Soliter Pulmoner Nodül

Hilal ALTINÖZ, Özhan KULA SSK Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Merkezi, İSTANBUL ÖZET Soliter pulmoner nodül normal akciğer dokusu ile çevrili, herhangi bir adenopati ya da atelektazi ile ilişkisi olmayan bir akciğer opasitesidir. Radyolojik olarak nodül, değişik çaplarda tanımlanmışsa da 1991 yılından itibaren Fleischner Society sınıflamasına uygun olarak 3 cm ve/veya altındaki lezyonlar soliter pulmoner nodül, 3 cm nin üzerindekiler ise mas (kitle) olarak adlandırılırlar. Soliter pulmoner nodüllerde %40 oranında malign etyoloji bulunması ve bu lezyonların operasyon ile prognozlarının çok iyi olması, preoperatif uygulanan biyopsi tekniklerinin esas amacını oluşturur. Ayrıca, biyopsilerden önce büyüme hızı, nodül şekli, kalsifikasyon ya da kavitasyon varlığı gibi özelliklerin belirlenmesi de tanıda yardımcı faktörlerdir. Nodülün benign olduğunun ispatlanması ile gereksiz torakotomiden kaçınmak, malign nodüllü hastalarda operasyon kararını en kısa zamanda ve doğru bir şekilde vermek için bu tür lezyonlara hangi tip tanısal işlemin öncelikle uygulanması gerektiği hala tartışmalıdır. Bu yazıda, literatürdeki yayınlar derlenerek, değişen ve eklenen bilgilerin ortaya çıkarılması amaçlanmıştır. ANAHTAR KELİMELER: Nodül, akciğer kanseri SUMMARY SOLITARY PULMONARY NODULE Solitary pulmonary nodule is a single discrete pulmonary opacity that is surrounded by normal lung tissue and is not associated with adenopathy or atelectasis. Even if radiologically described in different sizes by the different authors, Fleischner Society described the pulmonary nodule as being 3 cm, while the opacities being > 3 cm, as pulmonary mass since 1991. As the 40% of the solitary pulmonary nodules having malignant ethiology and these having a very good prognosis by the operation the preoperative biopsy techniques are very important. The nodule growth rate, shape, inner calcification or cavitation is also the assistant factors in the diagnosis. As the nodule is proven to be benign, unnecessary thoracotomy is avoided and the malignant nodules are decided to be operated in the shortest time by the help of diagnostic procedures but it is still controversial which procedure for which nodule should be done first. In this review the changing and the new knowledge is aimed to be shown by reviewing the literature. KEY WORDS: Nodule, lung cancer 314

Soliter pulmoner nodül normal akciğer dokusu ile çevrili, herhangi bir adenopati ya da atelektazi ile ilişkisi olmayan bir akciğer opasitesidir (1-3). Soliter pulmoner nodül diyebilmek için akciğerde başka bir lezyon olmamalıdır. Nodül içinde kalsifikasyon ya da kavitasyon bulunabilir. Bazı yazarlar Coin lezyon (para belirtisi) olarak da adlandırmışlardır (3-6). Radyolojik olarak nodül, değişik çaplarda tanımlanmışsa da 1991 yılından itibaren Fleischner Society sınıflamasına uygun olarak 3 cm nin altındaki lezyonlar soliter pulmoner nodül, 3 cm nin üzerindekiler ise mas (kitle) olarak adlandırılırlar (3,7). Fraser ve arkadaşlarına göre bu 3 cm sınırlamasının sebepleri; 3 cm den büyük lezyonların çoğunluğu malign iken, 3 cm nin altındakilerin genellikle benign olması, kalsifikasyonun sadece lezyon 3 cm nin altında ise benign-malign ayrımında yardımcı olması ve 3 cm ya da altındaki pulmoner karsinomların daha az sıklıkla mediastinal lenf nodu metastazı yapmaları ve prognozlarının daha büyük olanlara göre daha iyi olmasıdır (8-12). Soliter pulmoner nodülün ayırıcı tanısı Tablo 1 de özetlenmiştir. Buna göre soliter nodülün bir kısmını (ortalama %40) tedavi edilebilir maligniteler oluşturur ve bu olguların vakit kaybedilmeden operasyona verilme zorunluluğu vardır. Diğer bir kısmını da (ortalama %60) cerrahi ya da invaziv işlemler gerektirmeyen benign nodüller oluşturur. Bu iki özellik soliter pulmoner nodülün benignmalign ayrımındaki önemi ortaya koymaktadır (13). Bu ayrımın nasıl yapılacağının tartışılmasından önce soliter pulmoner nodülle ilgili bazı kavramların açıklanması gerekmektedir. Nitekim yapılan tüm çalışmalarda malignitenin ortaya konması için bu kavramlar kriter olarak alınmaktadır. Büyüme Hızı ( Doubling Time, Bölünme Süresi) Tümör hacminin iki katına çıktığı süreyi bildiren bir terimdir. Ortalama olarak çapın 1.25 katına çıktığı süre, büyüme hızını verir (3). Lillington ise tümör çapındaki %28 lik artışın volümü 2 ye çıkardığını belirtmiştir (14). Soliter pulmoner nodüllerin ortalama olarak küre şeklinde oldukları ve kürenin hacminin de 4/3 Πr 3 (r= kürenin ara kesit dairesinin yarıçapı) olduğu düşünülürse burada hacmin iki 3 katına çıkması için yarıçapın 2 kadar arttığı hesaplanabilir bu da her iki yazarın verdiği değere eşittir. Malign olguların ayırt edilmesinde kullanılan kriterlerden biri de büyüme hızı olduğu için, hesaplanması, eğer tümörü izleme ya da eski filmlere ulaşılabilme olanağı varsa, oldukça önemlidir. Malign lezyonlarda büyüme hızı birçok çalışmada 25-450 gün olarak bildirilmiştir. Lillington a göre benign lezyonların büyüme süreleri 500 günü geçer (14). Çoğu yazar için 2 yıl önemli bir süredir. Bu süre zarfında büyüme göstermeyen nodüllere rezeksiyon gerekmez diyenler vardır, fakat bu durumun da istisnaları vardır. Yirmi günden kısa büyüme süresi ise akut bir inflamasyona işaret eder (15). Fein ve arkadaşları, bir tümörün tek bir kanseröz hücrenin çoğalmasından oluştuğu hipotezini ele alarak 0.5 cm lik bir tümörün 27 bölünme sonucu oluştuğunu hesaplamıştır. 0.5 cm bir akciğer filminde belirlenebilecek en küçük lezyonun boyutudur. 1 cm lik bir nodül 30 büyüme süresi geçirmiş demektir ve ortalama 1 milyar hücre içermektir (2). Akciğer kanser tiplerinin de büyüme süreleri çeşitli yayınlarda farklı bildirilmiştir. 1984 yılında Kerr ve Lamb skuamöz hücreli karsinomun büyüme hızını 146 gün, adenokarsinomun 72 gün, büyük hücreli karsinomun 115 gün ve küçük hücreli karsinomun ise 64 gün olarak bildirirken aynı yıl Casey ve arkadaşları skuamöz ve büyük hücreli karsinom için 60-80 gün, adenokarsinom için 120 gün, küçük hücreli karsinom için 30 gün gibi sürelerden bahsetmişlerdir (16,17). Nodül Şekli Siegelman ve arkadaşları 1981 yılında nodül şekillerini tiplendirmişlerdir (9). Buna göre; Tip 1 - Keskin sınırlı ve yuvarlak, Tip 2 - Lobüle konturlu, Tip 3 - Düzensiz, ondülasyonlu, Tip 4 - Yaygın spiküler kenarlı. Benign nodüller genellikle yuvarlak ve keskin sınırlı iken, malign nodüllerin düzensiz, lobüle, spiküler uzantılı kenarlara eğilimi vardır. Fakat her zaman istisnalar olabilir. Bazı infeksiyöz granülomların bile korona radiatası bulunabilir (9). Soliter pulmoner nodüllerin plevraya uzanan kuyrukları olabilir ya da nodül çentiklidir. Buna Rigler in belirtisi (tail sign) denir. Önceleri Rigler tarafından nodülün besleyici arteri olarak tanımlanmıştır. Fakat bunların hiçbirisi artık malignansinin kesin kriteri olarak sayılmamaktadır (8,18). 315

Altınöz H, Kula Ö. Tablo 1. Soliter pulmoner nodül ayırıcı tanısı. Gelişimsel Noninfeksiyöz granülom İdiyopatik Bronkojenik kist Romatoid artrit Amiloidoz Bronkopulmoner sekestrasyon Wegener granülomatozisi İmmünolojik Pulmoner arteriyovenöz fistül Sarkoidoz Romatoid nekrobiyotik nodül Pulmoner vende varikozite Parafinoma İnhalasyonel Konjenital bronşiyal atrezi Lipoid pnömoni Travmatik Pulmoner hematom İnfeksiyöz Neoplastik Diğer Bakteriyel- Mycobacterium Bronşiyal adenom BOOP tuberculosis (tüberkülom) Hamartom Apse Fungal- Hystoplasma Leiomiyom Silikozis capsulatum (histoplazmom) Fibrom Fibrozis Coccidioidomycosis Lipom Hematom (coccidiodomycoma) Hemanjiyom Psödotümör Aspergillus fumigatus (mycetoma) Hemanjiyoendotelyum Sferik pnömoni Parazitik- Echinococcus (hidatik kist) Hemanjiyoperisitoma Pulmoner infarkt Dirofilaria immitis Ascaris lumbricoides Kemodektoma Granüler hücreli miyoblastoma Nörojenik tümörler Kondrom Endometriosis Fibrin cisimciği Bronkojenik karsinoma Hematojen metastaz (kolon, meme, böbrek, baş-boyun, germ hücreli, sarkom, tiroid, melanom vb.) Lenfosarkom grubu Multipl miyeloma Karsinoid Plazmositom BOOP: Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni. Kalsifikasyon Bronkojenik karsinomada kalsifikasyonun radyolojik olarak belirlenmesi nadirdir (19). Literatürde lezyonun büyüklüğüne göre akciğer kanserlerindeki kalsifikasyon oranı %1-16 arasında değişmektedir (10,19-21). Akciğer kanserlerinde kalsifikasyonun üç mekanizma ile oluştuğu bildirilmiştir (21,22). 1. Kalsifiye skar dokusu ya da granülomatöz hastalığın tümör tarafından içine alınması, 2. Tümör nekroz alanlarında distrofik kalsifikasyon, 3. Kanserin kendisinin sekretuar fonksiyonu sonucu tümör içinde kalsiyum birikimi (müsinöz adenokarsinomda olduğu gibi). Lillington 1991 yılında nodül kalsifikasyon sınıflamasını santral, laminer (tabakalanmış), yaygın, 316

popcorn (patlamış mısır tipi), eksantrik ve yer yer dağınık (stippled) tipler şeklinde yapmıştır (7). Bunlardan ilk 4 ü sıklıkla benign, son 2 si ise, sıklıkla malign lezyonlarla birlikte olurlar. Metastatik malign tümörler, özellikle osteojenik sarkoma, kondrosarkoma ve tiroid karsinoma en çok dağınık tarzda ya da homojen özellikte kalsifikasyon gösterir, fakat nodüller genellikle multipldır (15). Mahoney ve arkadaşları 1990 yılında 353 akciğer kanserli hastanın bilgisayarlı tomografilerini (BT) tarayarak yaptıkları retrospektif çalışmada, 20 hastanın tomografisinde kalsifikasyon görmüş ve bunları patolojik inceleme ile karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada en çok kalsifikasyon görülen kanser tipleri, küçük hücreli ve skuamöz hücreli tipler iken, difüz adenokarsinom en az kalsifikasyon görülen tiptir. Çalışmadaki 20 kalsifikasyonun 8 i difüz, 7 si periferal ve 5 i santraldir; yazarlar sonuçta göğüs filmi ve BT de görülen pulmoner lezyonlardaki kalsifikasyonun bronkojenik karsinomu elimine etmede tek başına yetmediğini göstermişlerdir (18). Hava Bronkogramı Hava bronkogramı nadir görülen bir bulgudur. Varlığı her zaman benignite işareti olmayıp, malign lezyonlarda da görülebilir. Round pnömoni ve round atelektazide görülebildikleri gibi bronkoalveoler karsinoma, lenfoma, psödolenfomada da görülebilir (23). Kavitasyon Kavite, akciğerde bir konsolidasyon bölgesi veya nodül ya da kitle içinde gaz dolu boşluk olarak tanımlanır ve bronşiyal ağacın bir yerinin nekroze olup lezyona açılması ile oluştuğu belirtilir (3). Soliter pulmoner nodül yapan çoğu hastalıkta kavite oluşabildiği için tek başına spesifik değildir. Fakat kavitenin morfolojisi önemlidir. Akciğer apsesi ve benign lezyonlarda genellikle malign olanlara göre daha ince duvarlı kavite oluşur (23). Woodring ve Fried, 1983 yılında 61 hasta üzerinde yaptıkları prospektif çalışmada 4 mm ya da daha az kavite duvar kalınlığı olan hastaların lezyonlarının genellikle benign, 5-15 mm arasındakilerin belirsiz ve 16 mm ve üzerindekilerin malign, olarak sınıflandırılabileceklerini bildirmişlerdir (24). Bir kavite, içinde ayrı bir kitle içerebilir, kavitedeki hava periferik halo ya da hilal belirtisi oluşturabilir. Buna menisküs belirtisi de denir. Sıklıkla bu belirti fungal micetomalara, daha az sıklıkla komplike hidatik kiste, kan pıhtısına, apse ya da nekrotizan pnömoniye bağlı oluşabilir (23). Satellit Lezyonlar Soliter pulmoner nodül çevresindeki satellit lezyonlar kesin olmamakla birlikte tüberküloma özgüdür (18). RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Akciğer Grafileri PA ve lateral akciğer grafileri ile ilk defa fark edilen soliter pulmoner nodülün bazı özellikleri belirlenebilir. Nodülün boyutu, kontur özellikleri, kalsifikasyon varlığı, satellit lezyonların belirlenmesi, görülebildiği kadarıyla nodülün benign-malign ayrımını yapmada ilk basamağı oluşturabilirler. Ayrıca bu grafilerin yardımı ile nodülün yeri (toraks içi, toraks dışı, bulunduğu segment lokalizasyonu gibi) ve büyüme hızı da belirlenebilir. Dolayısı ile indeterminate dediğimiz malignitesi belirsiz nodüllerin takibinde bu grafiler de önemlidir. Konvansiyonel Tomografi BT lerin 1980 li yıllardan itibaren kullanımının genişlemesi yüzünden artık pek fazla başvurulan bir yöntem değildir. Yatar durumda veya ayakta antero-posterior lateral ve oblik durumlarda toraksın uzunlamasına alınan kesit grafileridir (18). Nodülün iç yapısı hakkında (kalsifikasyon, mantar topu, kavite gibi) bilgi verir. Bilgisayarlı Tomografi Soliter pulmoner nodüllü bir hastayı BT ile değerlendirirken ardarda yüksek rezolüsyonlu BT (YRBT) görüntüleri ya da ince kesitli BT önerilmektedir (15). Bazı tip nodüler akciğer lezyonlarının morfolojik özellikleri BT de teşhis koymaya yetecek kadar karakteristiktir. Bu lezyonlar arteriyovenöz fistüller, round atelektazi, fokal konsolidasyon, plevral plaklar, fungus topları ve mukoz plaklardır (15). BT ile PA akciğer grafisinde seçilemeyen başka nodüllerin varlığı da belirlenebilir. Eğer iki nodül görülüyorsa birinin metastaz olması dışında her ikisi de primer akciğer kanseri olabilir ve her ikisi de rezektabl olabilir, fakat bu durum %1 den az hastada oluşmaktadır (15). BT de -1000 Hounsfield ünitesi (HU) havayı, 0 suyu ve 1000 (ortalama) kemik dansitesini gösterir (25). 1980 yılında Siegelman ve arkadaşları kantitatif BT dansitometri ile akciğerdeki nodüllerdeki kalsiyumun miktarının dolayısı ile de benignitenin belirlenmesini önermiştir (15,26). Bu yöntem, içinde kalsiyum varlığı görülemeyen nodüllerde uygulanır. Konvansiyonel yöntemlerle kalsiyum içermeyen %22-36 akciğer nodülünün bu yöntemle kalsi- 317

Altınöz H, Kula Ö. yum içerdikleri gösterilmiştir (15,27,28). Değişik çalışmalarda 164, 190, 264 HU gibi farklı dansiteler eşik değer olarak kullanılmıştır (10,15,29-31). Bu eşik değerin üzerinde ölçülen değerler benign, altındakiler malign olarak değerlendirilir. Fakat 3 cm üzerindeki ya da spiküler kenarlı ya da bronşiyal karsinoma ile uyumlu büyüme hızına sahip nodüllerin benign olma olasılığının düşük olduğu ve sırf kalsifikasyon içeriyorlar diye benign sınıfına alınamayacakları için bu tip nodüllerde nodül dansitometri ölçümü anlamsızdır (10,15,23). Bir nodülde BT ile yağ varlığı hamartomaların 1/3 ünde görülür. Bu spesifik bir bulgu sayılabilir (31,32). Spiral BT aralıksız tomografik görüntüleme yöntemidir. Hasta nefesini tutar ve alınan kesitler arasında boşluk yoktur (33). Vock ve arkadaşları 1990 yılında tanımlamışlardır (34). Paranjpe ve arkadaşları 1994 yılında 1 cm den küçük multipl nodüllerin en iyi 3 mm lik kesitlerle tanındığını, 1mm lik kesitlerde 1 cm den küçük nodüllerin damarlardan ayrılamadığını ve 5 mm lik kesitlerde ise volüm etkisinin artıp, nodüllerin belirginleşmesinin azaldığını bildirmişler ve fokal pulmoner bozukluklar için 1-3 mm lik kesitleri, tüm göğüs taranmasında ise daha geniş (5 ya da 8 mm lik) kesitler alınmasını önermişlerdir (33). Dual Enerji Teknikleri Farklı enerjilerde farklı X ışını atenüasyonu temeline dayanır. Kalsiyum gibi yüksek atom ağırlıklı elementler, farklı enerjilerde X ışınını farklı derecelerde absorbe eder. Fakat bu yöntemde farklı enerjilerde iki farklı kesitte aynı seviyeyi tutmak zordur. Bu yöntem için bu, olumsuz bir durumdur, dolayısıyla halen deneysel bir yöntemdir (15). Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) Yirmibeş yıldan fazla zaman önce yaklaşık BT ile aynı dönemde geliştirilmiştir (35). Şeker, aminoasit ya da su gibi önemli küçük biyolojik moleküllerin pozitron yayan radyonüklidleri ile işaretlenip hastalara enjekte edilmesi yöntemidir. Genelde 18 florodeoksi glukoz (FDG) kullanılır. 1996 yılında Bury ve arkadaşlarının bildirdiğine göre soliter pulmoner nodül için pozitif prediktif değeri %94, negatif prediktif değeri %100 dür ve malign-benign soliter pulmoner nodül ayrımında çok değerli bir noninvaziv tekniktir (36,37). Yalancı pozitif sonuçlar antrakosilikotik nodüller ya da bazı infeksiyöz nodüller gibi inflamatuvar içeriği olan soliter pulmoner nodüller yüzündendir (36,38). Bir PET scanner 1-2 milyon dolar ve kullanılan cyclotron 2 milyon dolar kadardır. Dolayısıyla yapılan bir FDG-PET ölçümü 2000-2500 dolar arasındadır (35). Bu kadar pahalı olduğu ve her yerde bulunamadığı için her zaman başvurulamaz. Ayrıca, nodüllerin benign-malign ayrımında 99m Tc-depreotide de çalışılmış ve bu yöntemin PET kadar yararlı ve ondan daha ucuz olduğu iddia edilmesine rağmen bu konuda daha çok çalışma sonucu beklenmelidir (39). Gadolinium Destekli Manyetik Rezonans Görüntüleme (MGR) T 1 ağırlıklı MRG ölçümlerinin, 0.1 mmol/kg standart dozunda Gd-DTPA verilmesi öncesi ve sonrasında yapılması tekniğine dayanır. Malign soliter pulmoner nodüller benign olanlardan daha hızlı ve daha kuvvetli Gd-DTPA tutulumu gösterirler. Fakat inflamatuvar lezyonlar burada da yanlış pozitifliğe yol açar (40). BİYOPSİ TEKNİKLERİ Bronkoskopi Akciğerin soliter lezyonlarında bronkoskopi ile tanı olasılığı birçok çalışmada farklı oranda bildirilmiştir (41-47). Bu değişkenlik nodülün 2 cm den küçük ya da büyük oluşuna, yerine, yapılan işleme ve sırasına, bronkoskopistin tecrübesine, fluoroskopi altında çalışılıp çalışılmadığına bağlıdır. Benign lezyonlardaki bronkoskopik tanı olasılığı %12-41 arasında değişir (2). Lezyon boyutu 2 cm nin altında ise literatürdeki tanı olasılığı %5-54 arasındadır (41,42,46,48,49). Tsuboi ve arkadaşları 3 cm den küçük tümörlerin %62.5 inin sadece bir bronş ile desteklenirken diğerlerinin 2 bronşa sahip olduklarını göstermiştir (50). Fakat 3 cm den büyük çaplı nodüllerde 3 ya da daha fazla bronş bulunur. Tsuboi aynı çalışmasında tümör-bronş ilişkisini tiplendirmiştir. Ona göre tümör bronş ilişkisi 4 türlü olur. 1. Bronş lümen ucu tümör ile tıkalı, 2. Bronş tümör içinden geçiyor, 3. Bronş tümör tarafından basıya uğratılmış fakat mukoza sağlam, 4. Bronşun proksimal kısmı tümörün peribronşiyal, submukozal yayılımı ya da büyümüş lenf nodları ile daralmış. YRBT veya ince kesitli BT lerde tip 1 ve 2 nin görülmesi BT-bronş belirtisi pozitif olarak tanımlanır ve fiberoptik bronkoskopinin (FOB) %60-90 arasında başarılı olabileceğini gösterir. Negatif bronş belirtisi ise %14-30 tanı anlamına gelir. Öksürük, hemoptizi, lokal wheezing gibi semptom veya bulgular bulunduğunda ise yine FOB ile tanı olasılığı artar (2). 318

SOLİTER PULMONER NODÜL (2) Kalsifikasyon yok, Karar verilemez Benign tipte kalsifikasyon STOP Önceki PA grafilerine göre Büyüme yok/büyüme > 2 yıl Büyüme var Doubling time < 18 ay Evrelemeye göre TORAKOTOMİ Doubling time > 18 ay STOP/BİYOPSİ Karar verilemez Çap > 3 cm Evrelemeye göre TORAKOTOMİ Çap 3 cm YRBT Benign tipte kalsifikasyon STOP Karar verilemez BİYOPSİ Karar verilemez Malign Evrelemeye göre Torakoskopi Benign TORAKOTOMİ STOP Şekil 1. Soliter pulmoner nodül algoritması. Chechani nin çalışmasında lezyonun alt lob bazal segmentler ya da üst lob apikal segmentlerde olduğunda diğer segmentlere oranla, tanı olasılığının daha düşük olduğu görülmüştür (%58:%83). Fletcher ve Levin in çalışmasında da aynı sonuç bildirilmiştir (46). FOB yapılırken transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsisi uygulanması Tsuboi ye göre tip 3 ve 4, 2 cm den büyük lezyonlarda tanıya yardımcı olabilir. Fakat fluoroskopi altında fırça, forseps biyopsi ve transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsisinin birarada yapılması asıl önerilendir. Bronşiyal lavajın lüzumsuz olduğu ve BAL ın sadece fluoroskopi altında transbronşiyal biyopsi ve transbronşiyal iğne aspirasyon biyopsisinin yapılamadığı durumlarda önerilmektedir (2). Nodül kenar özellikleri de önemlidir. Belirsiz kenarı ve kavitesi olanlarda tanı oranları %83 ve %100 dür. Keskin kenarlılarda ise %54 e düşer. 319

Altınöz H, Kula Ö. Sonuç olarak, FOB tanıya yüksek oranda yardımcı olabilir, fakat 2 cm ya da altında çapı olan, keskin kenarlı ve/veya alt lob bazal ya da üst lob apikal segmentlerdeki nodüllerde FOB dışında bir tanısal işlem uygulanması önerilmektedir (49). Transtorasik İğne Aspirasyon Biyopsisi Perkütan ya da transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi fluoroskopi altında ya da BT eşliğinde uygulanan bir yöntemdir. Akciğerin dış 1/3 ünde bulunan ya da 2 cm den az çapı olan nodüllere ilk basamakta uygulanmalıdır (2). Malign lezyonlarda %95 e varan yüksek olasılıklarla, benign lezyonlarda ise ortalama %68 oranında tanı koymaya yardımcıdır. Pnömotoraks işlem sırasında görülen en sık komplikasyondur. %10-35 oranında görülür ve bu pnömotoraksların ise %5-10 u göğüs tüp drenajı gerektirecek kadardır (2,51). FEV 1 1 L nin altında olan hastalarda, iğne yolu üzerinde büllöz amfizem ya da bleb olanlarda, kanama diatezi olan, nefesini tutamayan, ağır pulmoner hipertansiyonu olan ve postpnömonektomili hastalarda uygulanmaz (2). Torakoskopi Toraks içinde en az 6-10 cm çapında bir boşluk içine torakoskopun sokulmasıyla gerçekleştirilen bir yöntemdir. 6-10 cm lik boşluk yoksa pnömotoraks indüklenerek oluşturulur. Medikal ve cerrahi olmak üzere iki tip torakoskopi işlemi vardır (52). Bir soliter pulmoner nodül çapı 2 cm den küçük ve plevral yüzeye 2 cm den daha yakın ise torakoskopik olarak çıkarılabilir (53). Mack ve arkadaşları benign-malign ayrımı yapılamamış 242 nodülü torakoskopik olarak çıkarmış ve mortalitenin 0 ve hastanede kalış süresinin 2.4 gün olduğunu bildirmişlerdir (54). Bazı yazarlar nodülü daha iyi görmek için metilen mavisi ile boyamayı denemişlerdir (55). Malign nodüllerin torakoskopi ile çıkarılmasından sonra lezyonun malign olduğu kanıtlanırsa, torakotomi ile lobektomi ve mediastinal evreleme mutlaka uygulanmalıdır (56). KAYNAKLAR 1. Good CA, Wilson TW. The solitary circumscribed pulmonary nodule. Study of seven hundred five cases encountered roentgenologically in a period of three and onehalf years. JAMA 1958;166:210-4. 2. Fein AM, Feinsilver SH, Ares C. The solitary pulmonary nodule: A systemic approach. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, eds. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. International Ed. New York: Mc-Graw Hill, 1998;1727-37. 3. Fleischner Society. Glossary terms for thoracic radiology: Recommendations of the nomenclature commitee of the Fleischner Society. AJR 1984;143:509-17. 4. Toomes H, Delphendahl A, Marike HG et al. The coin lesion of the lung: A review of 955 resected coin lesions. Cancer 1983;51:534-7. 5. Edwards WM, Cox RS, Garland LH. The solitary nodule (coin lesion) of the lung: Analysis of 52 consecutive cases treated by thoracotomy and a study of preoperative diagnostic accuracy. AJR 1962;88:1020-42. 6. Fraser RG, Pare JAP. Tables of differential diagnosis. In: Diagnosis of diseases of the chest. An integrated study based on the abnormal roentgenogram. Philadelphia: WB Saunders Company, 1970;435-47. 7. Lillinton GA. Management of solitary pulmonary nodules. Dis Mon 1991;156:925-9. 8. Fraser RS, Muller NL, Colman N et al. Pulmonary carcinoma. In: Fraser RS, Paré GAP, eds. Diagnosis of Diseases of the Chest. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;1069-228. 9. Siegelman SS, Khouri NF, Leo FP et al. Solitary pulmonary nodules: CT assesment. Radiology 1986;160:307-12. 10. Zerhouni EA, Stitik FP, Siegelman SS et al. CT of the pulmonary nodule: A cooperative study. Radiology 1986; 160:319-27. 11. Primack SL, Lee KS, Logan PM et al. Bronchogenic carcinoma: Utility of CT in the evaluation patients wih suspected lesions. Radiology 1994;193:795-800. 12. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-7. 13. Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ. Managing solitary pulmonary nodules. The choice of strategy is a close call. Am Rev Respir Dis 1986;134:453-60. 14. Lillington GA. Management of solitary pulmonary nodules: How to decide when resection is required. Postgrad Med 1997;101:145-50. 15. Webb WR. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule. AJR 1990;154:701-8. 16. Kerr KM, Lamb D. Actual growth rate and tumor cell proliferation in human pulmonary neoplasms. Br J Cancer 1984;50:343-9. 17. Casey JJ, Stempel BG, Scanlon EF et al. The solitary pulmonary nodule in the patient with breast cancer. Surgery 1984;96:801-5. 18. Alver M. Göğüs hastalıkları tanısında röntgen ve bilgisayarlı tomografi. İstanbul: Logos Yayıncılık Tic. A.Ş., 1990:153-7. 19. Mahoney MC, Shipley RT, Corcoran HL et al. CT demonstration of calcification in carcinoma of the lung. AJR 1990;154:255-8. 20. Theros EG. Varying manifestations of peripheral pulmonary neoplasms: A radiologic-pathologic correlative study. AJR 1977;128:893-914. 21. O Keefe ME, Good CA, McDonald JR. Calcification in solitary nodules of the lung. AJR 1957;77:1023-33. 320

22. Loudon SB, Winter WJ. Calcification within carcinoma of the lung report of a case with isolated pulmonary nodule. Arch Intern Med 1954;94:161-5. 23. Armstrong P, Wilson AG, Dee P et al. Imaging of diseases of the chest. 2 nd ed. Mosby Yearbook, 1995;96-105. 24. Woodring JH, Fried AM. Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: A follow up study. AJR 1983;140:473-4. 25. Gurney JW, Lyddon DM, McKay JA. Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with bayesian analysis. Part II. Application. Radiology 1993;186:415-22. 26. Siegelman SS, Zerhouni EA, Leo FP et al. CT of the solitary pulmonary nodule. AJR 1980;135:1-13. 27. Houston J, Muhm JR. The solitary pulmonary nodules: Evaluation with a CT reference phantom. Radiology 1989;170:653-6. 28. Khouri NF, Meziane MA, Zerhouni EA et al. The solitary pulmonary nodule; assessment, diagnosis and management. Chest 1987;91:128-33. 29. Zerhouni EA, Boukadoum M, Siddiky MA et al. A standart phantom for quantitative CT analysis of pulmonary nodules by computed tomography. Radiology 1983; 149:767-73. 30. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al. Lung Nodule Enhancement at CT: Multicenter Study. Radiology 2000;214:73-80. 31. Siegelman SS, Khouri FH, Scott WW et al. Pulmonary hamartoma: CT findings. Radiology 1986;160:313-7. 32. McLoud TC, Swenson SJ. Lung carcinoma. Clin Chest Med 1999;20:697-713. 33. Paranjpe DV, Bergin CJ. Spiral CT of the lungs: Optimal technique and resolution compared with conventional CT. AJR 1994;162:561-7. 34. Vock P, Soucek M, Daepp M et al. Lung: Spiral volumetric CT with single breath-hold technique. Radiology 1990;176:864-7. 35. Grossman SJ, Griffeth LK, Hanson PC. PET emerges as a clinical oncologic tool. Oncology Issues 1999;14:16-20. 36. Bury T, Dowlati A, Paulus P et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule by positron emmission tomography imaging. Eur Respir J 1996;9:410-4. 37. Dewan NA, Shehan CJ. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: Comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Chest 1997;112:416-22. 38. Stringfield JD, Mrkowitz DJ, Bentz RR et al. The effect of tumor size and location on diagnosis by fiberoptic bronchoscopy. Chest 1977;72:474-6. 39. Blum J, Handmaker Hirsch, James JL, Rinne Neal. A multicenter trial with a somatostatin analog 99m Tc depreotide in the evaluation of solitary pulmonary nodules. Chest 2000;117:1232-8. 40. Shaffer K. Role of radiology for imaging and biopsy of solitary pulmonary nodules. Chest 1999;116:519-22. 41. Radke JR, Conway WA, Eyler WR et al. Diagnostic accuracy in peripheral lung lesions. Chest 1979;76:176-9. 42. Hittmair K, Eckersberger F, Klepetko W et al. Evaluation of solitary pulmonary nodules with dynamic contrastenhanced MR imaging: A promising technique. Magn Reson Imaging 1995;13:923-33. 43. Shiner RJ, Rosenman J, Katz J et al. Bronchoscopic evaluation of peripheral lung tumors. Thorax 1988;43:887-9. 44. Popovich J Jr, Kvale PA, Eihenhom MS et al. Diagnostic accuracy of multiple biopsies from fiberoptic bronchoscopy: A comparison of central versus peripheral carcinoma. Am Rev Respir Dis 1982;125:521-3. 45. Cortese DA, Mcdougall JC. Biopsy and brushing of peripheral lung cancer with fluoroscopic guidance. Chest 1979;75:141-5. 46. Fletcher EC, Levin DC. Flexible fiberoptic bronchoscopy and fluoroscopically guided transbronchial biopsy in management of solitary pulmonary nodules. West J Med 1982;136:477-83. 47. Torington KG, Kern JD. The utility of fiberoptic bronchoscopy in evaluation of the solitary pulmonary nodule. Chest 1993;104:1021-4. 48. Wallace JM, Deutch AL. Flexible fiberoptic bronchoscopy and percutaneous lung aspiration for evaluating the solitary pulmonary nodule. Chest 1982;81:665-71. 49. Chechani V. Bronchoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung masses in the absence of endobronchial abnormality. Chest 1996;109:620-5. 50. Tsuboi E, Ikeda S, Tajima M et al. Transbronchial biopsy smear for diagnosis of peripheral pulmonary carcinoma. Cancer 1967;20:687-98. 51. Westcott JL. Percutaneous trnasthoracic needle biopsy. Radiology 1988;169:593-601. 52. Loddenkemper R. Thoracoscopy-state of the art. Eur Respir J 1998;11:213-21. 53. Miller DL, Allen MS, Deschamps C et al. Video-assisted thoracic surgical procedure: Management of a solitary pulmonary nodule. Mayo Clin Proc 1992;67:462-4. 54. Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RJ et al. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Annals Thorac Surg 1993;56:825-30. 55. Wicky S, Mayor B, Cuttat JF et al. CT-Guided localizations of pulmonary nodules with methylene blue injections for thoracoscopic resections. Chest 1994;106:1326-8. 56. Martini N, Bains MS, Burt ME et al. Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-9. Yazışma Adresi Hilal ALTINÖZ SSK Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Merkezi C Blok Başıbüyük/Maltepe/İSTANBUL e-mail: raltin@marun.edu.tr 321