DİFERANSİYE TİROİD KANSERİ RİSK GRUPLARINA GÖRE TEDAVİ-TAKİP Dr.Nuri ÇAKIR Gazi Ü Tıp Fak Endokrinoloji ve Metabolizma B.D 35.Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma HastalıklarıKongresi 15-19 Mayıs 2013-Antalya
Tiroid ca Son 30 yılda tiroid kanseri sıklığıgiderek artıyor 1973 3,6/100000 2002 8,7/100000 Mortalite giderek az da olsa azalıyor
Konunun önemi 37200 yeni tiroid ca (A.B.D-2009) Önemli bölümü papiller ca 30 yıllık yaşam % 95 5 yıllık yaşam yaşlılarda,uzak metastazlı olgularda % 56 Nüks % 30,bunlarısaptamak önemli Hepsinde ayni şekilde tedavi ve izlem uygun mu?
Tüm bu nedenlerle Nüks ve ölüm riski olan olguları, başlangıçta ve izlemde saptamak TEDAVi İZLEMi buna göre planlamak
Sunu akışı Bir olgumuz var RAİ tedavisi Tiroid ca ölüm riski Tiroid ca nüks riski ATA,ETA,TEMD göre risk sınıflaması Daha ayrıntılırisk sınıflaması Süregiden risk değerlendirmesi Son sözler (TEMD e göre) RAİ tedavisi son öneriler SONUÇ
Olgu-a 34 yaşında kadın olgu ÜSYE geçiriyor Hastalık iyileşmesine rağmen boyunda şişlik Boyun USG: tiroid sol lobda 2 cm nodül,reaktif lenf bezleri TİAB: folliküler neoplazi ÖNERİ Tiroid SC: hipoaktif
Olgu-b Cerrahi Patoloji: bening adenomatoid nodül, 3 odakta papiller mikrokarsinom ( en büyük odak 3mm) ÖNERİ;
Tiroid ca Cancer,2011;117(19) :4439-4446
RAİ tedavisi ve düşük riskli olgular Cancer,2011;117(19) :4439-4446
I 131 tedavisi Zararsız mı? - ağız kuruluğu - tat bozukluğu - yüksek dozlarda radyasyona bağlı Ca olasılığı ( tükrük bezi, mesane,kolon,lösemi) J Clin Endoc Metab,2001;86(4):1447-1463 Br J Cancer,2003;89(9):1638-1644
RAİ tedavisi ve sekonder ca Cancer,2011;117(19) :4439-4446
Tiroid-ca ölüm riski 1) 2) 3) 4) 5) 6) Yaş Tümör çapı Histolojik tip Lokal invazyon,tam çıkarılmaması Uzak metastaz Lenf bezi metastazı? Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
Lenf bezi metastazı > 45 yaş üzeri -Mortaliteyi % 68 artırıyor Am Surg,2005;71(9):731-734
Tiroid-ca nük riski 1) 2) 3) 4) 5) Yaş Tümör çapı Histolojik tip Başlangıçta tiroid dışıbelirgin yayılım Lenf bezi metastazı? Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
ATA ya göre risk sınıflaması Düşük risk Orta risk Yüksek risk -Lokal ve uzak metastaz yok -Makroskopik tümörün tam çıkarılması -Bölgesel doku ve yapılarda tümör invazyonunun olmaması -Vasküler invazyon ve agresif histoloji olmaması -I 131 verilmişse,taramada tiroid yatağıdışında tutulumun olmaması -Başlangıçta peritiroidal yumuşak dokuda mikroskopik invazyon -Servikal lenf bezi metas tazıveya ablasyon sonrasıtiroid yatağıdışında tutulum -Vasküler invazyon ve agresif histoloji -Makroskopik invazyon -Eksik tümör çıkarımı -Tiroglobulinemi -Ablasyon sonrasıtutulum
ETA ya göre risk sınıflaması Çok düşük risk Düşük risk Yüksek risk -Tümörün tam çıkarılması -Tek odaklımikrokarsinom (< 1cm) -Kapsül dışına yayılım ve lenf bezi metastazı yok -Lokal veya uzak metastaz yok -Bölgesel doku ve yapılarda tümör invazyonu yok -Vasküler invazyon ve agresif histoloji yok -Cerrahinin total olmama sı -Bölgesel doku ve yapılarda tümör invazyonu -Servikal lenf bezi metastazı -Vasküler invazyon ve agresif histoloji
TEMD ne göre risk sınıflaması Düşük risk -Cerrahi tam rezeksiyon -İyi prognoza işaret eden histolojik alt grup -T < 1 cm N0M0 (unifokal/multifokal), tiroid dışına mikroskopik ya da makroskopik yayılım yok (tiroid kapsul invazyonu yüksek riske işaret etmez) -Ailevi tiroid kanseri olmayan Yüksek risk -T1 > 1 cm -Uzak metastaz -İnkomplet tümör rezeksiyonu (makroskopik ve mikroskopik (yumuşak doku,vaskuler invazyon) olarak cerrahi sınırlar dışında tümör varlığı) -T3-T4 tümörler (komplet tümör rezek siyonu yapılsa da) -Lenf ganglionu metastazı/ kötü prognozlu histolojik alt gurupların varlığı(papiller: yüksek silendirik, kolumnar,diffüz sklerozan; foliküler: yaygın invazif - Ailevi tiroid kanseri öyküsü
Tiroid-ca ölüm riski 1) 2) 3) 4) 5) 6) Yaş Tümör çapı Histolojik tip Lokal invazyon,tam çıkarılması Uzak metastaz Lenf bezi metastazı? Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
Tiroid kanserinden ölüm riski Çok düşük risk Düşük risk Orta risk Yüksek risk Tanıanında yaş <45 yaş < 45 yaş Tümör boyutu <1cm 1-4 cm Histoloji Klasik PTC tiroid dışıyayılım ve vasküler invazyon yok Klasik PTC tiroid dışıyayılım ve vasküler invazyon yok <45 yaş Klasik PTC>4cm veya vasküler invazyon veya tiroid dışıyayılım veya kötü prognoz gösteren histolojik tip >45 yaş Klasik PTC <4cm veya tiroid dışıyayılım veya kötü prognoz gösteren histolojik tip <1-2 cm tiroid dışıyayılım ve vasküler invazyon yok > 45 yaşla birlikte histoloji >45 yaş Rezeksiyon Tam Tam Tam Eksik >4cm klasik PTC Kötü prognoz gösteren histolojik tip >1-2 cm Lenf metastazı Yok Var yada yok* Var yada yok* Var yada yok* Uzak metastaz Yok Yok Yok Yok * Lenf bezi metastazıyaşlılarda önemli Endoc.Met.Clin NA,2007;36(3):753 *Kötü prognoz histoloji:tall,columnar cell,insuler,az farklılaşmış
Tiroid-ca nük riski 1) 2) 3) 4) 5) Yaş Tümör çapı Histolojik tip Başlangıçta tiroid dışıbelirgin yayılım Lenf bezi metastazı? Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
Tiroid ca diğer ca lara benzemez Nüksle,ölüm riski parelel değil Çocuklarda nüks fazla (%30-40) 30 yılda ölüm % 1-2 Yaşlılarda (>60 yaş) nüks ölüm riskinde artış ile birlikte Genç hastalarda,klasik PTC fazla J Clin Endocrinol Metab 2001;86(4):1447-1463
Uzak metastazıolmayan,tamrezeksiyon uygulanan olgularda nüks, için risk sınıflandırılması Düşük risk Orta risk Yüksek risk Tanıanında yaş Her yaş 20-60 <20 veya >60 Pr.tümör çapı <1cm 1-4 cm >4cm Histoloji Klasik PTC Kapsüle sınırlı Klasik PTC Az miktarda tiroid dışıyayılım Vasküler invazyon Lenf bezi tutulumu Yok Var veya yok Var Klasik tip dışındakiler Belirgin tiroid dışı yayılım ve vasküler invazyon Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778
Tedaviye yanıtın gruplandırılması Yanıt Mükemmel Kabul edilebilir Tam olmayan Baskılanmış Tg saptanamaz < 1ng /ml > 1 ng/ml Uyarılmış Tg saptanamaz < 10 ng/ml > 10ng/ml Baskılanmış Tg saptanamaz azalma sabit ya da artma AntiTg yok yok / azalma sabit ya da artma Boyun USG yok Tiroid yatağında özgün olmayan de ğişiklik,reaktif lap > 1cm tiroid rezidü veya rekürren yapılar,servikal lap (>1cm) uzak metastaz RAI taraması Tutulum yok Tutulum yok rezidü veya nüks BT ve MRG rezidü nüks yok rezidü nüks yok rezidü nüks var PET tutulum yok tutulum yok tutulum var
Riske göre uyarlanmış nüks belirlemesi-a Başlangıç nüks riski belirleme, İlk 2 yıl izlem Düşük Orta Yüksek Baskılanmış Tg 6 ayda bir 6 ayda bir 6 ayda bir Uyarılmış Tg Gerekmez 1-2. yıllar 1-2. yıllar Boyun USG Yılda bir Yılda bir Yılda bir I131 tarama Gerekmez 1-2.yıllar 1-2.yıllar MRG,BT Gerekmez Gerekmez Eğer Tg veya klinik şüphe FDG-PET Gerekmez Gerekmez Eğer Tg ve RAI tarama negatif
Riske göre uyarlanmış nüks belirlemesi-b İkincil nüks riski belirleme, Tedaviye göre değerlendirme Mükemmel Kabul edilebilir Yetersiz Süregiden izlem Yıllık fizik muayene BaskılıTg Gerekirse boyun USG Yıllık fizik muayene BaskılıTg Gerekirse uyarılmış Tg 2-3 yıl boyunca Boyun USG Boyun USG Gerekirse diğer görüntüleme yöntemleri FDG-PET tarama ve ek tedaviler 5-10 yıl
Süregiden risk değerlendirmesi
ATA/ETA ya göre,başlangıçta orta/yüksek risk olan olguların % 60 ında zamanla tam remisyon Er J Endocrinol,2011;165(3):441-446 Med Clin N Am 2012(96):369-383
Süregiden risk evrelemesi 2 yıl sonra tekrar değerlendirme Serum Tiroglobulin düzeyi, RAI tedavisinden, 12-18 ay sonrada düşmeye devam edebilir 5 yıl orta risk 10 yıl yüksek risk
Bir yıl sonunda % 80 olgu düşük risk grubundadır. F.M,USG normal,uyarılmış Tg <1ng/ml(antiTg N) Bu olgularda 10 yılda nüks <% 1 Tam remisyon kabul edilebilir L-tiroksin baskılama dozu replasman doz Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv143 iv146, 2009
8-12 ay sonra tekrar değerlendirildiğinde; ATA/ETA orta/yüksek risk % 50 düşük risk ATA/ETA düşük risk % 10 yüksek risk
TEMD Kötü prognoz göstergesi olan alt gruplar Papiller kanser için: - yüksek silendrik hücreli,kolumnar hücreli, insüler, solid, difüz sklerozan tip Folikuler kanser icin: - yaygın invaziv
TEMD
TEMD
RAİ tedavisi karar verme Thyroid,2009;19(11):1167-1214
TEMD-TSH hedefleri-ilk yıl Düşük riskli olan ve bu yüzden cerrahi sonrası RAİ verilmeyen hastalarda -TSH düzeyi 0,1-0,5 miu/l Cerrahi + RAİ tedavi alanlarda - TSH düzeyi< 0.1 miu/l tutulmalıdır
TEMD-TSH hedefleri-sonra Düşük riskli ve remisyonda olan grupta: -TSH 0,5-1,0 miu/l I131 TVT, uyarılmış Tg ve boyun USG bulgularına göre remisyonda olduğu tespit edilen, fakat başlangıçtaki değerlendirmeye göre yüksek riskli hastalarda: - TSH 3-5 yıl süre ile < 0,1 Ardından remisyonda kalan hastalarda: - TSH 0,1-0,5 miu/l Metastatik hastalığıolanlarda: - TSH < 0.1 miu/l tutulmalıdır.
RAİ tedavisi-son öneri (NCCN-2012) ÖNERİLİR -Pr.tümör çapı> 4cm, -Tiroid dışıgross yayılım, Tümü -Uzak metastaz - Nüks ve mortalite açısından,orta ve yüksek riskli olgulardan seçilecek olgular Tm çapı1-4 cm, Yüksek riskli histolojik tip Vasküler invazyon Lenf bezi metastazı Papiller Folliküler Hurthle Papiller Journal of Oncology Volume 2012, Article ID 707156, 11 pages doi:10.1155/2012/707156
RAİ tedavisi-son öneri (NCCN-2012) ÖNERİLMEZ - Unifokal veya multifokal papiller mikrokarsinom (< 1cm) Papiller - Minimal invaziv folliküler ve Hurthle hücreli kanser Folliküler (tm küçük,kapsül invazyonu var ancak damar invazyonu Hurthle yok) Journal of Oncology Volume 2012, Article ID 707156, 11 pagesdoi:10.1155/2012/707156
Sonuç Tiroid kanseri giderek artıyor Artan olgular düşük risk grubunda Bu hastaların önemli bölümü, RAİ tedavisi alıyor TSH baskılamasıuzun sürüyor RAİ masum değil (lösemi v.s) Seçilecek olgulara verilmeli Tedavi ve izlemde (RAİ ve TH baskılaması) Riske göre planlama yapmalıyız
TEŞEKKÜRLER