Adneksiyal Kitlelere Yaklaşım Prof Dr Uğur Saygılı DEUTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD
? Adneksiyal kitleler Jinekologların pratikte en zorlandıkları konulardan biri? Malign/benign Takip/tedavi Cerrahi/refere Hangi tanı metodlar L/S vs LT??
Doğru Tanı Yaş Performans Aile Hikayesi Adn Kit Yönetimi Fertilite Arzusu Semptomlar Tumor Yaygınlığı
BENİGN-MALİGN AYIRIMI Yaşı Aile hikayesi Semptomları Menapoz durumu FM bulguları TvUSG Doppler 3D Doppler MRI BT PET Tm Markerleri
Ayırıcı tanıda işimiz zor
Benign ve Malign Over Kitleli Olgularda Pelvik Bulgular Benign Unilateral Kistik Mobile Düz Ascite Yok Yavaş Büyüme Düz rektovaginal septum Malign Bilateral Solid veya kompleks Fixe Irregular Ascite Var Hızlı Büyüme Rektovaginal nodularite
Görüntüleme yöntemleri basit kistten kansere kadar değişik bir çok patoloji hakkında değerli bilgiler verir
Transvajinal USG Malign-benign ayrımında en sık kullanılan yöntemdir ancak yalancı pozitiflik oranı yüksektir Birçok benign olayın sonografideki görünümü kompleks ya da şüpheli olarak değerlendirilir Dermoid kist Endometrioma Korpus luteum kisti Hidrosalinks, hematosalpinks gibi Valentin L.Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2004
Sonografide Şu 5 Durum Hatırlanmalıdır I. Basit Kistler II. Hemorajik kistler III. Endometriomalar IV. Korpus luteum kisti V. Matür kistik teratom
Basit Kistler
Hemorajik Kistler 2 şekilde görüntü verebilir Retiküler, balıkağı şeklinde klasik görüntüsü Sıvı içinde pıhtı odakları içeren görüntüsü
Korpus Luteum Kisti Kompleks kist görüntüsü ve serbest sıvı 4-5 cm den büyük olursa KL kisti deniyor
Endometrioma Uniloküler veya multiloküler olabilir Düşük-orta derece ekojenitededirler Farklı görüntüler oluşturabilirler Ayırıcı tanıda pelvik MR yararlıdır
Matür Kistik Teratom Tipik bulguları varsa tanı kolay Hiperekojenite Sıvı-sıvı seviyesi Ayırıcı tanıda pelvik MR yararlıdır
Morfoloji önemli bir gösterge MI<5: malignite riski: %0.3 MI>8: malignite riski: %84 MI>5 için Sensitivite %98 Spesifisite %81 PPD %41 NPD %99 Ueland FR. Gynecol Oncol, 2003
Doppler Kan Akımı Ölçümü Neovaskülarizasyona sekonder hızlı gelişen damar yapısının musküler tabakasının olmaması malign tümörlerde kan akımının Düşük impedanslı ve yüksek diastolik Vaskülarizasyon malign kitlelerde santralde, benign kitlelerde periferde olmaya eğilimlidir En sık kullanılan indeksler: RI<0.4 PI< 1.0 malignite lehine Fishman DA.Am J Obstet Gynecol 2005
Doppler Kan Akımı Ölçümü 32 çalışma sonuçlarını inceleyen review Sensitivite %25-100 Spesifisite %46-100 PPD %28-100 NPD %63-100 Benign over kitleli olguların %43 ünde Normal over olanların % 25 inde RI<0.4 Tekay A. Acta Obstet Gynecol Scand 1996
USG, MRI, PET benign-maling adneksial kitlelerde tanısal değerlerinin karşılaştırılması McDonald JM. Clin Obstet Gynecol 2006
Tümor Marker ları Neoplasm Epithelial Ovarian Kanser Musinoz epithelial ovarian tumor Marker CA125 CA19-9,CEA Dysgerminoma Endodermal sinus tumor Choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumor Granulosa cell tumor LDH Alpha-fetoprotein hcg, human placental lactogen Inhibin
CA 125 yalancı pozitiflik oranı yüksek bir markerdir Benign Endometriozis (Evre 3ve4) Gebelik (< 12 hafta) PID Myom Siroz Perikardit Neoplazi Over Pankreas Akciğer Meme Kolorektal % > 35 U/ml 6 54 16 10 4 70 70 83 59 32 12 23 Bast,1983
Premenopozal adneksiel kitlelerde CA 125 %85 Benign Postmenopozal adneksiel kitlelerde CA 125 %80 Malign Vasilev, Obstet Gynecol 1988 SONUÇ: CA 125 değerleri özellikle postmenopozal hastalarda yararlıdır
Malignite Risk İndeksi (Risk of Malignancy Index) RMI : CA 125 x Menopozal durum x Ultrason skoru Serum CA 125 düzeyi (U/ml) Hastanın menopozal durumu Premenopoz:1 Postmenopoz:3 Transvajinal sonografik değerlendirme Multiloküler kist:1 Solid alanların varlığı:1 Metastaz lehine bulgular:1 Ascite varlığı:1 Bilateralite:1 RMI > 250 Ca riski %75
Ovarian Tümör İndeks www.utsouthwestern.edu/oti Twickler DM, 1999
Adneksiyal Kitlelerin Yönetimi Takip Ultrasonografik aspirasyon Cerrahi Laparoskopi Laparotomi
Premenopozal Adneksiyal Kitle Adneksial Kitle 8 cm Unilateral Kistik Mobil Asit yok 8 haftalık Takip Kitle Sebat Eder veya Büyürse > 8 cm Bilateral Solid Fikse Asit var Cerrahi Değerlendirme Küçülür veya Kaybolursa Takip Laparoskopi / Laparotomi
Ultrason eşliğinde aspirasyon Kolay Minimal invaziv ANCAK Sitoloji - Histoloji uyumsuzluğu Aspirasyon sonrası tekrarlama olasılığı % 15-30 % 11-80 Tümör yayılımı???????
OVARIAN KİST ASPIRASYONU Kistin tipine göre rekürrens oranları Unilokular kist (N=159) Komplet aspirasyon. % 56 Inkomplet aspirasyon.. % 68 İnce septasyonlu kistler (N=35) Komplet aspirasyon. % 46 İnkomplet aspirasyon..% 72 Kompleks Kitlesi olan(n=10). 100% Dordoni et al, 1993
L/S KİST ASPIRASYONU İLE İLGİLİ PROBLEMLER Preoperatif malignitenin % 100 dışlanması mümkün değildir Sitoloji güvenilir değildir Fonksiyonel kist ise zaten genellikle kendiliğinden kaybolacaktır Malign ise tümör hücrelerinin yayılması
ADNEKSİYAL KİTLELERE LAPARASKOPİK YAKLAŞMA ENDİKASYONLARI Yeterli deneyim USG de benign bulgular Normal veya ılımlı yüksek tm markerleri < 8 cm ve mobil İntraoperatif malignite şüphesi olmamalı Kist içeriğinin batın içine akmasının engellenmesi
TVUSG de UNİLOKÜLER ADNEKSİYAL KİST
Papiller yapı YOK, Solid alan YOK Premenopausal 3 of 413 (%0.73) Postmenopausal 4 of 247 (%1.6) Solid alan ve/veya papiller yapı var Premenopausal 11 of 514 (2.1%) Postmenopausal 13 of 130 (10%) Ekerhovd E, Am J Obstet Gynecol 2001,
BASİT UNILOKÜLER KİST BOYUTU İLE MALİGNİTE ARASINDA İLİŞKİ VAR MI? < 2 cm.. 0/13 (%0.0) 2 5 cm. 1/370 (%0.3) 5-8 cm.. 1/201 (%0.5) > 8 cm 5/76 (%6.6) Ekerhovd E, Am J Obstet Gynecol 2001
Adelosan ve Çocukluk Çağında Adneksiyal Kitleler 14 yaş altı germ cell insidansı <1/1 milyon 14 yaş altı epitelial ca ins <1/1 milyon 8 yaş altı kızların %3 de kist tespit edilir Çocukta kist yönetiminde; gelişimsel, hormonal ve pubertal durum dikkatlice değerlendirilmelidir
DİSGERMİNOMA Malign germ cell tümörlerin yaklaşık % 40 % 75, 10-30 yaş arası görülür % 75 stage I tanı alır % 10 15 bilateral KT ve RTye çok duyarlıdır, bu nedenle optimal sitoredüksiyon önemli değildir Yayılım çoğunlukla lenfatiktir ancak lenflerde çok kemo-sensitiftirler
Malign Ovarian Germ Cell Tümörler 1992 1998 yılları arasında, ort yaş 20.9 91 malign germ hücreli tümör olgu, %75 st I 74 (%81.3) konservatif tedavi Histoloji Disgerminoma 31 (%41.9) Immatür teratom 16 (%21.6) Endodermal sinus tümörü 13 (%17.6) Mixed tumorler 11 (%14.8) Embriyonal karsinoma 3 (%4.1) Toplam 74 (%100) Low JJ et al. Cancer 2000
Germ Cell Tümörlerde Genel Tedavi Yaklaşımları Preop CA 125, AFP ve HCG bakın Karyotip Disgerminomada karşı overden biyopsi Öncelikle konservatif cerrahi düşün Tam bir cerrahi evreleme Konservatif tedavi+/- BEP yüksek sağ kalım sağlar
Çocukluk Çağı Adneksial Kitle Yönetimi Adneksial Kitle Kompleks,Solid MRG Tm Marker Uniloküle basit Kist Marker normal Yüksek Malign Şüphesi Düşük Malign Şüphesi Laparotomi Frozen section L/S Takip Malign Ooforektomi Evreleme Benign Kistektomi
Gebelikte Overyan Kitle Yönetimi Kitle 10 cm küçük Unilateral Kistik Mobil Asit yok 5 cm den büyük komplex, papiller yapılar ve/veya bilateral 18 haftaya kadar takip Persistans veya Büyüme L/T-L/S DiSaia&Creasman Seventh Edition 2007 USG ile takip 18. Hft da persistans veya gebeliğin herhangi bir zamanında boyutta % 30-50 artış L/T-L/S
Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa refere edilme koşulları (ACOG/SGO rehberi) Postmenapozal Premenapozal * Yüksek Ca-125 düzeyi * CA-125>200 u/ml * Nodüler veya fikse kitle * Metastatik hastalık * Metastatik hastalık * Ascites * Ascites * Güçlü aile öyküsü(meme, * Meme veya over kanseri aile over ca) öyküsü Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006
Over Tümörü Optimal Yaklaşım Radyoloji Genel Cerrahi JİNEKOLOG ONKOLOG Multidisipliner Yaklaşım Patoloji Üroloji Medikal Onkoloji
Optimal sitoredüksiyon En önemli prognostik faktörlerden biridir TAH + BSO Omentektomi Pelvik ve Paraaortik LND Peritonektomi Kolon rezeksiyonu Splenektomi Apendektomi
ÖZET 1. Üreme çağında uniloküler 8cm den küçük kistlerde 2 mens dönemi beklenebilir 2. Postmenapozal kadında <5 cm uniloküler kistlerin malignite potansiyeli yok kabul edilebilir. Seri TVUSG ve CA 125 ile takip edilebilir 3. Adneksiyal kitlesi olan çocuk ve gençlerde preop CA 125, FP, hcg bakılmalıdır
4. Çocukluk çağı germ hücreli tümörlerde öncelikle konservatif davranılmalıdır. 5. Laparoskopi <8 cm mobil kistlerde deneyimli ellerde yüz güldürücüdür. 6. Adneksiyal kitle cerrahisinde frozen section tanı vazgeçilmez önemlidir