DİZ TRAVMALARI DİZ TRAVMALARINA ACİL YAKLAŞIM Dr. Mehmet Emin Kavasoğlu Akdeniz üniversitesi Acil A.D. 03.08.2010 Diz anatomisi Diz muayenesi Radyolojisi Fraktürleri Dislokasyonlar Tendon ligament ve meniskus yaralanmaları Aşırı kullanıma bağlı yaralanmalar Diz anatomisi Diz eklemi, asıl olarak fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerine olanak veren menteşe tipi bir eklemdir. Eklemin stabilitesi statik ve dinamik yapılar tarafından sağlanır. Statik yapılar kapsül ve bağlardan, dinamik yapılar kas ve tendonlardan oluşmuştur Statik yapılar Anteriorda: Quadriceps tendonunda patellar tendon infrapatellar yağ yastığı medial ve lateral retinaculum Medialde: sartoryal fasia ve MCL ve eklem kapsülünden Posterior medialde semimemranöz tendon ve kılıfından posterior medial kapsülden oluşur Statik yapılar Lateral de LCL ve lateral retinaculum arcuat ligament Posterior da: oblik popliteal lig. Arcuat lig. popliteal kas ve gastrocnemius kasından Dinamik yapılar Anterior superiorda: quadriceps kasından Posterior lateralde: tensor facia lata ve biceps femoris Posterior medialde: semimemraneus, semi tendineus, sartorius, gracilis adduktor magnus Posterior inf.da : gastrocnemius ve plantaris 1
Diz muayenesi Diz travmasından sonra yapılacak ilk muayene en geçerli muayenedir Çünkü muayeneyi kısıtlayacak istem dışı kasılmalar, inflamasyon ve efüzyon tam olarak gelişmemiştir. Diz muayenesi: anemnez gözlem inspeksiyon palpasyon stres testlerinden oluşur Diz muayenesi Diz yaralanmasının mekanizması, önceki yaralanma ve geçirilmiş operasyon varlığı tanı ve tedavinin planması için sorgulanmalıdır Hasta mümkünse yürürken, otururken ve yatarken muayene edilmelidir İnspeksiyon da hastanın yürüyüş şekli, kas gelişimi, hareketin fonksiyonel aralığı ve minimal dirence fleksiyon ve ektansiyon kabiliyeti değerlendirilmelidir palpasyonda İnsp. da şişlik, efüzyon, kitleler, patella konumu ve büyüklüğü, kas kütlesi eritem ve lokal travma, supin pozisyonda bacakların eşit uzunlukta olup olmadığına bakılmalıdır Bacağın nörovasküler durumu not edilmelidir Isı artışı Patella ballotmanı Süperfisial anatomi Kitle Kas atrofisi Patella boyut, şekil, fleksiyonda ve ekstansiyonda diz ile konumu açısından incelenmelidir 2
Palpasyonda patella medial ve laterale itilerek eklem yüzü palpe edilmeye çalışılır Aktif quadriceps çekme testi : Diz ekstansiyon da iken quadriceps kasının istemli kasılması ile patellanın düz bir hat üzerinde yukarı doğru çıkıyor olması gerekir Patellofemoral öğütme testi Diz ekstansiyonda iken patella femura doğru bastırılır ve hastadan quadriceps kasını kasması istenir Patellar korku testi: diz hafif fleksiyonda iken patella medial tarafta laterale dogru hafifce itilir bu esnada hastada korku oluşur ve quadriceps kasını kasarak dizini ektansiyona getirir Pasif patellar tilt testi Normal tilt açısı 15 derecedir Diz tam ekstansiyonda ve quadriceps tam gevşemiş durumdayken medialden patellanın lateral kenarı yukarı kalkacak şekilde itilir Popliteal boşluk iç ve dış kolleteral bağlar incelenmelidir Rom muayenesinde 135 derece fleksiyon ve 0 dereceye kadar ekstansiyon olmalıdır Son olarak stres testleri yapılmalıdır. Yaralanmamış diz önce muayene edilip kıyaslanmalıdır Anterior cruriat lig muayenesi Ön çekmece testi:hasta yatarken diz 90 derece fleksiyona getirilir,ayaklar stabilize edilir, kruris üst bölümden öne çekilir, krurisin yarım cm. den fazla öne gelmesi ACL yırtığını gösterir. Lachman testi Diz 20-30 derece fleksiyona getirilir, sol elle femur alt ucundan kavranır ve sağ elle tibia femur üzerinden öne doğru çekilir. Eğer ön çapraz bağ yırtığı varsa tibia femur üzerinden yarım cm. den fazla öne gelir. 3
Pivot-shif testi Bacak ayakla beraber internal rotasyonda iken diz tam ekstansiyondan fleksiyona getirildiğinde valgus stresi uygulanır. Ön çapraz bağ yırtığı varsa, tibia femur üzerinde öne sublukse olur. Diz tekrar ekstansiyona getirilirken yaklaşık 30 derece fleksiyonda bir atlama olur ve tibia femur üzerinde geriye doğru normal pozisyonuna kayar Posterior cruciat muayeneleri PCL Posterior çekmece testi:hata yatarken diz 90 derece fleksiyona getirilir,ayaklar stabilize edilir, kruris üst bölümden arkaya itilir, krurisin yarım cm. den fazla arkaya gelmesi ACL yırtığını gösterir Medial kolleteral lig muayenesi Valgus zorlama testi: Hasta sırt üstü yatarken diz tam ekstansiyonda iken bir elle ayak tespit edilir, diğer elle diz dışarıdan içeriye itilir. Medial eklem aralığında anormal açılanma, valgusun artması durumunda pozitif olarak kabul edilir Lateral kolleteral lig. muayenesi Varus zorlama testi: Hasta sırt üstü yatarken diz tam ekstansiyonda iken bir elle ayak tespit edilir, diğer elle diz içeriden dışarıya itilir. Lateral eklem aralığında anormal açılanma, varusun artması durumunda test pozitif olarak kabul edilir Meniscus muayeneleri Mcmurray Medial menisküs için; diz tam fleksiyonda, ayak dış rotasyonda iken dize valgus stresi uygulanır. Bu sırada diz yavaşça ekstansiyona getirilir. Medial eklem çizgisinde bir hassasiyet veya klik sesi medial menisküs yırtığını gösterir. Lateral menisküs için; diz tam fleksiyonda, ayak iç rotasyonda iken dize varus stresi uygulanır. Bu sırada diz yavaşça ekstansiyona getirilir. Lateral eklem çizgisinde bir hassasiyet veya klik sesi lateral menisküs yırtığını gösterir 4
Apley testi Medial menisküs için; hasta pron yatırılır ve diz 900 fleksiyona getirilir. Ayağın dış rotasyona getirilmesi sonrasında medial bölgede oluşan ağrı durumunda medial menisküs hasarından şüphelenilir. Apley testi Lateral menisküs için; hasta pron yatırılır ve diz 900 fleksiyona getirilir. Ayağın iç rotasyona getirilmesi sonrasında lateral bölgede oluşan ağrı durumunda lateral menisküs hasarından şüphelenilir Diz grafisi ne zaman istenmeli? Ottowa diz kuralları dizin radyografi istemi için kullanılan bir rehberdir Bu bulgulardan birinin olması grafi için yeterlidir Pittsburg kuralları Daha spesifiktir Erişkin ve cocuklarda kullanılabilir 1-55 yaş üstü 2-fibula başı duyarlılığı 3-izole patella duyarlılığı 4-dize 90 derece fleksiyon yaptıramama 5-yaralanmadan hemen sonra acil serviste 4 adım atacak kadar dize ağırlığını verememe FRAKTÜRLER Ap lateral ve oblik grafiler alınmalıdır Oblik grafiler gözden kaçan tibia plato kırıklarını tanımada yardımcıdır Tunel ve interkondiler görüntü Tanjensiyel veya gündoğumu BT MR PATELLA FRAKTÜRLERİ En sık direkt vurma ve fleksiyondaki diz üzerine düşme veya Quadriceps kasının güçlü kontraksiyonu sonucu oluşur. En sık tranvers kırıklar görülür Patella üzerinde ağrı şişlik veya palpe edilebilir defekt bulunur dizin ekstasör mekanizması değerlendirilmelidir Tanı düz grafiler ve gün doğumu (sunrise) grafi ile tanı onur 5
Patella fraktur tedavisi frakturün tipine bağlıdır Dizin ekstansör mekanizmasını bozmayan minimal veya deplase olamayan fraktürler diz immobilizasyonu ve koltuk değneği ile tedavi edilir. Ardından 6 hfta uzun bacak ateli uygulanır Elavasyon ve nsaii tdvye eklenir 3 mmden büyük fraktürler deplase,parçalı,veya ekstansör mekanizmayı bozan fraktürler operatif tedavi için erken ortepedi kontrolünü gerektirir Acık kırıklarda :Ameliyathanede debridman ve irrigasyon, antistafilokokkal antibiyotik Femoral kondül fraktürü Genelikle yüksekden düşme direkt vurma sonucu oluşur Bulguları ağrı şişme deformite nadirende kısalma ve rotasyonu içerir. Popliteal arter ve derin perineal sinir bölgesi değerlendirilmelidir(1 ve 2. Ayak parmak arası duyusu) Aynı taraftaki kalça ve quadriceps kasıda tam olarak değerlendirilmelidir Tibial spina fraktürü Ortepedi konsultasyonu için endikedir Tüm yaşlardaki inkomplet veya deplase olmayan ve erişkinlerde stabil impakte kırıklar: Alçı immobilizasyon Deplase fraktürler açık redüksiyon veya internal fiksasyon (ARİF) ile tedavi edilir. Komp:DVT, yağ embolisi, geç kaynama osteoartrit gelişmesidir. Fleksiyondaki dize karşı uygulanan anterior ve posterior güçlerce meydana getirilir Sıklıkla cruciate ligament avulsiyonları ile birliktedir Muayenede diz şiş hassas ve hemorajik eklem efüzyonu nedeniyle tam ekstansiyona getirilemez Lachman testi pozitiftir 6
Tibial plato fraktürler Tdv. Deplase olmayan fraktürler dizin tam ekstansiyonda immobilizasyonu ile tdv edilir. Erken ortepedi takibi Deplase fraktürlerde ARİF ile tedavi edilir Yaşlı nüfusta daha sık, tanısı zor olabilir. Mekanizma: Tibianın eklem yüzeylerine femoral kondillerin yüklenmesine yol açan, aksiyel yüklenme ile beraber valgus veya varus yönünde kuvvet uygulanması ile olur. FM: Diz ağrılı, şiş, hareket kısıtlılığı Radiografi: kırık görülür, ama sıklıkla sadece lateral grafide lipohemartroz vardır. Hastaların üçte birinde lig. yaralanması da vardır. Lateral plato kırıklarında: Anterior Krusiat Ligaman (ACL) ve Medial Kollateral Ligaman(MCL) Medial plato kırıklarında: Posterior Krusiat Ligaman (PCL) ve Lateral Kollateral Ligaman(LCL) Tedavi: Deplase olmayan tek bir plato kırığı: Diz sabitleyici Üzerine basmaması Ayaktan ortopedi takibi birkaç gün-bir hafta içinde Uzun süreli tedavisi: uzun bacak alçısı ve uzun süre üzerine basmaması. Eklem yüzeyinin çökmesi: Erken ortopedi konsültasyonu AR & kemik parçanın kaldırılması. Tedavide amaç eklem yüzeylerinin kusursuz olarak onarılması ve osteoartrit gelişmesini en aza indirmek için erken hareket önermelidir. Komplikasyonlar: Yüksek enerji ile olan kırıklarda popliteal arter yaralanması, DVT, ve osteoartrit. Prognoz: iyi 7
DİSLOKASYONLAR PATELLAR DİSLOKASYON En sık burkulma sonrası patellanın laterale deplase olması ile görülür Medial eklem kapsül zedelenmesi ile birliktedir Diz grafisi fraktürü dışlamak için verilir Bilinçli sedasyon altında redüksiyon kalça hafif fleksiyonda iken dizin ekstansiyona getirilmesi ve patellanın mediale itilmesi ile yapılır Redüksiyondan sonra diz ekstansiyonda immobilize edilir. 2 hafta içinde ortepedi kontrolü önerilir Diz dislokasyonu Anterior Posterior lateral, medial, veya rotatuar dislokasyon oluşabilir Posterior dislokasyon en sık görülendir Muayene sırasında diz anstabildir nadiren kendiliğinden redükte olur Bu dislokasyonda perinal sinir ve popliteal arter zedelenebileceğinden tam norovasküler muayene gerekir Fraktürleri dışlamak için direk grafi gerekir Posterior dislokasyon : ACL ve PCL lar ve posterior eklem kapsülünde komplet hasar vardır. Dizin ekstansör mekanizması bozulmuştur, redüksiyon sonrası da kontrol edilmeli. Redüksiyon sıklıkla kendiliğinden olur. Ligaman ve menisküs yaralanması, popliteal arter yaralanması (%50), ve peroneal sinir yaralanması (sıklıkla posterolateral 8
TENDON LİGAMENT VE MENİSKUS YARALANMALARI Sedasyon altında longitidunal traksiyon uygulayarak dislokasyonun erken redüksiyonu önemlidir. Nörovasküler durum redüksiyon öncesi ve sonrası dokümente edilmelidir. Hastaneye yatış gereklidir ve erken ortopedi konsültasyonu alınmalıdır PATELLAR TENDON RÜPTÜRÜ 40 yaş altı patellar tendinit ve steroid enjeksiyon öyküsü olanlarda sıktır Quadriceps kasının güçlü kontraksiyonu sonrası oluşur Ana semptom patella altında ağrıdır ayrıca patella altında defekt ve dizin ekstansiyonunda yetersizlik vardır Patella alta ve patella baja denen patellanın yüksek ve alçak yerleşimi muayenede fark edilebilir. Quadriceps tendon rüptürü Radyografi fraktürü dışalamak için istenir Tedavisi diz immobilizasyonu ve 7-10 gün içinde onarım için ortepedi konsultasyonu istenir Kasın ani kasılmasına takiben zıplama sonrası yaşlı hastalarda sık görülür Semptomlar yürüyüş sırasında dizin proksimalinde keskin ağrılıdır yırtık tam ise düz bacağı kaldırmak mümkün olsa bile hasta dizini fleksiyondan ekstansiyona getiremeyecektir Suprapetallar bölgede palpe edilebilen defekt hassasiyet şişlik ve patella distale yer değiştirmiş olabilir patella baja Radyografide femoral avulsiyon ve patellar fraktür ekarte edilir Parsiyelyırtıklar quadriceps kas yırtığı gibi tedavi edilir Tam yırtıklarda ortepedi konsultasyonu ve operasyon gerektirir 9
Ligament yaralanmaları Lig. Yaralanması olan hastaların dizlerinde ağrı ve şişlik vardır Hemartroz sıktır ama eklem kapsülünde tam yırtık varsa görülmeyebilir Anterior cruciate yaralanması en sıktır(acl) ACL gerilmesi medial menisküs yırtığı ile birliktedir Hastalar şişme ve ağrı yanında duyulan bir pop sesi tarif eder Lachman ve pivot shift testi ACL yırtığı için sensitiftir Posterior lig.cruriate yırtıkları daha nadir olup sıklıkla alt bacağın alt bölümünün büyük posterior güçlere maruz kalması ile oluşur Posterior çekmece bulgusu tespit edilebilir ama sensitif değildir Radyografi sadece eklem efüzyonunu gösterir Tedavi diz immobilizasyonu tolere edebildiğince üzerine basma analjezi ve ortepedi kontrolüdür Artrosentez sadece ciddi ağrı yapan gergin hemartrozların semptomatik rahatlaması için yararlıdır Menisküs yaralanmaları Semptomları dizin ağrılı kilitlenmeleri pop ve klik sesi hissi ve dizde boşalma hissi bulunur Muayene aynı taraftaki quadriceps kasında atopi bulunabilir Mc muray testi tanıda yardımcıdır Tedavi dizin immobilizasyonu tolere edebildiği kadar üzerine basma analjezi ve ortepedi kontrolü içerir 10
Aşırı kullanıma bağlı yaralanmalar Patellar tendinit Petaller tendinit veya jumper knee yokuş çıkarken veya oturur pozisyondan kalkarken patellar tendon çevresinde ağrı hissedilmesi ile hasta başvurur Tedavi buz uygulama nsaii ialaçlar quadriceps kasını güçlendirici egzersileri içerir Patellar tendinitinin as deki tedavisinde steroid enjeksiyonunun yeri yoktur Patellar kondromalazi Eklem kıkırdağında lateral stres yaratan patellofemoral kayma nedeniyle oluşur En sık genç aktif kadınlarda olur ve merdiven çıkarken veya oturur pozisyondan kalkarken anterior diz ağrısı ile gelir Tanı patellar kompresyon ve kavrama testi ile desteklenir Tdv nsaii istirahat ve quadriceps kasını güçlendirici eğzersizlerdir 11