Erken Evre Over Kanserlerinde Lenfadenektominin önemi Dr. Aykut Tuncer
Erken Evre Over Kanserlerinde Lenfadenektominin önemi Sunum Planı Over kanseri prevelansı, evrelere göre sağkalım, yayılım yolları Erken evre over kanseri tanımı, cerrahi tedavisi, Lenfadenektominin avantaj ve dezavantajları Lenf nodu metastaz sıklığı ve yayılımının belirleyicileri, Lenfadenektominin sağ kalım üzerine etkileri, Lenfadenektomi mi? Kemoterapi mi? Lenfadenektominin alt histolojik tiplerde seks kord stromal, germ hücreli ve borderline over tümörlerinde sağ kalım üzerine etkileri Lenfadenektomi gerekliliğinin belirlenmesinde Radyoloji
Over Kanseri; GLOBOCAN verileri 300000 Dünya 3000 Türkiye 250000 200000 150000 100000 238719 225000 204499 151905 140000 124860 2500 2000 1500 1000 1628 1001 1804 1247 2400 1588 Cases Death 50000 500 0 2002 2008 2012 0 2002 2008 2012
Evrelere göre sağkalım Evreye göre Lenf nodu tutulum oranı FIGO Evre IA 89.6 IB 86.1 IC 83.4 IIA 70.7 IIB 65.5 IIC 71.4 IIIA 46.7 IIIB 41.5 IIIC 32.5 IV 18.6 5 yıllık sağ kalım, (%) Evre I Evre II Evre III Evre IV Ln Tutulumu % 16 % 29 % 66 % 72 Evreye göre Sıklık Tanı anında sıklık Evre I Evre II Evre III Evre IV % 20 % 5 % 58 % 17 Heintz ve ark. Int j Gynaecol Obstet 2006
Erken Evre Over Kanseri Pelvise sınırlı hastalık Evre IB Evre IIA Evre IA Evre IC Evre IA ya da Evre IB + intraoperatif rüptür IC1 + cerrahi öncesi rüptür ya da Over ya da tüp yüzeyinde tm IC2 + Asit ya da yıkamada malign hücreler IC3 Evre IIB
Erken Evre Over Kanserinde Cerrahi tedavi Hastanın yaşı, performansı, fertilite arzusu, imkanlar tedaviyi etkiler. TAH+BSO, Omentektomi,sitoloji, tüm batının gözlenmesi, palpasyonu, multipl biopsiler, +/- apendektomi, Pelvik Paraaortik LND
Over Histolojisi Korteks Lenfatik sistem + Medulla Lenfatik sistem +++ Kuboidal hücre Tunika Albuginea Bazal Membran Lenf sıvısı Lenfatik kapiller Over Hücresi Primordial Folikül
Over Kanserinde lenfatik yayılım Lenfatik yayılım en sık 2. yayılım yoludur. 3 önemli lenfatik yayılım yolu; i: infundibulopelvik L Paraaortik, parakaval LN ii: ovarian L Obturator fossa, internal iliak arter iii: Round L inguinal LN Kleppe M. Int J of Gyn Cancer, 2015
Erken Evre Over kanserinde Lenfadenektomi Avantajları Doğru tanı ve evreleme İyi tedavi; eşzamanlı mikroskoik tümör odaklarının çıkarılması, adjuvan kemoterapinin atlanmaması Hastanın prognozunun daha net belirlenmesi Dezavantajları Lenfödem Lenfosel Lenfatik fistül Lenfore Şilöz asit İleus Tromboemboli Organ, damar yaralanmaları Kozmetik
Erken Evre Over Kanserinde LN Metastaz sıklığı N:177/1247 Pelvik, Paraoartik LN met insidansı %14.2 (% 6.1-29.6) Paraaortik % 7.1 Pelvik % 2.9 Pelvik/Paraaortik % 4.3 Evre I hastaların % 5-14 sinde Pelvik LN, % 4-12 sinde Paraaortik LN tutulumu vardır. Kleppe, Gynecol Oncol, 2011 Mikami, J Gynecol Oncol, 2014
Erken Evre Over Kanserinde LN Metastaz sıklığı Grade 1 % 4 Grade 2 % 16.5 Grade 3 % 20 Serous % 23.3 Musinöz % 2.6 Berrak H. % 14.4 Endometrioid % 6.5 Kleppe, Gynecol Oncol, 2011
Prospektif çalışma, 2004-2007 57 / 293 (% 19.4) E IA N: 33 Evreleme cerrahisi 12 hastada (% 36.2) evrede artış 9 hasta EIC 1 hasta E IIIA (Omentum +) 2hasta E IIIC (LN+) LN (31-90) Medyan yaş: 55.3
Erken Evre Over kanserinde lenf nodu tutulumunun belirleyicileri Otör, Yıl N, Method, Median Lenf N Met LN (%) Univariate Multivariate Ditto, 2012 111, Pros., 43 15 (% 13) Yaş, menapoz, Evre, grade, laterality, ca125>35, +sitoloji Menapoz OR (5.72), Bilateralite OR (4.31) Powless, 2011 Concin, 2003 Bachmann, 2014 Bogani, 2017 190, Retros., 36 25 (% 13) Bilateralite, asit, seröz h, grade 3, Evre, ca125, + sitoloji 51, Retros., 25 15 (% 29) Seröz, Ki-67 eksp., grade, CD44, HER2/neu 75, Retros., 21 6 (% 8) Seröz, grade 3, endometrioid, berrak h. 290, Retros,21 42 (% 14) High grade seröz, bilateral, low grade seröz, G2,3 endometrioid, G1 endometrioid, berrak h Grade 3 OR (9.55), Asit OR (3.09), Bilateralite OR(3.19) Seröz, grade 3 High grade seröz OR (7.74)
Erken Evre Over Kanserinde Lenfadenektominin Sağkalım üzerine etkisi SEER data, ABD, 1988-2004 N: 49783 Median yaş: 64 Evre I: 11046 Evre II: 4067
Erken Evre Over kanserinde Lenfadenektominin sağkalım etkisi Histolojik tipe göre farklılık gösterir mi? EVRE I EVRE II LA + LA - P LA + LA - P Epithelial % 96 % 84 <0.001 % 81 % 54 <0.001 Berrak H % 87 % 84 0.11 % 66 % 57 0.07 Seks kord str. % 94 % 95 0.925 % 82 % 80 0.51 Germ H % 99 % 98 0.15 % 96 % 90 0.26 Sarkom % 80 % 78 0.49 % 55 % 46 0.45
Evre I Over Kanserinde Lenfadenektominin Sağkalım üzerine etkisi SEER data N: 6686, 1988-2001 Lenfadenektomi N: 2862 (% 42.8) Medyan yaş: 54 (1-99) Lenfadenektomi Evre 1 hastalarda (5yDSS) sağkalımı arttırır (% 92 vs % 86, p<0.001). Berrak hücre hariç tüm epitelial tiplerde sağkalımı arttırır (% 93.3 vs % 85.9). Berrak hücre, germ h, seks kord stromal tm ve sarkomlarda sağkalımı etkilemez. Lenfadenektominin genişliği arttığında sağkalım artar LN 0 (% 87), LN 0-9 (% 91.9), LN 10 (% 93.8)
Erken Evre Over Kanserlerinde Sistematik Lenfadenektomi yerine Örnekleme? Lenfadenektomi N: 138 Örnekleme N: 130 P, 95% CI Rezeke edilen LN Sayısı median Pelvik: 24, Paraaortik: 21 Pelvik+paraaortik: 47 Pelvik: 3, Paraaortik: 1 Pelvik+paraaortik: 5 <0.001 Met LN sayısı % 22 % 9 0.007 Transfüzyon % 36 % 22 0.012 Op. süre 240 d. 150 d. <0.001 LN olgularda KT % 51 % 66 0.03 5 y PFS % 78.3 % 71.3-3.4 14.3% 5 y OS % 84.2 % 81.3-7.0 9.2%
Lenfadenektomi 5 yıl PFS (%93.2, %95 CI: % 89.4-% 97.1) ve OS ı (%94.5, %95 CI: % 90.9-% 98.0) etkilemez. Düşük grade Evre I epitelial over tümörlerde Lenfadenektomi?.Retrospektif, 2000-2016, N: 163.Median Lenf nodu pelvik 24 (10-80), paraaortik 21 (10-63).+ LN : 7 (% 4.3) Seröz: 6+/56 (% 10.7), endometrioid 1+/68 (% 1.4) musinöz 0/39 Lenfnodu tutulumuna bağlı upstaging 4 hastada % 2.4 görülürken, seröz histolojide ise 3 hastada (% 5.3) görülür.
Lenfadenektomi ve Kemoterapinin Erken Evre Over Kanserinde sağkalım etkileri N:675 1998-2000 LA + K - LA + K + LA - K + LA - K - Lenfadenektomi 5 y OS % 84.2 vs % 69.6 HR %95 CI 1.81 (1.26 2.60)
Erken Evre Seks kord stromal tümörlerde Lenfadenektomi? SEER data, 1998-2012 N: 1156, E I: 1000, E II: 156 Lenfadenektomi 572 hastada yapılmış (% 49.5) LN + 19 Hasta (% 3.3) Lenfadenektomi 5 yıllık kansere bağlı sağkalımı etkilemez. Lenfadenektomi + (% 92.7) Lenfadenektomi (% 94.7)
Erken Evre Germ Hücreli tümörlerde Lenfadenektomi? SEER data, 1998-2006 N: 1083 E I Lenfadenektomi 493 hastada yapılmış (% 45) LN + 52 Hasta (% 10.5) Lenfadenektomi 5 yıl OS germ hücreli tm alttiplerinin hiçbirinde etkilemez. Lenfadenektomi + lenf nodu - (% 97.7) Lenfadenektomi (% 96.9) Lenfadenektomi + lenf nodu + (%93.4) P:0.5
Erken Evre Borderline Over Tm.Lenfadenektomi? SEER data, 1988-2003, N: 4943 Mean yaş: 48 LA +: 1295 (% 26.2) Median LN sayısı: 8 (1-62) %75 E1A, % 59 seröz histoloji Median takip süresi: 15.6 yıl 159 (% 3.2) ex Lenfadenektomi, LN statusu ya da histerektomi Erken evre BOT de DSS ı etkilememektedir. LN metastazı 14 (% 1.1) hastada +
Radyolojinin yeri? CT: Over kanserinde günümüzde tercih edilen görüntüleme yöntemi CT ve MR 1cm nin altındaki lezyonları göstermede yetersiz Lenf nodlarını göstermede CT sensitivite % 40, spesifisite % 85 MR sensitivite % 64, spesifisite % 75 Tempony CM, Radiology, 2000 Ricke J, Eur Radiol, 2003
Radyolojinin yeri? PET/CT? Prospective, 2006-2012 N: 68 18F-FDG PET/CT 26 bilateral, 42 Unilateral PPALND Median yaş 49, PET/CT-op arası medyan süre 12 gün Histolojik sonuçlar: Median LN: 42 (16-91) 12 (% 17.6) hastada LN + Median Metastatik LN büyüklüğü: 9 (4-41 mm) Median metastatik tm büyüklüğü: 6 (1-41 mm) PET/CT: Sensitivite: %83.3 Spesifisite: %98.2 Accuracy: %95.6 +PPV: %90.9 -PPV: %96.5 PET/CT nin başarısı Pelvik LN düşük Sensitivite; Pelvik % 63.6 Paraaortik % 82.3 PET/CT de tespit edilen true + LN median büyüklüğü: 14 (6-41) mm false - LN median büyüklüğü: 6 (3-19) mm P: 0.009
Sonuç Lenfadenektomi = doğru evreleme doğru evre = doğru tedavi Lenfadenektomi = tedavi Radyoloji yetersiz, tecrübeli cerrah için geçersiz Intraoperatif değerlendirme ve bununla ilişkili olarak cerrahın tecrübesi önemli
Dikkatiniz ve sabrınız için teşekkür ederim.