Hipertansiyon yönetiminde yapılan hatalar Nurol Arık
HD
Hemodiyalizde Hipertansiyon yönetiminde Tartışmalı noktalar Nurol Arık
1.Hangi kan basıncı değerleri hastayı temsil eder yada riski belirler? 2.Kan basıncı-kardiyovasküler risk ilişkisi nasıldır?
3.Volüm durumunu nasıl değerlendirelim? 4.Volüm kontrolü dışındaki diğer seçenekler kıymetli mi?
Rutin ölçüm & standardize ölçüm 14.3 ± 7 mm Hg (prediyaliz SKB) 13.6 ±4.4 mm Hg (postdiyaliz SKB) Am J Kidney Dis. 2002 Jun;39(6):1226-30. A comparison of standardized versus "usual" blood pressure measurements in hemodialysis patients. Rahman M, Griffin V, Kumar A, Manzoor F, Wright JT Jr, Smith MC.
Hangi kan basıncı değeri hastayı yada riski temsil eder? Prediyaliz Sistolik?/Diyastolik? HD HD HD Postdiyaliz Sistolik?/Diyastolik?
Variabilite HD Ġntradiyalitik periyod HD HD Self-monitorizasyon ABPM Ortalama değer SKB?/DKB? Sistolik yük Dipper/Nondipper
Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668 CREED (Cardiovascular Risk Extended Evaluation in Dialysis Patients)
Klavuzlar ne diyor?
K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients Prediyaliz ve and postdiyaliz kan basıncı hedefleri <140/90mmHg and <130/80mmHg (C) K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines Hemodiyaliz hastaları için bir hedef değer öngörmüyor K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD Evre 1-4 hastaları için hedef değer <130/80 mmhg (B) Hemodiyaliz hastaları için bir hedef değer öngörmüyor
Stidley et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:513-520
Hazard ratios (HR) for all-cause (AC) mortality by baseline predialysis SBP Stidley et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:513-520
Hazard ratios (HR) for all-cause (AC) mortality by baseline predialysis DBP Stidley et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:513-520
125-145 mmhg 115-125 mmhg
Kidney Int 2012;82:570-580
Kidney Int 2012;82:570-580
Sonuç Prediyaliz sistolik kan basıncı 130-159 mm Hg arası olan hasta sayısının fazla olduğu merkezlerde yaşam süresi daha uzun! Prediyaliz SKB 160 ise mortalite daha fazla! Prediyaliz SKB<130 yada bu grupta fazla hastası olan merkezlerde mortalite artmış görünüyor
DKB daha az önemlidir DKB 60-99 mm Hg iyi değerlerdir
Diyalizdeki (intradiyalitik) kan basıncı değişiklikleri mortalitede etkili mi?
Kidney Int 2013;84:795-802
SONUÇLAR Pre-HD değerlerden bağımsız olarak HD de kan basıncı değişiklikleri ile mortalite arasında U şeklinde bir ilişki vardır.
Hemodiyalizde kan basıncı stabilitesi & variabilite
Hypertension 2012;60:339-346
Diyalizde kardiyovasküler risk & Kan basıncı & Son söz(özet)
Hemodiyalizde volüm durumunu nasıl belirleyelim?
KURU AĞIRLIK BELĠRLENMESĠ
TESPĠTLER Kuru ağırlık belirlenmesinde kullanabileceğimiz validasyonu yapılmış altın standart araçlar yok Diyaliz ekibi uzamış tedavilere lojistik nedenler ile isteksiz Daha çok sıvı çekme,artmış hasta memnuniyetsizliği yaratıyor
Daha sık diyaliz yaptığınızda geri ödeme sorunları yaşanıyor Hastalar tedavi süresinin uzamasına,sıklığın artmasına ve tuz kısıtlamasına isteksizler Hekimlerde diyaliz order düzenlemesi,volüm durumunun belirlenmesi ve diyeter danışma konusunda isteksizler
ÖNERĠLER Ekstrasellüler sıvının optimize edilmesi yeterli diyalizin bir parçası olmalıdır
Sıvı çekiş hızı makul olmalı
Ġntradiyalitik sodyum yüklenmesi önlenmeli
Kişisel hasta karakteristiklerine göre değişmek üzere sodyum değeri 134-138 meq/l olmalı Kişisel prediyaliz Na değerleri oldukça stabildir.bu değerler diyalizat sodyumuna eşitlenebilir
Hipertonik sodyum klorür solüsyonu kullanımından kaçınılmalı Optimal diyalizat sodyumu ve diyaliz Na gradiyentinin belirlenmesi için daha çok klinik çalışma gerekli
o HEMODĠYALĠZ & ANTĠHĠPERTANSĠF ĠLAÇ TEDAVĠ
(Hypertension. 2009;53:860-866.)
Hemodiyaliz & RAS blokajı ACEĠ ARB
Beklenen yararlar Kardiyovasküler olay önlenmesi/mortalitenin azaltılması Kalp yetmezliğinde prognozun düzelmesi/lvh geriletilmesi AF önlenmesi Rezidüel renal fonksiyonun koruması Vasküler yol yaşam süresini artırması!
ARB ACE inhibitörü benzeri etki Hiperkalemi daha az AN69 membranda anaflaktoid reaksiyon! Artmış anemi eğilimi! Azalmış salınım Azalmış EPO cevabı
Beta blokerler Mortaliteyi azaltırlar Artmış hiperkalemi eğilimi Azalmış insülin salınımı Artmış beta reseptör duyarlılığı Ek kardiak sorun var tercih edilebilirler
Kalsiyum antagonistleri Azalmış mortalite hızı! Düşük yan etki
Alfa bloker ajanlar Kombinasyon rejimlerinde yer alabilirler Midodrin ile kombine edilmezler
Diüretikler Furosemid Spironolakton!
Dirençli hipertansiyon Ġyi volüm kontrolü ve kombine antihipertansif tedaviye rağmen kan basıncının yüksek olmasıdır
Ev-bazlı diyalizler
Renal denervasyon! Bilateral nefrektomi!
..Teşekkürler