GEBELİKTE HİPOTİROİDİ TANI VE TEDAVİSİ Prof Dr Dilek Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Hipotiroidi: Doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. Tersiyer : TRH yetmezliğine bağlı Sekonder : TSH yetmezliğine bağlı Primer: Tiroid bezinin Yetmezliği
Hipotiroidi tanısı Laboratuvar verilerine dayalıdır Semptomlar nonspesifiktir stsh ve Serbest T4
Gebelik tiroid için bir stres testidir Tiroid gland boyutu : iyot yeterli bölgelerde 10% Iyot eksikliği olan bölgelerde 20% 40% T4 ve T3 üretimi 50 % günlük iyot ihtiyacı 50% 4
Gebelikte fizyolojik değişimler Estrojene bağlı TBG artışı TSH-Reseptörlerinin hcg ile uyarısı total serum T4 ve Total T3 yükselir / serbest T3, T4 minimal değişiklik Serum TSH düzeyi düşer 5
Gebeliğin tiroid fizyolojisine etkisi Fizyolojik değişiklik Tiroide bağlı sonuçlar Serum tiroksin bağlayıcı globülin Total T 4 ve T 3 Plazma volumü T 4 ve T 3 havuzu; T 4 üretimi; kardiak output Plasental D3 artışı S T4, TSH Ilk tirmesterde hcg Renal I - klirensi T 4 üretimi; fetal T 4 sentezi 2. ve 3. trimesterde fötoplasental ünite, uterus ve annenin oksijen tüketimi Iyot ihtiyacı Basal metabolik hız; kardiak output 6
Gebelerde hipotiroidi prevalansı Subklinik hipotiroidi : 2-2.5 % ( iyot eksikliği bölgelerinde 11% ) 1:50 gebelik Hipotiroidi: 0.3-0.5 % 1:500 gebelik Tiroid otontikorları: 5-15 %. 7
Gebelerde hipotiroidi etyolojisi primer Hashimoto tiroiditi Iyot eksikliği alanlarında Antitiroid antikorları 2. trimesterde gebelerin 10% da bulunur. Endemik iyot eksikliği orta afrika, güney amerika kuzey asya RAI, tiroid cerrahisi sekonder Sheehan sendromu Lenfositik hipofizit hipofizektomi Tüm dünyada Iyot eksikliği Gebelerde overt/subklinik hipotirodinin en sık nedenidir. 8
TSH : trimester spesifik eşik düzeyler TSH (miu/l) alt sınır üst sınır 1. trimester 0.1 2.5 2. trimester 0.2 2.5 3.trimester 0.3 3.0 ATA Diagnosis and The Management of Thyroid Disease During Pregnancy Thyroid 21: 2011 9
Gebelerde Serbest T4 ve T3 için gebelik referans sınırları belirlenmemiştir. TSH düzeyi Gestasyonel tiroid Total T4 düzeyinin durumunu 1.5 x üst sınır olarak kabul edilip değerlendirilmelidir belirlemede en güvenilir yöntemdir st3 ve T4 immünoassay ölçümleri yüksek TBG ve düşük albümin düzeyleri nedeni ile güvenilir olmayabilir
Gebelerde hipotiroidi tedavi edilmeli midir? Gebelikte hipotiroidi Mutlaka tedavi edilmelidir TSH and T4 TSH >10 miu/l, T4 değeri ne olursa olsun Hipotiroidi,abortus,erken doğum bebekte düşük IQ, düşük doğum ağırlığı riskini arttırır. NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY, Nov 2012 11
Gebelikte tedavi edilmemiş hipotiroidinin sonuçları Maternal Preeklampsi gestational hipertansiyon Plasental abruption Erken doğum (<32 hafta) Cx riski Postpartum kanama Fetal Düşük doğum ağırlığı Perinatal morbidite ve martalite ICU yatışı Nöropsikolojik ve kognitif bozulma: Konjenital kretinizm Büyüme geriliği Sağırlık IQ düşüklüğü 12
Gebelerde Primer hipotiroidi tanısı Aşikar hipotiroidi TSH, s T 4 düşük ötiroidi Subklinik hipotiroidi TSH, s T 4 Normal 0 2.5 4 10... TSH, miu/l TSH üst sınır 1. trimester : 2.5 miu/l, 2 ve 3. trimesterde 3.0 miu/l
Gebelikte subklinik hipotiroidi tedavi edilmeli midir? 2010- HAYIR 2011 EVET Anti TPO (+) olanlarda 2012 EVET Anti TPO (+) olanlarda 14
15
Subklinik hipotiroidi fetal distres,erken doğum, görme kaybı,noral gelişim geriliği ile ilişkili bulunmuştur. OH SCH J Clin Endocrinol Metab, October 2011, 96(10):3234 3241 16
Risk hipotiroid hastalarda subklinik hipotiroidiye kıyasla daha yüksektir Subklinik aşikar hipotiroidizm Spontan abortus 10-70% 60% Preeklampsi 0-17% 0-44% Abruption 0% 0-19% Ölü doğum 0-3% 0-12% Anemi 0-2% 0-31% Postpartum kanama 0-17% 0-19% Erken doğum 0-9% 20-31% 1 Montoro et al, Ann Intern Med 1981; 2 Davis et al, Obstet Gynecol 1988; 3 Leung et al,obstet Gynecol 1993; 4 Wasserstrum et al, Clin Endocrinol 1993; 5 Glinoer, Thyroid Today, 1995, 6 Allan et al, J Med Screen 2002; 7 Abalovich et al, Thyroid 2002; 8 Stagnaro-Green et 17 al, Thyroid, 2005; 9 Sahu et al, Arch Gynecol Obstet 2009L,aFranchi, Thyroid 2005
Gebelerde subklinik hipotiroidi Kılavuz önerileri 2011 ATA subklinik hipotiroidizmi olan Anti TPO (+) vakalarda LT4 tedavisi önermektedir TSH düzeyleri 2.5 10.0 miu/l ve Antikor negatif vakaları tedavi etmemek için yeterli kanıt bulunmamaktadır. TSH düzeyi >10.0 miu/l vaklarda antikorlar dikkate alınmaksızın tedavi edilmesi gereklidir. 2012 Endocrine society Potansiyel faydaları olası zararlarından adaha yüksek olduğu için subklinik hipotiroid gebelerin tedavi edilmesi yanlış değildir. Bütün subklinik hipotiroidisi olan gebeler tedavi edilmelidir Anti TPO (+) subklinik hipotiroid gebelerin tedavisinde şüphe yoktur 18
Gebelikte optimal LT4 tedavisi Oral Levotirokksin (LT4) Hedef : maternal TSH değerlerini tirmester spesifik sınırlarda tutmaktır İlk Trimester : ikinci trimester : Üçüncü trimester: 0.1-2.5 miu/l 0.2-2.5 miu/l 0.3-3.0 miu/l 19
Levotiroksin gebelik: kategori A emzirme: güvenilir Kontrendike değildir, anne sütüne az miktarda geçer İlaç etkileşimleri Absrorbsiyonunu etkileyen ilaçlar: demir,antiasitler, kalsiyum... ilaçlar arasında 4 saat olmalıdır 20
Levotiroksin (LT4) replasman tedavisi Hipotirodi tedavisi hayat boyu sürer LT4: T4 hormonunun sentetik formudur Doz ayarlaması kişiye özeldir ve TSH düzeyine göre yapılır Terapötik sınır dardır. Küçük LT4 dozları ile TSH büyük değişiklik izlenebilir.
Gebelerde Levotiroksin dozu: Hipotiroidi 1.7 mcg/kg Subklinik hipotiroidi 50 mc/gün İlaç dozu 3-4 haftalık periodlarla TSH ve T4 düzeyleri değerlendirerek ayarlanmalıdır LT4 preparatları aynı dozda aynı etkiyi göstermeyebilirler Tedaviye aynı ilaçla devam edilmelidir Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde Gebelerde TSH 3-4 hafta sonra kontrol edilmelidir
Levotiroksin (LT4) Sabah aç karnına Günde tek seferde Ezilmeden su ile alınmalıdır Yemek yemeden önce 30 dk beklenmeli Asit ortamda çözünür,ppi den etkilenir Vitamin, demir, kalsiyum, sükralfat,kolestiramin vb preparatla birlikte alınmamalı Bu tür ilaçlar LT4 dozundan en az 4 saat sonra alınmalıdır
sıklık (%) LT4 alan hipotiroid gebelerde hedeften uzaktayız LT4 alan gebelerde tiroid fonksiyon testleri 50 40 30 20 43 33 28 10 0 1.trimester 2.trimester 1 ve2. trimester n=389 McClain, Am J Obstet Gynecol 2008
Pozitif tiroid otoantikorları doğurganlık çağındaki kadınların 5-15% inde izlenir Subklinik ve aşikar hipotiroidi ilk trimesterde ötiroid ve anti TPO (+) veya antitg AB (+) kadınların %60 ında 3. trimesterde yüksek TSH izlenir Postpartum tiroidit Düşük sıklığı artar (OR 2.73) o İmmün disregülasyon? o hipotiroidi? o anne yaşının ileri olması? 25
Pozitif tiroid otoantikorları düşük riskini arttırır. Normal tiroid fonksiyonu Ve tiroid Ab (+) n= 12127 kadın Pozitif ilişki: Ab(+) ve düşük oranı LT4 tedavisi altında düşük riski azalmış (%52 risk azalması ) BMJ 2011,242:2646 26
Anti TPO ab (+) veya Anti TG Ab (+) gebeler Erken gebelik döneminde ötiroid olsalar bile geç gebelik döneminde subklinik/aşikar hipotiroidi geliştirebilirler Gebelik süresinde 4-6 haftalık periodlar ile TSH takibi önerilir 27
Gebelerde rutin TSH taraması yapılmalı mıdır? Gebelerde tiroid fonksiyon taraması için yeterli kanıt yoktur Tiroid disfonksiyonu için yüksek risk taşıyan kişilerde araştırılmalıdır Rutin Anti TPO antikor taraması önerilmemektedir. 28
yaş >30 Hipotiroidi riski taşıyan kadınlarda gebelik öncesi/sırasında TSH bakılmalıdır Ailede tiroid hastalığı öyküsü Tiroid hastalık semptomları veya guatr varlığı Tiroid ameliyatı öyküsü Baş boyun irradiasyonu Anti TPO (+) Tip 1 DM veya diğer otoimmün hastalıklar İnfertilite Düşük/abortus öyküsü Obezite (VKI 40 kg/m 2 ) Infertilite Orta-şiddetli İyot eksikliği bölgesinde yaşayanlar Amiodoron,lityum,radyokontrast kullanımı 29
gebelikte Aşikar/subklinik hipotiroidi Gebelik öncesinde var ise: LT4 dozu düzenlenmeli LT4 ihtiyacı %40 artar Hedef TSH level <2.5-3 miu/l Aylık TSH takibi ile doz ayarlanmalı Gebelik sırasında Tiroid fonksiyon testleri hızlıca hedef değerlere ulaşmalıdır Aylık TSH takibi-doz ayarlaması 30
Gebe kadınlarda tiroid sağlığı Günlük iyot ihtiyacı karşılanmalıdır WHO : 250mcg/gün Institute of Medicine: 220mcg/gün Prenatal vitaminlerin çoğu iyot içermemektedir Leung A et al N Engl J Med 2009 360:9 31
Gebelikte Tiroid fonksiyonlarını değerlendirirken TSH referans aralıkları kullanılmalı Subklinik hipotiroidide LT4 replasmanı yapılmalı TSH taraması : yüksek riskli kişilere yapılmalı 32
Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği resmi web sitesi www.turkendokrin.org Yayınlar bölümünden tam metin pdf ücretsiz indirilebilir
Teşekkür ederim