HAİRY CELL LÖSEMİDE GÜNCELEME Dr. Harika ÇELEBİ Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH
Hair Cell Lösemi (HCL) HCL ilk olarak1958 yılında (Bouroncle ve ark) tanımlanmıştır Nadir görülen, yavaş seyirli, B-hücreli kronik lenfoproliferatif bir hastalıktır Tüm lösemiler arasında görülme sıklığı %2 Erkek:Kadın oranı; 4.5:1 Ortanca görülme yaşı 50
HCL Hairy cell hücreleri Kemik iliğini ve dalağın kırmızı pulpasını infiltre eden 0val veya yuvarlak nukleuslu Hücre yüzeyinde ince sitoplazmik uzantıları olan Mononükleer hücrelerdir
HCL Splenomegali Pansitopeni Monositopeni Hairy cell hücreleri
Klinik Bulgular Bulgular Sıklık % Splenomegali 60-70 Hepatomegali 40-50 Abdominal lenfadenomegali 10 Anemi:<10 gr/dl 70 Trombositopeni 80 Lökosit sayısı: < 5x109/l 65 Nötropeni:<1x109/l 75 Monositopeni:<0-1 90 Periferik yaymada hairy cell hücreleri 95 Galani KS et al. Indian J Pathol Microbiol. 2012;55:61 65. Jones G et al. Br J Haematol. 2012;156:186 95.
HCL de Önerilen Tanısal Testler Periferik yayma Kemik iliği trephin biyopsi örneklerinde Hemtoksilen&eosin boyası Retikülin boyası İmmünhistokimyasal boyalar: CD20, DBA.44, TRAP Akım sitometrik inceleme B hücre paneli: CD19, CD20, CD22, SmIg HCL paneli: CD11c, CD25, CD103, CD123
Tanı için Kılavuz Önerileri Periferik yayma ve kemik iliği incelemesi HCL tanısı için gerekli (Grade 1C) Sıvı materyal temininde akım sitometrik değerlendirme yapılmalı. CD11c, CD25, CD103 ve CD123 bakılması (Grade 1C) Kemik iliği trephin biyopsi örneklerinde CD20 ve DBA.44 yi içeren immünhistokimyasal incelemeler yapılmalı (Grade 1C) CD20 tedavi sonrası remisyon durumunu değerlendirmede en yararlı immünhistokimyasal boya (Grade 1C) BRAF V600E mutasyon varlığı için tarama yakın zamanda gerekliliği olasıdır (Grade 2C) Galani KS et al. Indian J Pathol Microbiol. 2012;55:61 65.
BRAF V600E Mutasyonu BRAF V600E (v-raf murine sarcom viral oncogene homolg B1) mutasyonu BRAF geni, mitogen-aktivated protein kinaz sinyal yolunda (MAPKs) rol alan serin/treonin kinaz aktivitesine sahip bir proteini kodlar Etkisini KRAS üzerinden gerçekleştirerek hücre bölünmesini kontrol eder Daha önceleri melanom, papiller tiroit kanseri ve lenfoblastik lösemide de tanımlanmıştır Schnittger S. Et.al. Blood. 2012;119:3151-3154. Ziai J. Expert Review of Molecular Diagnostics.2012; 12: 127-138
BRAF V600E Mutasyonu Son zamanlarda HCL de tanımlanan moleküler bir markır Tüm HCL li olgularda tanımlanırken HCL-varyantı (HCL-v) ve marjinal zon lenfomada negatif olduğu gösterilmiştir Yapılan çalışmalar HCL nin tanısında ve minimal rezidüel hastalığın saptanmasında kullanılabilir bir markır olduğunu göstermektedir Schnittger S. Et.al. Blood. 2012;119:3151-3154. Ziai J. Expert Review of Molecular Diagnostics.2012; 12: 127-138
HCL Ayırıcı Tanı Hastalık İmmünfenotip Hairy cell CD11c,CD25,CD103, CD123, annexia A1+, CD20 bright Hairy cell varyant CD11c, CD103, CD25 - SMZL/SLVL KLL CD11c, CD25,CD24,CD79b CD5, CD19, CD23 B-prolenfositik lösemi CD19,FMC7, CD79b, CD20 ve CD22 bright SMZL/SLVL
Hairy Cell Variant Hairy cell variant (HCL-V) nadir görülen B lenfositlerden köken alan kronik lenfoid bir melinite HCL lerin %10-20 sini kronik lenfoid malinitelerin ise %0.4 nü oluşturur Ortanca görülme yaşı 71 dir ve cinsiyet farkı saptanmamıştır HCL-V, HCL den klinikopatolojik olarak farklı bir tablo HCL den daha agresiftir ve yaşam süresi HCL den anlamlı derecede daha kısadır.
Hairy Cell Variant HCL-V li olgular Splenomegali, nötropeni ve monositopeni olmaksızın yüksek lökosit sayısı ve kolay aspire edilen hiperselüler bir kemik iliği ile karakterizedir.
HCL Tedavi Yaklaşımı HCL Şüphesi SLVL/HCL-V Tipik HCL Tedavi endikasyonu var mı? Hayır Takip Evet Ciddi kemik iliği süpresyonu var mı? Enfeksiyon var mı? Var Düşün INF- ile ilk tdv G-CSF ile dst tdv 2CdA veya dcf British Journal of Haematology. 2008;106: 2-8
HCL de Tedavi Kriterleri Tekrarlayan veya ciddi enfeksiyonlar Granulosit sayısında değişkenlik veya <1.5x10 9 /L Önemli anemi (<12 gr/dl) veya transfüzyon gereksinimi Kanamaya eğilim veya trombosit sayısı <100x10 9 /L
HCL Tedavi Splenektomi İnterferon Purin anaolgları (pentostatin, cladribine) Rituximab İmmunotoxinler
HCL Tedavi Cladribine tam yanıt oranı yaklaşık %95 Pentostatin Yaklaşık relaps oranı %40 Replas olgularda Tekrar purin anaolgları Rituximab İmmunotoksinler (anti-cd22) Naik RR. Mayo Clin Proc. 2012;87:67-76
HCL Uzun Süreli Tedavi Sonuçları Tedavi/Referans (yıl) Median takip Hasta sayısı CR % Takip Pentostatin Maloisel et al. (2003) 5.3 238 79 tahmini 10 yıllık DFS %68.8 Finn et al. (2000) 9.3 241 76 tahmini 10 yıllık RFS %67 Else et al.(2009) 14 188 82 relaps, 15 yıl %47 Cladribine Else et al. (2009) 9 45 76 relaps, 15 yılda %48 Goodman et al. (2003) 9 207 95 relaps oranı %37 Chadha et al.(2005) 9.7 86 79 relaps oranı %36 Maloisel F, et.al. Leukemia. 2003;17:45-51. Flinn IW, et. al. Blood. 2000 ;96:2981-2986. Else M, et.al. Br J Haematol. 2009;145:733 740. Goodman GR, et.al. J Clin Oncol. 2003;21:891 896. Chadha P, et.al. Blood. 2005;106:241 246.
Tedavi Protokolleri Pentostatin (2 - deoxycoformycin;2 -DCF) 4 mg/m2, 2 haftada bir, maksimum yanıt alınana kadar bir veya iki enjeksiyon. Tedavi öncesi kreatin klirensi bakılmalı <60ml/dk ise ise kaçınılmalı; <40-60 ml/dk ise doz yarıya indirilmeli. Her tedaviden önce 1.5 LT sıvı verilmelidir. Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine; 2-CDA) 1. mg/kg/gün, devamlı i.v. infüzyon, 7 gün. Eğer yanıt elde edilemediyse 6 ayın sonunda tekrar 0.14 mg/kg/gün, 2 saat üzerinde i.v. infüzyon., 5 gün. Eğer tam yanıt elde edilemediyse 6 ayın sonunda tekrar 0.14 mg/kg/gün, i.v. infüzyon, haftada bir, altı hafta. Eğer tam yanıt elde edilemediyse 6 ayın sonunda tekrar 0.14 mg/kg/gün, subkutan bolus enfeksiyon, 5 gün. Eğer tam yanıt elde edilemediyse 6 ayın sonunda tekrar 0.14 mg/kg/gün, subkutan bolus enjeksiyon, haftada bir kez, 5 hafta. Eğer tam yanıt elde edilemediyse 6 ayın sonunda tekrar Rituximab (Total 6-8 doz) 375 mg/m2, haftada bir veya iki haftada bir, pentostatin veya cladribine ile tek başına tam yanıt elde edilemeyen olgularda purin analogları ile birlikte veya onları takiben uygulanması İnterferon alfa 3MÜ/gün, maksimum yanıt elde edilene kadar sonra haftada 3 gün devamlı. Ciddi sitopenik hastalarda haftada 3 kez ile başlamak Splenektomi Eğer dalak çok büyükse (örnegin kot kenarını >10 cm ise) ve kemik iliği orta derecede tutulduysa
Hairy Cell Variant Tedavi HCL-V da tedavi hala tartışmalı HCL de etkili olan tedaviler (splenektomi, IFNa, purin analogları) HCL-V da başarılı değil Yanıtsız vakalarda rituximab ve anti-cd22 immüntoksin kullanılmakta