KOMPARTMAN SENDROMU 10.08.2010 Dr.Günay YILDIZ Kompartman Sendromu (KS),damar ve sinir içeren kapalı boşluklarda doku basıncının, perfüzyonu engelleyecek kadar artması sonucu ortaya çıkan hipoksiyle birlikte kas ve sinir dokusunun iskemiye maruz kalması ve bunu izleyen değişiklikler sonucu ortaya çıkan tablodur. Uzamış kas hipoksisi sonucu nekroz ve kontraktür meydana gelir. Amaç artmış doku basıncını erken teşhis edip iskemi, nekroz ve kontraktürü önlemektir. Patofizyoloji Normal doku perfüzyonu, kapiller düzeyde arterio-venöz basınç farkına bağımlıdır. Doku basıncı arttığında, arteriol vazomotor tonus kaybı ve ince duvarlı venlerin kollapsı, perfüzyon bozukluğuna neden olur. Volüm Artışı Doku içi Basınç Artışı KISIR DÖNGÜ Arter- Arteriol Kan akımı Azalır İskemi ise kapiller yatakta histamin benzeri madde salınımı ile endotelial permeabiliteyi arttırır ve eritrositlerde kümelenme gözlenir. Ödem İntertesyel Mesafeya Sıvı KS Nedenleri Ortopedik Vasküler İatrojenik Yumuşak doku travması Tibia,ön kol kırıkları Reperfüzyon hasarı,kanama Antokoagulan kullanan hastada vasküler ponksiyon,iv/ia ilaç kullanımı,dar alçı Uzamış ekstremite kompresyonu,crush yaralanma yanıklar Sıkı sirküler alçı-bandaj,fasiyal defektin gergin kapatılması gibi ekstrinsik faktörler ile hematom,permeabilite artışı ve reperfüzyon sonrası ödem gibi intrinsik faktörler de doku basıncının artmasına neden olur. Normal doku basıncı sıfır civarındadır ve genellikle < 10 mm/hg dir. Basıncın >20mm/Hg olması ile kapiller dolaşım sıkıntısı, Basınç >30-40 mm/hg de ise iskemik nekroz başlar. 1
Üst Kol Kompartmanı Anterior kompartman: -Biseps ve brakial kaslar. -Ulnar, median ve radial sinir. Posterior kompartman: -Triseps kası. *Üst kol kompartmanları relatif olarak geniş olduğu için kompartman sendromu nadir gelişir. Ön Kol Kompartmanı **Radius ve ulna arasındaki interosseoz membran, dorsal ve volar kompartmanları ayırır. Dorsal kompartman: -Radial sinir, el bilek ve parmak ekstansörleri Volar kompartman: -El bilek ve parmak fleksörleri. -Radial ve ulnar arter. -Median ve ulnar sinir El Kompartmanı ***Elde 4 kompartman vardır: -Tenar, hipotenar,santral ve interossei. Tenar ve hipotenar kompartmanlar baş parmak ve 5. parmağın intrinsik kaslarını içerir. İnterosseous kasının ise kendi kompartmanı vardır. Gluteal Kompartmanlar Üç gluteal kompartman vardır. -M. tensor fascia lata yı, -Gluteus medius ve minimus u, -Gluteus maksimus u içerir. ***Siyatik sinir M. Gluteus maksimus yakınından seyreder ve komprese olabilir. 2
Uyluk Kompartmanı Anterior kompartman: -Vastus lateralis, intermedius, medialis,sartorius ve rektus femoris kasları. -Femoral arter ve sinir. Medial kompartman: -Adductor longus, brevis ve magnus,gracilis kasları. Posterior kompartman: -Semimembranosus, semitendinosus, biceps femoris. -Siyatik sinirden oluşur. Bacak Kompartmanları Anterior kompartman tibia, fibula ve interosseoz membran ile sınırlanır. -Ayağın ekstensör kasları, anterior tibial arter, derin peroneal siniri içerir. ***Kompartman sendromuna en yatkın bölümdür. Lateral kompartman, peroneal kas ve yüzeyel peroneal siniri içerir. Bacak ve Ayak Kompartmanları Posterior kompartman, yüzeyel (gastroknemius ve soleus) ve derin ( ayağın fleksör kasları, tibial arter, tibial ve peroneal sinir) kompartmanlara ayrılır. Ayağın kompartmanları el gibidir: medial, lateral, santral ve interosseous. Klinik İlerleyici nitelikte kötüleşen, şiddetli,beklenenden fazla ağrı, Parestezi, Pasif germe ile ağrı, Parezi, Solukluk, Nabızsız paralizi. Klinik Öyküde sıklıkla travma vardır. -Çoğunda fraktüre neden olacak şiddettedir ancak fraktür olması şart değil. -İskemi sonrası dolaşımın restorasyonu kaslarda ödeme neden olur. (Diz luksasyonu) Ağrı hemen daima olan belirtidir. -Derin, lokalize edilemeyen, rahatsız edicidir. -Normal doz narkotiklerle geçmez. -Kompartmandaki kas gruplarının pasif yada aktif gerilmesi ağrıyı arttırır. 3
Klinik - Distal motor ve duysal nörolojik semptomlar; güçsüzlük ve hissizlik (bacakta peroneal sinir ve kolda median sinir hasarı ), *Dorsifleksiyonda güçsüzlük ve ilk dorsal parmak aralığında hissizlik -Nabızsızlık çok geç bulgudur, bazen hiç gelişmez. ***Nabız defisiti varsa nekroz zaten gelişmiştir. - Palpasyonla hassas, gergin kas kompartmanları, K lin ik Dört bulgudan hiçbiri yoksa tanı dışlanabilir. Herhangi birinin olması durumunda KS ihtimali %25 (%19-26), Herhangi iki bulgu varsa %68, Üç bulgu varlığında %93, Dördü de varsa %98, ***KS düşünülen hastalarda alçı çıkarılmalı,kompartman basıncı ölçülmeli. P if h k tl t ğ ö l i Basınç Ölçümü *** 6-8 saat içinde giderilmeyen kompartmantal hipertansiyon geri dönüşümsüz kas ve sinir hasarına yol açabilir. *** Tanı konulmayan KS iskelet kası infarktına doğru ilerler. Rabdomiyolizis, miyoglobin, potasyum ve organik asidlerin salınımı gerçekleşir. KS dan şüphelenildiğinde basınç ölçülmelidir. -Hazır ticari kitler. (Stic catheter..) -Fraktür bölgesine yakın (5 cm), ya da en duyarlı yerden ölçülmelidir. ***El ve ayakta ölçüm zor, karar kliniğe göre verilmelidir. KS de Basınç Ölçümü Tedavi Tanı konmuş KS nin uygun tedavisi tam dermatomi ve fasyotomidir. Kompartmanların her birinin açılması gereklidir. Kompartmanın uzunluğu boyunca yapılan longitutinal kesi basıncı azaltır. Yara, birkaç gün, ödem gerileyene kadar açık bırakılır. *15 mm/hg den küçük kompartman basıncı güvenli, *20-30 mm/hg lik basınç birkaç saat içinde hasara neden olabilir. *30-40 mm/hg acil fasyotomi gerektirir. 4
Fasyotomi Endikasyonları - Herhangi bir anda 40-45 mmhg dan büyük olan ya da 3-4 saatten daha uzun süre 30 mmhg dan daha yüksek kalan kompartman basıncı durumunda fasyotomi endikasyonu vardır. - Bunun yanında, günümüzde fasyotomi için kabul edilen endikasyon: ölçülen kompartman basıncının sistemik diastolik kan basıncından 20 mmhg ya da ortalama kan basıncından 30 mmhg daha düşük olması olarak kabul edilmektedir. Tedavi ***Fasyotomi ancak zamanında ve doğru bir şekilde yapıldığında etkilidir. Kompartman ya da kompartmanların üzerini örten cildin tam insizyonu Her bir kompartmanı örten tüm fasyanın longitudinal insizyonu Agresiv yara bakımı, ardından zamanında ve tam kapatma yapılmalıdır. Fasyotomide Önemli Noktalar En önemli tehlike geç tanı! Aşırı ödemli ekstremitelerde cilt insizyonundan kaçınılmamal lmamalı,yeterli debritman yapılmal lmalıdır. Kas iskemisi çok ilerlemişse fasyotomi faydalı olmaz. Alt ekstremitede her kompartman için in kasların yarısının n kaybı tolere edilebilir. İkiden fazla kompartmanın kaybı amputasyon endikasyonudur. Fasyotomi Üst Ekstremite Fasyotomi Alt Ekstremite Fasyotomi Alt Ekstremite 5
Teşekkürler 6