Kronik Böbrek Hastası Gebe Kalmak İsterse. Prof.Dr.Ahmet Uğur Yalçın ESOGÜ Nefroloji BD

Kronik Böbrek Hastası Gebe Kalmak İsterse Prof.Dr.Ahmet Uğur Yalçın ESOGÜ Nefroloji BD

Kronik böbrek hastalığı tanım ve evreleme GFR de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması GFR nin 3 aydan uzun bir sürede 60 ml/dk/1.73 m 2 den düşük olması

Nefroloji Uzmanının Rolü Anne ve bebek için söz konusu olabilecek risklerin değerlendirilmesi ve ailenin bilgilendirilmesi Anne adayı için en uygun gebelik zamanın tespiti İlaç tedavilerinin gebelikle uyumlu hale getirilmesi Gebelik boyunca anne adayının uygun izlemi ve tedavilerinin düzenlenmesi

Gebelik ve böbrek hastalığının karşılıklı etkileşimi Gebeliğin böbrek hastalığı seyrine etkisi Böbrek hastalığının gebeliğe etkisi

Gebeliğin böbrek hastalığı seyrine etkisi KBH mevcut iken hamile kalmış hastalarda gebelik seyri boyunca çoğu zaman hamilelik bittikten sonra düzelebilen klinik sorunlar oldukça sık olarak gelişir: Hastaların yarısında proteinüride artış Hastaların ¼ ünde yeni hipertansiyon gelişmesi veya kan basıncı kontrolünde bozulma Ciddi hipertansiyona bağlı maternal ve fetal komplikasyonlar Özellikle nefrotik sendromlu hastalarda ödemde artış, volüm kontrolünde zorluk Ancak kalıcı renal hasar oluşumunu belirleyen ana unsur hamilelik öncesi böbrek fonksiyonlarıdır.

GFH normal veya hafif azalmış hastalar Bazal kreatinin<1.5mg/dl olan hastalarda kalıcı GFH düşüşü%0-10 arasında bildirilmektedir.(hayslet JP Kidney Int 1984;25:579, Surian Mnephron 1984;36:101, Bar J Clin Nephrol 2000;53:437, Hou S NEJM1985;312:836). Hastaları çoğunda geçici GFH azalmaları görülebilmektedir. 360 kronik glomerülonefritli kadının izlendiği en geniş seride ise gebelik geçiren 171 hastanın 30 yıla ulaşan izlemlerinde böbrek sağ kalımlarının gebelik geçirmeyenlerden farklı olmadığı rapor edilmiştir(lancet 1995;346:1122). Kalıcı fonksiyon kaybı için en önemli risk gebelikten bağımsız olarak kontrolsüz hipertansiyon olarak görülmektedir.

GFH hafif/orta düzeyde azalmış hastalar Bazal kreatinin düzeyi 1,5-2,9 mg/dl arasında olan gebelerde genelde ilk trimestrde kreatinin düzeyinde düşme gözlenirken son trimestrde tekrar yükselme gözlenir. Ortalama kreatinin düzeyi 1,9 mg/dl olan 76 gebenin izleminde gebelik sonrası ortalama kreatinin 2,5mg olarak gözlenmiştir. Bu seride kalıcı GFH azalması hastaların %40 nda gerçekleşmiş ve 8 hastada ise SDBY gelişmiştir (Jones DC NEJM 1996;17:116). Küçük serilerde ise kalıcı hasar gelişme riski %40-60 oranında saptanmıştır (Hou S NEJM 1985; 312:836, Imbasciati E Am J Nephrol 1986;6:193).

Gebeliğin böbrek hastalığı seyrine etkisi Zhang JJ ve ark, 8 kohort çalışma ve 1268 gebe KBH kadının verileriyle yaptıkları meta analizde gebeliğin böbrek hastalığı progresyonuna olumsuz katkısı olmadığı yorumu yapılmıştır. Ancak bu hastaların çok büyük çoğunluğunun GFH ları tamamen normal ve hafif proteinürili hastalardan oluştuğu görülmektedir. (Zhangg JJ Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10:1964) Bu nedenle bu analizin sonucunda yapılan yorumun sadece erken evre KBH ları için geçerli olacağı unutulmamalıdır.

GFH ciddi düzeyde azalmış hastalar Kreatinin düzeyi >3mg/dl olan hastalarda amenore veya anovulatuar siklus çok sık gözlenir. Bu nedenle gebe kalma oranları son derece düşüktür. Bu hastaların gebeliklerinde ise maternal ve fetal komplikasyon gelişme oranları çok yüksektir (Hayslett JP Kidney Int 1984;25:579, Hou S NEJM 1985;312: 836). Bu hastalarda komplikasyonlardan kaçınmak için doğum kontrolu yapılması önerilmektedir.

Primer hastalık FSGS, MPGN ve reflü nefropatili hastalarda gebeliğin daha olumsuz seyrettiği öne sürülmüş olsa bile lupus nefriti hariç primer hastalıklar ve doku tanıları arasında belirgin prognoz farkı olduğunu gösterir veri bulunmamaktadır. Kalıcı GFH kaybı için en önemli riskler bazal kreatinin>1,5mg/dl olması ve kontrolsüz hipertansiyon olarak görülmektedir. Vesikoüretral reflüsü olan hastalarda gebelikle beraber üriner enfeksiyon sıklığı artmaktadır.

Böbrek hastalığının gebeliğe etkisi Literatürürde bu konunun daha iyi incelendiği görülmektedir. GFH normal olan erken evre hastalarda canlı doğum oranları %90 a ulaşmaktadır. Ancak erken evrelerden itibaren maternal ve fetal komplikasyon oranları özellikle preeklamsi görülme sıklığı normal popülasyona göre çok daha yüksektir. 13 kohort çalışmasının metaanalizinde maternal komplikasyon (gestasyonel hipertansiyon, preeklamsi, eklamsi ve ölüm) oranı %12 (normal poupulasyonda %2) olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada maternal mortalite ise %4 olarak saptanmıştır(zhangg JJ Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10:1964).

Böbrek hastalığının gebeliğe etkisi KBH da preeklamsi tanısında zorluklar yaşanabilmektedir. Proteinüride artış ve kan basıncındaki yükselme ile tanısal yaklaşım yapılabilir. Normal popülasyonun aksine ikinci trimestrden itibaren gözlenebilir. KBH da gebelerde fetal prognoz da kötüleşmektedir. Bir metaanalizde normal popülasyonla kıyaslandığında: Preterm eylem %13 vs %6 Intrauterin büyüme yetersizliği %5 vs %0.5 Gestasyonel yaşa göre gerilik: %14 vs %8 Düşük %5 vs %2 oranlarında görülmüştür (Nevis IF Clin j Am SocNepphrol 2011;6:2587).

Böbrek hastalığının gebeliğe etkisi KBH lı gebelerde prematür doğum riskinin 5,72 kat, sezaryan gereksinimi riskinin 2,67 kat, düşük doğum ağırlığı riskinin ise 4,85 kat arttığı hesaplanmıştır (Nevis IF Clin j Am SocNephrol 2011;6:2587). Fetal sağkalımı azaltan en önemli unsur olarak kontrolsüz hipertansiyon öne çıkmaktadır. Kan basıncı kontrolü bozuk gebelerde fetal ölüm oranının 10 kat yüksek olduğu rapor edilmiştir (Jungers Pkidney Int 1997;52:871).

Diyaliz hastalarında gebelik Doğurganlık çağındaki diyaliz hastası kadınlarda hamilelik %0,3 la 1,5 gibi son derece düşük oranlarda gerçekleşir. Fetal kayıp oranı yüksek olup değişik serilerde canlı doğum oranları %40-86 arasında verilmektedir. 1482 hastayı içeren Belçika serisinde canlı doğum oranı %50, 6230 hastayı içeren ABD serisinde %40 olarak rapor edilmiştir. Yeni Zellanda/Avustralya serisinde ise yoğunlaştırılmış diyaliz ile canlı doğum oranın %86 ya ulaştığı bildirilmiştir.

Diyaliz hastalarında gebelik Bu serilerde ortalama gebelik süresi 29-32 hafta arasında gerçekleşmiştir. Canlı doğum oranları gebeyken diyalize başlayanlarda gebelik öncesi diyalize giren hastalardan daha düşük gerçekleşmektedir. Gebelik sürecinde BUN<45mg/dl, Hb 10-11g/dl, düzeltilmiş Ca++ 8,5-10,5 ve HCO3>22mEq/dl tutulması tavsiye ediliyor.

Transplant alıcılarında gebelik Transplantasyon sonrası fertilite genelde normale döner ancak canlı doğum oranları genel popülasyona göre belirgin olarak düşüktür. Doğurganlık çağındaki 30078 kadın hastanın izlendiği kohort çalışmasında ilk 3 yıldaki hamilelik oranı 33/1000 olarak saptanırken, bu oran normal toplumda 100/1000 olarak gerçekleşmiştir. Canlı doğum oranı normal popülasyonda %70 iken, transplant alıcılarında %55 olarak gerçekleşmiştir. Canlı doğum oranları 1990 lar ve 2000 li yıllar arasında benzer iken fetal kayıp sebebleri arasında terapötik abartus oranları azalmıştır (Gill JS Am J Tranplant 2009;20:1541).

Transplant alıcılarında gebelik komplikasyon oranları 3570 hastayı kapsayan 4706 gebelik izleminde (Deshpande NA Am J Transplant 2011:11:2388) Transplant alıcısı Preekalmsi %27 %4 Normal populasyon Gestasyonel diyabet %8 %4 Preterm eylem %46 %13

Transplant alıcılarında gebeliğin böbrek fonksiyonlarına etkisi Gebeliğin, bazal kreatinin<1,5mg/dl ve kan basıncı kontrolde olan hastalarda kısa-orta vadede GFH üzerine belirgin olumsuz etkisi gözlenmiyor (Luders C Am J Kidney Dis 2010;54:429, NEJM; 2006;354:1281). Küçük bir grupta yapılan 15 yıllık izlemde de belirgin olumsuz etki saptanmamış (Sturgis SN Am J Kidney Dis; 26:54). Kötü prognoz belirteçleri İkinci-üçüncü nakil İlk trimestrde kreatinin>1,4mg/dl İkinci trimestrde diastolik KB>90mmHg Gebelik planlanan hastalarda MMF ve sirolimusun kesilmesi gerekiyor. Optimum immünsüpressive kombinasyon, azotioprin+calcinörin inhbitörü+düşük doz steroid gibi gözüküyor.

Lupus nefritinde gebelik 13555 SLE hastası gebenin izlendiği çok geniş bir çalışmada maternal ve fetal komplikasyon oranlarının normal popülasyondan 2-4 kat, maternal mortalitenin yaş eşleşmesi yapılmış normal gebelerden 20 kat yüksek olduğu saptanmıştır (Clowise ME Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 127). Literatürde özellikle lupus nefritinde gebeliğin en az 6 aylık klinik ve immünolojik remisyon sonrası gerçekleştirilmesi yönünde ortak görüş mevcuttur. 385 gebe lupus hastasının incelendiği seride inaktif hastalıkta komplikasyonsuz gebelik oranı %81 olarak bildirilmiştir. Bazal risk faktörleri de ( lupus antikoagülanı pozitifliği, hastalık aktivitesi, hipertansiyon ve trombositopeni) ekarte edilirse komplikasyon oranı %8 e düşmektedir (Buyon JP Ann Intern Med 2015;163:153).

Lupus nefritinde gebelik 267 SLE+gebeliği kapsayan bir kohort çalışmasında 2-3. trimestrde yüksek hastalık aktivitesi olan hastalarda düşük ve perinatal mortalite oranı, aktivitesi düşük olan hastalardan 3 kat yüksek bulunmuştur (Clowise ME Arthritis Rheum 2005:52:514). Riski artıran faktörler: Hastalık aktivitesi Major organ tutulumu Hiperkoagülapati (lupus antikoagülanı ve antikardiyolipin ab) Geçirilmiş serebrovasküler olay Kardiyak tutulum Pulmoner hipertansiyon Böbrek fonksiyon bozukluğu olarak belirlenmiş.

Lupusun alevlenmesi Gebelik ve postpartum dönemde hastalık alevlenmesi değişik serilerde %25-60 gibi yüksek oranlarda verilmektedir (Kwok LW Lupus 2011;20:829, Lateef A Best Prac Res Clin Rheum 2013; 27:435, Symth A Clin J Am Soc Nephrol 2010;5: 2060). Başlıca risk faktörleri 6 aydan daha kısa süre öncesi aktif hastalık varlığı Lupus nefriti öyküsü Hidroksiklorokinin kesilmesi olarak tanımlanmaktadır Lupus nefriti remisyonda bile olsa gebelik ve postpartum dönemde hidoksiklorokin±düşük doz steroid ± azotioprine devam edilmesi gerekebilir.

SLE hastasında gebelik öncesi istenecek tetkikler Tam kan sayımı, sedimentasyon Böbrek fonksiyonları, idrar tetkiki spot idrarda protein/kreatinin oranı Karaciğer fonksiyon testleri Anti Ro/SSA ve anti La/SSB ab Lupus antikoagülanı ve antikardiyolipin ab lar Anti dsdna C3,C4 Serum ürik asit

Diyabetik nefropati ve gebelik Normoalbuminürik ve GFH normal diyabetiklerde gebeliğin uzun süreli renal sağkalıma olumsuz etkisi yok (Diabetes Care 2000; 23:1084). Albuminürisi olan hastalarda genelde 2-3. trimestrde proteinüride artış görülür. Çoğu hastada proteinüri doğum sonrası bazal düzeye yakın değerlere iner. Gebelik GFH azalmış olan hastalarda renal hasarın ilerlemesine belirgin olumsuz etki etmektedir. Sadece albuminürisi olan hastalarda kalıcı renal hasar yapıcı etki daha az belirgindir (Biesenbach G j Nephrol 1999;12:41, Biesenbach G NDT 1992;7:105, Modovnik M Am J Obstet Gyneco 1996;174:1180).

Diyabetik nefropati ve gebelik Preeklamsi başta olmak üzere gebelik komplikasyonları diyabetik hastalarda çok artmıştır. Bazal GFH, albuminüri durumu, kontrolsüz hipertansiyon, bozuk kan şekeri regülasyonu komplikasyon sıklığını etkileyen ana unsurlardır (Reece EA Clin Obstet Gynecol 2000; 43:32). Kan basıncı ve kan şekeri kontrolündeki gelişmelere rağmen diyabetik nefropatili hastalarda gebelik komplikasyonları normal toplumdan çok daha sık görülmektedir.

Gebelik komplikasyonları üzerine proteinürinin etkisi (Ekborn P Diabetes care 2001;24:1739) Erken doğum (%) Düşük doğum ağırlığı(%) Preeklamsi(%) Normoalbuminüri 35 2 6 Mikroalbuminüri 62 4 42 Makroalbuminüri 91 45 64

Gebelik zamanlaması İmmunsüpressive tedavi ile iyileşme potansiyeli olan hastalarda gebeliğin bu tedavi sonrasına ertelenmesi uygun olacaktır. Lupus nefritli hastalarda en az 6 aylık klinik ve immünolojik remisyon sonrası gebelik planlanabilir. Teratojenik ilaçların kesilmesi takiben yeterli süre kontrasepsiyona devam edilmesi gerekir. Transplantasyon hastaları için ilk yıl sorunsuz geçerse gebelik planlanabilir. Tüm hastalarda gebelik öncesi optimum kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır.

Gebelik zamanlaması Kreatinin<1,5mg/dl olan kronik böbrek hastalarında kabul edilebilir maternal ve fetal risk ile gebelik gerçekleşebilir. Kreatinin düzeyi 1,5-2,9 arasındaki hastalar hastalık progresyonu ve maternal/fetal komplikasyonlar açısından yüksek riske sahiptirlerler. Bu konuda gerekli uyarılarda bulunulmalıdır. Kreatinin >3mg/dl olan hastalar için gebelik planlarının renal replasman tedavisi başlandıktan sonrasına ertelenmesi gerekir. Transplantasyon şansı yüksek olan diyaliz hastaları için hamileliğin nakil sonrasına bırakılması uygun olacaktır.

ACEI/ARB ve gebelik 2,3. trimestrde maruziyetin ciddi teratojenik etkileri iyi bilinmektedir. Bu nedenle ilk trimestrde de maruz kalınmaması için gebelik planlanan hastalarda önceden kesilmesi önerilmektedir. ACEI/ARB yerine antiproteinürik etkileri nedeniyle verapamil/diltiazem tercih edilebilir. RAAS blokajının yararının çok önemli olduğu düşünüyorsa hasta riskler konusunda bilgilendirilmek kaydıyla adetinde 2 günlük gecikme olunca kesip kanda beta HCG kontrolü yapılana kadar almamak üzere ACEI/ARB lere devam edilebileceğini söyleyen yayınlar mevcuttur!!!

Antiinflamatuar ve immünsüpressive ilaçlar ve gebelik NSAİİ: İmplantasyona engel olarak gebelik olasılığını azaltabilirler. İlk trimestrde abartus riskini artırıyorlar. Hidroksiklorokin: Güvenli, özellikle lupuslu hastalarda devamı öneriliyor. Kolşisin: Ailevi akdeniz ateşi olgularında kesilmesi önerilmiyor. Bu olgularda düşük, ölü doğum oranlarında ve malfarmasyonlarda artışa sebep olmuyor. Glukokortikoidler: Belirgin teratojenik etkileri yok. Etkili, en düşük dozlarında (prednisolon<10mg/gün veya eşdeğeri) devam edilmeleri öneriliyor. Azotiopirin: Kategori C olmakla beraber antiproliferatif ajanlar arasında en güvenilir olan ilaç. Transplant alıcılarında ve lupus nefritinde devamı öneriliyor. <2mg/kg/gün dozunun aşılmaması gerekiyor.

Antiinflamatuar ve immünsüpressive ilaçlar ve gebelik Siklosporin A: Uzun takipte fetusun kan basıncını ve böbrek fonksiyonlarını etkilemediği gösterilmiş. Doz artımı gerekebilir, kan düzeyinin yakın izlemi gerekir. Takrolimus: Güvenilirliği yönünde giderek artan sayıda yayın mevcut. Siklosporine değiştirilmesine gerek görülmüyor. Sirolimus: Mutlak kontrendike, kesildikten sonra 12 hafta daha korunmaya devam edilmesi gerekiyor. MMF: Mutlak kontrendike, kesildikten sonra 6 hafta daha korunmaya devam edilmesi gerekiyor. Siklofosfamid: Özellikle ilk trimestrde teratojenik olduğu biliniyor. Gebelikten önce sonlandırılması gerekiyor. Hayati tehlike durumlarında ileri evre gebeliklerde kullanılabileceği belirtiliyor.

Monoklonal antikorlar ve gebelik Ig G yapısındaki antikorların plesentayı özellikle 3, trimestrde geçebildiği biliniyor. Hayvan çalışmalarında rituksimab, anakinra ve canakinumab için fetusda olumsuz etkiler rapor edilmiş olmakla beraber klinik önemi bilinmiyor. Rituksimab, kategori C olarak sınıflandırılıyor. Gebelik öncesinde kesilmesi öneriliyor. Fetusa geçtiği ve B lenfosit deplesyonu yaptığı biliniyor. Hematolojik malignitelerde hayat kurtarıcı olduğu düşünülüyorsa verilebileceği ifade ediliyor. Diğer alanlarda deneyim yok. Anakinra, katagori B olarak sınıflandırılıyor. Veri eksikliği vurgulanıp gebelikte verilmemesi tavsiye ediliyor. Canakinumab için henüz katagori belirtilemiyor. Veriler netleşene değin kaçınılması öneriliyor.