EVRE I SEMİNOM DIŞI TÜMÖRLERE YAKLAŞIM Dr. Ahmet BİLİCİ İstanbul Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji B.D. 16.12.2018
Giriş Testis tümörlerinin %30 unu oluşturur %70 i erken evre olarak tanı alır Hastaların çoğu testisde kitle Bel ağrısı, pulmoner semptomlar, nadiren jinekomasti ile başvururlar Tanı radikal ingüinal orşiektomi ile konur Preop AFP, B-HCG bakılması ve postop takibi evreleme de çok önemli Honecker et al. Ann Oncol. 2018;29(8):1658-1686. NCCN Guidelines v1. 2019
Giriş Sağkalımlar uzun Hemen olguların tümünde kür beklenir Erken evrelerde yüksek kür şansını sürdürmek oldukça önemli En önemli nokta; Tedavi ile ilişkili morbidite en aza indirgemek Fertiliteyi korumak OVERTREATMENT!!! Honecker et al. Ann Oncol. 2018;29(8):1658-1686. NCCN Guidelines v1. 2019
Non-seminom vs. Seminom Seminomlara göre daha yaygın hastalık Hematojen metastaz (karaciğer, akciğer, kemik, beyin) daha sık Radyoterapiye duyarlı değiller Honecker et al. Ann Oncol. 2018;29(8):1658-1686. NCCN Guidelines v1. 2019
Prognostik Faktörler Vasküler / Lenfatik invazyon varlığı Embriyonel komponent predominansı Yolk sac komponent olmayışı Preoperatif AFP normal olması >%50 teratom komponenti Peritestiküler yapılara invazyon MIB-1 proliferasyon oranı Jones RH and Vasey PA. Lancet Oncol. 2003;4(12):730-7.
Prognostik Faktörler Düşük risk: 0-2 faktör varlığı.nüks oranı %20 Yüksek riskli hasta: 3 ya da daha fazla faktör varlığı.nüks oranı %50 Jones RH and Vasey PA. Lancet Oncol. 2003;4(12):730-7 Albers et al. EAU Guidelines on Testicular cancer; 2017
EAU Rehberi 2017 Albers et al. EAU Guidelines on Testicular cancer; 2017
Orşiektomi Sonrası Tedavi Retroperitoneal lenf nodu disseksiyonu (RPLND) (sinir koruyucu) Aktif izlem.nüksedenlerde KT Hemen adjuvan KT RPLND sonrası nod pozitif hastalarda adjuvan KT Honecker et al. Ann Oncol. 2018;29(8):1658-1686. NCCN Guidelines v1. 2019
Aktif İzlem Tercih edilen tedavi yaklaşımı RPLND ne bir alternatif olarak geliştirilmiştir Kür şansı %95 Uyumlu hasta gerekli Gerekçeleri; RPLND morbiditesi Metastatik olması durumunda da KT ile yüksek oranda kür sağlanabilir Honecker et al. Ann Oncol. 2018;29(8):1658-1686. NCCN Guidelines v1. 2019
Aktif İzlem %20-30 hastada nüks gelişir Nükslerin % 50 sinden fazlası ilk yılda ( ortalama 4-5 ay) gerçekleşir Geç (2 yıl sonra) nüksler % 5-10 dur En sık nüks bölgesi RPLN bölgesi (% 60) Nükste kurtarma kemoterapisi ile kür şansı yüksek Honecker et al. Ann Oncol. 2018;29(8):1658-1686. NCCN Guidelines v1. 2019
Aktif İzlem çalışmaları Critical Reviews in Oncology/Hematology; 2009:114 123
İzlem Önerileri-NCCN
RPNLD Retroperiton en sık metastaz bölgesidir ABD de RPLND standart tedavi olarak rutin uygulanırken, Avrupa da rutin uygulanmıyor Hem tanı hem de tedavide yeri var Kür şansı yaklaşık %100 dür Modern cerrahi; Sinir koruyucu prosedür rutin uygulanıyor Böylece fertilite ve antegrad ejakülasyon korunuyor Cerrah deneyimli olmalıdır Honecker et al. Ann Oncol. 2018;29(8):1658-1686. NCCN Guidelines v1. 2019
RPNLD Patolojik evrelemeyi sağlar Küratif olabilir Ancak %30 unda nod pozitifliği saptanır. Dolayısıyla %70 i için gereksizdir Sonuç pn0 bulunursa adjuvant tedaviye gerek yok pn1 İzlem tercih edilir (2 EP alternatif) pn2 İzlem ya da kemoterapi (2 EP ya da 2 BEP) pn3 Kemoterapi (4EP ya da 3 BEP) Honecker et al. Ann Oncol. 2018;29(8):1658-1686. NCCN Guidelines v1. 2019
Adjuvan (Primer) Kemoterapi Yüksek riskli evre I hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımı İzlem ve RPLND u takiben nükslerin olması yeni tedavi yaklaşımlarını gündeme getirmiştir Nüks riski %50 den yüksek olan hastalarda İzlem stratejisi majör psikolojik bir stres faktörüdür Prognostik faktörler göz önüne alınarak pek çok araştırıcı yüksek riskli klinik evre I hastalarda adjuvan KT kullanımını önermektedir Honecker et al. Ann Oncol. 2018;29(8):1658-1686. NCCN Guidelines v1. 2019
Adjuvan (Primer) Kemoterapi Çalışmaları Critical Reviews in Oncology/Hematology; 2009:114 123
Adjuvan Kemoterapi ABD de de az uygulanan, ancak Avrupa da giderek kullanımı artan bir tedavi yaklaşımıdır Genelde 1-2 kür BEP uygulanıyor (1 kür tercih) 5 yıllık sağkalım yaklaşık %99 Nüks oranı ise <%5 bulunmuştur %40 hasta gereksiz yere KT toksisitesine maruz kalır
Aktif Takip vs. 1 kür BEP/2 kür BEP Risk-ayarlı Tedavi Tandstad et al. J Clin Oncol. 2009;27(13):2122-8.
LVİ(-) LVİ(+) Tandstad et al. J Clin Oncol. 2009;27(13):2122-8.
SWENOTECA Update Sonuçlar 5 yıllık takipte, 1 kür BEP kemoterapisi ile LVİ pozitif grupta relaps oranı %3.2 iken LVİ(-) grupta %1.6 5-yıllık genel sağkalım her iki grupta da %100 Aktif takipte, LVİ(-) olan grupta relaps oranı; %41.7 iken, LVİ(-) grupta %13.2 SONUÇ: 1 kür BEP LVİ (+) ve (-) grupta relaps riskini yaklaşık %90 azaltmaktadır 2 kür BEP kemoterapisine göre toksisite avantajı sağlar Yeni ve standart seçenektir Tandstad et al. J Clin Oncol. 2009;27(13):2122-8. Tandstad et al. Ann Oncol. 2014;25(11):2167-72.
Huddart RA and Reid AM.Adv Urol. 2018;2018:8781698.
Huddart RA and Reid AM.Adv Urol. 2018;2018:8781698.
Huddart RA and Reid AM.Adv Urol. 2018;2018:8781698.
RPNLD vs. 1 kür BEP Albers et al. J Clin Oncol 2008; 26:2966-2972.
382 hastayı içeren randomize çalışma Risk faktörüne bakılmamış Evre I hastalarda en etkili ilk tedavi seçeneğini belirlemek Aktif izlemin belirsizliğini ortadan kaldırmak RPLND vs 1 siklus BEP Albers et al. J Clin Oncol 2008; 26:2966-2972.
47 aylık takipte RPLND grubunda 15 (%8), BEP grubunda ise 2 (%1) hastada nüks gelişmiştir (p=0.0011) SONUÇ: 1 kür BEP tedavisi RPLND ye üstün %7,59 Albers et al. J Clin Oncol 2008; 26:2966-2972.
201 hasta RFS %97.6 vs 80.6 kemoterapi lehine Relaps oranı %1.2 vs. 18.3 KT lehine Gumus M, Bilici A et al. World J Urol. 2017 Jul;35(7):1103-1110
Gumus M, Bilici A et al. World J Urol. 2017 Jul;35(7):1103-1110
Adjuvan Kemoterapi Sonuç 1 kür adjuvan BEP: Güvenli, iyi tolere edilir ve nüks riski oldukça düşüktür Yüksek riskli hasta grubunda uzun bir hastalıksız sağkalım sağlar Birçok çalışmada 1 BEP sonrası hastalıksız sağkalımı >%95 olarak bulunmuş İki randomize çalışma; 1 BEP yeterli
Adjuvan Kemoterapi Sonuç Yüksek riskli evre 1 hastalarda önerilmekte Ancak, risk faktörü olmayan hasta grubunda henüz standart değil Yaşam kalitesine etki iyi değerledirilmeli Maliyet analizlerinde kemoterapi üstün KT > Aktif İzlem > RPLND bulunmuştur
NCCN Önerisi Risk Faktörleri: 1. LVİ 2. Spermatik kord tutulumu (T3) 3. Skrotal invazyon (T4)
EU Rehberi Albers et al. EAU Guidelines on Testicular cancer; 2017
Sonuçlar Klinik evre I seminom dışı testis tümörlerinde tedavi halen tartışmalı Çeşitli prognostik faktörler belirlenmiş; LVİ ve embriyonel karsinom varlığı en önemlileri RPLND, aktif izlem veya adjuvan KT gibi tedavi seçeneklerinin tümünde kür oranı oldukça yüksektir Her tedavi seçeneği konusunda hasta bilgilendirilmelidir
Sonuçlar Deneyimli merkez ve hasta uyumu oldukça önemli Sıkı takip ve psikolojik olarak izlem için uyumsuz hastalar, ve risk faktörü bulunan hastalarda adjuvan 1 kür BEP düşünülmelidir Toksisite ve morbidite göz önüne alınmalıdır
Teşekkürler