SEPSİS KAN TRANSFÜZYONU ŞİDDETLİ SEPSİS VE SEPTİK ŞOKTA KAN TRANSFÜZYONU Doç.Dr.Sema Turan Hipokrat (MÖ 460-370) Ignaz Semmelweis (1818-1865) Hugo SchoOmüller (1867-1936) James Blundell (1791-1878) Karl Landsteiner (1868-1943) Alexander S. Wiener (1907-1976) Sepsis in Yeni Tanımı Sepsis in Yeni Tanımı Sepsiste kan transfüzyonu doku oksijenasyonunu düzeltebiliyor mu? SEPSİS TANIMI SEPSİS Sepsis, enfeksiyona karşı konağın verdiği, ağır sepsis ve sepkk şoka yol açan zararlı bir yanımr. ESKİ SIRS SEPSİS ŞİDDETLİ SEPSİS SEPTİK ŞOK ŞİDDETLİ SEPSİS SEPTİK ŞOK Şiddetli sepsis, sepsis ile birlikte sepsis kaynaklı organ disfonksiyonu ya da doku hipoperfüzyonu olarak tanımlanır. SepKk şok, uygun sıvı resüssitasyonuna rağmen devam eden sepsis kaynaklı hipotansiyon durumudur. YENİ SEPSİS SEPTİK ŞOK
SEPSİS TANIMI Bu çalışmada 2000-2013 yılları arasında 175 yoğun bakım ünitesinde 109.663 infeksiyon +organ yetmezlikli hasta belirlenmiş. SIRS (+) CİDDİ SEPSİS 96385 SIRS (- ) CİDDİ SEPSİS 13278 Ciddi sepsis tanımlaması için gerekli olan 2 veya daha fazla SIRS kriteri ihkyacının ciddi sepsis olan 8 hastadan birinde bulunmadığı belirlenmiş. Klinik enfeksiyon bulgularına eşlik eden şüphelenilen veya kanıtlanmış enfeksiyon varlığında sepsis tanısı konmaktadır. CriKcal Care Med. 2013 2016 yılında SSC taragndan yapılması beklenilen yeni sepsis tanımlaması İnfeksiyona karşı oluşturulan zararlı ve çözümsüz yanıen organlarda fonksiyon bozukluğuna yol açmasıdır. Erken hedefe yönelik tedavide ilk 3 ve 6 saat hedefleri SEPSİS NEDEN ÖNEMLİ Şiddetli sepsis / sepkk şok önemli bir sağlık sorunu Etkilenen milyonlar Sıklığı giderek areyor Olguların ¼ ü kaybediliyor. Mortalite çoklu travma,ami ve inmeden daha yüksek. İlk tedavi ve başlama zamanı sonucu etkiliyor.
Sepsis in Yeni Tanımı HEMATOLOJİK SİSTEM Hematolojik organ sistemi kan ve kemik iliğinden oluşur. Hücresel Sıvı faz komponentleri Eritrosit Trombosit Lökosit Koagülasyon faktörleri Natural anitromboikler Fibrinoliik sistem proteinleri HEMATOLOJİK SİSTEM SEPSİSTE ANEMİ Hematolojik organ sistemi kan ve kemik iliğinden oluşur. Hücresel Sıvı faz komponentleri Eritrosit disfonksiyonu Mikrovasküler disfonksiyon Eritrosit Trombosit Lökosit Koagülasyon faktörleri Natural anitromboikler Fibrinoliik sistem proteinleri SEPSİSTE ANEMİ NEDENLERİ SEPSİSTE ERİTROSİT DİSFONKSİYONU Eritrosit yıkımı Eritrositlerin yaşam süresi kısalır. Phelobotomi ve kanama Anormal demir metabolizması SEPSİSTE ERİTROSİT Eritrositlerde fonksiyonel ve yapısal değişiklikler oluşur. Anioksidan akivitesi azalır. Hb konteni azalır. Apopiozis indüklenir. Hipersplenizme bağlı sekestrasyon artar. Eritropoein azalması Proinflamatuar sitokinler
SEPSİSTE ERİTROSİT SEPSİSTE ANEMİ Eritrosit disfonksiyonu Mikrovasküler disfonksiyon MİKROVASKÜLER YAPI SEPSİSTE MİKROVASKÜLER DİSFONKSİYON Kapillerlerin total uzunluğu 90-110.000 km Kapiller damar sayısı 10 milyar tane (500-700 m2) Mikrosirkülasyonda kapiller duvar 20-30µm inceliktedir. Dünya çapının 1,5 kae Mikrovasküler disfonksiyon Vazoakif maddelerin salınımı Vazomotor akivitedeki değişkenlik Mikrotrombüsler ve intersisyel ödem Kapiller geçiş zamanı değişkenliği artmakta SEPSİSTE MİKROVASKÜLER DİSFONKSİYON Sepsis in Yeni Tanımı
Şiddetli sepsis ve sepkk şokta kan transfüzyonunun amacı Şiddetli sepsis ve sepkk şokta kan transfüzyonunun amacı Doku oksijen sunumu Doku kan akımı Arteryel oksijen kontenk DO₂ = CO x CaO₂ CaO₂ = (SaO₂ x 1,34 x Hb) + (0,03xPaO₂) CO, CaO₂, Hb dokulara oksijen sunumunu armrmak Kardiyak output Regional vazoregülasyon Hemoglobin PaO2 KriKk DO2 tükekmin sunuma bağlı hale geldiği nokta Şiddetli sepsis ve sepkk şokta kan transfüzyonunun amacı Sepsiste Oksijen Kullanımı AMAÇ: DOKU OKSİJEN SUNUMUNU ARTTIRMAK ARAÇ : HEMOGLOBİN SORU : SUNULAN OKSİJEN DOKUDA KULLANILABİLİYOR MU? Şiddetli sepsis ve sepkk şokta sunulan oksijenin kullanımı bozulmuştur. (sitotoksik hipoksi) Sepsiste hangi parametrelere göre kan transfüzyonu yapalım? KAN VERME KARARI İÇİN Hb DIŞINDA BAŞKA HANGİ PARAMETRELERE BAKALIM? Sepsiste sadece Hb değeri ile transfüzyon kararı almak uygun değil. Global ve rejyonal doku oksijenasyon parametreleri mutlaka dikkate alınmalı. DOKU OKSİJENASYONUNU ARTTIRMAK AMACIYLA
Sepsiste hangi parametrelere göre kan transfüzyonu yapalım? GLOBAL PARAMETRELER REJYONEL PARAMETRELER Venöz oksijen saturasyonu Santral venoarteriel karbondioksit farkı Gastrik intramural ph, Mukozal oksijenasyon Baz açığı, Anyon açığı, Ph, Sepsiste hangi parametrelere göre kan transfüzyonu yapalım? Sublingual mikrosirkülasyon GLOBAL HİPOPERFÜZYON PARAMETRELERİ Arteriel laktat düzeyi, Laktat/prüvat oranı, Methemoglobin SSEP (P300 latensi), Spektroskopi metodları (Near- infrared Spektroskopi,Rezonans Raman Spektroskopisi,Mid- infrared Spektroskopi,Near- infrared Raman Spektroskopi, REJYONAL HİPOPERFÜZYON PARAMETRELERİ Transkutanöz gaz ölçümleri (PtCO2) 2012 SSC Sepsiste Kan Transfüzyonu Doku hipoperfüzyonu ortadan kalkeğında; miyokardiyal iskemi, ciddi hipoksemi, akut kanama veya iskemik koroner arter hastalığı gibi nedenlerin olmadığı erişkin hastalarda hemoglobin konsantrasyonu <7.0 g/dl e düştüğünde hedef hemoglobin konsantrasyonu olan 7.0-9.0 g/dl e ulaşmak için kırmızı kan hücresi transfüzyonunu önermekteyiz (grade 1B) Erken Hedefe Yönelik Tedavi 838 krikk yoğun bakım hastasının 418 i Hb<7g/dl restrikkf transfüzyon stratejisi grubu, 420 si Hb <9 g/dl ale liberal transfüzyon grubu olarak belirlenmiş. Primer sonuç 30 günlük mortalite İki grup arasında 30 günlük mortalite açısından fark bulunmazken 55 yaş ale ve APACHE II skoru 20 nin alenda olan olgularda restrikkf stratejinin mortaliteyi anlamlı ölçüde azallmğı saptanmış. Erken Hedefe Yönelik Tedavi 2001 2015 2015
Erken Hedefe Yönelik Tedavi PROMİSE ARİSE PRİMER SONUÇ 90 GÜNLÜK MORTALİTE SEKONDER SONUÇ VAZOPRESSÖR, İNOTROP İHTİYACI MEKANİK VENTİLASYON VE RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ İHTİYACI N ENG MED J 2014 Lower threshold Hb 7 g/dl Higher threshold Hb 9g/dl İki grup arasında 90 günlük mortalite, yaşam destek ihkyacı,iskemik olay ve transfüzyona sekonder ciddi reaksiyon oranları benzer bulunmuş. Bu tareşma yazısında araşermacılar EHYT algoritmasındaki yüksek hemoglobin tekklerinin kulanılmaması ve transfüzyon kararının bireysel değişkenlere göre yapılmasının uygun olacağını belirtmişlerdir. Sepsis in Yeni Tanımı SepKk şoku olan hastalarda hemoglobin tekğinin 9 g/dl den 7 g/dl ye düşürülmesi makul olacak gibi görünmektedir.muhtemelen Sepsiste Sağ kalım Kampanyası nın 2016 yılında çıkacak yeni kılavuzu da son çalışmaları dikkate alarak bu konudaki önerilerini değişkreceklerdir.
Kan transfüzyonunun mikrosirkülasyona etkisi Prospekif gözlemsel çalışmada 21 şiddetli sepsis hastası alınmış. Hb<7g/dl lakik asidoz ve ScVO2<70 olan tüm hastaların övolemik olduğu (CVP ve EKO) belirlendikten sonra sepsis tanısının ilk 12 saai içerisinde RBC transfüzyonu yapılmış. Rbc Lökosii Azalslmış Banka Kanı Kullanılmış. Transfüzyondan 1 saat önce ve sonra hemodinamik,nirs ve SDF monitorizasyon yapılmış. Bu çalışmada ciddi sepik hastalarda kas oksijen satürasyonu,o2tükeimi,mikrovas küler reakivie, mikrovasküler akım RBC transfüzyonundan etkilenmemişir. Basal oksijen tükeimi korunmuş olan hastalarda RBC transfüzyonu sonrası oksijen tükeiminin bozulduğu belirlenmiş. Çalışmacılar bu nedenle sepsis rehberine uygun olarak doku hipoperfüzyonu devam eden olgularda kan transfüzyonunu önermemektedir. Sadaka et al. Annals of Intensive Care 2011, Early microcirculatory perfusion derangements in pakents with severe sepsis and sepkc shock: RelaKonship to hemodynamics, oxygen transport, and survival STEPHAN TREZİCİAK et all. Bu çalışmada RBC transfüzyonu yapılan olgularda daha yüksek mortalite oranları bulduklarını ifade etmektedirler. Sepsiste mikrosirkülasyon üzerine kan transfüzyonunun etkilerinin çok çeşitli olduğunu belirtmektedirler.sepsiste RBC agregasyonunun armğı,deformabilite yeteneğinin azaldığı ve ayrıca banka kanında azalan 2,3DPG ve ATP düzeyleri dokulara oksijen bırakılmasını engellemektedir. Sadaka et al. Annals of Intensive Care 2011, Annals of Emergency Med.2007 Sepsiste fonksiyonel kapiller yoğunluk azalmış,perfüzyon heterojenitesi artmış,aralıklı olarak perfüze olan veya tamamen duran kapillerler oranı artmışsr. 252 siddetli sepsis olgusunda OPS ve SDF ile perfüze olan küçük damar oranı(ppv),mikrovasküler flow index(mfi) ve global hemodinamik değişkenler ilk 24 saat ve 48 saat sonra olacak şekilde kayıt edilmiş. Mortalite PPV heterojenitesi düşük olan hastalarda anlamlı şekilde düşük bulunmuş. PPV heterojenitesi hastaların 48 saat sonra ki ölçümlerinde anlamlı olarak yüksek bulunmuş. CriKcal Care Medicine, Backer et al. 2013
Sepsis in Yeni Tanımı amacı oksijen yüklü kanın mikrodolaşıma sunulmasını sağlamaksr. Güçlü A. Ve ark.ları kan transfüzyonunun etkilerini mikro dolaşım seviyesinde inceleyen klinik çalışmaların planlanmasının şart olduğunu ve eritrosit transfüzyonlarına kapiler alanda dirençli sepsis hastalarında, kapillerleri açacak yeni yolların araşsrılmasının gerekli olduğunu vurgulamışlardır. Sepsiste Banka Kanı Kullanımı Transfüzyon ilişkili komplikasyonlar TRALİ TACO TRİM HEMOLİTİK REAKSİYONLAR TRANSFÜZYON İLŞKİLİİ ENFEKSİYONLAR VE ALLERJİK REAKSİYONLAR ELEKTROLİT ANORMALLİKLERİ Sepsiste Kan Transfüzyonu İçin Önemli İki Diğer Nokta KANIN DEPOLANMA SÜRESİ LÖKOSİT FİLTRASYONU Banka kanının depolanma süresi ile ilişkili olarak 2,3 DPG azalır. Sitokin,lipid ve diğer inflamatuar mediatörlerin düzeyi artmışsr. ATP, eritrosit viabilite ve deformabilitesi azalır. Eritrosit adezyonu artar. Metabolik ihiyaca bağlı olarak kan akımını artrmak için eritrosioen salınan ve vazodilatsyon yapan S- Nitrosahemogblobin düzeyi azalır. Hiperpotasemi riski artmışsr. Prospekif randomize çalışmaya 20 sepsis tanısı konulmuş hasta dahil edilmiş. Lökosit filtre edilmiş(10) ve edilmemiş(10) banka kanı verilmiş.kan transfüzyonundan 1 saat önce ve sonra SDF ile mikrovasküler dansite, NIRS ile StO2,THI ölçümleri yapılmış. Çalışmacılar lökosit filtrasyonu yapılarak transfüze edilen banka kanının istaisiksel anlam yaratmasada mikrovasküler flow indexini ve kan akım velositesini artdığını söylemişlerdir. Banka kanında bekleme süresine bağlı olarak hemoliz ve b düzeyleri artmaktadır. Sepsiste NO deregülasyonuna bağlı olarak gelişen mikrovasküler disfonksiyon ile yüksek b düzeylerinin neden olduğu doku hipoperfüzyonu yüksek mortalite ile ilişkilidir. BekleKlmiş banka kanında (>15 gün) artan fhb düzeyi sublingual mikrovasküler dansitede azalmaya neden olmaktadır.
Sepsiste banka kanı kullanımının doku oksijenasyonuna etkilerini araşsran çalışmalar Çalışma Adı Yayın yılı Hasta grubu Parametre KOMPLİKASYON Marik 1993 Sepik hasta Gastrik mucosal PH ve sistemik oksijen uptake Splanhic iskemi (depo süresi 15 gün üzeri kanlarda) Purdy 1997 Sepik hasta Mortalite Banka kanı depo süresi artkça mortalite artmış. Sepsis in Yeni Tanımı Walsh 2004 Sepik Şok Gastrik intramukozal ph ve gastric art. Pco2(Pg- Paco2 gap) Taze veya eski kan verilmesi global doku oksijenasyonunu etkilemiyor. Sakr 2007 Sepik hasta OPS Transfüzyon sonrası sublingual mikrosirkülasyon global olarak değişmemişir. sadaka 2011 Sepik hasta Tenar doku oksijen Kas doku oksijen satürasyonu ve SDF tükeimi ve mikrovasküler reakivite değişmemişir. The impact of packed red blood cell transfusion on clinical outcomes in paients with sepic shock treated with early goal directed therapy Brian M. Fuller, Mithil Gajera, Christa Schorr, David Gerber, R. Phillip Dellinger,Joseph Parrillo, and Sergio Zano EHYT protokolü içerisinde RBC transfüzyonu yapılan ve Bu çalışmada RBC yapılmayan toplam 93 hasta transfüzyonunun EHYT protokolü retrospekif olarak hastane uygulanan hastalarda mortalite mortalitesi,mekanik venilasyon üzerine etkileri araşsrılmış. süresi,yb ve hastanede kalış süresi açısından karşılaşsrılmış. Indian J Crit Care Med. 2010 RBC (+) n=34 mortalite %41.2 RBC(- ) n=59 mortalite %33.9 mortalite açısından iki grup arasında istaisiksel fark olmasa da mekanik venilasyon süresi,yb ve hastanede kalış süresi anlamlı olarak transfüzyon yapılmayan grupta düşük bulunmuş. Lower threshold Hb 7 g/dl Higher threshold Hb 9g/dl İki grup arasında 90 günlük mortalite, yaşam destek ihkyacı,iskemik olay ve transfüzyona sekonder ciddi reaksiyon oranları benzer bulunmuş. PROMISE, ARISE ve PROCESS Sepsiste Kan Transfüzyonu Kararı SepKk şoku olan hastalarda hemoglobin düzeyinin mortaliteyi etkilemediği saptanmışer. N Engl J Med 370;18,2014 N Engl J Med 371;16,2014 N Engl J Med 372;2,2015 ZARAR YARAR
SEPSİSTE TRANSFÜZYON İÇİN SON SÖZ ScvO2<70 ve HTC<30 olan hastalarda kan transfüzyonu yapılmalıdır? Sepsiste kan transfüzyonu kararı için Hb <7 g/dl Lökosit filtreli ve depolanma süresi kısa olan RBC transfüzyonu önerilir. Teşekkürler Hb düzeyi ile birlikte rejyonel ve global doku oksijenasyon parametreler