Tiroid Makroskopisi ve Kanser Raporlaması 22. Ulusal Patoloji Kongresi KASIM 2012 ANTALYA Dr. Demet Etit Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir
Genel özellikler: Materyalin en az 5 kat fazlası hacimli bir kapta üzerinde kimlik, klinik ve lab bilgileri etiketli olarak spesimen gönderilmeli İstem kağıdında: Kimlik bilgileri, cinsiyeti materyalin alınma amacı (tanısal bx, tamamlama cerrahisi, tanısal cerrahi) Klinik öykü (RT, KT vb), operasyon gözlemleri, alınma şekli ve yöntem, alındığı tarih, sorumlu uzman, iletişim bilgileri.
Materyalde yer alan anatomik oluşumlar (tiroid, paratiroid, lenf nodu) kağıtta yazılmalı Lenf diseksiyonu-ayrı bir kapta Birden fazla materyal varsa her birinde hasta kimlik bilgileri olmalıdır.
Tüm tiroidektomi materyalleri bütün ve taze gönderilmeli, hemen gönderilemiyorsa, +4 C de saklanmalı, bu olanak yok ise materyalin en az 5 katı hacmindeki bir kapta formalinle tespit edilmelidir.
Makroskopiye başlamadan önce istem kağıdının okunması hastanın ad-soyad bilgileri, cerrahi spesimen tipi gibi bilgiler ile gönderilen örneklerin kıyaslanması uyumsuzluk durumunda ameliyat ekibi ile temas-gerekirse tutanak
Preoperatif patolojik (tru-cut biyopsi) ve sitolojik inceleme bulgularının sonuçları ve bu incelemelerin yapıldığı anatomik bölgenin de bilinmesi gerekli. İntraoperatif imprint sitoloji ve/veya frozen kesit yapılmışsa not edilmeli.
Makroskopi: Öncelikle cerrahi spesimen tartılmalıdır ve ölçülmeli.
Gönderme formundaki klinik-radyolojik bilgiler yardımı ile tiroid piyesine anatomik olarak oryante olunmalıdır. Bezin ön yüzü konveks arkasında tiroid kartilajına oturduğu alandaki düzlük izi
Bazen, örn. mültinodüler guatrda normal anatomiyi seçmek güç olabilir. Böyle durumlarda klinisyenin işaretlemelerine göre davranılmalı işaret yoksa ameliyat ekibi ile birlikte, klinik ve radyolojik bulgular (sağ-sol tiroid volümleri vb.) ile ayırım yapılmaya çalışılmalı, gerekirse sorunun kaydı sağlanmalı.
Materyalin niteliği; nodül eksizyonu (nodülektomi) parsiyel tiroidektomi (lobektomiden daha küçük eksizyon) lobektomi hemitiroidektomi (isthmus ve bir lobun eksizyonu) subtototal tiroidektomi (totale yakın tiroidektomi) total tiroidektomi tamamlayıci tiroidektomi Parçalı materyal
Tiroidin iki adet lateral lobu ve isthmusu mevcuttur. gerçek bir fibröz kapsül yapısı yoktur. derin servikal fasyanın uzantısı olan fibroadipoz bir bağ dokusu ile sarılıdır (=psödokapsül). İsthmus ile lateral lobların birleşim alanında m. levator glandulae nın (Soemmering kası) lifleri parenkim içine uzanım gösterir. İsthmustta yağ dokusu içinde tümör izlenmesi tiroid dışı yayılım olarak yorumlanmamalıdır.
Tiroid malignitelerinde tiroid psödokapsül invazyonu evrelemeyi değiştirmez; küçük çaplı tümörlerde (<1cm) radyoaktif iyot ablasyon tedavisi kararında önemli. Ayrıca tiroid dış yüzünün boyanması; subkapsüler karsinomların cerrahi sınır durumunun belirlenmesine tiroid dışı yumuşak doku içine tümör yayılımının değerlendirilmesine dolayısı ile tümör evrelemesine olanak sağlar
Tartı, oryantasyon, ve cerrahi yüzeylerin boyanma (tercihan mavi mürekkep ile) -tüm tiroidin eksize edilmediği materyallerde yüzey cerrahi sınırı dışındaki parenkim cerrahi sınırın farklı renkte bir boya ile boyanması gerekir- sonrasında piyesin en az 5 katı hacimli formalinle dolu bir kap hazırlanarak, özellikle büyük tiroid materyallerinde 1 cm aralıklarla uzun veya kısa eksene paralel kesitler ile ön fiksasyon
Total tiroidektomi materyallerinde bir lob ve isthmus birlikte, karşı lob ayrı birer kapta taze formalin ile ağzı kapalı olarak en az 24 saat fiksasyon için bekletilmelidir.
Fikse olan piyes tercihan uzun eksenine veya kısa eksenine paralel, 3 ila 5 mm lik ince kesitler ile dilimlenir. Uzun eksene paralel kesitlerde daha geniş bir yüzey ile inceleme olanağı
Temel tanımlanacak özellikler: 1. Lezyon sayısı: mültipl, n adet veya soliter 2. Boyut/boyutları 3. Sınırları; iyi sınırlı veya infiltratif-düzensiz sınırlı. 4. Kapsülünün olup olmadığı ve kapsülde invazyon durumu. 5. Makroskopik görünümü: solid, kistik, kolloidal veya mikst (solid-kistik) 6. Renk-kıvam 7. Lezyon içi dejenerasyon bulguları 8. Tiroid psödökapsülüne veya parenkim cerrahi sınırına uzaklığı özellikle lobektomi veya hemitiroidektomilerde 9. Yer kaplayıcı lezyonlar dışındaki parenkimin özelliği
Optimal bir değerlendirme için tüm tiroid dokusunun haritalanarak takibe alınması, Kanser olgularında tüm tiroidin takibe alınması Tümör odağının tümüyle örneklenmesi.. Ortak bir fikir birliği yoktur.
Çapları 2 cm yi aşmayan nodüllerin tümü, 2 cm den büyük nodüllerin riskli özellik yok ise nodül çapından daha fazla sayıda örneklenmesi; Örn: 3 cm nodül, 4 parça nodüle geri dönülüp parça alınması gerekebileceği düşünülerek lezyonların iyi bir haritalama ve dokümentasyonu yapılmalı gereğinde fotoğraflanması
Tümünün örneklenmesi önerilen nodüller Sintigrafik olarak soğuk (hipoaktif) Kalın kapsüllü Solid Beyaz-gri renkli Düzensiz sınırlı Erkek hastalardaki soliter nodül
Onkositik, maun (kahve-kızıl) renkli (4 cm ve üzerindeki onkositik nodüllerde malignite sık) Tiroid içi paratiroid adenomu kuşkusu olan bireylerin tiroid nodülleri Kistik ve granüler-beyaz renkli içerikliler Nodül içi karsinom açısından süpheliler: Makroskopi sırasında nodül içinde daha solid ve daha beyaz renkli alanlar olanlar
Klinik ve radyolojik malignite kuşkulular Çapları <2 cm olan nodüller Enfarkt özelliği gösterenler Kuşkulu veya malign sitoloji tanılılar veya mikrofolliküler ve solid büyüme paterni gösterenler Hashimoto tiroiditi zemininde gelişmiş dominant nodül
Nodüler lezyonlar örneklenirken lezyon kapsülü çevresi ile birlikte alınmalıdır. Subkapsüler lezyonlar ve kalın kapsülü nodüllerde kapsülün örneklemi: folliküler tümörlerde kapsül ve damar invazyonu araştırması açısından önemli.
Orta ve ara segmentlerin de optimal ölçüde en az bir tam kat nodülün kesit yüzeyi incelenmelidir. Haritalama ile nodül içinde tek veya birden çok odak halinde karsinom gelişimi belirlenmeli. Nodül içi multifokal karsinom transformasyonlarında odakların çapından bağımsız olarak tümör çapı nodül çapı olarak belirtilir
Multinodüler guatr/dominant nodül <4 cm: Total takibe alınır >4 cm: en az 12 kaset Multinodüler guatr/non-dominant <2 cm: 3 parça 2-4 cm: 6 parça >4 cm: en az 8 parça
Hashimoto tiroiditinde artmış lenfoma ve karsinom riski mevcuttur. Bu bakımdan; nodül içermeyen spesimenlerinde en azından her lobtan ve isthmustan üçer tane (toplam dokuz) veya makroskopide bu hastalığı düşündüren yamalı beyaz renkli görünümü olan tiroidlerden en az lob başına, lobun uzun çapından daha fazla sayıda rastlantısal örnek alınması
C hücre haritalamasında makroskopi çok önemli. Embryolojik gelişim sırasında prekürsör C hücreleri tiroid lateral loblarının üst 2/3 bölgesine göç eder ve parafolliküler kalsitonin salgılayan C hücrelerine diferansiye olurlar. C hücre hiperplazisi hücrelerin sayıca artışı yanısıra anormal yerleşim göstermeleriyle de gerçekleşebilir. İdeal olan tüm tiroidi takibe almak. En azından C hücre prekürsörleri sahası dışındaki lateral lobların alt pollerinden ve isthmustan örnekleme
Tüm tiroidin takibe alınması önerilen durumlar Tamamlayıcı tiroidektomi materyalleri Tiroid karsinom metastazı ile gelip, radyolojik ve makroskopik incelemelerde belirgin kitle seçilemeyen veveya milimetrik boyutlu nodülleri olan tiroid dokuları Küçük hacimli tiroidler Klinik ve radyoloji ile patolojik bulguların uyumsuzluğu durumu Lenf nodunda tiroid inklüzyonu Kalıtımsal C hücre neoplazisi olan (MEN2A, MEN2B, ailesel medüller tiroid karsinomu sendromları) bireyler ve yakınlarına ait profilaktik tiroidektomiler Hastanın kişisel talebi.
Örneklerin nereden ve nasıl alındığının makroskopik tarifte açık bir biçimde yazılması temel prensiptir.
Boyun diseksiyonu Boyun lenf nodu diseksiyonu tedavi ve evrelemenin bir parcası Paratrakeal, pretrakeal, prelaringeal-isthmus çevresi (Delphian lenf nodu) ilk metastaz alanları olduğundan santral boyun diseksiyonun yapılması onerilir (Düzey VI selektif boyun diseksiyonu)
Boyun diseksiyon tipi (radikal, modifiye radikal, selektif (supraomohiyoid, posterolat, lateral, santral, düzeyli ( DI-VII), geniş radikal) Lenf nodu sayısı, çapları not edilir. İlk kesit en büyük çaptan başlayarak paralel kesitlerle tümü takibe alınır Her lenf nodu tek kasette olmalı, 1 nod 1 den fazla kasette ise belirtilmeli Makroskopik metastaz varsa boyut ve kapsül dışı yayılım not edilmeli
RAPORLAMA Histolojik tipleme DSÖ ye göre yapılmalı follikül tiroid epitelinden kaynaklanan tümörlerin çoğu iyi diferansiyedir: Papiller ve folliküler tiroid karsinomları. Az bir kısmı az diferansiye geri kalanı anaplastik karsinom. Histolojik tip diferansiyasyonu verdiği için ayrıca dereceleme yapılmaz
Tiroid karsinomları Tiroid adenomları ve ilişkili tümörler Diğer tiroid tümörleri Papiller Folliküler adenom Teratom Folliküler Hyalinize trabeküler tümör Primer lenfoma veya plazmasitom Az differansiye Anaplastik Skuamöz hücreli Mukoepidermoid Eozinofilili sklerozan mukoepidermoid Musinöz Medüller Mikst medüller folliküler Ektopik timoma Anjiosarkom Düz kas tümörleri Periferik sinir kılıfı tümörleri Paraganglioma Soliter fibröz tümör Folliküler dentritik hücreli tümörler Langerhans hücreli histiositoz Timüs benzeri diff. Gösteren iğsi hücreli tümör Timüs benzeri diff. Gösteren iğsi hücreli karsinom Sekonder tümörler
Evreleme T (Tümör) Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor T0: Primer tümör bulgusu yok T1a: 1 cm veya <1cm, T1b: >1cm-<2cm tiroide sınırlı T2: >2cm- <4cm tiroide sınırlı T3: >4cm veya minimal tiroid dışı yayılımlı herhangi çap T4a:Orta-ileri hastalık. Tiroid dışına ulaşmış, N. Laringeus rec., larinks trakea, özofagus veya subkutan yağ dokusuna infiltre herhangi çap T4b:En ileri hastalık. Tümör prevertebral fasya, mediastinal kan damarı ya da karotis arteri tutmuş
Evreleme N (Lenf Nodu) ve M (uzak metastaz) NX: Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor N0: Bolgesel lenf duğumu metastazı yok N1a: D VI duzeyinde nodal metastaz (pretrakeal, paratrakeal ve prelarengeal-delphian lenf nodları) N1b: Unilateral, bilateral veya kontrlateral servikal (Düzey I, II, III, IV, V) veya retrofarengeal veya superiyor mediastinal (Düzey VII) lenf nodlarında metastaz MX Uzak metastaz değerlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var
Evre grupları Papiller ve folliküler ca. <45 Yaş Evre I Tüm T Tüm N M0 Evre II Tüm T Tüm N M1 45 Yas Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 N0 M0 veya T1, T2, T3 N1a M0 Evre IVa T4a N0,N1a M0 veya T1, T2, T3, T4a N1b M0 Evre IVb T4b Tüm N M0 Evre IVc Tüm T Tüm N M1
Medüller Karsinom (Tüm yaş grupları) Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 veya T3 N0 M0 Evre III T1 N1a M0 veya T2 N1a M0 veya N3 N1a M0 Evre IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0, T1 N1b M0, T2 N1b M0, T3 N1b M0, T4a N1b M0 Evre IVB T4b Herhangi N M0 Evre IVC Herhangi T Herhangi N M1
Anaplastik Karsinom Tüm anaplastik karsinomlar Evre IV Evre IVA T4a Herhangi N M0 Evre IVB T4b Herhangi N M0 Evre IVC Herhangi T Herhangi N M1
Tiroidektomilerde rapor/kontrol Makroskopi 1-Spesimen tipi Nodulektomi Tiroidektomi Total Subtotal-Totale yakın Hemitiroidektomi Sağ Sol Lobektomi Sağ Sol Tamamlama Sağ Sol
2- Boyun diseksiyonu tipi 3- Ağırlık XGr. (Fikse veya taze) 4- Boyut: Sağ lob, sol lob, istmus 5-Lezyon sayı ve boyutları 6-Boyalı cerrahi sınırlara lezyon(lar)ın uzaklığı 7-Kapsül varlığı/invazyonu 8-Renk ve özellik (solid vb) 9-Dejenarasyon ve yaygınlığı 10-Çevre tiroid parenkim özelliği
Mikroskopi 1- Tümör çap(lar)ı 2- Histolojik tip/varyant 3- Büyüme paterni 4- Nekroz 5- Mitoz 6- Lezyonda kapsül varlığı ve invazyonu 7- Vasküler invazyon ve yaygınlığı 8- Peri-intranöral invazyon 9- Tiroid dışına uzanım varlığı yaygınlık ve yerleri 10- Tiroid içi tümör invazyonu 11- Çevre tiroid parenkim özelliği 12- Cerrahi sınırların durumu 13- Lenf nodu sayısı, metastaz ve kapsül durumu 14- Yapılan ek tetkikler (immunhistokimya, moleküler vb.) 15- ICD ve SNOMED kodlaması
Tesekkür ederim.