ÇUKUROVA BÖLGESİNDE AKTİNİK KERATOZ: KLİNİK VE HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLER

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİANABİLİM DALI ÇUKUROVA BÖLGESİNDE AKTİNİK KERATOZ: KLİNİK VE HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLER Dr. Melda AKYILMAZ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ ADANA - 2009

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİANABİLİM DALI ÇUKUROVA BÖLGESİNDE AKTİNİK KERATOZ: KLİNİK VE HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLER Dr. Melda AKYILMAZ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından TF2006LTP23 nolu proje ile desteklenmiştir. ADANA-2009

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince genişbilgi ve deneyimlerinden faydalandığım ve Çukurova Bölgesinde Aktinik Keratoz: Klinik ve Histopatolojik Özellikler konulu tez çalışmamda bana her türlü desteği veren hocalarım; Prof. Dr. Varol. L. AKSUNGUR a, Prof. Dr. Hamdi. R. MEMİŞOĞLU na, Prof. Dr. M. Alpaslan ACAR a, Prof. Dr. Yaşargül DENLİ ye, Prof. Dr. Soner UZUN a, Prof. Dr. Mehmet KARAKAŞ a, Yard. Doç. Dr. Aydın YÜCEL e; tez çalışmam süresince hoşgörülü yardımınıesirgemeyen tez yöneticim Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ a; biyopsi örneklerinin histopatolojik değerlendirmelerini gerçekleştiren Patoloji Anabilim Dalıöğretim üyesi Prof. Dr. İlhan TUNCER e, destekleri için Uzm. Dr. Suhan GÜNAŞTI ya, yardımlarından dolayı Patoloji Anabilim DalıArş. Gör. Dr. Bermal BİÇEN HASBAY ve birlikte çalıştığım araştırma görevlisi arkadaşlarıma, başta Dermatoloji Anabilim DalıBölüm sekreteri Birsen ÇETGİN olmak üzere tüm Dermatoloji Anabilim Dalıçalışanlarına, sabır ve desteklerinden dolayıaileme teşekkürlerimi sunarım. Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından TF2006LTP23 nolu proje ile desteklenmiştir. i

İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv KISALTMA LİSTESİ v ÖZET-ANAHTAR SÖZCÜKLER vi ABSTRACT-KEYWORDS vii 1. GİRİŞVE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Tarihçe 2 2.2. Predispozisyon ve epidemiyoloji 2 2.3. Etyopatogenez 3 2.4. Klinik 4 2.5. Histopatoloji 6 2.5.1. Histopatolojik ayırıcıtanı 8 2.6. Prognoz 8 2.7. Tedavi 9 3. GEREÇ VE YÖNTEM 13 4. BULGULAR 14 5. TARTIŞMA 24 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER 30 7. KAYNAKLAR 31 8. ÖZGEÇMİŞ 36 ii

TABLO LİSTESİ Tablo no Sayfa no Tablo 1 Aktinik keratoz: Tanısal özellikler 4 Tablo 2 Aktinik keratozun klinik tipleri 5 Tablo 3 Aktinik keratozun ayırıcıtanısı 5 Tablo 4 Aktinik keratozun histopatolojik tipleri 6 Tablo 5 Aktinik keratoz için tedavi seçenekleri 11 Tablo 6 Olguların yaşve cinsiyet dağılımı 14 Tablo 7 Olguların deri tiplerine göre dağılımı 14 Tablo 8 Olguların mesleğe göre dağılımı 15 Tablo 9 Olguların lezyon sayılarına göre dağılımı 15 Tablo 10 Olguların lezyon sürelerine göre dağılımı 16 Tablo 11 Olguların lezyonlarının yerleşim yerlerine göre dağılımı 16 Tablo 12 Olguların lezyonlarının klinik tiplerine göre dağılımı 17 Tablo 13 Olguların lezyonlarının histopatolojik tiplere göre dağılımı 17 Tablo 14 Olguların eşlik eden karsinoma dışılezyon varlığına göre dağılımı 18 Tablo 15 Olguların eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı 18 Tablo 16 Olguların deri tipi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre 19 dağılımı Tablo 17 Olguların lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre 19 dağılımı Tablo 18 Olguların yaşve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı 20 iii

ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1 Sağşakak bölgesinde hiperkeratotik aktinik keratoz 21 Şekil 2 Alında multipl hiperkeratotik aktinik keratoz 21 Şekil 3 Sol yanakta tipik, hiperkeratotik aktinik keratoz ve solar 22 hasarlanmaya işaret eden telenjiyektazi ve solar lentigolar Şekil 4 Epidermiste rete çıkıntılarında silinme, epidermal atrofi, 22 intraepidermal yer yer displazik özellik gösteren keratinositler: Atrofik tip aktinik keratoz (H-E X 400) Şekil 5 Bazal tabakada yer yer atipik özellik gösteren keratinositler, 23 suprabazal bölgede lakün oluşumu ve lakün içinde akantolitik hücreler, üst dermiste inflamatuar hücre infiltrasyonu: Akantolitik tip aktinik keratoz (H-E X 200) Şekil 6 Epidermiste hiperkeratoz, akantoz, dermal solar dejenerasyon: Hipertrofik tip aktinik keratoz (H-E X 100) 23 iv

KISALTMA LİSTESİ UV : Ultraviyole UVA : Ultraviyole A UVB : Ultraviyole B 5-FU : 5-fluorourasil FDA : Food Drug Administration PDT : Fotodinamik tedavi T4N5 : T4 endonükleaz 5 v

ÖZET Çukurova Bölgesinde Aktinik Keratoz: Klinik ve Histopatolojik Özellikler Amaç: Aktinik keratozun Çukurova Bölgesine özgü klinik ve histopatolojik özelliklerinin belirlenmesi. Gereç ve Yöntem: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalıpolikliniğine başvuran, en az bir adet aktinik keratoz lezyonu olan 25 erkek, 25 kadın olgunun 50 lezyonu değerlendirildi. Klinik muayene ve dermatoskopik inceleme sonrasında aktinik keratoz tanısıkonulan olguların birer lezyonundan alınan insizyonel biyopsi örneği, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalıtarafından histopatolojik olarak değerlendirildi. Bulguların istatistiksel analizlerinin yapılmasıiçin Fisher Exact testi kullanıldı. Bulgular: Çalışmaya alınan yaşları40 ile 80 arasında değişen olguların ortalama yaşı63,9 ± 10,1 olarak belirlendi. Olguların %84 ü 55 yaşın üzerinde, %42 si ise 66 yaşın üzerinde idi. Cinsiyet dağılımıeşit olarak saptandı. Fitzpatrick deri tiplerine göre olguların 12 adedi (%24) Tip II, 15 i (%30) Tip III ve 23 ü (%46) Tip IV deri tipinde idi. 22 olgunun (%44) tek lezyonu vardı, lezyon sayısımultipl olan olgular ise 21(%42) adet idi. Klinik tiplerine göre 47 lezyon (%94) tipik aktinik keratoz olarak değerlendirildi. Histopatolojik tiplere göre 27 olgu (%54) hipertrofik tipte, 18 olgu (%36) atrofik tipte, 2 olgu (%4) akantolitik tipte ve 3 olgu da (%6) mikst tipte idi. Eşlik eden deri malignitesi varlığına göre toplam 8 olguda (%16) eşlik eden en az bir deri malignitesi mevcuttu. Deri tipleri ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre Tip II ve Tip III deri tipinde olan toplam 27 olgunun 4 ünde (%14,8), Tip IV deri tipinde olan 23 olgunun ise 4 ünde (%17,4) en az bir deri malignitesi saptandı. Lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre lezyon süresi 60 ay ve altında olan 33 olgunun 2 sinde (%6,01), 61 ay ve daha üzerinde lezyon süresi olan 17 olgunun ise 6 sında (%35,2) en az bir deri malignitesi saptandı. Yaşa göre eşlik eden deri malignitesi varlığına göre 66 yaşve üzerindeki 21 olgunun 6 sında (%28,6), 65 yaşve altındaki 29 olgunun 2 sinde (%6,9) eşlik eden deri malignitesi vardı. Sonuç: Çukurova Bölgesinde aktinik keratoz, iklimsel özellikler nedeniyle daha genç yaşlarda da saptanmaktadır. Aynınedenle, koyu renk deri fenotipinde olmak aktinik keratoz riskini azaltmamaktadır. Çalışma grubumuzda tesbit edilen ileri yaşlarda yüksek oranda maligniteye eşlik, günümüzde giderek yaygınlaşan, aktinik keratozun intraepidermal skuamöz hücreli karsinoma olarak kabul edilmesi görüşünü destekler niteliktedir. Anahtar sözcükler: Aktinik keratoz, Dermatopatoloji, Çukurova Bölgesi vi

ABSTRACT Actinic Keratosis in the Region of Cukurova: Clinical and Histopatological Features Objective: Determining the clinical and histopatological features of actinic keratosis which are specific to Cukurova region. Material and Methods: Total numbers of 50 lesions taken from 25 male and 25 female patients who consulted Cukurova University School of Medicine Department of Dermatology and each of which had at least one lesion of actinic keratosis were evaluated. Actinic keratosis was diagnosed after the clinic and dermoscopic examination and incisional biopsy specimen were taken from the lesion and evaluated histopatologically by the Cukurova University School of Medicine Department of Pathology. Fisher Exact test was used for statistical evaluation. Findings: Ages of patients included in this study range between 40-80 and mean age has been found to be 63.9 ± 10.1. 84% of patients were over 55, 42% of patients over 66. Sex distribution has been equal. According to Fitzpatrick skin type classification, 12 patients (24%) were type II, 15 patients (30%) were type III, and 23 patients (46%) were type IV. 22 (44%) patients had one lesion, 21 (42%) patients had multiple lesions. According to clinical type, 47 (94%) lesions were evaluated as typical actinic keratosis. According to histopatological type, 27 (54%) patients were evaluated as hypertrophic type, 18 (36%) patients as atrophic type, 2 (4%) patients as acantholitic type and 3 (6%) patients as mixed type. In total of 8 (16%) patients there was at least one skin malignancy along with the actinic keratosis. At least one skin malignancy was found based on the skin type and associated skin malignancy, (4 [14.8%] out of total 27 patients with skin type II and type III, and 4 [17.4%] out of 23 patients with skin type IV). At least one skin malignancy was found based on the lesion duration and associated skin malignancy. (2 [6.1%] out of 33 patients with lesion duration of 60 months or shorter and 6 [35.2%] out of 17 patients with lesion duration of 61 months or longer). In comparison of frequency of associated skin malignancies between age groups, there were associated skin malignancies in 6 (%28,6) of 21 patients aged 66 years or older and in 2 (%6,9) of 29 patients aged 65 years or younger. Conclusion: In the region of Cukurova, actinic keratosis can also be seen at younger ages due to the climate properties. For the same reason, having a dark phenotype does not decrease the risk of actinic keratosis. In our study group higher association with skin malignancies at older ages supports increasingly spreading view that actinic keratosis can be seen as intraepidermal squamous cell carcinoma. Key words: Actinic Keratosis, Dermatopathology, Cukurova Region vii

1. GİRİŞVE AMAÇ Yaşlıve açık ten rengine sahip kişilerde sıklıkla görülen aktinik keratoz, invaziv skuamöz hücreli karsinoma gelişme potansiyeli nedeniyle geçmişte daha çok prekanseröz veya premalign lezyon olarak tanımlanmaktaydı. Günümüzde ise aktinik keratozların erken evre malign intraepidermal neoplazm olarak kabul edilmesi eğilimi daha ön plandadır. Tüm aktinik keratozlarda skuamöz hücreli karsinoma gelişmese de, aktinik keratoz skuamöz hücreli karsinomanın başlangıç lezyonu kabul edilebilir. 1 Aktinik keratozun oluşumundaki en önemli faktör kronik ultraviyole (UV) maruziyetidir. Aktinik keratozlu bireylerde, kronik güneşmaruziyetinin diğer bulguları da tespit edilebilir. Genellikle bu olgularda genişlemişkapillerler, özellikle burun çevresinde oldukça belirgin ve deri genellikle kalınlaşmışveya sarımsı, elastotik görünümdedir. Yıl boyu güneşmaruziyetinin devam ettiği bölgelerde, bu kronik dejeneratif değişiklikler daha genç popülasyonda da görülmektedir. 2 UV nin aktinik keratozların oluşmasında ve ilerlemesinde patogenetik rolü epidemiyolojik ve deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. Ultraviyole B (UVB) spektrumundaki ışınların epidermal hücrelere zarar verici ışınlar olduğu, ultraviyole A (UVA) ışınlarının ise UVB ışınlarının zarar verici etkisini artırdıklarıdüşünülmektedir. Stratosferde bulunan ozon tabakasıuvb nin bilinen en iyi doğal filtresidir. Fakat kalınlığıazaldığından giderek daha fazla UVB ışınıyeryüzüne ulaşmaktadır. 3,4 Çukurova Bölgesi, yıl boyu güneşmaruziyetinin devam ettiği ülkemizin en fazla güneşalan bölgelerinden birisidir. Adana ilinde 2008 yılıortalamasıolarak, gün içinde güneşlenme saati 7.35 (saat) olarak bildirilmektedir. Bu rakam diğer bölgelere göre oldukça yüksektir. Karşılaştırılacak olursa aynıyıl için değerler Rize ili için 4.12, İstanbul için 6.02 olarak bildirilmektedir. 5 Bu çalışmada, aktinik keratozun yıl boyu güneşmaruziyetinin devam ettiği Çukurova Bölgesine özgü klinik ve histopatolojik özelliklerinin ortaya konmasıve skuamöz hücreli karsinomanın başlangıç lezyonu olan bu hastalığın etkili tedavisi, ayrıca uygun korunma önlemlerine dikkat çekilmesi amaçlandı. 1

2. GENEL BİLGİLER Solar, senil ve aktinik keratoz adlarıile de bilinen bu tabloda klinik olarak kırmızı, kahverengi hiperkeratotik yüzeyli lezyonlar genellikle güneşgören vücut bölgelerinde gelişirler (Şekil 1). Aktinik keratoz invaziv skuamöz hücreli karsinomanın başlangıç lezyonu olarak da kabul edilebilir. 6,7 2.1. Tarihçe Dubreuilh nin 1904 te aktinik keratozu ilk olarak tanımladığına inanılsa da, literatürde aktinik keratozun, seboreik keratoz ve verruka vulgaristen tam olarak ayrılmasıbir yirmi yıl daha almıştır. 8 1930 lu yıllarda Montgomery, MacKee gibi araştırıcıların özenli çalışmaları, bu konudaki kavram karışıklığının giderilmesine yardımcı olmuştur. 9,10 Son yıllarda da bu konuda aydınlatıcı çalışmalar yapılmaktadır. 2,11 İsimlendirme için önceleri güneşmaruziyeti ile doğrudan bağlantılıolduğu göz önünde bulundurularak solar keratoz terimi tercih edilirken, günümüzde aktinik keratoz terimi daha ön planda yer almaktadır. Aktinik keratozun gelişimi yaşlılıktan çok, güneşe maruziyetin bir sonucu olduğundan, bir diğer terim olarak kullanılmakta olan senil keratoz deyimi bir açıdan yanıltıcıanlam da taşımaktadır. 2 2.2. Predispozisyon ve epidemiyoloji Aktinik keratoz, yaşlıve açık ten rengine sahip kişilerde daha sık görülmektedir. Görülme sıklığıyaşla birlikte artmaktadır. 12 Ama en önemli faktör güneşışığına uzun süreli maruz kalmaktır. Açık ten rengi önemli bir predispoze faktördür. Amerikan Dermatoloji Akademisi predispoze faktör taşıyanlarda, 40 yaşın üzerinde olanların yarısından fazlasında en az bir aktinik keratoz gelişebileceğini ileri sürmektedir. 13 Tropikal kuşağa yakın yaşayan beyaz ırkta sıklık yüksektir. 40 yaşın üzerindeki Avusturyalılarda sıklık %60 olarak bildirilmektedir. 14 Aktinik keratoz için Amerika'da her yıl en az 920 milyon dolarlık maliyet içeren yaklaşık 5,2 milyon hekim başvurusu 2

yapılmaktadır. 15 Yine ABD de dermatoloji polikliniklerinde muayene olan hastalara konulan tanılarda 3. sırada aktinik keratoz yer almaktadır. 16 Mesleğini güneşaltında yapıyor olmak (çiftçi, denizci vb.) aktinik keratoz oluşumuna zemin hazırlamaktadır. İmmunosupresyon ve kseroderma pigmentosum gibi genetik hastalıklarda da sık görülmektedir. 17 Özellikle immunosupresif tedavi alan hastaların bu açıdan büyük risk taşıdıklarıve ultraviyolenin zararlıetkilerinden kesinlikle korunmalarıgerektiği bildirilmektedir. 18 Bronz tenin moda olmasıve yaşam şekillerinin değişmesi nedeniyle son yıllarda genç popülâsyonda daha sık görülmeye başlamıştır. Aktinik keratozlar üzerinde melanoma dışıderi kanserleri gelişme olasılığıiçin %0.025 ile %16 arasında oldukça farklısıklıklar bildirilmektedir. 13 Bir çalışmada deri yerleşimli skuamöz hücreli karsinomaların %97 sinin aktinik keratozların üzerinde geliştiği tespit edilmiştir. 19 Süre faktörünün de bir değişken olarak değerlendirildiği bir diğer çalışmada ise 10 yıllık bir süre göz önüne alındığında aktinik keratozlar üzerinde %10,2 oranında skuamöz hücreli karsinoma gelişme olasılığıolduğu belirtilmektedir. Bu oranlar diğer vücut bölgelerinde, özellikle de kadın üreme sisteminde intraepitelyal neoplazmların gelişmesiyle kıyaslanabilecek seviyededir. 20 2.3. Etyopatogenez Ultraviyole epidermal keratinositlerin genetik materyalini etkileyerek atipik hücrelerin ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Bu durum özellikle UVB etkisiyle ortaya çıkmaktadır. UVB öncelikle epidermal hücrelerde DNA hasarına yol açar, bu süreç de apoptozisi düzenleyen p53 geninde mutasyonla sonuçlanır. 14 UVB radyasyonu, DNA ve RNA içinde, keratinositlerin neoplastik transformasyonuna neden olan mutasyonlarla sonuçlanan timidin dimer formasyonunun oluşumunun sorumlusudur. Aktinik keratoz oluşumunda özellikle ilgi çekici olan iki mutasyon alanı, 17p132 kromozomunda lokalize tümör supressör gen p53 ve telomerazdır. Telomeraz aktivitesinin artışı, apopitozisi geciktirmekte ve hücre ömrünü uzatmaktadır. Genellikle p53 mutasyonları DNA tamirinin azaldığıbölgelerde oluşmakta ve hasarın hücre bölünmeleri süreci 3

boyunca yayılmasına olanak sağlamaktadır. Bu mutasyonlar p53 ün, şiddetli hasara uğrayan hücrelerin apopitozise uğramasıgörevini engellemektedir. 20 Hücre DNA sında oluşan mutasyon tamir edilmez ise hücre kontrol edilemez şekilde çoğalmakta ve tümör oluşmaktadır. UV ayrıca immüniteyi baskılayarak tümöral hücrelerin yok edilmesini zorlaştırmakta ve böylece neoplastik hücrelerin proliferasyonuna uygun ortam hazırlamaktadır. 3,21,22 Aktinik keratozda bulunan p53 gen mutasyonlarının benzeri skuamöz hücreli karsinomada da bulunabilmektedir. Bu genetik bağlantı, aktinik keratozun daha başlangıçta malign olan doğasınıdestekleyen bir bulgu olarak ileri sürülebilir. 20 2.4. Klinik Yüzde, alında, burun sırtında, kulak kepçelerinin konkav yüzünde, boyun, kol ve ellerde eritematöz, kahverengi veya normal deri renginde, hiperkeratotik, keskin sınırlı genellikle çok sayıda lezyonlar gözlenir (Şekil 2). Lezyon çevresinde ultraviyole maruziyetine bağlıdeğişiklikler, telenjiyektazik görünüm, eritem, hiperpigmentasyon, sarımsırenk değişikliği dikkat çekebilir (Şekil 3). Hiperkeratotik yüzey, lezyon gözle görülmediği halde palpasyonla hissedilebilir. Büyüklük çok değişkendir. Birkaç mm den birkaç cm. çapa dek değişen lezyonlar gözlenebilir. 20 Aktinik keratoz lezyonları giderek kalınlaşabilir ve kornu kutaneum benzeri hipertrofik lezyonlar oluşturabilir. 23 Klinik olarak değişime uğramışlezyonların bazılarıskuamöz hücreli karsinomaya dönüşmüşolabilir ve klinik olarak skuamöz hücreli karsinomadan ayrımıoldukça güçtür. Hassasiyet, kaşıntıve yanma semptomlarıbulunabilir. Bu semptomlar aktinik keratoz ve skuamöz hücreli karsinoma için genellikle benzerdir. 11 Tanıdaki ana özellikler Tablo 1 de açıklanmıştır. Tablo 1. Aktinik keratoz: Tanısal özellikler 2 Klinik görünüm: Hiperkeratotik yüzeyli papül (sıklıkla iyi sınırlı) Deri tipi: Açık tenli Yerleşim: Güneşe açık gövde ve ekstremite bölgelerinde Büyüklük: Toplu iğne başıile 1 cm. arasında değişken Renk: Deri renginde veya kırmızımsı, bazen kırmızımsıkahverengi ya da sarımsısiyah renkte Deride güneşhasarıile ilgili kanıtlar olması: Telenjiyektaziler, solar elastozis, solar lentigo, efelid vb. 4

Aktinik keratozun klinik tipleri olarak başlıca tipik-hiperkeratotik, likenoid ve pigmente tipler sayılabilir. Klinik tipler Tablo 2 de açıklanmıştır. Özellikle kornu kutaneum benzeri lezyonların aktinik keratoz zemininde sıklıkla gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bir çalışmada bu oran %15,7 olarak bildirilmiştir. 24 Tablo 2. Aktinik keratozun klinik tipleri 2,17 1. Hiperkeratotik tip (tipik) 2. Palpabl papüler aktinik keratoz 3. Hipertrofik aktinik keratoz 4. Aktinik keilitis 5. Süperfisiyel pigmente aktinik keratoz 6. Atrofik aktinik keratoz 7. Likenoid aktinik keratoz 8. Aktinik konjunktivitis Pigmente tip aktinik keratozlar ise klinik olarak lentigolarla hatta melanoma ile karışabilir. Aktinik keratozla başlıca ayırıcıtanıya gidilmesi gereken hastalıklar Tablo 3 te sıralanmaktadır. Bunlar arasındaki ayrım için dermoskopik muayenenin oldukça yararlıolduğu ileri sürülmektedir. 25 Tablo 3. Aktinik keratozun ayırıcıtanısı 2 Diskoid lupus eritematozus (küçük plak) Somon rengi, atrofik alanlarımevcuttur. Ayırıcıtanıiçin biyopsi gerekebilir Seboreik keratoz Büyüteç altında lezyonda verrüköz, karnabaharımsıyapıgözlenir. Koksidiyodomikozisin soliter kutanöz papülonodülleri Endemik yerlerde yaşama veya seyahat öyküsü dikkate alınmalıdır. Dissemine süperfisiyel aktinik porokeratoz Her bir lezyonun sınırında küçük keratotik çizgisel kabartılar mevcuttur. Büyük hücreli akantoma Hafifçe pigmente ve keratotik 5 10 mm plak tarzında lezyon gözlenir. 5

Klinik izlemde, uzun yıllar hatta dekadlar sonrasında malign transformasyon gözlenebilir. İnfiltrasyon, kalınlaşma ve ülserasyon görülmesi malign dönüşüm açısından önemli klinik kriterlerdir. Aktinik keratozda malignensi için artmışriske işaret eden klinik parametreler özel bir tanımlama ile vurgulanmaktadır. Bu tanımlama literatürde IDRBEU olarak adlandırılmaktadır. Açılımı ise; I: (Induration / Inflammation: Endurasyon / İnflamasyon), D: (Diameter: Çap > 1 cm), R: (Rapid Enlargement: Hızlıbüyüme), B: (Bleeding: Kanama), E: (Erythema: Eritem), ve U: (Ulceration: Ülserasyon) şeklindedir. 26 Daha önce de belirtildiği gibi semptom olarak hasta kaşıntı, yanma, ağrıgibi şikâyetlerde bulunabilir. Ama aynızamanda bu tarz şikâyetlerin hastalığın skuamöz hücreli karsinomaya dönüşmesinin işareti olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Bazıaraştırmalarda aktinik keratoz ile skuamöz hücreli karsinomanın ilk muayenede klinik olarak kolaylıkla ayırt edilemeyebileceği ileri sürülmektedir. Histolojik ve klinik olarak bu iki tanıarasında, iki hastalığın güvenilir ayrımınıneredeyse imkânsız kılacak bir progresyon ve devamlılık olduğu, birisi, herhangi bir açık ayırıcıözellik göstermeksizin diğerini geliştirebileceği için, hangi aktinik keratoz lezyonunun invaziv skuamöz hücreli karsinomaya ilerleyeceğini önceden belirleyebilmenin imkânsız olduğu ileri sürülmektedir. 17 Genel olarak aktinik keratoz tanısıkonmuşhastaların diğer deri kanserlerinin gelişme olasılığıaçısından yüksek riskli grupta olduklarıbildirilmektedir. 13 2.5. Histopatoloji Aktinik keratozun hipertrofik, atrofik, bowenoid ve akantolitik histopatolojik tiplerinden söz edilebilir. Aktinik keratozun histopatolojik tiplerinin bir dökümü Tablo 4 de verilmektedir. Tablo 4. Aktinik keratozun histopatolojik tipleri 2 1. Tipik (Skuamöz hücreli karsinoma grade 1/2) 2. Bowenoid (Tam kat epidermal değişiklikler) 3. Hipertrofik 4. Akantolitik 5. Pigmente 6. Likenoid 7. Proliferatif 6

Ayrıca yukarıda sayılan tiplere ait özelliklerin bir arada görülebildiği mikst histopatolojik tipte aktinik keratozlar da görülebilmektedir. Aktinik keratoz, histopatolojik olarak, epidermisin kutanöz displazisidir ve epidermisin alt tabakalarında atipik keratinositlerin varlığıyla karakterizedir (Şekil 4). 7,11 Bundan dolayı, sellüler polarite değişiklikleri, displazi ve nükleer atipi karakteristiktir. Epidermal hücreler anormal görünür, normal keratinositlerden daha az bazofiliktir, değişken büyüklük ve şekillerdedirler. Sıklıkla, belirgin nukleolusludur ve bazen genişlemişbirkaç nukleus gözlenebilir. Bazıhücreler çok nukleuslu olabilir ve bir kısmımitotik figürler gösterebilir. Tek hücre keratinizasyonu bazen gözlenebilir. 2 Süperfisiyel epidermal tabakaların defektif maturasyonu parakeratoz ve hiperkeratoz ile sonuçlanır, stratum korneum gevşek ya da sıkıgörünümde olabilir. Akantoz ve akantoliz görülebilir (Şekil 5). Akantolitik hücrelerle suprabazal ayrışma, özel bir klinik ve prognostik farklılığa işaret etmez, fakat adenoid skuamöz hücreli karsinoma gelişimine yol açan aktinik keratoz tipi büyük olasılıkla bu tiptir. 27 Adneksiyal yapıların üzerinde görülen normal hiperkeratoz ile ortokeratotik hiperkeratoz ve parakeratoz yer değiştirebilir. Akantoz düzensizdir, sıklıkla aşağıya doğru küçük tomurcuklar şeklinde uzanır. Diskeratoz belirgin olabilir. Epidermis içindeki boşluklarda corps rounds ve grains olarak adlandırılan kısmi keratinize hücreler görülebilir. 9 Lenfosit ve histiyositlerden oluşan hafif bir inflamatuar infiltrasyon sıktır. 14 Kıl follikülleri, sebase glandlar, apokrin ve ekrin ter bezleri ve kanallarıdeğişikliğe uğramamıştır. 2 Aktinik keratoz hemen hemen her zaman solar elastozisle birlikte ortaya çıkar (Şekil 6), dolayısıyla solar elastozisin olmayışı, hastanın anormal DNA tamiri ile karakterize bir genodermatozu yoksa klinik tanının tekrar gözden geçirilmesini gerektirir. Aktinik keratoz ve skuamöz hücreli karsinomanın histopatolojik olarak kolayca ayırt edilemeyebileceği ileri sürülmektedir. 20 Eğer aktinik keratoz biyopsi materyalinin sınırlarında devam ediyorsa, bu olguların yarısında 3 yıl içinde rekürrens görülme olasılığından söz edilmektedir. 28 Aktinik keratoz en sık skuamöz hücreli karsinoma ile ilişkili olmakla birlikte, bir aktinik keratoz üzerinde ara sıra bazal hücreli karsinoma ya da nadiren sebase karsinoma gelişebilmektedir. 29 7

Aktinik keratoz ile skuamöz hücreli karsinoma arasındaki ilişkiyi daha iyi ortaya koymak amacıyla keratinosit intraepitelyal neoplazi, proliferatif aktinik keratoz, inflame aktinik keratoz gibi histopatolojik tanımlamalar da yapılmaya başlanmıştır. 14 2.5.1. Histopatolojik ayırıcıtanı Karakteristik aktinik keratoz dermal ekleri tutmayan fokal displazi içermektedir. Atipik vakuolize hücreler Paget hastalığındakine benzer. Fakat keratinosit diskeratozunun ve desmozomların varlığı, ayırıcıtanıda yardımcıdır. 30 Ayrıca aktinik keratoz, lupus eritematozus, liken planus ve diğer likenoid erupsiyonlarla karıştırılmasına neden olan hipergranülozis, atrofi ve bazal tabakada likefaksiyon dejenerasyonu gibi özellikler gösterebilir. Bazen parakeratotik sütunlar porokeratozisin cornoid lamellasına benzer ve bunlarıdissemine süperfisiyel aktinik porokeratozdan ayırt etmek zordur. Elektrodessikasyon ile tedavi edilmişaktinik keratozun altında primer kutanöz ekstraskeletal osteosarkoma gibi alışılmadık bulguların nadiren oluştuğu bildirilmektedir. 31 2.6. Prognoz Genellikle dudak dışıyerleşimli aktinik keratozların düşük derecede malign potansiyele sahip olduğu kabul edilmektedir. 7 Oldukça genişbir seriyi (560 olgu) içeren bir çalışmada, aktinik keratozların %21 inin 12 aylık periyotta spontan gerilediği ve hiçbirinin skuamöz hücreli karsinomaya ilerlemediği bildirilmektedir. 32 Avustralya da yapılan bir çalışmada ise 40 yaşve üzerinde 1140 olgunun 616 sında (%59,2 ) aktinik keratoz tespit edildiği, bunların 224 ünde (%36,4 ) en azından bir aktinik keratoz lezyonunun 1 yıl içinde spontan remisyona uğradığıbildirilmektedir. Yine bu yayında 224 kişinin ilk incelemesinde, 1873 aktinik keratoz lezyonunun olduğu ve toplamda 485 (%25,9) lezyonun spontan iyileşme gösterdiği belirtilmektedir. Diğer yandan bu araştırmada her bir aktinik keratoz için skuamöz hücreli karsinoma gelişim insidans oranı%0.24 olarak belirlenmiştir. 33 Karşıt bir görüşolarak bazıaraştırmacılar aktinik keratozun spontan regresyona uğradığıile ilgili kesin kanıtlar bulunmadığınıve aktinik 8

keratozun oldukça yavaşbir şekilde de olsa skuamöz hücreli karsinomaya ilerlediğini savunmaktadır. 6 Yapılan çalışmalarda hangi aktinik keratoz lezyonunun dermis invazyonu geliştireceğini tahmin etmenin zor olduğu ileri sürülmektedir. 19,34,35 Bu oranı belirlemek için gerçekleştirilen bir çalışmada ortalama 7,7 aktinik keratoz lezyonuna sahip bir birey için, 10 yılın üzerindeki bir sürede %10,2 oranında skuamöz hücreli karsinoma geliştirme riski beklenebileceği öne sürülmektedir. 34 Aktinik keratozlu 203 hastada yapılan bir başka çalışmada skuamöz hücreli karsinoma için yıllık risk oranı%6 olarak bulunmuştur. 36 Sonuç olarak, immün sistemi baskılanmışhastalarda daha yüksek risk olmakla birlikte, skuamöz hücreli karsinomaya progresyon oranının oldukça değişken olduğu gözlenmektedir. 37 Diğer yandan aktinik keratoz kökenli skuamöz hücreli karsinomaların, kronik radyasyon, arsenik ve skar keratozlarından kaynaklananlara kıyasla daha düşük metastatik potansiyele sahip olduğu bildirilmektedir. 19 2.7. Tedavi Aktinik keratoz için çok sayıda tedavi seçeneği mevcuttur (Tablo 5). Aktinik keratozda lezyonların genellikle çok sayıda olmasıtedavi yönteminin belirlenmesinde güçlük yaratan bir durumdur. Destrüktif yöntemler olarak; kriyoterapi, elektrodessikasyon, fotodinamik tedavi ve lazer ön planda tercih edilen yöntemlerdir. Çok sayıdaki lezyonlarda 5-fluorourasil (5-FU), diklofenak ve imikimod gibi topikal kemoterapötik ajanlar da kullanıma girmiştir. Tretinoin gibi topikal retinoidler de kullanılabilecek tedavi seçenekleri arasında sayılmaktadır. Dermabrazyon ve özellikle triklorasetik asit ve fenolle uygulanan kimyasal peeling ise daha az başvurulan yöntemlerdir. 38 Bu yöntemlerden en sıklıkla kullanılan kriyoterapide çok sayıdaki lezyona aynı seansta uygulama, yaşlılığa ait kontrendikasyonların tedavi seçeneğini olumsuz yönde etkilememesi, ucuzluk gibi avantajlar ön plandadır. Aynızamanda likit nitrojen ile uygulanan kriyoterapinin yaklaşık %100 kür oranına sahip olduğu bildirilmektedir. 39,40 Bu tedavi yönteminin dezavantajlarıolarak hipopigmentasyon ve sakallıbölgede alopesi gibi komplikasyonlar oluşabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. 41 9

1960 lıyılların başında Edmund Klein tarafından ilk olarak kullanıldığından beri, topikal 5-fluorourasil tedavide yer almaktadır. 42,43,44,45,46 En sık kullanılan %5 ve %0,5 krem olmak üzere, topikal fluorourasilin aktinik keratoz ve aktinik keilitis tedavisi için FDA tarafından onaylanan pek çok konsantrasyon ve formülasyonu bulunmaktadır. 47 Uygulama alanında sıklıkla irritasyon, eritem ve yanma oluşmaktadır. Karşılaştırmalıçalışmalar fluorourasil %0,5 kremin, fluorourasil %5 kremle aynı etkinlikte olmakla birlikte, daha ucuz, daha güvenilir ve daha tolere edilebilir olduğunu göstermiştir. 2 Yine %5 5-FU ile imikimodun etkinlik ve tolerabilitelerinin karşılaştırıldığıbir çalışmada, 5-FU krem, subklinik aktinik keratoz lezyonlarının klinik olarak fark edilebilir hale gelmesi, aktinik keratoz sayısının azaltılması(total aktinik keratoz sayısı, 24 haftalık sürenin sonunda %94 e karşılık %66), tam iyileşme elde edilmesi (24 haftada insidans %84 e karşı%24) ve hızlıiyileşme süresi gibi özellikler göz önünde bulundurulduğunda imikimoddan daha etkili bulunmuştur. Bu çalışmada 5- fluorourasil in aktinik keratozun tedavisinde tercih edilebilir bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir. 48 Diğer yandan yüz ve saçlıderideki aktinik keratoz lezyonlarında imikimod un 5-fluorourasil e göre daha etkili olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. 49,50,51,52 Proinflamatuar süreçte etkili bir mediyatör olan siklooksijenaz ile karsinogenez arasındaki ilişkinin tespit edilmesi üzerine aktinik keratoz tedavisinde topikal nonsteroid antiinflamatuar ilaçların etkili olabileceği öngörülmüştür. Bunlar arasında en sık kullanılanı%3 diklofenak olmuştur. 51 Orta derecede etkinliğe sahip olduğu ileri sürülmektedir. 2 Bazıçalışmalarda alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullanılabileceği bildirilmektedir. 53 Diğer tedavi yöntemleri olarak dermabrazyon ve kimyasal peeling uygulamalarının özellikle, alopesik hale gelmişsaçlıderi alanıgibi geniştutulum olan bölgelerde kullanışlıseçenekler olduklarıileri sürülmektedir. 54,55 Fotodinamik tedavinin (PDT) yüz ve saçlıderideki hipertrofik olmayan aktinik keratoz lezyonlarında güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmalarda PDT ile tedavide 5-FU veya imikimod gibi topikal ajanların oluşturduğu 10

yan etkilerin görülmediği, özellikle çok sayıdaki aktinik keratoz ve aktinik keilitis lezyonlarında iyi bir seçenek olduğu belirtilmektedir. 56,57 Topikal veya sistemik retinoidlerin aktinik keratozun kemoprofilaksisinde kullanılabileceği ileri sürülmektedir, ancak bu konudaki veriler oldukça tartışmalıdır. 58,59 İntralezyonel α2 interferonun aktinik keratozda tedavi edici etkisi kanıtlanmıştır. Ama uygulamada multipl enjeksiyon gerekmesi, interferonun sistemik yan etkileri gibi dezavantajlar bildirilmektedir. 60 Son 10 yılda karbondioksit ve erbium: YAG lazerlerinin aktinik keratozda başarı ile kullanılmaya başlandığıgörülmektedir. Diğer tedavi yöntemlerini istemeyen ve çok sayıda lezyonu olan hastalarda tedavi seçenekleri arasında giderek daha fazla ön plana çıkmaktadır. 61 Kseroderma pigmentozumlu hastalarda, T4 endonükleaz 5 (T4N5) lipozom losyonun 1 yıl süre ile uygulanmasının, plasebo ile karşılaştırıldığında aktinik keratoz ve deri kanseri gelişme olasılığıoranınıazalttığıtespit edilmiştir. Bu bulgudan yola çıkarak, benzer olgularda, bakteriyel DNA hasarınıtamir eden bir enzim olan T4 endonükleaz 5 in kullanımıgündeme gelmiştir. Bu enzimin aktivitesi DNA hasarını azaltmakta ve/veya DNA tamir oranınıartırmakta gibi görünmektedir. 62 Tablo 5. Aktinik keratoz için tedavi seçenekleri 2 1. Likit nitrojen ile kriyocerrahi 2. Topikal 5-Fluorourasil 3. Topikal imikimod 4. Topikal diklofenak 5. Küretaj ve elektrodesikasyon 6. Fotodinamik tedavi 7. Dermabrazyon 8. Topikal veya sistemik retinoidler 9. İntralezyonel interferon 10. Kimyasal peeling 11. T4 endonükleaz 5 (T4N5) lipozom losyon 11

Klinik olarak skuamöz hücreli karsinomadan ayırt edilmesi sıklıkla güç olduğundan, tedavide kozmetik kaygıların ikinci planda bırakılarak agresif davranılmasını ileri sürenler vardır. 17 Bir korunma önlemi olarak güneşten koruyucuların düzenli kullanımının aktinik keratoz oluşumunu engelleyici özelliği kanıtlanmıştır. 63 Aktinik keratoz gelişiminde kümülatif güneşmaruziyeti major risk faktörü olduğundan, çocukluk çağından itibaren güneşmaruziyetinin önlenmesinin, ileri dönemde aktinik keratoz ve skuamöz hücreli karsinoma insidansınıazalttığıtespit edilmiştir. 64 12

3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma grubumuza Aralık 2005 ile Nisan 2008 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalıpolikliniğine başvuran, en az bir adet aktinik keratoz lezyonu olan 50 olgu alındı. Çalışma öncesinde Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ndan çalışma ile ilgili onay alındı. Klinik görünümü ile aktinik keratoz tanısıkonulan olguların klinik ön tanılarıdermoskopik inceleme yapılarak doğrulandı. Klinik ve dermoskopik inceleme sonucunda Bowen hastalığıdüşünülen, ancak histopatolojik olarak akantolitik tipte aktinik keratoz tanısı alan 1 olgu da çalışma kapsamına alındı. Klinik ve dermoskopik inceleme sonucunda aktinik keratoz düşünülen, ancak histopatolojik tanısıuyumlu olmayan olgular çalışmanın dışında tutuldu. Çalışmaya alınan olguların adı-soyadı, yaşı, cinsiyeti, mesleği, Fitzpatrick e göre deri fenotipi, lezyon sayıları, lezyonlarının bulunma süreleri, lezyonların klinik görünümü, histopatolojik inceleme ile kanıtlanmışeşlik eden deri malignitesi varlığı, eşlik eden malignite dışında lezyonların varlığıgibi özellikleri kaydedildi. Kaydedilen bilgiler Microsoft Excel programına aktarıldı. Klinik muayene ve dermoskopik inceleme sonrasında olgular bilgilendirildi, yazılıaydınlatılmışonamlarıalınarak klinik fotoğraflarıçekildi ve her olgunun bir aktinik keratoz lezyonundan insizyonel biyopsi örneği alındı. Alınan doku örnekleri %10 luk formaldehit solüsyonunda tespit edildikten sonra histopatolojik inceleme için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı na gönderildi. Olguların histopatolojik tanıve tiplendirmeleri Patoloji Anabilim Dalıtarafından yapıldı. Bulguların istatistiksel analizlerinin yapılmasıiçin Fisher Exact testi kullanıldı. 13

4. BULGULAR Çalışma kapsamına Aralık 2005 ile Nisan 2008 arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalıpolikliniğine başvuran aktinik keratozlu 25 erkek, 25 kadın olmak üzere toplam 50 hasta alındıve histopatolojik tipler açısından bunların 50 lezyonu incelendi. Yaşları40 ile 80 arasında değişen hastaların ortalama yaşı63,9 ± 10,1 olarak belirlendi. Olguların %84 ü 55 yaşın üzerinde, %42 si ise 66 yaşın üzerinde idi. Cinsiyet dağılımıeşit olarak saptanan olguların yaşve cinsiyet dağılımıtablo 6 da gösterilmektedir. Tablo 6. Olguların yaşve cinsiyet dağılımı Cinsiyet Yaş Sayı(%) Kadın Erkek Kadın (%) Erkek (%) 40-45 3 (6) 1 2 2 4 46-50 3 (6) 1 2 2 4 51-55 2 (4) 1 1 2 2 56-60 11 (22) 5 6 10 12 61-65 10 (20) 6 4 12 8 66 ve üzeri 21 (42) 11 10 22 20 Toplam 50 (100) 25 25 50 50 Olgular Fitzpatrick deri tiplerine göre Tip II, Tip III ve Tip IV deri tipi olarak değerlendirildi. Bunların 12 adedi (%24) Tip II, 15 i (%30) Tip III ve 23 ü (%46) Tip IV deri tipinde idi. Olguların deri tiplerine göre dağılımıtablo 7 de gösterilmektedir. Tablo 7. Olguların deri tiplerine göre dağılımı Cinsiyet Deri tipi Sayı(%) Kadın Erkek Kadın (%) Erkek (%) Tip II 12 (24) 7 5 14 10 Tip III 15 (30) 9 6 18 12 Tip IV 23 (46) 9 14 18 28 Toplam 50 (100) 25 25 50 50 14

Çalışmaya alınan olguların 13 adedi (%26) emekli, 22 si (%44) ev hanımı, 3 adedi (%6) çiftçi, 12 si (%24) memur ve 1 adedi (%2) işçi idi. Olguların mesleklerine göre dağılımıtablo 8 de gösterilmektedir. Tablo 8. Olguların mesleğe göre dağılımı Meslek Sayı (%) Emekli 13 26 Ev hanımı 22 44 Çiftçi 3 6 Memur 12 24 İşçi 1 2 Toplam 50 100 Olgular lezyon sayılarına göre değerlendirildiğinde, 22 hastanın tek lezyonu vardıve bunlar tüm olguların %44 ünü oluşturmaktaydı. Lezyon sayısı5 ve üzerinde olanlar multipl olarak değerlendirildi ve bunlar tüm olguların %42 sini oluşturmaktaydı. Olguların lezyon sayılarına göre dağılımıtablo 9 da gösterilmektedir. Tablo 9. Olguların lezyon sayılarına göre dağılımı Lezyon sayısı Sayı (%) Tek 22 44 2 4 8 3 2 4 4 1 2 Multipl (5 veya daha fazla) 21 42 Toplam 50 100 15

Olgular lezyonların sürelerine göre değerlendirildiğinde, lezyon süresi 12 ay veya daha az olan 16 olgu saptandıve bunlar tüm olguların %32 sini temsil etmekteydi. Lezyon süresi 120 ay üzerinde olan 10 olgu vardıve bunlar tüm olguların %20 sini oluşturmaktaydı. Olguların lezyon sürelerine göre dağılımı Tablo 10 da gösterilmektedir. Tablo 10. Olguların lezyon sürelerine göre dağılımı Lezyon süresi Sayı (%) 12 ay veya daha az 16 32 13-60 ay 17 34 61 120 ay 7 14 120 aydan fazla 10 20 Toplam 50 100 Olgular lezyonlarının yerleşim yerlerine göre değerlendirildiğinde, lezyonları sadece yüzde yerleşim gösteren 37 olgu saptandıve bunlar tüm olguların %74 ünü oluşturmaktaydı. Lezyonlarıyüz, saçlıderi, kulak kepçesi ve el sırtlarında yaygın olarak yerleşen olgular yaygın olarak değerlendirildi. Yaygın lezyonlarıolanların oranı tüm olgulara göre %18 olarak değerlendirildi. Aktinik keratozun klasik yerleşim yerleri olan yüz, alopesik skalp, kulak kepçesi ve el sırtlarında lezyonu olmayıp sadece bacak distalinde tek lezyonu bulunan 1 olgu (%2) bulunmaktaydı. Olguların lezyonlarının yerleşim yerlerine göre dağılımıtablo 11 de gösterilmektedir. Tablo 11. Olguların lezyonlarının yerleşim yerlerine göre dağılımı Yerleşim yeri Sayı (%) Yüz 37 74 Kulak kepçesi 3 6 Yaygın 9 18 Diğer 1 2 Toplam 50 100 16

Olgular lezyonların klinik tiplerine göre değerlendirildi. Eritematöz ya da kahverengi zeminde hiperkeratotik papüller şeklinde olan 47 lezyon (%94) tipik aktinik keratoz olarak değerlendirildi. Bir olgu (%2) palpabl papüler aktinik keratoz, yine 1 olgu (%2) kornu kutaneum klinik tipinde idi. Klinik olarak Bowen hastalığıdüşünülen, histopatolojik olarak akantolitik tipte aktinik keratoz tanısıalan 1 olgu bulunmaktaydı. Bu olgu diğer lezyonlardan farklıolarak atipik (bacak) yerleşimli idi. Olguların lezyonların klinik tiplerine göre dağılımıtablo 12 de gösterilmektedir. Tablo 12. Olguların lezyonlarının klinik tiplerine göre dağılımı Klinik tip Sayı (%) Tipik 47 94 Bowenoid 1 2 Kornu kutaneum 1 2 Palpabl papüler 1 2 Toplam 50 100 Olgulardan alınan biyopsiler histopatolojik tiplere göre incelendi. 27 olgu (%54) hipertrofik tipte, 18 olgu (%36) atrofik tipte, 2 olgu (%4) akantolitik tipte ve 3 olgu da (%6) mikst tipte idi. Mikst tip olarak değerlendirilen 3 olgunun 2 si hipertrofik akantolitik, 1 i ise hipertrofik atrofik olarak değerlendirildi. Olguların histopatolojik tiplere göre dağılımıtablo 13 te gösterilmektedir. Tablo 13. Olguların lezyonlarının histopatolojik tiplere göre dağılımı Histopatolojik tip Sayı (%) Hipertrofik 27 54 Atrofik 18 36 Akantolitik 2 4 Mikst 3 6 Toplam 50 100 17

Olgular eşlik eden karsinoma dışılezyon varlığına göre değerlendirildi. 21 olgunun aktinik keratoz yanısıra solar lentigolarıda mevcuttu ve bunlar tüm olguların %42 sini oluşturmaktaydı. 23 olguda seboreik keratozlar da mevcuttu ve bunlar da tüm olguların %46 sınıtemsil ediyordu. Olgularımızın 6 sında (%12) eşlik eden herhangi bir lezyona rastlanmadı. Olguların eşlik eden karsinoma dışılezyon varlığına göre dağılımı Tablo 14 te gösterilmektedir. Tablo 14. Olguların eşlik eden karsinoma dışılezyon varlığına göre dağılımı Eşlik eden lezyonlar Sayı (%) Solar lentigo 21 42 Seboreik keratoz 23 46 Yok 6 12 Toplam 50 100 Olgular eşlik eden deri malignitesi varlığına göre değerlendirildi. Toplam 8 olguda (%16) eşlik eden en az bir deri malignitesi mevcuttu. 2 olguda (%4) skuamöz hücreli karsinoma, 3 olguda (%6) bazal hücreli karsinoma ve 1 olguda (%2) her iki deri malignitesi birlikte bulunmaktaydı. Mikozis fungoides tanısıile izlenen 1 olgu (%2) mevcuttu. Olguların eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımıtablo 15 te gösterilmektedir. Tablo 15. Olguların eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı Malignite Sayı (%) Yok 42 84 Skuamöz hücreli karsinoma 2 4 Bazal hücreli karsinoma 3 6 Melanoma 1 2 Skuamöz + Bazal hücreli karsinoma 1 2 Mikozis Fungoides 1 2 Toplam 50 100 18

Olgular deri tipleri ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre değerlendirildi. Tip II ve Tip III deri tipinde olan toplam 27 olgunun 4 ünde (%14,8) eşlik eden en az bir deri malignitesi bulunmaktaydı. Tip IV deri tipinde olan 23 olgunun ise 4 ünde (%17,4) en az bir deri malignitesi saptandı. Çalışmaya alınan Tip II ile Tip III gibi daha açık ten rengine sahip olgularla Tip IV deri fenotipine sahip olgular malignensi eşliğine göre karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlıbir fark olmadığı tespit edildi (p>0,05). Olguların deri tipleri ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımıtablo 16 da gösterilmektedir. Tablo 16. Olguların deri tipi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı Deri tipi Sayı Eşlik eden malignite (%) Tip II + Tip III 27 4 14,8 Tip IV 23 4 17,4 Toplam 50 8 16 p>0,05 Olgular lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre değerlendirildi. Lezyon süresi 60 ay ve altında olan 33 olgunun 2 sinde (%6,01) en az bir deri malignitesi saptandı. 61 ay ve daha üzerinde lezyon süresi olan 17 olgunun ise 6 sında (%35,2) en az bir deri malignitesi saptandı. Olgular lezyon sürelerine ve eşlik eden malignitelere göre değerlendirildiklerinde, lezyon süreleri arttıkça eşlik eden malignite sayısının da artışgösterdiği, bu artışın istatistiksel olarak anlamlıolduğu tespit edildi (p<0,05). Olguların lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımıtablo17 de gösterilmektedir. Tablo 17. Olguların lezyon süresi ve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı Lezyon süresi Sayı Eşlik eden malignite (%) 60 ay ve daha az 33 2 6,01 61 ay ve üzeri 17 6 35,2 Toplam 50 8 16 p<0,05 19

Olgular yaşa göre eşlik eden deri malignitesi varlığına göre değerlendirildiğinde, 66 yaş ve üzerindeki 21 olgunun 6 sında (%28,6) en az bir deri malignitesi saptanmasına karşın, 65 yaşve altındaki 29 olgunun 2 sinde (%6,9) eşlik eden deri malignitesi vardı. Çalışma grubumuzda yaşarttıkça deri malignitesi görülme sıklığının artışıistatistiksel olarak değerlendirildi ve anlamlıbulundu (p<0,05). Olguların yaşa göre eşlik eden deri malignitesi varlığına göre değerlendirilmesi Tablo 18 de gösterilmektedir. Tablo 18. Olguların yaşve eşlik eden deri malignitesi varlığına göre dağılımı Yaş Sayı Eşlik eden malignite (%) 65 ve altı 29 2 6,9 66 ve üzeri 21 6 28,6 Toplam 50 8 16 p<0,05 20

Şekil 1. Sağşakak bölgesinde hiperkeratotik aktinik keratoz Şekil 2. Alında multipl hiperkeratotik aktinik keratoz 21

Şekil 3. Sol yanakta tipik, hiperkeratotik aktinik keratoz ve solar hasarlanmaya işaret eden telenjiyektazi ve solar lentigolar Şekil 4. Epidermiste rete çıkıntılarında silinme, epidermal atrofi, intraepidermal yer yer displazik özellik gösteren keratinositler: Atrofik tip aktinik keratoz (H-E X 400) 22

Şekil 5. Bazal tabakada yer yer atipik özellik gösteren keratinositler, suprabazal bölgede lakün oluşumu ve lakün içinde akantolitik hücreler, üst dermiste inflamatuar hücre infiltrasyonu: Akantolitik tip aktinik keratoz (H-E X 200) Şekil 6. Epidermiste hiperkeratoz, akantoz, dermal solar dejenerasyon: Hipertrofik tip aktinik keratoz (H-E X 100) 23

5. TARTIŞMA Aktinik keratozun görülme sıklığının yaşla birlikte arttığıbilinmektedir. 12 Aktinik keratoz üzerine yapılmışepidemiyolojik çalışmalarda gösterilen bir diğer bulgu tropikal kuşağa yakın yaşayan beyaz ırkta yüksek sıklık görülmesidir. Bu konuda yapılan bir çalışmada 40 yaşın üzerindeki Avusturyalıbeyaz popülâsyonda aktinik keratoz prevalansı%40 ın üzerinde tespit edilmiştir. 65 Özellikle bölgemize benzer özellikte iklim koşullarına sahip olan bu çalışmada da gösterildiği gibi 40 lıyaşlar üzeri aktinik keratozun en sık görüldüğü yaşdilimidir. Bizim çalışmamızda olguların %84 ü 55 yaşın üzerinde, %42 si ise 66 yaşın üzerinde idi (Tablo 6). Bir diğer adısenil keratoz olan bu hastalığın ileri yaşgrubunda artışgösterdiği açıktır. Çalışma grubumuzdaki sonuçların literatür sonuçlarıile uyumlu olduğu görülmektedir. Aktinik keratoz, bronz tenin moda olmasıve yaşam şekillerinin değişmesi nedeniyle son yıllarda genç popülâsyonda daha sık görülmeye başlanmıştır. Bizim çalışmamızda da 6 olgunun (%12) 50 yaşın altında olmasıliteratür bilgilerine oranla oldukça yüksek bir oran olarak tespit edilmiştir. Çünkü yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 3. dekaddaki sıklığın %10 un altında olduğu, olguların %80 inden fazlasının ise 7. dekadda olduğu bildirilmektedir. 66,67 Bu yüksek oranın Çukurova Bölgesinin iklimsel özellikleri ile ilgili olduğu ileri sürülebilir. Çukurova Bölgesinde, özel olarak Adana ilinde 2008 yılıortalamasıolarak, gün içinde güneşlenme saati 7,35 (saat) olarak bildirilmektedir. Bu rakam oldukça yüksektir. Karşılaştırılacak olursa aynı yıl için değerler Rize ili için 4,12 ve İstanbul için 6,02 dir. 5 Olgularımızın cinsiyet dağılımıise eşit olarak saptandı(tablo 6). Geçmişte yapılan epidemiyolojik çalışmalarda erkeklerin kadınlardan daha sık etkilendiği bildirilmekteydi. Son 50 yılda, değişen yaşam ve eğlence alışkanlıklarınedeniyle kadınların da daha yüksek oranda güneşe maruz kalmalarından ötürü, kadınlarda da erkeklerde görülen sıklıkta aktinik keratoz tespit edildiği bildirilmektedir. 68 Bizim bulgularımız da bu durumu destekler niteliktedir. 24

Olgular Fitzpatrick deri tiplerine göre Tip II, Tip III ve Tip IV deri tipi olarak değerlendirildi ve bunların 12 tanesi (%24) Tip II, 15 tanesi (%30) Tip III ve 23 tanesi (%46) Tip IV deri tipinde idi (Tablo 7). Aktinik keratozda, açık ten renginin önemli bir predispoze faktör olduğu bilinmektedir. Kolay güneşyanığıoluşan ve zor bronzlaşan açık tenli bireyler (Fitzpatrick Tip I ve II) en fazla risk altındadır. 69 Amerikan Dermatoloji Akademisi predispoze faktör taşıyanlardan, 40 yaşın üzerinde olanların yarısından fazlasında en az bir aktinik keratoz gelişebileceğini ileri sürmektedir. 13 Açık ten rengi bölgemiz için de önemli bir predispoze faktör olarak görülmektedir. Ama diğer yandan deri tipi Tip III ve Tip IV olan olgularda da, aktinik keratoz oranlarının açık tenli deriye sahip olanlar kadar yüksek bulunmasıyine Çukurova Bölgesinin iklim koşullarıile açıklanabilir. Olgularımız lezyon sayılarına göre değerlendirildiğinde 22 hastanın tek lezyonu vardıve bunlar tüm olguların %44 ünü oluşturmaktaydı. Lezyon sayısı5 ve üzerinde olanlar multipl olarak değerlendirildi ve bunlar tüm olguların %42 sini oluşturmaktaydı (Tablo 9). Avustralya da yapılan bir çalışmada aktinik keratozlu bireylerde ortalama lezyon sayısı6 8 olarak bildirilmektedir. 65 Olgularımızın lezyonlarıhenüz nispeten az sayıda iken kliniğimize başvuru yapmalarıdikkat çekici bir durumdur. Olgular lezyonların sürelerine göre değerlendirildiğinde, lezyon süresi 12 ay veya daha az olan 16 olgu saptandıve bunlar tüm olguların %32 sini temsil etmekteydi. Lezyon süresi 120 ay üzerinde olan 10 olgu vardıve bunlar tüm olguların %20 sini oluşturmaktaydı(tablo 10). Literatürde tedavi seçimini belirlemede, lezyonların büyüklüğü ve lokalizasyonunun yanısıra lezyon süresinin de önemi üzerinde durulmaktadır. 70 Bu açıdan bakıldığında lezyon süreleri kısa olan olguların fazla sayıda olmalarıerken tanıve tedavi açısından olumlu bir faktör olarak değerlendirilebilir. Diğer yandan yeterli süre ile tüm aktinik keratozlar üzerinde skuamöz hücreli kanser gelişebileceği teorik olarak ileri sürülmektedir. 6 Süre faktörünün bir değişken olarak değerlendirildiği bir çalışmada 10 yıllık bir süre göz önüne alındığında aktinik keratozların üzerinde %10,2 oranında skuamöz hücreli karsinoma gelişme olasılığı olduğu belirtilmektedir. 20 Bu bulgular da aktinik keratozda erken tanıve başvurunun önemini vurgulamaktadır. 25

Az sayıdaki lezyonlar ve kısa lezyon süreleri ile dermatoloji polikliniğine başvuran hastaların çalışma grubumuzda yüksek oranda olması, bölgemizdeki toplumun aktinik keratoz veya yüzdeki pigmente değişimleri fark edip, hastaneye başvurma konusunda yeterli uyarıaldığınıve bu konuda bilgi sahibi olduğunu göstermektedir. Kliniğimizde aktif olarak çalışan bir dermoskopi ünitesinin ve dermatolojik cerrahi biriminin bulunması, hastalar için olumlu sayılacak bu erken başvuru oranının yüksekliğini sağlayan bir diğer faktör olarak ileri sürülebilir. Olgular lezyonlarının yerleşim yerlerine göre değerlendirildiğinde lezyonları sadece yüzde yerleşen 37 olgu saptandı ve bunlar tüm olguların %74 ünü oluşturmaktaydı(tablo 11). Çalışmalarda aktinik keratoz lezyonlarının genellikle klasik yerleşim yerleri olan baş-boyun, ön kollar, el sırtlarıve alopesik skalp gibi alanlarda yerleştiği belirtilmektedir. Bu çalışmalardaki rakamlar, klasik yerleşim yerleri için %80 den yüksektir. 21 Kendi çalışmamızdaki yerleşim yerlerine ilişkin oranların literatür sonuçlarıile uyumlu olduğu görülmektedir. Gövdenin açık bölgelerinde aktinik keratozun yüksek oranda görülmesi, giysi ile örtünmenin önemli bir koruyucu faktör olduğuna işaret etmektedir. Bu bulgular ışığında, güneşten korunmanın sadece güneşten koruyuculara bırakılmaması, giysi, şapka ve buna benzer önlemlerle de desteklenmesi gerektiği öne sürülebilir. Aktinik keratozun klasik yerleşim yerleri olan yüz, alopesik skalp, kulak kepçesi ve el sırtlarında lezyonu olmayıp sadece bacak distalinde tek lezyonu bulunan 1 (%2) olgu bulunmaktaydı(tablo 11). Bu tip yerleşimlerin aktinik keratoz için nadir olduğu bilinmektedir. Bu bulgu ışığında aktinik keratoz muayenesinin sadece gövdenin açık alanlarıile sınırlandırılmaması, özellikle alt ekstremitelerin de nadir yerleşim olasılığıaçısından gözden geçirilmesi gerektiği ileri sürülebilir. Olgulardaki lezyonlar klinik tiplerine göre değerlendirildiğinde; eritematöz ya da kahverengi zeminde hiperkeratotik papüller şeklinde olan 47 olgudaki lezyonlar (%94) tipik aktinik keratoz olarak değerlendirildi (Tablo 12). En sık görülen klinik varyantın keratotik, yani tipik aktinik keratoz olduğu literatürde bildirilmektedir. 68 26