Akut böbrek hasarının (ABH) önlenmesi: hangi sıvıyı tercih edelim? Doç.Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

ABH nın önlenmesi neden önemli >2 kreatinin tayini yapılmış, 9210 yoğun bakım hastası Chertow G. et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3365 3370

ABH nın önlenmesi neden önemli Chertow G. et al. JASN 2005

ABH nın önlenmesi neden önemli Coca SG, Kİ, 2012

ABH etyolojisi

İskemik ABH etyolojisi

ABH nın seyri

Hastaya Özgü ABH için risk faktörleri İlaç ve Ajanlara Özgü İşleme Özgü Kronik böbrek hastalığı NSAID Kardiyopulmoner baypas Sepsis COX-2 inhibitörleri Aortik klemp İleri yaş (>75) Siklosporin/takrolimus İntraabdominal basınç artışı Diyabet ACEI Karaciğer yetersizliği ARB KC transplantasyonu Ateroskleroz Hipertansiyon Perioperatif kardiyak disfonksiyon Hiperkalsemi Renal arter stenozu Venöz veya arteryel radyokontrast maddeler HES Aminoglikozid Amfoterisin Böbrek transplantasyonu

ABH nın önlenmesi Hangi sıvı? Hipovolemi ve hipotansiyonun uygun sıvı replasmanı ile düzeltilmesi ABH gelişimini önler mi? Uygun sıvı hangisidir? Kristalloidler Kolloidler

ABH nın önlenmesi Hangi sıvı? Kristalloidler - Mineral ve/veya organik asit tuzları içerir a) Dengeli kristalloidler - Ringer laktat - Hartmann s solüsyonu - Plasma-Lyte b) Dengesiz kristalloidler - İzotonik NaCl, Dekstroz solüsyonları, NaHCO3

ABH nın önlenmesi Hangi sıvı? İzotonik NaCl - En sık kullanılan sıvı - 20 dak. içinde %60 ı interstisyel alana geçer - Suprafizyolojik miktarda klor içerir. -Hiperkloremik metabolik asidoza neden olur. - Klor aynı zamanda renal vasokonstriksiyona neden olur

12 sağlıklı erkek, 65-85 kg 1 saat içinde 2 litre %0.9 NaCl vs Plasma-Lyte infüze edilmiş İnfüzyonun bitiminden 90 dakika sonra MRI ile renal arter kan akım velositesi ve renal kortikal perfüzyon ölçülmüş. 7-10 gün sonra çapraz geçiş.

ABD Premier perspective comparative database Retrospektif kohort çalışma Büyük açık abdominal cerrahi uygulanan, erişkin hastalar %0.9 NaCl vs dengeli kristalloidler Shaw AD, Ann Surg,2012

Shaw AD, Ann Surg,2012

ABH riski izotonik NaCl grubunda 5 kat artmış. Shaw AD, Ann Surg,2012

Avustralya, yoğun bakım ünitesi Prospektif, açık etiketli, Ardışık periyodlu pilot çalışma 6 aylık takip dönemi

2008 vs 2009 Hasta 760 773 Salin 2411 52 %4 jelatin 538 0 Hartmann 469 3205 Plasma-Lyte 65 160

Yeni Zelanda, 4 yoğun bakım ünitesi Çift kör, randomize, çift çapraz geçişli Dengeli kristalloidler vs %0.9 NaCl

Verilen sıvı miktarı az; ortalama 2 litre Sıvıların büyük bir kısmı ilk 24 saate verilmiş Hastaların çoğu postop ABH gelişme riski düşük-orta Serum klor değeri bilinmiyor

ABH nın önlenmesi Hangi sıvı? Kolloidler - MA > 30 kda olan moleküller içerirler - Sentetik ( jelatin, dekstran, HES) - Doğal (albümin) -Damar içinde önemli bir bölümü kalır -Kapiller geçirgenliğin arttığı durumlarda bu özellikleri azalır

6S Çalışması İskandinav ülkelerinde, çok merkezli, randomize, kör 798 sepsisli hasta %6 HES 130/0.4 vs Ringer asetat

CHEST Çalışması Avustralya ve Yeni Zelanda, çok merkezli, randomize 7000 Yoğun bakıma yatırılan hasta %6 HES 130/0.4 vs %0.9 NaCl %30 u sepsisli

2005 2006 2008

RRT gerekliliği 19 çalışma; 9857 hastada RR 1.31(1.16-1.49) ABH gelişimi 15 çalışma; 1361 hastada RR 1.59 (1.26-2)

ALBIOS Çalışması İtalya da çok merkezli, açık etiketli 1818 ağır sepsisli hasta %20 albümin+kristalloid vs kristalloid

Sonuç Kritik hastalarda hipovolemi ve hipotansiyon ABH gelişimi riskini artırır. Hipovolemi ve hipotansiyonun erken tanınması ve hızla tedavi edilmesi gereklidir. Sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır. HES kullanımı ABH gelişimi ile ilişkilidir. Dengeli kristalloidlerin, dengesiz kristalloidlere göre bazı avantajları vardır.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM