Hormona Dirençli Prostat Kanserinin Tedavisi Dr.Talha MÜEZZİNOĞLU Celal Bayar Üniversitesi Üroloji AD. MANİSA
Tanı PCa Metastatik hastalık Lokal İleri hastalık Lokalize hastalık RRP RT Hormona terapi Antiandrojen CRCRPC HRPC / CRPC Sekonder H manüplasyonlar??. KT?? Ex Tedavi
HRPC- Tanım Hormona Dirençli Androjen Bağımsız Kastrasyona Dirençli Prostat Kanseri Kemoterapi Dirençli, Hormona Dirençli Prostat Kanseri Kemoterapi Dirençli Metastatik Prostat Kanseri
107 Randomize çalışma, 6929 olgu : Hormonal tedaviye rağmen ilerleyen hastalık! Shelley M, The Cochrane Library 2009, Issue 1
HRPC- Genel Bilgi Kastrasyon sonrası androjen direnci 18-24 ay İkincil manipülasyonlar sonrası ömür 6-12 ay EAU Guidelines, 2009
HRPC-Tedavi- KT Öncesi (Non-metastatik, asemptomatik) 1. AA eklenmesi Orta derece survival avantaj 2. AA kesilmesi 1/3 hastada PSA yanıtı Labrie F, Mol Urol 1999. Sartor AO, SWOG 9426, Cancer, 2008 3. Östrojen (DES) PSA yanıtı %43-80?? Yan etkilere dikkat!!! Smith DC, Urology 1998
HRPC-Tedavi- KT Öncesi (Non-metastatik, asemptomatik) 4. Adrenal supresörler Ketokanazol Ryan CJ, J Urol,2007 Aminoglutetimid Lam JS, J Urol,2006 5. Kortikosteroidler Hem destek tedavi hem de bazı antikanser aktivitesi mevcut Schmid HP,Urol Int,2008 Faz 2, kısa takip süreli çalışmalardan!!! Geniş, Randomize, uzun takip süresi içeren çalışmalara gereksinim var!!
CALGB de PSA yanıtı /-- ort. Yaşam süresi 41/13 ay p:0.001.
1. Sistemik KT HRPC-Tedavi (Metastatik Hastalık) 2. Sistemik RT (Samarium, Strontiyum) 3. Zoledronik asit 4. Destek Tedavi
TAX 327 Sistemik KT TAXOTERE + prednison ile mitoksantron + prednison karşılaştırması 1006 metastatik HRPK hastasının katıldığı, randomize, körlemesiz, çok merkezli, faz 3 çalışma Tannock, N Engl J Med,2004, Berthold JClin Oncol 2008
TAX 327
SWOG 99 16 TAXOTERE + estramustin ile mitoksantron + prednison karşılaştırması 770 ileri HRPK hastasının katıldığı, randomize, körlemesiz, çok merkezli, faz 3 çalışma Stratifikasyon: Ağrı skoru PS Prog türü R D/E* Taxotere 60 mg/m 2 IV 2.gün q 21 gün ESM 280 mg po 3x1,1-5.günler Premedikasyon: Dex 20 mg PO 3x1 1. gün akşamı M/P MXN 12 mg/m 2 IV q 21 gün Prd 5 mg po 2x1 devamlı Petrylak, N Engl J Med,2004,J Natl Cancer Ins, 2006
SWOG 99 16 1.9 ay
SWOG 99 16 100% # Hasta # Ölüm Medyan Ay 80% D+E 338 217 18 M+P 336 235 16 Sağkalım (%) 60% 40% 20% HR: 0.80 (95% CI 0.67, 0.97) p = 0.01 0% 0 12 24 36 48 Aylar
Ne Zaman? T A X 3 2 7
TAX 327 - Medyan PSADT 55 gün (Kaplan Meier) Armstrong, Clin Cancer Res, 2007
De Wit, 2 0 0 8, B J U I N T
Armstrong, Clin Cancer Res, 2007
Hemen Verelim! 1. Meme, kolon Ca larda adjuvan KT nin etkinliği kanıtlanmıştır 2. ADT öncesi androjene bağımsız hücre sayısı daha azdır 3. Yaşamı ve semptoma kadar geçen süreyi uzatan bir tedavi modalitesini bekletmek ne kadar etik?
Sonra Verelim!! 1. TAX 327 de semptomatik ve asemptomatik hastalar arasında mortalite açısından fark yok. 2. İkincil hormonal yaklaşımlar öncelikle denenebilir 3. KT ye bağlı yan etkiler!! 4. Asemptomatik hastalarda KT direnci sonrası semptom geliştiğinde elimizde başka seçenek kalmıyor.
1. Sistemik KT HRPC-Tedavi (Metastatik Hastalık) 2. Sistemik RT (Samarium, Strontiyum) 3. Zoledronik asit 4. Destek Tedavi
Radyofarmasotikler Strontium-89 ve Samarium-159 Sklerotik kemik metastazlarına etkili, yumuşak dokuya karşı etkisi yok. S-89, Faz 3 iki çalışmada RT ye üstün Porter, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993; Quilty, Radiother Oncol,1994 S-159 ise plaseboya üstün Serafini, J Clin Oncol,1998; Sartor, Urology,2004 EORTC, Faz 3, S-89 nin RT ye üstünlüğü yok Oosterhof,Eur Urol,2003 S-159 < S-89 toksisite açısından. >%70 kemik ağrısında azalma. Erken kullanımında kemik iliğine dikkat.. EAU Guidelines, 2009
HRPC-Tedavi (Metastatik Hastalık) 1. Sistemik KT 2. Sistemik RT (Samarium, Strontiyum) 3. Zoledronik asit 4. Destek Tedavi
Bifosfonatlar
Nonmetastatik Pca da ADT tedavisi ile kemik kırık riski 1.25 artmaktadır Smith, J Clin Oncol 2004 Metastatik HRPC, ADT ye rağmen yükselen PSA, randomize, çift-kör, 15 takip süreli, plasebo ile zoledronik asitin karşılaştırılmasında : Kemik sistem olaylarında %25 azalma (p=.021) Plasebo ile ilk kemik olayına kadar geçen süre en az 100 gün (p=.01) Saad, J Natl Cancer Inst, 2002 M0 PCa + ADT ± Zoledronik asit / Plasebo, çift kör, plasebo kontrollü, randomize : 4 mg ZA/ Plasebo 3 ayda 1 / 1 yıl ZA grubunda kemik mineral dansitesinde artış, P grubunda azalma Smith, J Urol, 2003
Takip??
Nasıl İzlenmeli? TAX 327: Ağrı yanıtı; En az 3 hafta sürecek düzeyde PPI skorun 2 puan düşmesi (analjezik skor artmaksızın) VEYA Analjezik skorda an az %50 (PPI skoru artmadan) Ağrı progresyonu; PPI skorunda 1 artış VEYA %25 AS PSA cevabı; En az 3 hafta süren %50 azalma QoL cevabı; FACT-P skoru ile başlangıçta, 3 hft.da1, CT tamamladıktan sonra her ay ölçüldü. (0-156) FACT-P 16 puan gelişme (artma) QoL cevabı olarak değerlendirildi.
Taxan Direnci (Chemo-naive) Kastre düzeyde Testosteron ve en az 2 kür Taxan kürüne rağmen hastalıkta ilerleme Taxan tedavisi sırasında veya tamamlandıktan sonra 2 ay içinde hastalıkta ilerleme olması Rosenberg, Cancer 2007 Genellikle 6 ay içinde ek tedavi gereksinimi Calabro, Eur Urol,2007;Lainakis, Urology, 2008
Chemo-refrakter Hastalıkta Tedavi Yeniden Docetaksel Mitoksantron veya viceversa Oral Siklofosfamid Vinorelbin Etoposid Satraplatin İxabepilone
18 olgu Ort yaş 65 PSA 0-50 = 4 olgu 50-100 = 2 >100 = 12 %100 kemik met. + Gls 3+4 = 3 4+3 = 2 Ağrı varlığı 6/18 8 olgu ilk dozdan itibaren yanıtsız (12,6,4,3,10,8,9) 6/3, 7/6, 15/9, 15/11 6 olgu halen devam etmekte