); % 5, yüksekten düşme Kombine yaralanmalar; % 20 25 ( LC/VS) Kırık paternine göre komplikasyon Ön halka ürogenital, Arka halka vasküler Kalça çıkıkları ( LC/ santral; APC/ arka) LC tip I Arka yan taraftan gelen kuvvet Pubik kolda transvers kırık Aynı taraf sakrumda kompresyon, non deplase kırık oluşabilir Yatak istirahati, ağrı medikasyonu LC tip II LC tip III Ön lateralden etkiyen kuvvet, Tipik pubik kol kırığı Rotasyonel kuvvet, Posterior sakroiliyak ligamanda ayrılma veya Ligaman yaralanması olmaksızın iliyak kanatta kırık Sakral kemikte non deplase kırık oluşabilir Tip I e göre artmış mesane yaralanması ; üretral yaralanma %0 Aynı tarafta hemipelviste iç rotasyonel, karşı hemipelviste dış rotasyonel kuvvet Aynı tarafta tip I veya II kırık, karşı taraf open book kırığı Aynı tarafta post. Sİ, karşı tarafta ant. Sİ ve sakrotubröz/ sakrospinöz ligaman yaralanması Pubik halkda çift kırık %60 ciddi kanama, %20 mesane rüptürü, %20 üretral yaralanma ARİF 6
APC tip I APC tipii APC tipiii Pubik bileşkede ve/veya ant Sİ eklemde hafif ayrışma, intakt ligamanlar Ciddi kanama riski az, Üretral (%8) ve mesane yaralanmalarına ( %12) dikkat Yatak istirahati, ağrı kontrolü, yükten kaçınma Pubik bileşke ve ön sakroiliyak eklemde belirgin açılma, Ön Sİ ligaman rüptürü; arka Sİ ligaman intakt Zorlanmış/rüptüre sakro tüberöz/spinöz ligamanlar %28 ciddi kanama, %11 mesane rüptürü, %23 üretral yaralanma ARİF Tam Sİ eklem ayrılması ST, SP ligamanlarda ayrılma % 53 ciddi kanama, % 14 mesane rüptürü, % 36 üretral yaralanma ARİF Dikey açılma ( VS) Ön arka vertikal total ayrılma İpsilateral L5 transvers prosses kırığı % 75 ciddi kanama, % 25 üretral yaralanma, %15 mesane rüptürü Avülsiyon ve tek kemik kırıkları Spina iliaka sup ant/ sup inf, tuber iskiadikum, pubik ramus, iskion cisim, iliyak kanat, sakrum, koksiks Tek başlarına pelvik halka bütünlüğü bozmayan fraktürler Genelde yatak istirahati veya yükten kaçınma ile 1 2 hafta içinde ortopedi takibiyle taburcu edilebilirler İliak kanat ve sakral fraktürlere dikkat!!! Karın ağrısı veya açık kırık varsa yatış Nörolojik defisit veya deplase kırık varsa kons 7
Asetebular kırıklar Taşıt kazaları (AİTK) Knee versus dashboard Diz, femur yaralanmaları; kalça çıkık kırıkları ile birliktelik Erken ortopedi konsültasyonu ve yatış Deplase kırıklarda erken redüksiyon ve fiksasyon Uzun dönemde morbitite sık AP, 45 iliak oblik, 45 obturatuvar oblik ( judet filmleri) BT Sensitif, deplase fragmanların detaylı görüntüsü, açılanmalar..preop plan Normal pelvic bone anatomy. Anteroposterior radiograph shows iliopectineal line (green), ilioischial line (blue), anterior acetabular wall (yellow), posterior acetabular wall (pink), and obturator foramen (O). 5 tip kırık ( Judet Letournel sınıflaması) Arka duvar Ön duvar Ön kolon Transvers Diz, 8
Arka duvar kırıkları; Sadece arka duvara sınırlı Diz fleksiyonda dirket travma, Arka femur çıkıkları Siyatik sinir hasarı, femur kırıkları Solobturatuvar obturatuvar oblik ; arkaya deplasearkaarka kolon, arka duvar, ve femur başı Soliliyak oblikgrafi; arkakolondakibelrginkolondaki ayrışma. Arka kolon kırıkları; Abduksiyon ve fleksiyondaki bacağa arkaya doğru travma Asetabulum arka kolondan tam ayrılmış Obturatuvar halka, ilioiskial hat ayrılmış % 40 siyatik sinbir hasarı yatış AP grafide mediale deplase siyatik çıkıntı ve femur başı İlioiskial hatta bozulma Ön duvar kırıkları Ant inf iliak çıkıntıdan başlayıp eklemin kubbesine ve sup. ramusa uzanan kırık hattı İliopektineal hat bozulmuş Kalça dış rotasyondayken, büyük torakanterelateral travma Grafide iliopektineal hatta bozulma, iliak parçada ( yükün bindiği bölüm) düzensizlik En sık komplikasyonu siyatik sinir yaralanması Ön kolon kırıkları Pubik ramusun ortasından iliyak kanadın ön kısmına uzanan kırıklardır İliak oblik grafide obturatuvar halka, iliopektineal hattın ve asetabular kubenin düzensizliği Mekanizma ön duvar krıkıları ile aynı Transvers kırıklar Lateralden mediale doğru büyük torakanter üzerine veya kalça fleksiyonundayken arka pelvise ön arka travma Ön kolondan arka kolona doğru uzanır İliak bölümü içerebilir ilioiskial ve iliopektinal hat bozulmuş, iskial halka sağlam kalmış AP grafide santral kalça çıkığı ile birlikte kırık Siyatik sinir hasarı 9
Tedavi Anterior column fracture with a posterior hemitransverse acetabular fracture, as depicted on computed tomography (CT) scans obtained above and at the level of the right acetabulum. Left: The image shows an iliac wing fracture (arrow) that was not appreciated on the anteroposterior radiograph. (The oblique radiographs were not of good quality.) Middle: The image clearly depicts a column type fracture (arrow) that is oriented horizontally on the CT scans. Right: The image again demonstrates the column fracture (long arrow), but now a transverse (vertically oriented) fracture can be seen posteriorly (short arrow). Anterior column fracture with a posterior hemitransverse acetabular fracture. An anteroposterior radiograph of the pelvis shows disruption of the iliopectineal (long arrow) and ilioischial (short arrows) lines. The obturator ring is intact. Hacim=4/3π r 3 Genelde venöz kökenli, kırık uçları ve %10-15 arteryel ( int iliak sistem : Sup. Gluteal ve obt. Arterler ) Şok ve ölüm genelde arteryel kanamalarda-- Bütün pelvik kırıklarda arteryel yaralanma riski Sıvı resüsitasyonuna rağmen stabil olmayan hasta (FAST (-) ve başka kanama odağı yok) Anjiografik embolizasyon Eksternal fiksasyon ( venöz kanamalarda) Pelvik packing ( ciddi unstabil, anjioya yetişemeyecek hasta) Diğer ilişkili yaralanmalar ekarte edilip hasta stabilize edildikten sonra; LC tipi ve AP tipi evde yatak istirahati ve yükten sakınma, kademeli yük Diğer bütün kırıklar 5-14 gün içinde ARİF ( kırık lokalizsayonu ve pelvik stabiliteye göre) 1 2 Supin pozisyonu 2 örtü Yerleştirme Klempleme 4 Routt et al, JOT, 2002 3 Komplikasyonlar Ürogenital; Şüphe varsa önce retrograd ürografi sonra foley, (hatta gerekirse nefrostomi) Bayanlarda bimanuel pelvik muayene Kanama varsa spekulum Vajnal laserasyon varsa irigasyon debridman cerrahi onarım antibiyoterapi Gebelikte artmış fetal mortalite Rektal yaralanma: Ürineryaralanmalarve siyatik kırıklarda RT veya proktoskopi gross rektal kanama Erken kolostomi açılması, distal kolonun yıkanması, presakral alanın drenajı Gr ( ) bakterilere etkin antibiyoterapi Sinir kökü yaralanmaları Traksiyon, kanamaya bağlı bası, kallus fibröz doku, kemik fragmanları Sonradan ortaya çıkabilir Sakroiliak eklemde lumbar kök; S1 S2 kırıklarında sakral kök etkilenir Uzun dönemde morbititeler Kronik ağrı Seksüel disfonksiyon İş güç kaybı 5lt RBC, 2 3 u tdp,7 8 U plt, son çare masif kan tx faktör VIIa 10
Kalça yaralanmaları Yaşlı populasyonda 50 yaş sonrası her dekatta risk 2 kat artar Yıllık > 300 bin yatış Irk, cinsiyet ( K/E: 2) En önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden ( uzamış immobilizasyon; DVT PTE) İlk 1 yıl içinde % 20 mortalite ( ilk 6 ay) % 20 ev bakımı İleri yaş ve komorbit hastalığı olanlarda oran artar Gençlerde yüksek enerjili ve/veya odaklanmış travma Sistemik hastalıklar, malignite Ball and socket joint Fibröz kapsül önde asetebulumintertorakanterik hat; arkada İliofemoral ( ant sup, en kuvvetli) Pubofemoral ( inf) İskiofemoral ( posterior en zayıf) Lig. Teres ( foveal arter) Anatomi İntrakapsüler alanda (baş boyun) narin vasküler yapı aseptik nekroz Medial lateral sirkumfleks arterler ( ekstrakapsüler ring torakanterik anostomoz) retinaküler yada epifizyel arterler Metafizyel arterlerden destek Obturatuvar arterin foveal dalı Kalça kırıkları Yaşlılarda Boyun ve intertorakanterik kırıklar ( 75 81 yaş) sık Artmış mortalite ve morbitite ( immobilizasyon DVT,PTE, pnömoni, müsküler atrofi, cerrahi, anetezi, postop enfeksiyonlar, kaynamama, yanlış veya kötü kaynama, özellikle yaşlılarda kırık öncesi standartlara ulaşamama depresyon) < 44 yaş Yüksek ve/veya odaklanmış kinetik enerjiye maruziyet % 75 femur başı ( taşıt kazaları) Daha yaşlılarda risk faktörleri (sigara, sedanter yaşam, annede kalça kırığı hikayesi, önceki kırıklar, Colles krırğı, uzun ince zayıf bayanlar, erken menapoz, alkolizm osteoporoz, sistemik hastalılar, kanser) Femur başı ve boynu Torakanterik İntertorakanterik Subtorakanterik Özellikle deplase intrakapsülerkırıklarda acil müdahale edilmezse ciddi sonuçlar ( yapı ve vaskülarite) Sıkı ve dar alanda Yırtılma Hemartroza bağlı kompresyon Kemik fragmanlarına bağlı sıkışma, kink 6 saatte redükte edilmeli ( buna rağmen % 15 35 avasküler nekroz) Baziller boyun ve intertorakanterik hattın altındaki kırıklarda risk azalır 11
İlk bakı Hikaye Mekanizma? Koşarken?,spontan?, Düşme? Islak zemin? İşitme görme azlığı?, demans?, ilaç? Baş dönmesi? Göğüs ağrısı? Nöbet? SVO? Görgü tanıkları: uzamış immobilizasyon var mı? Dehidratasyon?, rabdomiyoliz BFT, K+ A B C D E Stabilizasyon Stabil? İnstabil? ( pelvik alana 4lt, uyluk içine 1,5 lt ye kadar kanama) (mekanizma) Major ve ek yaralanma? ( intraabdominal, retroperitoneal, ürogenital, pelvik, femoral şaft, diz ve ayak) İnspeksiyon ( laserasyon, abrazyon, ekimoz, deformite, kısalma, rotasyon), pelvik muayene, palpasyon, ROM İlk önce bacak ekstansiyondayken kalça rotasyonuna bak!!! ağrılıysa diğer muayenelere dikkat!! RT!!! Nörovasküler muayene Bacak kompartmanlarına dikkat!!! İnterkapsüler kırıklar ( baş/ boyun) Lab, Görüntüleme Bilinci kapalı her hastada pelvis ve kalça eklem görüntüleme Ap pelvis, Judet, ap lat kalça grafileri Alt ekstremite uzun kemik kırıkları ekarte edilmeli İleri görüntüleme ( BT, MR, sintigrafi) Ciddi klinik şüphe Belirgin duyarlılık, özellikle ağırlık verildiğinde ( ayağa kalkamayan hasta!!!) Yatak başı doppler Femur başı kırıkları Nadiren izole; genelde çıkılarla birlikte Semptom ve bulgular daha çok çıkıkla ilişkili Genç hasta grubu yüksek enerjili travma Ek daha ciddi yaralanmalara dikkat Depresyon, düzleşme, subkondral kırık Judet grafileri ve/veya BT Öncelikle çıkık redüksiyonu sonra kırık fiksasyonu AS te kapalı redüksiyon sınırlı olmalı ARİF İnterkapsüler kırıklar Femur boyun Yaşlı hasta grubu Gençlerde stress kırıkları (adölasan) veya travma İntrakapsüler kan dolaşımına dikkat Non deplase? ( hafif kasık ve uyluk içinde ağrı, yürüyebilir bile), Deplase? ( ciddi ağrı, dış ş rotasyon, on abduksiyon, kısalma) Ap pelvis grafisi ( maksimum internal rotasyonda) Shenton çizgisi (obturatuvar foramen ile femoral metafizin medial üst köşesi arasında) Semptomatik % 30 hastada yanlış ( ) (MR+) Stress, inkomplet/ nondeplase fraktürlerde Aksial yüklenmede ağrı, sınırlanmış mobilitenin prediktif olduğu gösterilmiş % 10 ipsilateral femur şaft kırıkları; % 30 u atlanır 12
Tedavi Özellikle genç hastalarda hızlı, uygun cerrahi redüksiyon ve fiksasyon ( stabilite) ARİF Yaş, aktivite düzeyi, kırık ciddiyetine göre ARİF veya total kalça artroplastisi Operasyon riski olanlarda veya subakut mobilize asemptomatik hastalarda konservatif yaklaşım Traksiyon femur başı kırıklarında KE ( femur başı dolaşımını daha çok bozabilir) Belirgin komplikasyonlar ( prognozu komplikasyonların ciddiyeti ve çokluğu ) Ayrılmanın şiddeti prognozu ve iyileşme kalitesini belirler İntertrokanterik Ekstrakapsüler kırılar (aseptik nekroz nadir) Düşmüş, yaşlı, bayan ( osteoporoz) Belirgin ağrı, deformite AP ve lateral grafilerde kolaylıkla görülür Hayatı tehdit edici yaralanmaların ekartasyonundan sonra ortopedi konsültasyonu ve yatış gerekebilir ( ARİF) Buck traksiyonunun etkinliği kanıtlanmamış bazı kaynaklar önermiyor Ek yaralanmalar, l eski hastalıklar, lkl prognozda belirleyici bll Uyluk içine kanama riski ( bazı hastalarda sıvı kan resusitasyon gerekir) İnfeksiyon ve PTE ana komplikasyonlardır % 10 30 mortalite Nekroz ve kaynamama nadirdir. Subtrokanterik kırıklar: Yaşlılarda osteoporoza bağlı ayakta veya oturuken düşme Gençlerde yüksek enerjili travma ( hayatı tehdit eden ek yaralanmalar dışlanmalı) Metastatik kanser Lokal ağrı, deformite, şişlik, krepitasyon Standart grafiler genelde yeterli Diz, pelvis, femurda ilişkili kırıklar Kan kaybına dikkat Hastane öncesi hare, hager splintleme Teorik olarak ağrı kontrolü, hemostaz, redüksiyon sağlasa da etkinliklerini gösteren çalışma yok, bazı çalışmalar önermiyor. Nörovasküler yaralanma varsa traksiyon yapılmamalı ortopediyi bekle ARİF!!! İntertorakanterik kırıklarla aynı komplikasyonlar; daha kötü kaynama Fragmante olmamamış proksimal kırıklarda prognoz daha iyi İzole trokanter fraktürleri Büyük trokanter Gluteus med. insersiyosunda avülsiyon ( 7 17 yaş gerçek epifizyel ayrışma) Yetişkinde direkt travma Küçük trokanter : İliopsoas kontraksiyonu ( genç atlet, jimnastikçi ve dansçılarda) Patolojik fraktürler; yetişkinde minimal travma ile Ap/lat kalça grafileri; BT gerekebilir İmmobilizasyon, ağırlık kısıtlama, kademeli ağırlık verme Yakın takip; sağlıklı kemikte tam iyileşme Cerrahi; belirgin deplase kırıklarda (>1 cm Torakanter maj için) 13
Kalça çıkıkları Gerçek kalça acilidir; (6 saat ) Anterior çıkıklar %10 Motorlu taşıt kazaları, çömelme sırasında arkadan çarpma/darbe Femur asetebulum koronal düzlemin önündedir ( abduksiyonda dış rotasyonda femur) Femur başı superiorunda kırıklar, Mekanizma zorlu abdüksiyon sonucu ön kapsüler yırtılma( abduksiyon, dış rotasyon, fleksiyon/ekstansiyonda arkadan öne doğru kuvvet) Superior (pelvik) ve inferior ( obturatuvar) çıkıklar Nörovasküler etkilenim nadir; femoral arter ve sinir muayenesine dikkat!!! Bigelow Traksiyon, dış rotasyon Allis Ap grafide net görülür Lateral grafi daha net ancak hasta pozisyonu sıkıntılı Güçlü traksiyonda kalça fleksiyonu ve iç/dış rotasyon AS te redüksiyon sınırlı olmalı Okkült kırık, inkarsere tendon veya kapsül redüksiyonu zorlaştırır Erken sedasyon analjezi ile kapalı veya genel anestezi ile açık redüksiyon kararı için erken ortopedi ile birlikte karar Postredüksiyon düz grafi veya BT ( asetabular veya femur başı fragmanları) 14
Posterior çıkıklar: % 90 Diz fleksiyonunda arkaya doğru direkt kuvvet ( dashboard versus knee) Asetabular ve femur başı inferioru kırıkları ile birliktelik Siyatik sinir yaralanması, pelvik ve alt ekstremite kırıkları, Kısa iç rotasyonda adduksiyonda uyluk Ek hayati yaralanmalar dışlanmalı Pa/lat kalça pelvis grafileri luksasyonu gösterir Asetabular ve/veya femoral kırıklar için Judet veya BT gerekir Femoral şaft fraktürleri varken farkedilmesi zor olabilir Bu hastalarda rutin A p pelvis ve kalça grafileri istenmeli Kırıksız çıkıklar kapalı redüksiyon ( ilk 6 saatte) Doğrusal traksiyon, nazik 90 fleksiyon, nazik iç dış rotasyon Stimson manevrası Bir elle dış iç rotasyon yaparken dizden femuru aşağı doğru traksiyon % 10 hastada siyatik sinir hasarı Gecikmiş veya yanlış redüksiyon: Avasküler nekroz Tintinalli 7th edition Managemet and Treatment of Pelvic and Hip Injuries (Jean Williams Johnson, MBBS, MSc, DM; Eric Williams, MBBS, MSc, DM; Harold Watson, MBBS, MSc, DM) 15