Benign Plevral Efüzyonlar

Cansel Atinkaya Öztürk Giriş Benign plevral efüzyonlar genellikle teşhis ve tedavide değişiklik gösteren patolojilerdir. Malign efüzyonlara göre iki kat daha sıktır. Plevral efüzyonlar plevral ya da ekstraplevral kaynaklı, özellikle de kardiyopulmoner kaynaklı olabilir. Altmıştan fazla benign plevral efüzyon nedeni tanımlanmıştır. En sık benign transudatif efüzyon nedenleri konjestif kalp yetmezliği ve hepatik hidrotorakstır. En sık benign eksudatif efüzyon nedenleri ise bakteriyel enfeksiyonlarla endemik bölgelerde tüberkülozdur [1]. Diğer yaygın eksudatif efüzyon nedenleri ise akciğer embolisi, ilaçlar, kollajen vasküler hastalıklar veya kalp cerrahisi sonrasıdır. Ayrıntılı araştırma klinik öykü, uygun görüntüleme ve plevral örnekleme ve tedavi yaklaşımı sıklıkla benign eksudatif efüzyonlarda gerekmektedir. Plevral Efüzyon Oluşumundaki Patofizyoloji Normal fizyolojik plevral sıvı transuda ve ortalama volümü 0.1-0.2 ml/kg dur. Drenaj kapasitesinden fazla aşırı bir sıvı üretimi olduğunda efüzyon gözlenmeye başlar. Bu patolojik durum ya aşırı üretim ya da azalmış absorbsiyon bağlı olarak gelişebilir. Plevral sıvı 1) visseral ve pariyetal plevra kapillerleri, 2) akciğer interstisyumu, 3) diyafragmadaki porlar aracılığı ile peritoniyal kaviteden kaynaklanmaktadır. Normal insanlarda plevral boşluğa plevra sıvısı giriş hızı 0,01 ml/kg/saattir [2]. Plevral yüzeylerde sıvının hareketinin bir mekanizması Starling denklemine göre oluşmaktadır. Ayrıca sıvının geçtiği membranın kalınlığı ve sıvının kaynağını oluşturan damarların plevraya uzaklığı da rol almaktadır. Starling kanunu plevraya uyarlandığında şu denklem ortaya çıkmaktadır; Qf = Lp x A ((Pcap-Ppl)- δd(πcap-πpl)). Qf: Sıvı hareketi, Lp: Filtrasyon katsayısı, A: Plevral yüzey alanı, P: Hidrostatik basınç, π: Onkotik basınç, cap: Kapiller, pl: Plevral, δd: plevranın büyük proteinleri geçirgenliğinin bir katsayısı (İnsan için 0,8 olarak hesaplanmıştır). Pariyetal plevra, plevral boşluk ve viseral plevradaki hidrostatik ve onkotik basınçların etkileri ile sıvı hareketi gerçekleşir. Viseral plevra yüzeyinde ise bir basınç gradiyenti yoktur. Viseral plevra yüze- 1

yinde çok az bir sıvı giriş-çıkışı olmaktadır [3]. Benign Plevral Efüzyonlarda Yaklaşım Plevral efüzyon varlığında klinik olarak karar verilmesi gerekenler; torasentez yapılıp yapılmayacağı, transuda mı eksuda mı ve etyoloji nedir? Nedeni bilinmeyen tüm plörezilerde torasentez endikedir. Ancak efüzyonun çok az olması durumunda, bir başka deyişle lateral dekübitus filminde veya ultrasonografide 10 mm den daha az sıvı varsa torasentez denenmemelidir. Torasentezle sıvının rengi, kokusuna dikkat edilmeli, sıvı kanlı ise hematokriti ölçülmelidir. Eğer %1 in üzerinde ise malign, pulmoner emboli ya da travma etyolojide akla gelmelidir. Eksudatif plevral sıvı örneklerinde mutlaka mikrobiyolojik örnekler de gönderilmelidir. Plevral sıvıdaki LDH (laktik dehidrogenaz) düzeyi inflamasyonun şiddetinin bir göstergesidir. Plevral sıvı ph değerlerinin 7.20 den az olması parapnömonik efüzyonun komplike olduğunun bir göstergesidir. Plevral sıvı amilaz düzeyi ise pankreatik hastalıklarda veya özofagus rüptüründe yükselir. Transuda ve eksuda nedenlerinin farklı olması tedavi yöntemlerini de farklı kılmaktadır. Bu yüzden efüzyonun transuda mı eksuda ayrımı etyoloji ve tedaviyi yönlendiren önemli bir basamaktır. Transuda sıvı oluşumu hidrostatik ve onkotik basınçlar arasındaki değişime bağlıdır. Proteinlere karşı plevranın ve vasküler ağın geçirgenliği normaldir. Tersi olarak birçok eksudatif efüzyonda vasküler aşırı geçirgenlik ve plazma geçişi sözkonusudur ve sıklıkla malign efüzyon ya da inflamatuar süreçleri gösteren bir durumdur. Altta yatan hastalık parietal plevradaki kanalların ya da lenfatik kanalların akımını bozmuştur. Light kriterlerine göre aşağıdaki nedenlerden en az biri eksudatif sıvılarda mevcuttur. 1. Plevral sıvı proteini/ serum proteini oranı 0.5 ten büyük 2. Plevral sıvı LDH/serum LDH oranı 0.6 tan büyük 3. Plevral sıvı LDH ı normal serum değerinin üst sınırının 2/3 inden daha büyük Light kriterleri eksudatif bir sıvıyı %98 duyarlılık ve %74 spesifite ile birçok parametreye göre daha iyi ayırt eder. Yanlış pozitif ve yanlış negatiflikler gözlenebilir. Hastanın klinik bulguları ile bu kriterler birleştirilmelidir. Bazı efüzyonlarda etyolojiyi ayırt edebilmek için biyokimyasal hastalığa spesifik markerlar kullanılabilmektedir [4]. Genellikle transuda sıvıların ayrımı için ayrıntılı bir araştırmaya gereksinim duyulmamaktadır. Eksudatif sıvılar daha komplekstir. Bu ayrımda 30 yılı aşkın bir süredir Light kriterleri kullanılmaktadır. Light kriterleri Normal Plevral sıvı Transuda Eksuda Protein (plevra/serum) 0.1-0.3 <0.5 >0.5 LDH (plevra/serum) <0.5 <0.6 >0.6-0.7 Albümin 0.5-0.7 <0.7 >0.7 ph >7.6 >7.2 <7.2 Hücre/mm3 <1000 <5000 >10000 Glukoz mg/dl Plazma ile aynı Plazma ile aynı Plazma ile aynı Benign Transudatif Plevral Efüzyonlar En sık nedenleri konjestif kalp yetmezliği ve hepatik hidrotorakstır. Yaklaşık yarısını 2

kalp yetmezliği oluşturmaktadır. Diğer nadir nedenler nefrotik sendrom, amiloidozis, ürinotoraks, peritoneal diyaliz ve hipotiroidizmdir (Tablo 1). Tablo 1. Transuda efüzyon nedenleri* Sık Nedenler Transudatif Efüzyonlar Eksudatif Efüzyonlar KKY Karaciğer sirozu Peritoneal Diyaliz Sıvısı Hipoalbüminemi Enfeksiyonlar Bakteriyel Tüberküloz a Transuda ya da eksuda olabilir *5 nolu kaynak Cerrahi sonrası enfeksiyonlar Kardiak yaralanma sendromu Koroner arter cerrahi sonrası Daha az sıklıkla rastlanılan nedenler Perikardiyal hastalık a Nefrotik sendrom Ürinotoraks Miksödem Santral venöz oklüzyon Atelektazi/tuzak akciğer Amiloidozis Enfeksiyonlar Fungal Viral Paraziter Aktinomikozis Nokardiozis Gastrointestinal/abdominal hastalıklar Reaktif efüzyon veya subfrenik, karaciğer veya dalak absesi Özofageal perforasyon Pankreatit Şilotoraks Hemotoraks Meigs sendromu Sarı tırnak sendromu Kalp Yetmezliği Kalp yetmezliği sonucu artmış hidrostatik basınç Starling kuvvetlerinde değişikliklere neden olur ve akciğer interstisyumunda sıvı dolmasına neden olur. Eğer akciğerin lenfatik kanalları kapasitesinin üzerine çıkarsa aşırı sıvı plevral boşluğa geçer. Her ne kadar yaygın olmasa da plevral efüzyon sağ kalp yetmezliğinde de söz konusu olabilir. Kalp yetmezliğinde semptom ve bulgular daha belirgindir. Plevritik ağrı nadirdir. Kalp yetmezlikli hastaların 2/3 inde efüzyon vardır ve %50 sinde bilateraldir ve genellikle sağ taraflıdır. Masif sıvısı olanlarda 500-1000 cc drene edilmesi bile hastalarda dispne şikayetinde belirgin rahatlamaya neden olur. İngiliz Torasik Topluluk (British Thoracic Society, BTS) Plevral Hastalıkları Kılavuzuna göre kalp yetmezliği öyküsü olan ve bilateral efüzyonu olan hastalarda torasentez yapılmadan tedaviye başlanabileceği belirtilmektedir [5]. İzole sağ kalp yetmezliği olanlarda plevral efüzyon seyrek gözlenir. İnsanda sağ kalp yetmezliğinde efüzyon gelişmesi yükselmiş sistemik venöz basınçlarla birliktedir [6]. Diüretik tedavisi alan ve defalarca torasentez yapılanlarda eksudatif vasıfta özellik 3

gözlenebilir. Eğer serum proteini ile plevra proteini arasındaki oran 3.1 gr/dl den büyükse bazı otörler bu sıvının yine transuda olarak sınıflandırılmasını önermektedir. Eksudatif vasıftaki kalp yetmezlikli hastalarda sıvıdan N-terminal pro-beyin natriüretik peptid çalışılması güvenilir bir yöntem olarak belirtilmektedir [7]. Hepatik hidrotoraks Siroz ve asiti olan hastaların yaklaşık % 5 inde plevra sıvısı gelişir. Plevral sıvı gelişiminin en belirgin mekanizması peritondaki sıvının diyafragmadaki delikler aracılığı ile plevra aralığına geçmesidir. İkincil önemli bir sebep ise hipoalbüminemidir. Sıvı genellikle sağ hemitorakstadır. Plöroperitoniyal şant, hepatik hidrotoraksta bazen sıvının kontrolünü sağlayabilmektedir. Fakat plevra sıvısı, hidrostatik basıncın santral venlerde düşük olması nedeniyle periton boşluğu yerine plevral boşluğuna yönelebilmektedir. Bu tip hastalar spontan bakteriyel peritonit gelişimine eğilimlidir. Bu durumda da tedavi tüp torakostomidir [8]. Tanısı için hastada pnömoni olmadığının gösterilmesi gerekir. Kültür pozitifliği ve nötrofil sayısının 250 hücre/ml olması gerekir. Birlikte bakteriyel peritonitte olabilmektedir. Tüp uygulaması beraberinde ciddi hipovolemiyle riskini de getirmektedir. Göğüs tüpü uygulamasıyla hasta yakın monitorize edilmeli ve hipotansiyon gelişirse tüp klemplenip albümin replasmanı ile intravasküler volüm yerine getirilmelidir [9]. Nefrotik sendrom Azalmış plazma onkotik basıncı nedeniyle gelişen transüda niteliğindeki plevra sıvısı nefrotik sendromlu hastaların % 20 sinde görülür. Sıvı genellikle bilateraldir. Genellikle vücutta ödemle birliktedir. Eğer torasentezle eksuda niteliğinde sıvı tespit edilirse eşlilk eden bir pulmoner emboli olup olmadığının araştırılması gerekir. Tekrarlayan torasentezler protein kaybını arttırabilir. Medikal tedaviye rağmen sıvı kontrol edilemezse plöridezis uygulanabilir [10]. Periton diyalizi Hepatik hidrotoraksta olduğu gibi diafragma defektlerinden sıvı gelişir. Bazen diyalizden uzun bir süre sonra da efüzyon gelişebilir. Diyalizden bir ay sonra da efüzyon gelişmektedir. Genellikle sağ taraflı sıvı mevcuttur. Ambulatuar periton diyalizi hastalarında plevra sıvısı gelişimi riski daha yüksektir. Hepatik hidrotoraksta olduğu gibi sıvıyı önleyici tüp, plöridezis gibi işlemler işe yaramazsa diyafragmadaki defektin cerrahi olarak kapatılması gerekebilir [11]. Ürinotoraks İdrar yollarında travma, nefrostomi tıkanmasında veya obstrüksiyon durumunda retroperitoniyal bölgeden diyafragmatik lenfatik kanallar aracılığıyla idrar plevral boşluğa geçerek ürinotoraks oluşur. Plevral sıvı kreatinini yüksek bulunur. Tedavi nedenin düzeltilmesi ve plevral drenajdır [12]. Eksudatif Benign Plevral Efüzyonlar Eksüda, pulmoner inflamatuar hastalıklarda, malign hastalıklarda ve plevranın kendi hastalıklarında ortaya çıkar. 4

Benign Plevral Efüzyonlar Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyem Parapnömonik efüzyonlar sıklıkla bakteriyel pnömoniler sonucudur ve en yaygın gözlenen eksudatif sıvı nedenidir. Bir milyondan fazla sayıda insan Amerika Birleşik Devletleri nde kazanılmış pnömoni nedeniyle yatmakta ve bu hastaların %50 sinde sıvı gelişmektedir. Parapnömonik efüzyonlu hastalarda efüzyon olmayanlara göre %22 daha fazla morbidite ve mortalite gelişmektedir. Parapnömonik efüzyonların %10 unda ek girişimlere ihtiyaç duyulur [13]. Pnömoniye eşlik eden basit parapnömonik efüzyonlar pnömoni komşuluğundaki plevrada vasküler geçirgenliğin inflamasyon nedeniyle artmasına bağlıdır. Bu efüzyonlar sıklıkla az miktarda ve genellikle sterildir. Komplike parapnömonik efüzyon genellikle enfekte plevral boşluğu gösterir. Sıvıda artmış nötrofil, düşük plevral ph ve glukoz, yüksek LDH ve fibrinöz septasyonlar multiloküle ampiyeme neden olur. Altta yatan pnömoninin uygun antibiyotik tedavisi ile çoğu düzelir. Eğer zamanında ve uygun tedavi edilmez ise komplike parapnömonik effüzyona veya ampiyeme dönüşebilir (Resim 1). Resim 1. Sol hemitoraksta ampiyem poşu gözlenmektedir. Hastaların sadece %10 unda drenaj gerekli olsa da bu hastaları kısa sürede teşhis etmek önemlidir. Teşhiste süre uzadıkça invaziv cerrahi ihtiyacı ortaya çıkar [14]. Tüberküloza bağlı plevral efüzyon Plevral efüzyon extrapulmoner olarak tüberkülozun en sık gözlenen lokalizasyonudur. Tüberkülozlu hastalarda %3-5 inde plevral efüzyon gelişir. Endemik ülkelerde tbc li hastaların %25 i komplike olur ve eksudatif sıvının en yaygın nedenlerindendir. %9095 tek taraflıdır. Nadir olarak masif efüzyon gelişir. Amerika Birleşik Devletleri nde ise sadece 30 hastadan birinde efüzyon gelişmektedir. HIV li hastalarda tüberküloz (tbc) eşlik ettiğinde plevral efüzyon sıklığı artmaktadır. Plevra biyopsisine rağmen %20-40 ında tanı konulamayabilir. Bu durumda adenozin deaminaz (ADA), gammainterferon ölçümleri ya da polimeraz zinci reaksiyonu (PCR) gibi moleküler teknikler5

le sıvıda tüberküloz basilinin DNA sı aranmaktadır [15]. Patofizyoloji Tüberküloz plevritis latent tüberkülozun reaktivasyonu ya da aylar öncesinden kazanılmış tüberkülozdan dolayı primer olarak gelişebilir. Gelişmiş ülkelerde latent tüberkülozun reaktivasyonu tüberküloz plevritisin en sık nedeni olarak inanılmaktadır. Tüberküloz plevritis subplevral akciğer parakimindeki kazeöz odağın plevral boşluğa rüptürü ve sonuçta mikobakteriyel proteine karşı gelişen bir hipersensivite reaksiyonudur. Mikobakteri yükü sıklıkla düşük orandadır ki bu durum plevral sıvı veya doku kültürlerinde üremenin neden düşük oranlarda olduğunu da açıklamaktadır. Klinik bulgu Genellikle tbc plörezisi tek taraflıdır. Çoğu seride toraks bilgisayarlı tomografide (BT) %86 hastada parankimal anormalliklerle birliktedir. Bu hastalarda da %56 oranında aktif tbc gösterilmektedir. Plevral sıvı genellikle yüksek protein içerikli eksuda karakterinde ve düşük glukoz seviyeli, lenfosit hakimiyeti olan bir sıvıdır. Genelde tüberküloz yaygın plevra tutulumuna neden olduğundan kör plevra biyopsisi histopatolojik olarak tek başına sonuç vermektedir. Torakoskopik biyopsi ile tanı kesinleşir. Plevral sıvıda ADA tbc teşhisinde (adenozin deminaz) yüksek sensivite ve spesifiteye (her ikisi de %90 ın üzerinde) sahiptir. Çoğu ekonomik anlamda kaynakları sınırlı bölgelerde pozitif ADA ile tedaviye başlanılmaktadır. Bununla beraber ADA ampiyem, bazı kanser türleri veya konnektif doku hastalıklarında da artmaktadır. Endemik olmayan bölgelerde negatif ADA yüksek negatif prediktif değere sahiptir. Tedavi Tüberküloz plevral efüzyonları çoğunlukla spontan rezorbe olur. Antitüberküloz tedavi başlanılır çünkü tedavisiz kalan %65 ten fazla hastada genellikle beş yıl içerisinde aktif tüberküloz gelişmektedir [16]. Pulmoner emboli nedeniyle gelişen plevra sıvısı Pulmoner emboli hastalarının %25-50 sinde emboliye plörezi de eşlik etmektedir. Pulmoner embolide pulmoner arter obstrüksiyonu, iskemi ve kapiller permeabilite artışı sonucu plevra aralığa sıvı transüdasyonu ve protein kaçışı gerçekleşir. Sıvı genelde eksudadır, %20 sinde transudadır. Pulmoner arterin obstrüksiyonu sağ kalp yetmezliğine neden olursa gelişen sıvı transuda olur. Pulmoner embolili hastada, sıvı derecesiyle ilişkisiz daha fazla nefes darlığı mevcuttur [17]. Pulmoner emboli ile birlikte olan plevra sıvısı genellikle bir hemitoraksın üçte birinden azını doldurur. Tanı konulamamış plevra efüzyonlu hastada pulmoner emboli düşünülürse akciğer perfüzyon sintigrafisi ve bilgisayarlı tomografi çekilmelidir. D-dimer testinin tanıya katkısı vardır. Plevral sıvılı pulmoner emboli olgular sıvısız olgular gibi tedavi edilir. Pulmoner emboli tedavisi süresinde plevra sıvısında artma olursa, yeni pulmoner emboli veya hemotoraks veya plevral ampiyem düşünülmelidir [18]. Konnektif doku hastalıkları Plevra sistemik ya da izole birçok hastalıktan çeşitli derecede etkilenir. Hemen hemen tüm konnektif doku hastalığından etkilense de en sık romatoid artrit, sistemik 6

lupus eritematosus, mikst tip konnektif doku hastalığı ve nadir olarak polimyozitis ve sistemik sklerozis sonrası plevral efüzyon gözlenir. Hemen hemen çoğu küçük derece sıvılardır ve spontan rezorbe olur. Dirençli sıvılarda ek immünsupresif ajanlar ve kortikosteroid gerekebilir. Plöridezis tekrarlayıcı efüzyonlarda düşünülebilir [19]. Cerrahi sonrası efüzyonlar Plevral efüzyonlar cerrahi sonrası oldukça sıktır. Özellikle de kardiak cerrahi sonrası plevral sıvı sık gelişmektedir. Koroner arter cerrahisi sonrası gelişen plevral efüzyon Koroner arter cerrahisi sonrası %90 hastalarda plörezi gelişir, ancak az miktarda, solda gözlenip kendi kendini sınırlar. %10 hastada ise cerrahiden 30 gün sonrasında bile sıvı direnç göstermektedir [20]. Benign Asbeste Bağlı Plevral efüzyonlar Ortalama asbeste maruziyetten 16 yıl sonra plevral sıvı gelişebilir. Daha sonrasında plevral kalınlaşma riskini de beraberinde taşımaktadır. Genellikle tek taraflı, az miktarda, hemorajiktir. Sıklıkla asemptomatiktir. Spontan gerileyebilir ama tekrarlar. Mezotelyomadan ayırıcı tanısı gerekir. Ayrıca mezotelyoma riski açısından da sıkı takibi gereken efüzyonlardır [21]. Özofagus perforasyonu Özofagus perforasyonu plevral efüzyonun nadir bir nedenidir ve semptomların başlangıcı ile teşhis ve tedavi için geç kalma süresi arttıkça mortalite oranı da artmaktadır. Genel durumu hızlı bir şekilde bozulan ve plörezili hastada özofagus perforasyonu düşünülmelidir. Özofagus perforasyonunda % 60 oranında plevra sıvısı ve % 25 pnömotoraks görülür. Özofagus rüptürü, şiddetli kusma sonucu spontan olarak, endoskopi sonrası iyatrojenik olarak oluşabilir. En basit tanı yöntemi plevra sıvısıda amilaz bakılmasıdır. Özofagus rüptürünün tanısı radyolojik ve endoskopik yöntemlerle doğrulanmalıdır [22]. Kaynaklar 1. Rajesh Thomas, and Y.C. Gary Lee.Management of Benign and Malignant Pleural Effusions Causes and Management of Common Benign Pleural Effusions. Thoracic Surgery Clinics 2013;23(1): 25-42. 2. Christie NA, Management of Pleural Space: Effusions and Empyema. Surg Clin N Am 2010;90: 919-34. 3. Wiener-Kronish JP, Matthay MA, Callen PW, et al. Relationship of pleural effusions to pulmonarr hemodynamics in patients with congestive heart failure. Am Rev respir Dis 1985;132:1253-1256. Starling Eh. On the absorption of fluids from the connective tissue spaces. J Physiol 1896;19:312. 4. Light RW. Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972;77:507-13. 5. Hooper C, Lee YC, Maskell N ve ark. Yetişkinlerde tek taraflı plevral efüzyonların analizi: British Thoracic Society Plevral Hastalıklar Kılavuzu 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2):ii4-17. 6. Kinasewitz GT. Transudative Effusions. Eur Respir J 1997; 10:714-18. 7. Porcel JM, Martinez-Alonso m, Cao G, et al. Biomarkers of heart failure in pleural fluid. Chest 2009;136:671-77. 8. Eisenberg B, Velchik MG, Alavi A. Pleuroperitoneal communication in a patient with right pleural effusion and ascites diagnosed by technetium-99m sulfur colloid imaging. Clin Nucl Med 1988;13:99-01. 9. Runyon BA, Greenblatt M, Ming RHC. Hepatic hydrthoax is a relative contraindiction to chest tube insertion. Am J Gastroenterol 1986;81:566-67. 10. Kirkpatrick JA, Fleisher DS. The roentgen appearance of the chest in acute glomerulonephritis in children. J Pediar 1964;64:492-98. 11. Nomoto Y, Suga T, Nagajima K, et al. Acute hydrothorax in contionus ambulatory peritoneal dialysis: a collaborative study of 161 centers. Am J Nephrol 1989;9:363-67. 12. Miller KS; Wooten S, Sahn SA. Urinothorax: a cause of low ph transudative pleural effusion. Am J Med 1988;85: 7

448-49. 13. Hasley PB, Albaum MN, li YH, et al. Do pulmonary radiographisc findings at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia? Arch Intern Med 1996;156:2206-12. 14. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stagebased management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-38. 15. Pozniak AL, Macleod GA, Ndlovu D, et al. Clinical and chest radiographic features of tuberculosis asscoicated with human immunodefiency virus in Zimbabwe. AM J respir Crit Care Med 1995;152:1558-61. 16. Liang QL, Shi HZ, wang K, et al. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy: a meta analysis. Respir Med 2008;102: 744-54. 17. Yap E, Anderson G, Donald J, et al. Pleural effusion in patients with pulmonary embolism. Respirology 2008;13:832-36. 18. Romere Candeira S, Hernandez BL, Soler MJ, et al. Biochemical and cytologic characteristics of pleural effusions secondary to pulmonary embolism. Chest 2002;121:465-69 19. Balbir-gurman A, Yigla M, Nahir AM, et al. Rheumatoid pleural effusion. Semin Arthritis Rheum 2006;35:368-78. 20. Light RW, Rogers JT, Moyers Jp, et al. Prevalence and clinical course of pleural effusions at 30 days after coronary artery and cardiac surgery. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1567-71. 21. Cookson WO, de Klerk NH, Musk AW, et al. Benign and malignant pleural effusions in former Wittenoom crocidolite millers and miners. Aust N Z J Med 10985;15. 731-737 22. Khalid FA, Wardell N, JavaHeri S. Elevated Glucose in pleural Effusion: An Early Clue to Esophageal perforation. Chest 2007;131:1567-69. 8