Olgu Tartışması Doç. Dr. Yıldıray ÇETE Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Başvuru 26 yaşında erkek hasta 112 tarafından ve saat 11:30 da Bilinç değişikliği Travma öyküsü yok Gece bir partiye katılmış Saat 01:30 sıralarında eve gelmiş Saat 03:00 civarında iki defa kusması olmuş Sabah uyandırmakta zorluk çekmişler
Öz geçmiş Başvuru Kronik rahatsızlık yok Sürekli ilaç kullanımı yok Bilinen yasa dışı madde kullanımı yok Depresyon öyküsü yok Daha önce intihar girişimi yok Soy geçmiş Annede DM (+) Fizik Muayene Bilinç Uykuya eğilimli ama uyandırılınca yanıt verebiliyor GKS skoru: 14 Hayati Bulgular Kan basıncı: 88/52 mmhg Nabız: 128 atım/dk Solunum sayısı: 20/dk Vücut sıcaklığı: 36.8ºC Pupiller Bilateral midriyatik ve ışık reaksiyonu yok. Göz hareketleri doğal
Baş, boyun Fizik Muayene Travma izi yok, vücut kuru, siyanoz ya da sarılık yok Solunum Ssistemi İki taraflı eşit havalanıyor, ek ses yok. Kalp Dolaşım Sistemi Taşikardik, ek ses ve üfürüm yok. Sindirim Sistemi Barsak sesleri normal, distansiyon, duyarlılık yok. Soru 1 Bu hastada klinik tabloya ne yol açmış olabilir? Zehirlenme etkeni ne olabilir? Bu etkenler hangi mekanizmalarla etki ederler?
Tartışalım Analitik düşünelim Asıl yakınmalar ve bulgular neler? Bilinç değişikliği Hipotansiyon Taşikardi Midriazis ve ışık refleksi yokluğu Tartışalım Bilinç değişikliği A Alkoller E Endokrin nedenler, ensefalopatiler I İnsülin (hipoglisemi) O Opiat U Üremi T Travma, toksinler, tümör I Intrakraniyal olaylar, infeksiyonlar (ensefalit, menenjit, septik şok) P Poisoning (zehirlenmeler), psikoz, porfiri S Seizure(epilepsi), septik şok, stroke (inme)
Hipoglisemi Tartışalım Alkollerin ADH ile metabolizma sonucu NADH NADH/NAD+ oranı Piruvatın laktata dönüşümü laktik asidoza neden olabilir Piruvattaki azalma Kreb s döngüsünde substrat uzaklaştırılmasına neden olur Ek olarak alkol glikoneogenezi inhibe eder Midriazis Tartışalım Serebral hipoksi 3. Kranial sinir tutulumları Antikolinerjik zehirlenmeler Metil alkol zehirlenmesi Etilen glikol zehirlenmesi Akut dar açılı glokom Nöbet
Tartışalım Görme keskinliği araştırılmalı Olgumuzda net bir bilgi yok Özellikle toksinlerden metanol ve etilen glikol Genellikle ilk 24 saat içerisinde Bulanık görme tam körlük En sık metanol metabolizması sonucu oluşan formik aside bağlı retinal toksisite Nadiren etilen glikol zehirlenmesi Hipotansiyon Volüm kaybı Vazodilatasyon Toksinler Anaflaktik şok Septik şok Tartışalım İleri derecede SSS depresyonu Nadiren bradikardiye ikincil
Ayrıntılı öykü İlk Değerlendirme Arkadaşları ile dışarıdan alınan içkiden içilmiş Diğer arkadaşlarında da benzer şikayetler var Uyuşturucu kullanımı yok Fizik Bakı Göz dibinde optik diskte hiperemi ve papilödem Soru 2 Bu bilgilere göre hastaya ilk yaklaşımınız nasıl olmalıdır?
Stabilizasyon Bilinç değişikliği olan tüm hastalara Güvenlik çemberi Oksijenizasyon Damar yolu açılması Monitorizasyon ABC değerlendirilmesi Bilinç ve hayati bulgularla beraber Stabilizasyon Bilinç değişikliği olan tüm hastalarda Hipoglisemi dışlanmalı Parmak ucu kan şekeri Olası ön tanı kafa içi patolojiler ise BBT Olası ön tanı zehirlenme Tam kan, BFT, KCFT, kan gazı, elektrolitler ve TİT Bu hasta için ek olarak Etil alkol, metanol ve etilen glikol düzeyi
Stabilizasyon NG Toksik sıvı maddelerin mideden uzaklaştırılması için alımdan sonraki ilk birkaç saatte Kusma ve aspirasyonun önlenmesi Kusturma Bilinç değişikliğinde kontrendike Orogastrik lavaj Bilinç değişikliğinde kontrendike Kronik alkoliklerde özefageal yaralanma riski Aktif kömür Stabilizasyon Metanol dahil tüm alkolleri bağlar Gerekli olan miktarı hastalar tolere edemez Hipotansiyon İlk seçenek kristaloid solüsyonlar Hastanın sıvı ihtiyacı, idrar çıkışı ve BFT sine göre Yanıt yok ise vazopresör ajanlar düşünülebilir
İleri Değerlendirme Hastanın damar yolu açıldı 4 lt/dk maske ile O 2 başlandı Monitörize edildi Parmak ucu kan şekeri 135 mg/dl saptandı Laboratuar istemleri yapıldı Tam kan, biyokimya, kan gazı, idrar tetkiki, etanol kan düzeyi ve serum ozmolaritesi İleri Değerlendirme Hipotansiyon için 20 ml/kg bolus % 0 9 NaCl verildi Kan basıncı 105/74 mmhg ya yükseldi BBT çekildi ve normal olarak değerlendirildi Ön planda toksik alkol zehirlenmesi düşünüldü DEÜTF İlaç ve Zehir Danışma Merkezi NG yerleştirildi Orogastrik lavaj uygulaması yapılmadı Aktif kömür verilmedi
Metanol Kolaylıkla emilir ve tüm vücut sıvılarına dağılır Proteinlere bağlanmaz Alkol dehidrogenaz enzimi ile metabolize olur Yavaşça elimine edilir Yarılanma ömrü= 2 24 saat Atılım %3 ü değişmeden böbrekler ile %10 20 si ise solunum yolu ile Metanol Fatal oral metanol dozu 30 240 ml 30 ml üstü toksik doz Minimum toksik doz yaklaşık 100 mg/kg Dermal ya da solunum yolu ile maruziyetler de bildirilmiş
İleri Değerlendirme Bu işlemler ve stabilizasyon sırasında Hastanın bilinci kapanmaya başladı Sözel uyarılara yanıt alınamamaya başladı Takipnesi (SS: 32/dk) ilerledi Soru 3 Hastanın klinik bulgularındaki bozulmayı nasıl açıklarsınız? Laboratuar parametrelerinde ne gibi değişiklikler beklersiniz? Bu durumdaki hastaya nasıl bir tedavi uygulamayı düşünürsünüz?
Klinik Bulgular Bilinç değişikliği toksik alkollere bağlı sık Metabolizma oluşan toksik metabolitlerin zamanla artması Metabolik asidoz sonucu SSS baskılanması Takipne En önemli neden asidozun derinleşmesidir Kompanzatuar olarak CO 2 atmak amacı ile solunum sayısı artar Metanol Klinik Bulgular Evre 1 Alımdan sonraki ilk saatler Sarhoşluk hali Gastrit, bulantı, kusma Osmolar açıkta belirgin yükselme Klinik Bulgular Evre 2 Latent dönem 3 30 saat
Metanol Klinik Bulgular Evre 3 Anyon açıklı metabolik asidoz, hipopotasemi Görme bozuklukları Optik diskte hiperemi veya solukluk, atrofi Venöz dolgunluk, pupil ödemi, körlük Nöbet, bilinç değişiklikleri, koma İdrarda belirgin bir formaldehid kokusu Karın ağrısı, kusma, ishal, pankreatit Toksik ensefalopati, polinöropati Laboratuar Toksik alkol zehirlenmesi olan hastalarda Erken dönemde BFT, KCFT, elektrolitler normaldir Kronik alkolizm ya da eşlik eden hastalık yok ise Kan gazı Metabolik asidoz ön plandadır Etil alkol düzeyi Başvuru saatine Kronik alkolizm olup olmadığına İçilen miktara
Ozmolarite Laboratuar Artmış ozmolal açık beklenir Normal değer 275 295 mosmol/l. Ölçülen ozmolarite hesaplanan osmolarite Hesaplanan Osmolarite 2Na + BUN/2.8 + Glikoz/18 Osmolarite İzlem Artmış osmolal açıklı metabolik asidoz Alkolik ketoasidoz ve laktik asidoz Açık hiçbir zaman 25 mosm/l yi geçmez Açık 50 mosm/l ve üstü ise tanı toksik alkol alımıdır
Laboratuar Anyon açığının artması beklenir (Na + K) (Cl + HCO 3 ) Normal değer 12±4 meq/l Yeni çalışmalarda 7±4 meq/l 15 meq/l in üstü ise artmış anyon açığı Artmış anyon açıklı metabolik asidoz Üremi, laktik asidoz, ketoasidoz (DKA, açlık), salisilat zehirlenmesi, metanol zehirlenmesi, etilen glikol zehirlenmesi Artmış anyon açıklı metabolik asidoz M Metanol U Uremi D DKA (açlık ketozisi dahil) P Paraldehit I Isoniazid, Iron (Demir) L Laktik Asidoz E Etilen Glikol S Salisilat
Laboratuar Toksik alkollerde anyon açığı Metabolizma sonucu açığa çıkan asit son ürünlerin tamponlanması için çok miktarda HCO 3 kullanılır Toksik alkol alımlarında ozmolar açık ve anyon açığı ilişkisi Zamanla ozmolar açık azalır Metabolizma sonucu Anyon açığı artar Metabolizma için daha çok HCO 3 tüketilir Laboratuar TİT ayırıcı tanı için önemli Kalsiyum okzalat kristalleri yok ise Etilen glikolden çok metanol zehirlenmesi Sonuç Normal biyokimya, normal elektrolitler, normal idrar ve artmış osmolar açıkla beraber artmış anyon açıklı metabolik asidoz Metanol zehirlenmesi
Folik asit verilmesi Ek Tedavi Metanol metabolizması sonucu artmış formik asit Folik asit formik asidin CO 2 ve H 2 O dönüşümünü artırı Tüm hastalara 1 mg/kg ya da 50 mg 4 saat arayla günde 6 defa HCO 3 verilmesi Ek Tedavi Asıl öneri ph< 7.2 ise Ancak ph< 7.3 ise de faydalı Asidozun düzeltilmesi Asitlerin iyonik formda kalmalarına neden olması Böbrek atılımları artar Kan beyin bariyerini geçerek SSS ve özellikle optik sinir tutulumları azalır 1 meq/l yükleme dozu
Laboratuar sonuçları İzlem Glikoz: 108 mg/dl BUN: 16 mg/dl Kreatinin: 0.71 mg/dl ALT: 18 U/L, AST: 23 U/L Na: 141 meq/l, K: 4.2 meq/l, Cl: 103 meq/l Ca: 9.6 mg/dl Laboratuar sonuçları Kan gazı: ph:7.22 po 2 : 128 pco 2 : 24 HCO 3 : 16 İzlem Serum osmolaritesi 344 mosm/l Etil alkol düzeyi: 0 mg/dl
Laboratuar sonuçları İzlem Hesaplanan osmolarite 2Na + BUN/2.8 + Glikoz/18 2(141) + 16/2.8 + 108/18 282 + 5.7 + 6 = 294 Osmolar açık 344 294 = 50 mosm/l Anyon açığı İzlem (Na + K) (Cl + HCO 3 ) (141 + 4,2) (103+16) = 26.2 Laboratuar Yorum Artmış osmolar açıklı ve artmış anyon açıklı metabolik asidoz
Tedavi 50 mg Folik asid İV İzlem 70 meq NaHCO 3 İV verildi Takip Genel durumunda değişiklik yok Kontrol kan gazı benzer Soru 4 Metanol zehirlenmesinde özgül antidot tedavi seçenekleri nelerdir? Bu tedavi seçeneklerinin avantaj ve dezavantajları nelerdir?
ADH ile yarışacak Antidot Tedavisi Eğilimi daha fazla olacak Metanol daha az metabolize edilecek Toksik yan ürünlerin açığa çıkmasını engelleyecek ETİL ALKOL FOMEPİZOL Antidot Tedavisi ANTİDOT FOLİK ASİT
Endikasyonlar Antidot Tedavisi Plazma metanol konsantrasyonu >20 mg/dl Toksik miktarda metanol alımı öyküsü ve osmolar açık > 10 mosm/l Öykü veya klinik kanıtlar ve ölçütlerin en az ikisi Arteriyel kan ph < 7.3 Serum bikarbonat < 20 meq/l Osmolar açık > 10 mosm/kg H2O Metanol düzeyi Bir çok hastanede bakılamıyor Hesaplanabilir Güvenilir değil Serum metanol konsantrasyonu (mg/dl) = osmolar açık X moleküler ağırlık /10.8 ( Metanol Moleküler Ağırlık: 32) Olguda (50 X 32) / 10.8 = 148
Fomepizol Antidot Tedavisi ADH yı başarılı bir şekilde bloke eder Doz uygulama ve ayarlaması çok kolaydır Yan etki sıklığı az ve güvenli kabul edilen bir ilaçtır SSS baskılanması yapmaz En sık bildirilen yan etkiler Bulantı, kusma, baş ağrısı, sersemlik hissi ve döküntü Antidot Tedavisi Fomepizol 15 mg/kg i.v. bolus yükleme dozu 10 mg/kg İV bolus 12 saat arayla (4 kez) Fomepizol kendi metabolizmasını uyarır Ek dozlar 15 mg/kg 12 saat aralarla verilir
Antidot Tedavisi Fomepizol En önemli dezavantajı fiyatı Ancak yapılan çalışmalarda Yoğun bakım yatış oranlarını Yoğun bakım yatış sürelerini Toplam fiyat farkı düşünüldüğünden az Antidot Tedavisi Etil Alkol ADH afinitesi metanolün 4 katı 100 mg/dl serum etanol düzeyi yaklaşık 286 mg/dl serum metanol düzeyine karşı koruyuculuk sağlar Fomepizole göre çok daha ucuzdur
Etil Alkol Antidot Tedavisi En önemli kullanım sorunları SSS baskılanması yapması Doz ayarlamasının zor olması Ek olarak Hemodiyaliz ile birlikte doz ayarı güçleşir Hipotansiyon, hipoglisemi, pankreatit, gastrit, uygulama yerinde flebit Etil Alkol Antidot Tedavisi Ağızdan ya da damardan verilebilir. Tedaviye kan etil alkol düzeyi 100 150 mg/dl arasında tutulacak şekilde Metanol düzeyi 20 mg/dl in altına düşene kadar Metanol düzeyi ölçülemiyorsa Arteriyel kan ph >7.3 Serum bikarbonat >20 meq/l Osmolar açık <10 mosm/kg H2O olana kadar
Antidot Tedavisi Klinik İzlem %43 lük oral solüsyon kullanılarak NG aracılığı ile 126 ml etil alkol yükleme Takiben 14 ml/saat NG ile Yoğun bakıma yatırıldı Hastanın metabolik değerleri Genel durumu düzelmedi
Soru 5 Bu durumda uygulanması gereken tedavi nedir? Endikasyonlar Hemodiyaliz Metanol düzeyi > 25 mg/dl Devam eden inatçı metabolik asidoz (ph< 7.3) Böbrek yetmezliği gelişimi Tedaviye dirençli elektrolit anormalliği Göz bulgularının olması
Ne zamana kadar Hemodiyaliz Metanol düzeyi 20 mg/dl nin altına düşünce Metabolik asidoz düzelince (ph > 7.3) Etil alkolün doz ayarlaması yapılmalıdır