T.C SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY KADIN DOĞUM VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AFEBRİL KONVÜLSİYONLA ACİL SERVİSE BAŞVURAN ÇOCUKLARDA GEÇİCİ PERİFERİK LÖKOSİTOZ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Emre AKKELLE Yönlendiren Klinik Şefi Doç. Dr. S. Erdal ADAL İSTANBUL-2009
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen Başhekimimiz Sayın Dr. Rengin ŞİRANECİ ye, Gerek çalışma hayatım, gerekse tez çalışmalarım boyunca, bilgisini ve deneyimlerini benimle paylaşan, her konuda desteğini gördüğüm Klinik Şefim Sn. Doç. Dr. S. Erdal ADAL a, Eğitim dönemim boyunca en iyi şekilde yetişmemizi sağlayan, üzerimizde yoğun emekleri olan Klinik Şefleri Sn. Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU ve Sn. Dr. Gönül AYDOĞAN a, Bilgi ve birikimlerini bizlerle paylaşan, eğitim hayatım boyunca desteklerini hissettiğim Klinik Şef Yardımcıları Sn. Dr. Hüseyin ALDEMİR, Sn. Dr. Aysel KIYAK, Sn. Dr. Sibel ÖZBEK e Tezimin planlanmasında, değerlendirilmesinde, oluşumunda yardımını gördüğüm Sn. Doç. Dr. Metin AYDOĞAN a, sürekli destek ve Tezimin oluşumunda katkıları olan Sn. Dr. Gülseren ARSLAN ve Sn. Dr. Suat BİÇER e, Acı tatlı günleri beraber paylaştığımız, yoğun nöbetlerde dahi tezime katkılarını esirgemeyen hastanemizdeki tüm asistan hekim arkadaşlarıma, Bugünlere gelmemi sağlayan anne ve babama, İyi, kötü günümde her zaman yanı başımda olan biricik eşim Dr. Bilge ŞAHİN AKKELLE ye, En içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Emre AKKELLE 2
İÇİNDEKİLER KISALTMALAR...4 TABLO LİSTESİ...5 GİRİŞ VE AMAÇ...6 GENEL BİLGİLER...8 MATERYAL METOD...32 BULGULAR...36 TARTIŞMA...49 SONUÇLAR...56 ÖZET...58 KAYNAKLAR...60 3
KISALTMALAR GABA DNA ILAE İV İM EEG BBT MRG LP BOS CMV EBV Hib CRP STATUS : Gama Amino Bütirik Asid : Deoksiribonükleik asit : Uluslarası Epilepsi Birliği : İntravenöz : İntramüsküler : Elektroensefalografi : Bilgisayarlı Beyin Tomografisi : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Lomber Ponksiyon : Beyin Omurilik Sıvısı : Sitomegalovirüs : Ebstein Barr Virüs : Hemophilus İnfluenza Tip B : C reaktif protein : Status epileptikus 4
Tablo-1: Parsiyel Nöbet Sınıflandırılması TABLO LİSTESİ Tablo-2: Jeneralize Nöbet Sınıflandırılması Tablo-3 : ILAE Epilepsi Sınıflandırılması Tablo-4: Epilepsi Sendromları İçin Önerilen Yeni Şema Tablo-5: Çocuklarda Epilepsiyi Taklit Edebilen Hastalıklar Tablo-6 : Afebril Konvülsiyona Neden Olabilen Hastalıklar ve Bulgular Tablo-7: Yaşa Göre Normal Lökosit Sayıları Tablo-8: Lökositozun Patofizyolojik Mekanizmalara Göre Sınıflandırılması Tablo-9: Olguların Cinsiyetlerine Göre Dağılımı Tablo-10: Olguların Ortalama Lökosit, Nötrofil, Lenfosit Sayı ve Yüzdeleri Tablo-11: Olgularda Yaşa Göre Lökositoz Sıklığı Tablo-12: Lökositozlu Olgularda Nötrofili ve Lenfositoz Oranları Tablo-13: Lökositozlu Olguların 24 Saat Sonraki Kontrol Lökosit Değerleri Tablo-14: Lökositozlu Olguların başlangıç ve 24 Saat Sonraki Nötrofil ve Lenfosit Değerleri Tablo-15: Status Epileptikuslu Olguların Oranı Tablo-16: Olgularımızda Status ve Lökositoz İlişkisi Tablo-17: Olguların Ortalama Lökosit Sayıları ile Status Varlığı Arasındaki İlişki Tablo-18: Status Varlığı ile Ortalama Nötrofil Sayısı Arasındaki İlişki Tablo-19: Status Varlığı ile Ortalama Lenfosit Sayısı Arasındaki İlişki Tablo-20: Olguların Konvülsiyon Şekillerinin Sıklıkları Tablo-21: Konvülsiyon Şekli ile Lökositoz Arasındaki İlişki Tablo-22: Konvülsiyon Şekli ile Ortalama Lökosit Sayısı Arasındaki İlişki Tablo-23: Olguların Konvülsiyon Tipleri ve Oranları Tablo-24: Geçirilen Konvülsiyon Sayılarına Göre Olguların Sayı ve Oranları Tablo-25: Geçirilen Konvülsiyon Sayısı İle Lökositoz Arasındaki İlişki Tablo-26: Olguların Antiepileptik Kullanma Oranları Tablo-27: Antiepileptik İlaç Kullanımıyla Lökositoz Arasındaki İlişki Tablo-28: Cinsiyet ile Lökositoz Arasındaki İlişki Tablo-29: Yaş ile Lökositoz Arasındaki İlişki 5
GİRİŞ VE AMAÇ Konvülsiyon günlük tıp pratiğinde gerek acil servislere gerekse polikliniklere başvurunun sık nedenlerinden biridir. Konvülsiyonların doğru bir şekilde tanınması, sınıflandırılması, konvülsiyon esnasında veya sonrasında ortaya çıkan bulguların dikkatlice değerlendirilmesi, konvülsiyonların tedavisi ve ayırıcı tanısına giren hastalıkların irdelenmesi oldukça önemlidir. Özellikle acil servislerde, bir yandan konvülsiyonla başvuran olguların değerlendirilmesi ve acil tedavisi yapılırken bir yandan da istenecek tetkikler konusunda hızlı ve doğru bir şekilde karar verilmesi gerekmektedir. Gereksiz tetkikler acil servis yoğunluğuna olumsuz katkı yapacağı gibi; bazen de gereksiz istenen tetkiklerin karmaşık veya beklenmeyen sonuçları işleri daha da içinden çıkılmaz hale getirip hastaya daha fazla gereksiz tetkik yapılmasına ve belki de bir takım gereksiz tedavilerin düzenlenmesine neden olabilir. Bazen de gerekli tetkiklerin istenmesine rağmen sonuçların yanlış değerlendirilmesi benzer sorunlara yol açar. Tüm bunlar artan maliyete, zaman kaybına ve hastanede kalış süresinin uzamasına yol açabilir. Afebril konvülsiyonla acil servise başvuran hastalarda istenecek tetkiklerin neler olduğu daha evvel bir çok çalışmaya konu olmuştur. Amerikan Nöroloji Akademisi ilk kez afebril konvülsiyon geçiren 6 aylıktan büyük çocuklarda anlamlı bir hikaye, semptom ve bulgu yoksa ve konvülsiyon sonrası çocuğun fizik muayene bulguları konvülsiyon öncesi dönemdeki gibiyse rutin laboratuar testlerini uygulamanın gerekli olmadığını bildirmiştir (1,2). Buna karşılık yine ilk kez afebril konvülsiyonla başvuran vakalarda serum kan glukoz düzeyine bakılması gerektiğini bildiren çalışmalar da mevcuttur (3,4). Bir çok hekim konvülsiyonla kendilerine başvuran hastalarda tam kan sayımı tetkiki istemektedir. Bunun yanında karşılaştıkları olası lökositoz karşısında kayıtsız kalmamaktalar ve genelde lökositoza yol açan en sık durum olan enfeksiyöz bir olayı gözden kaçırmamak düşüncesiyle hastalarında enfeksiyon odağını tespit etmek için birçok tetkik yapmakta, hatta antimikrobiyal tedavi başlayabilmektedirler. Literatürde konvülsiyonla lökositoz arasındaki ilişkinin irdelendiği çalışmalar (bir kısa rapor dışında) retrospektiftir. Biz bu çalışmada geniş hasta grubunda prospektif olarak afebril konvülsiyonlu hastalarda lökositoz sıklığını, konvülsiyon süresi ve şekli gibi faktörlerle lökositoz arasındaki ilişkiyi araştırmak istedik. Özetle bu çalışmada; 6
Acil servise afebril konvülsiyon geçirme şikayetiyle başvuran her hastadan tam kan sayımı istemeli miyim? Tam kan sayımı istediğim afebril konvülsiyon geçiren çocukta lökositoz saptarsam bunu nasıl yorumlamalıyım? Lökositozlu vakalarda ek tetkik yapmama gerek var mı? Lökositoz saptamış olmam hastanın takip ve tedavisini değiştirmeli mi? Afebril konvülsiyon geçiren hastayı acil servisten taburcu edeceksem lökositozu olması buna engel midir? Lökositozu olduğu için yakın zamanda tekrar kan sayımı kontrolü yapmama gerek var mı? şeklindeki sorulara cevap aranmıştır. 7
GENEL BİLGİLER KONVÜLSİYON TANIMI Konvülsiyon, nöbet, kriz terimleri çoğunlukla aynı olayı tanımlamak için kullanılır. Konvülsiyon terimi, sürekli (tonik), aralıklı (klonik) ya da her iki özelliğe birden (tonik-klonik) sahip istemsiz kas kasılmalarını içeren bir atağı tanımlamak ve söz konusu atağı hiçbir anormal kas aktivitesinin meydana gelmediği bir nöbetten (ör.absans nöbeti) ayırt etmek için kullanılmaktadır. Epilepsili hastaların (ve çocukların ailelerinin) çoğunluğu ise kriz ve konvülsiyon kelimelerini eş anlamlı kullanma eğiliminde oldukları halde, nöbet terimini daha seyrek kullanırlar. En yaygın olarak tuhaf dönüşler, tuhaf hareketler, titremeler ya da kasılmalar gibi tabirleri kullanmaktadırlar (5). Nöbet veya konvülsiyon bir grup kortikal nöronun ani, anormal veya aşırı boşalmasına bağlı olarak bazı klinik belirti ve bulguların geçici olarak ortaya çıkma halidir. Her konvülsiyon epileptik konvülsiyon değildir. Jackson 1873 de Epilepsi, gri maddenin ara sıra görülen ani aşırı hızlı ve lokal deşarjlarına verilen addır demiştir (6). Bu bir fizyolojik tanımdır. Klinik olaraksa epileptik nöbet, klinik ortamda kortikal nöronal deşarj sonucunda bilinç, davranış, duygu, motor işlev, algılama ya da duyumda (tek başına ya da kombinasyon halinde) ortaya çıkan aralıklı, paroksismal, sterotipik karmaşa halidir. Epilepsi; nöbetlerin genellikle kendiliğinden yinelediği bir durumdur. Daha net bir tanımlamayla 24 saat veya daha uzun bir arayla iki ya da daha fazla uyarılmamış nöbet geçirme durumudur (7,8). Uyarılmamış nöbet, konvülsiyon nedeni olabilecek tanımlanmış etkenlerin bulunmadığı havale tipidir. Aynı anda ya da yakın zamanda herhangi bir hastalık ya da akut beyin yaralanması geçirmeme, ateşli olmama gibi özellikleri kapsar. Bir kafa travması ya da ilaçla zehirlenmenin hemen ardından ortaya çıkan tekrarlayan konvülsiyonlar epilepsi olarak nitelendirilemez. Öte yandan ışığa duyarlı epilepside olduğu gibi video, televizyondan ortaya çıkan resim, ani ışık gibi faktörler epilepsiyi tetikleyebilirler. Ancak bunlar uyarılan nöbet tanımına alınmazlar. Aynı şekilde uykusuzluğa, duygusal strese ya da kişisel aktiviteye bağlı olarak ortaya çıkan nöbetler de uyarılmamış nöbet tanımına uyar (9,10). 8
KONVÜLSİYONLARIN MEKANİZMASI Konvülsiyonların mekanizmaları tam bilinmemekle beraber birçok fizyolojik faktör rol oynamaktadır. Bir nöbetin oluşabilmesi için belirgin patlama deşarjı üretebilme özelliği olan bir grup eksitatör nöron ve GABA erjik inhibitör sistem olmalıdır. Nöbet deşarjlarının yayılımı eksitatör glutaminerjik sinapslara bağlıdır. Çalışmalar glutamat ve aspartat gibi eksitatör aminoasit nörotransmitterlerinin özel hücre reseptörlerine etki ederek nöronal eksitasyon oluşumunda rol aldıklarını göstermektedir. Ölmüş nöron bölgeleri nöbete neden olabilen aşırı uyarılabilir sinapsların oluşumunu başlatır. Böylece bu bölgeler birer nöbet odağı haline gelebilir. Örneğin temporal lob lezyonu (yavaş büyüyen gliom, hamartom, gliozis ve arteryovenöz malformasyon) nöbete neden olabilir ve anormal doku cerrahi olarak çıkartıldığında nöbetler durur. Nöbet oluşma mekanizmalarından biri de deney hayvanlarında uygulanan tutuşturma fenomenidir. Bu modelde beyne (ör. amigdala) eşik altı uyarılar verilir ve sonunda generalize konvülziyonlar meydana gelir. Tutuşturma insanlarda beyin travması sonrası epilepsi oluşumundan sorumlu olabilir. İnsanlarda anormal temporal lobdan kaynaklanan tekrarlayan nöbet aktivitesinin korpus kallosum aracılığıyla karşı taraftaki sağlam temporal loba ulaşmasıyla, karşı taraftaki normal temporal lobda da nöbet oluşabilir. Nöbetler bebek ve olgunlaşmamış deney hayvanlarında daha sıktır. Çocukluk yaş grubundaki bazı nöbetler yaşa özgüdür (ör.infantil spazmlar). Bu gözlem gelişmemiş beynin özel bazı nöbetlere daha büyük çocuk ve erişkinlerden daha hassas olduğunu düşündürür. Genetik faktörler tüm epilepsi vakalarının en az %20 sini oluşturur. Bağlantı analizi kullanılarak bir çok ailevi epilepsinin kromozomal lokusu tanımlanmışır. Bunlar arasında benign neonatal konvülsiyon (20q ve 8q), juvenil myoklonik epilepsi (6p) ve progresif myokolonik epilepsi (21q22.3) yer alır (11). Benign ailevi yenidoğan konvülsiyonundaki bozukluk 20q13.3 kromozomundaki submikroskobik delesyonun varlığıyla karakterizedir. Delesyonlu bölgeden geçen DNA nın incelenmesiyle genin yeni bir voltaj kapılı potasyum kanalını (KCNQ2) kodladığı saptanmıştır (12). Ayrca substansiya nigranın generalize nöbetlerin oluşumunda katkısı vardır. Elektrografik nöbet aktivitesi substansiya nigra içinde 9
yayılır, bu da erişkin hayvanda 2- Deoksiglukoz alımında artışa neden olur, ama genç hayvan konvülsiyon geçirdiğinde substansiya nigrada ya çok az metabolik aktivite olur ya da hiç olmaz. Substansiya nigranın fonksiyonel olarak olgunlaşmamış olmasının genç beyinde nöbet hassasiyetini arttırıcı role sahip olabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca GABA ya hassas olan substansiya nigra pars retikülata nöronları nöbetlerin önlenmesinde kısmen etkilidir. Substansiya nigranın çıkış yolları nöbet yayılımını değiştirir ve düzenler ama nöbetin başlangıcından sorumlu değil gibi görülmektedir (13). KONVÜLSİYON ve EPİLEPSİ GÖRÜLME SIKLIĞI Doğumdan 16 yaşa kadar olan yaş grubunda yapılan araştırmalarda yılda her 100.000 çocuktan 40 ının epilepsi tanısı aldığı saptanmıştır (14,15). Yaşamın ilk yılı içerisinde görülme sıklığı 120/100.000 dir. Bir-10 yaş arasında sıklık 40-50/100.000 olurken, 13-19 yaş arasında 20/100.000 e geriler. Yine bir araştırmada tüm çocukların yaklaşık %1 inin 14 yaşa kadar en az bir kez afebril konvülsiyon geçireceği ve yine % 0.4-% 0.8 inde 11 yaşa kadar epilepsi gelişeceği öngörülmektedir (16). EPİLEPSİLERİN SINIFLANDIRILMASI Epileptik Nöbetler Nöbetler jeneralize ya da parsiyel nöbetler olarak sınıflandırılmaktadır (17) (TABLO1,2). Jeneralize nöbetlerde beynin, en azından serebral korteksin tamamı tutulduğu halde, parsiyel nöbetler beynin sadece bir bölümünü etkiler. Parsiyel nöbetlere fokal ya da lokalize nöbetler de denmektedir. Parsiyel nöbetler ayrıca bilincin açık olduğu basit ve bilinçlilik halinin bozulduğu ya da bilincin kapalı olduğu kompleks nöbetler olarak sınıflandırılmaktadır. 10
Tablo-1: Parsiyel Nöbet Sınıflandırılması PARSİYEL NÖBETLER 1)BASİT PARSİYEL NÖBETLER a)motor semptomlar b)somatoduyusal ya da özel duyusal semptomlar c)otonomik semptomlar d)psişik semptomlar 2)KOMPLEKS PARSİYEL NÖBETLER a)basit parsiyel olarak başlayanlar b)başlangıçta bilincin bozulduğu nöbetler Sadece bilinçlilik hali bozulanlar Otomatizmayla beraber olanlar 3)İKİNCİL JENERALİZE NÖBETE DÖNÜŞEN PARSİYEL NÖBETLER Duyusal, otonomik ya da psişik semptomlarla birlikte gelişen parsiyel nöbetler, bu tarz semptomları tarif edemeyen küçük çocuklarda kolaylıkla gözden kaçabilir. Parsiyel nöbetler ayrıca tonik-klonik bir konvülsiyona neden olabilecek şekilde, ikincil olarak jeneralize hale gelebilirler. Tonik nöbette vücudun etkilenen bölümünde (genellikle tamamında) sürekli, kuvvetli ve şiddetli bir kasılma söz konusudur. Aksine klonik bir nöbette, etkilenen kasla ritmik olarak kasılır ve gevşerler, genellikle kasılma fazı gevşeme fazından daha hızlı olur. Nöbetin sonuna doğru ritim yavaşlarken, klonik kasılmanın genliği artma eğilimindedir. Tonik-klonik bir nöbette tipik olarak 10-20 saniye süren devamlı kasılmayı, çoğunlukla birkaç dakika boyunca ritmik kasılmalar izler. Absans nöbetleri esnasında etkilenen kişinin tepkisizleşmesine ve bakışların sürekli sabit bir noktaya takılı kalmasına neden olan kısa süreli bilinç kaybı olur, genelde postür kaybı olmaz. Bir absans geçtikten sonra çocuk çoğu zaman bir şeyler olup bittiğinin farkındadır ama ayrıntıları hatırlayamaz. Myoklonik nöbetler bir kez meydana gelen ya da yalnızca bir kaç kez tekrarlanan, son derece hızlı, çok kısa süreli kasılmalardan 11
oluşur. Atonik nöbetlerde kas tonusunda, postür kaybına neden olan, ani kısa bir azalma meydana gelir. Tablo-2: Jeneralize Nöbet Sınıflandırılması JENERALİZE NÖBETLER 1)Absans 2)Myoklonik 3)Klonik 4)Tonik 5)Tonik-Klonik 6)Atonik Vücudun bir bölümünün uyuşması ya da karıncalanması somatoduyusal nöbetlerin sık rastlanan bir semptomudur. Motor nöbetler (çoğu kere klonik) fokal anormal serebral kortikal aktivitenin bir sonucu olarak vücudun sadece bir bölümünü etkileyebilir. Psişik nöbetler sırasında korku, öfke ya da sevinç hisleri duyabilmesine rağmen, bu gibi nöbetler görsel, işitsel ya da kokuya dair halüsinasyonlarla da kendilerini belli edebilirler. Psişik nöbetler temporal lobdan kaynaklanır ve etkilenen kişinin dalgın ve tepkisiz bir durumda olduğu yarı maksatlı-hatta otomatik-aktiviteler bu nöbetlere eşlik edebilir. Farklı tipte nöbetler esnasında otonomik bulgular ortaya çıkar; bunlar arasında gözbebeği değişiklikleri, nabız ve kan basıncında değişimler, kusma, tükrük salgısı ve deri rengi değişiklikleri yer alır. EPİLEPSİLER VE EPİLEPTİK SENDROMLAR Epilepsiler ve epileptik sendromlar nöbetlerin topoğrafik kaynağına göre, kaynağı lokalizasyonla ilgili olan nöbetler (ör. parsiyel ya da fokal) ve jeneralize olanlar diye sınıflandırılmaktadır (18) (Tablo-3). Etyoloji esas alınarak alt sınıflarına ayrıldığında epilepsi, semptomatik (yaygın ya da lokalize beyin anomalisinin varlığı 12
biliniyorsa), idiyopatik (olası bir genetik yatkınlığın dışında altta yatan bir nedeni olmayan) ve kriptojenik (muhtemel bir nedeni olup kesin olarak tanımlanmamış) olarak sınıflandırılmaktadır. TABLO-3 : ILAE EPİLEPSİ SINIFLANDIRILMASI (18) 1. LOKALİZASYONLA İLGİLİ (FOKAL, LOKAL, PARSİYEL) EPİLEPSİLER VE SENDROMLAR a) İdiyopatik *Sentrotemporal dikenli benign çocukluk çağı epilepsisi *Oksipital paroksizmaları bulunan çocukluk çağı epilepsisi *Birincil okuma epilepsisi b) Semptomatik *Çocukluk çağının kronik progresif epilepsiya parsiyalis kontinusu (Kojewnikow Sendromu) *Kendine özgü belirtileri olan nöbetlerle ayırtedilen semptomlar c) Kriptojenik 2) JENERALİZE EPİLEPSİLER VE SENDROMLAR a) İdiyopatik *Benign neonatal ailevi konvülsiyonlar *Benign neonatal konvülsiyonlar *Bebeklik çağında benign myoklonik epilepsi *Çocukluk çağı absans epilepsisi 13
*Juvenil absans epilepsi *Uyanırken görülen grand mal epilepsi *Diğer jeneralize idiyopatik epilepsiler *Refleks ve okuma epilepsileri b) Kriptojenik ya da semptomatik *West sendromu *Lennox Gastaut sendomu *Myoklonik astatik nöbetleri olan epilepsi *Myoklonik absansları olan epilepsi c) Semptomatik *Spesifik etyolojisi olmayan *Erken myoklonik ensefalopati *Baskılanma atakları görülen erken bebeklik çağı ensefalopatisi *Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler *Spesifik sendromlar ve etyolojiler *Serebral malformasyonlar *Piridoksin bağımlılığı ve bozukluklarını içeren doğuştan metabolizma bozuklukları 3) FOKAL JENERALİZE AYRIMI YAPILAMAYAN EPİLEPSİLER VE SENDROMLAR a) Hem jeneralize hem de fokal nöbetlerin görüldüğü, *Yenidoğan nöbetleri *Bebeklik çağı ciddi myoklonik epilepsisi 14
*Yavaş dalga uykusu sırasında sürekli diken dalgalı epilepsi *Edinilmiş epileptik afazi *Diğer belirlenmemiş epilepsiler b) Jeneralize ya da fokal özellikleri bulunmayan 4) ÖZEL SENDROMLAR *Febril konvülsiyonlar *İzole nöbetler ya da izole status epileptikus *Akut metabolik ya da toksik olay olduğu zaman meydana gelen nöbetler *Refleks epilepsi Bununla beraber epilepsinin tanı ve tedavisine ilişkin uluslararası bir diyaloğa olanak sağlamak ve ortak araştırma zemini oluşturmak açısından bu sınıflandırmaların uygulamada önemli bir yeri vardır. Özelikle epilepsinin genetik yanları ve temeline ilişkin anlayışımızdaki hızlı gelişme gözönüne alındığında, yakın gelecekte düzenli sınıflandırma revizyonlarının yapılacağı umulmaktadır. Yeni önerilen epilepsi tanı şeması, bir epilepsi sendrom sınıflandırması içermektedir (19) (Tablo-4). Tıpkı nöbetler için olduğu gibi, sendromlar için de fokal teriminin kullanılması ve parsiyel ya da lokalizasyonla ilgili terimlerden vazgeçilmesi önerilmektedir. Ayrıca eski kriptojenik terimi yerine muhtemelen semptomatik teriminin kullanılması ve semptomatik ya da muhtemelen semptomatik epilepsi sendromlarının beraber kullanılması önerilmektedir. 15
Tablo-4: Epilepsi Sendromları İçin Önerilen Yeni Şema (19).Fokal Epilepsiler. Jeneralize Epilepsiler.Refleks Epilepsiler.Epileptik Ensefalopatiler.Progresif Myoklonik Epilepsiler.Mutlaka Epilepsi Tanısı Gerektirmeyen Nöbetler -FOKAL EPİLEPSİLER.İdiyopatik (Ailevi olmayan benign bebeklik çağı nöbetleri, Sentrotemporal dikenli benign çocukluk çağı epilepsisi, Erken başlangıçlı benign çocukluk çağı oksipital epilepsisi, Geç başlangıçlı çocukluk çağı oksipital epilepsisi).ailevi (otozomal dominant) (Benign ailevi yenidoğan nöbetleri, Benign ailevi bebeklik çağ nöbetleri, Otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisi, Ailevi temporal lob epilepsisi).semptomatik (Limbik epilepsiler, Hipokampal sklerozlu meziyal temporal lob epilepsisi, Spesifik etyolojilerle tanımlanan meziyal temporal lob epilepsisi, Neokortikal epilepsiler, Rasmussen ensefaliti, Hemikonvülsiyon hemipleji sendromu, Yer ve etyolojiyle tanımlanan diğer tipler) -JENERALİZE EPİLEPSİLER.İdiyopatik (Bebeklikte benign myoklonik epilepsi, Myoklonik astatik nöbetlerle olan epilepsi, Çocukluk çağı absans epilepsisi, Myoklonik absans epilepsisi, Juvenil 16
absans epilepsisi, Juvenil miyoklonik epilepsi, Sadece jeneralize tonik-klonik nöbetleri olan epilepsi, Febril nöbetlerle beraber görülen jeneralize epilepsiler) -REFLEKS EPİLEPSİLER. İdiyopatik ışığa duyarlı oksipital lob epilepsisi, Diğer görsel duyarlı epilepsiler, Birincil okuma epilepsisi, İrkilme epilepsisi. -EPİLEPTİK ENSEFALOPATİLER. Erken miyoklonik ensefalopati, Ohtahara sendromu, West sendromu, Dravet sendromu, Lennox Gastaut sendromu, Landau Kleffner sendromu, Yavaş dalga uykusu sırasında sürekli diken dalgalı epilepsi. -PROGRESİF MYOKLONİK EPİLEPSİLER -MUTLAKA EPİLEPSİ TANISI GEREKTİRMEYEN NÖBETLER.Ailevi olmayan benign neonatal nöbetler, Febril nöbetler, Refleks nöbetler, Alkol yoksunluğu nöbetleri, Uyuşturucu ya da kimyasal maddelerin tetiklediği nöbetler, Yakın ve erken post-travmatik nöbetler, Tek - izole kümeler halinde veya nadiren yineleyen nöbetler. ÇOCUKLUK ÇAĞI EPİLEPTİK NÖBETLERİNİ TAKLİT EDEBİLEN DURUMLAR Epilepsi tanısı koymak için 2 ya da daha fazla sayıda uyarılmamış nöbet geçirmek gerektiği konusunda fikir birliği oluşmuştur (20). Tanıyı doğru koyabilmek için ailelerin nöbet anını doğru bir şekide tarif edebilmeleri ve klinisyenlerin yerinde, doğru sorularla bu korkutucu anı anlamaları çok önemlidir. Bazı çalışmalarda aynı nöbet tipini videodan seyreden ailelerin farklı gözlemlerde bulundukları ve hatta nörologların bile tanıda fikir ayrılıklarına düştükleri gözlenmiştir. Eğer hikaye çok net değilse epilepsi tanısını koymadan önce yeni atakların olmasını beklemek daha yerinde olacaktır. 17
Çocukluk çağında bir çok hastalık veya durum sıklıkla epilepsi ile karışabilir (Tablo5). Tablo-5: ÇOCUKLARDA EPİLEPSİYİ TAKLİT EDEBİLEN HASTALIKLAR (21, 22) -Generalize tonik klonik konvülsyonla karışabilen durumlar: Refleks anoksik nöbetler (soluk ve vazodepresör senkoplar), Siyanotik soluk tutma atakları, Kardiyak aritmilere bağlı bayılma atakları, Katapileksi. -Generalize absans konvüsiyonla karışabilen durumlar: Kompleks parsiyel konvülsiyonlar, Tikler, Davranışsal sabit bakış atakları -Kompleks parsiyel konvülziyonla karışabilen durumlar: Uyurgezerlik, Gece terörleri, Benign paroksismal vertigo, Migrenle ilişkili hastalıklar, Otistik çocuklarda görülen kendinden uyarılan davranışlar, Öfkelenilen olayın unutulduğu öfke nöbetleri. -Epileptik myoklonus ile karışabilen durumlar:benign infantil uyku miyoklonusu, İrkilme hastalığı, fizyolojik hipnagokik myoklonus Özellikle refleks anoksik nöbetler ve siyanotik soluk tutma atakları yorumlanmaktadır ve hatalı olarak epileptik nöbet tanısı almaktadır (21,22). yanlış AFEBRİL KONVÜLSİYON TANIM-ETYOLOJİ Afebril konvülsiyon denilebilmesi için nöbet esnasında koltuk altından ölçülen ateşin 37.8 ⁰C nin altında olması gerekir (23). Epilepsinin tanımdan da anlaşılacağı üzere her afebril konvülsiyon geçiren hasta epilepsi tanısı alamaz. Uyarılmamış olması ve en az 24 saat arayla iki ya da daha fazla konvülsiyon geçirmiş olması gerektiğinden daha önce bahsedilmişti. Bu bağlamda nöbeti tetikleyen faktörlerden ateş hariç diğerleri afebril konvülsiyon nedeni olabilirler (Tablo 6) 18
Tablo-6 : Afebril Konvülsiyona Neden Olabilen Hastalıklar ve Bulgular.Hipoksi.Hipertansiyon.Porfiri.Hipoglisemi.Doğuştan metabolizma kusurları.toksinler.hipokalsemi.böbrek yetersizliği.kafa travması.elektrolit dengesizlikleri.karaciğer yetersizliği.uyuşturucu maddeler Bu arada şunu da belirtmek gerekir ki bir enfeksiyon esnasında ateşli bir konvülsiyon geçirilmişse; sonraki 7 gün içerisinde geçirilen nöbetler uyarılmamış nöbet olarak tanımlanır (10). AFEBRİL KONVÜLSİYON İLE ACİL SERVİSE BAŞVURAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Afebril konvülsiyon geçiren hastanın acil serviste hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve tedavisi hastanın prognozu açısından büyük önem taşır. Bu hızlı değerlendirme aceleye getirilmeyecek kadar da hayatidir. Bu şekilde istenecek tetkiklerin ve hastanın taburculuğu sonrası doğru yönlendirilmesinin sağlıklı bir şekilde yapılması sağlanır. İlk yapılması gereken hastanın yeterli oksijenizasyonun sağlanması ve konvülsiyonun durup durmadığının değerlendirilmesidir. Zira genelde hasta acil servise başvurduğunda konvülsiyon sonlanmıştır. Sonlanmamışsa derhal iv, im ya da nasal yoldan uygulanacak antikonvülsanlarla konvülsiyon durdurulmalıdır. Hastanın hava yolu açık tutulmalı, dolaşımın sağlıklı olup olmadığı değerlendirilmelidir. İdeali hastanın monitörize edilmesidir. Tüm bu müdahaleler yapılırken bir yandan da ayrıntılı bir anamnez yakınlarından alınmadır. Eğer konvülsiyonu klinisyen görmediyse, gerçekten bir konvülsiyonla mı, yoksa konvüsiyonu taklit eden bir durumla mı karşılaşıldığı irdelenmeli, ilk defa mı geçirdiği, daha evvel epilepsi tanısının var olup olmadığı, antiepileptik ilaç kullanmaktaysa ilaçlarını düzgün alıp almadığı, konvülsiyon esnasındaki ateşi, kafa travması veya benzer provake edici bir faktör veya olayın varlığı, konvülsiyonun fokal mi, generalize mi olduğu, günün 19
hangi saatinde meydana geldiği iyice sorgulanmalıdır. Daha sonra hızlı ve dikkatlice ayrıntılı bir genel muayene ve nörojik muayene yapılmalıdır (24). Acil serviste çalışan klinisyenler, konvülsiyonla başvuran hastalar daha evvel epilepsi tanısı almışsa, ilgili çocuk nöroloji polikliniğinden takipliyse, antikonvülsan ilaç kullanmaktaysa kendilerini bilinmeyeni olmayan ya da az olan bir denklemle karşılaşmış gibi hissederler. Elbette bir klinisyenin, hastada kendisini tanıyla ilgili rahatsız hissettiren semptom ya da bulgular varsa her zaman için konulan tanıyı sorgulama hakkına sahip olması koşuluyla... Vital bulguları stabilleşen, konvülsiyonu duran ya da durdurulan, anamnezi ve hikayesi alınıp genel ve nörolojik muayenesi tamamlanan hastada sıra yapılacak tetkiklere gelmiştir. İstenecek tetkikler konusu, özellikle ilk kez afebril konvülsiyon geçirme şikayetiyle acil servise başvuran hastalar açısından yurtdışında bir çok çalışmaya konu olmuştur. Bu çalışmaların ortak amacı, tam kan sayımı, geniş biyokimyasal tetkikler, ileri görüntüleme yöntemleri (BT, MR), EEG, toksikolojik inceleme, lomber poksiyon vs..gibi bir çok tetkiğe gerçekten gerek olup olmadığının sorgulanması ve mümkünse böyle bir hasta ile karşılaşıldığında istenecek tetkikler için bir rehber oluşturulmasıdır (1, 3, 24). A.B.D de yapılan çalışmalarda her yıl tahminen 25.000-40.000 çocuğun ilk kez afebril konvülsiyon geçirme şikayetiyle acil servislere başvurduğu tespit edilmiştir (25, 26). Bu kadar geniş bir populasyondan istenecek gereksiz tetkiklerin maliyeti oldukça ciddi boyutlarda olacaktır. -Rutin Laboratuar Testler (Tam kan sayımı, biyokimyasal tetkikler) : Sadece anlamlı hikayesi olan ya da kusma, ishal, dehidratasyon ve konvülsiyon öncesi uyanıklık haline dönemeyenler gibi anlamlı klinik bulguları olan seçilmiş hastalara uygulanmalıdır (2, 27, 28). Yüzotuzaltı erişkin hastayı kapsayan bir çalışmada ise yine anlamlı hikayesi ve fizik muayene bulguları olmayan hastalardan bu rutin laboratuar tetkiklerinin istenmesi gereksiz bulunmuş, serum glukoz düzeyi istenmesi ise tavsiye edilmiştir (3). Bu çalışmada 136 hastanın sadece 11 inin (%8) laboratuar tetkiklerinde anlamlı anormallik saptanmıştır. En sık rastlanan anormallik hipoglisemidir (3,32). Ancak bazı hipoglisemik hastalarda hipoglisemiden 20
şüphelenilecek anlamlı hikaye veya fizik muayene bulgularına rastlanmamıştır. Metabolik nedenlerin ilk kez geçirilen afebril konvülsiyonlardaki oranları yapılan üç ayrı çalışmada ise % 4-11 arasında saptanmıştır (29, 30, 31). Hipoglisemi haricinde hiperglisemi, hiponatremi, hipernatremi, hipokalsemi ve hipomagnezemi afebril konvülsiyonun metabolik nedenleri arasında sayılabilir. Afebril konvülsiyonla gelen hastalarda muhtemel bir renal patolojiyi ortaya koymak amacıyla üre ve kreatinin değerleri istenir. Üremik hastaların üçte biri, bir ya da daha fazla sayıda konvülsiyon geçirebilirler. Ancak unutulamamalıdır ki üremik hastalar konvülsiyon geçirdiklerinde üremik ensefalopatinin diğer bulgularını da taşırlar, bunlar fizik muayeneyle ayırdedilebilir (33). Yine aynı çalışmada hastalarda sık gözlenen lökositozun infeksiyondan daha çok konvülziyon esnasında salınan adrenerjik hormonlara bağlı olduğu düşünülmüştür. -Toksikolojik İnceleme: Konvülsiyonu açıklayacak herhangi bir neden bulunamamışsa, maruz kalınmış ya da yutulmuş toksik ajanların varlığıyla igili sorular sorulmalıdır (28). İlaca maruz kalma ya da madde kötüye kullanımıyla ilgili bir şüphe varsa ancak o zaman toksikolojik inceleme yapılmalıdır. -Lomber Ponksiyon: Amerikan Nöroloji Akademisinin Kalite Standartları Alt Komitesinin raporuna göre ilk kez geçirilen afebril konvülsiyonla başvuran çocukta LP nin tanısal değeri sınırlıdır. Her hastaya değil öncelikle menenjit ya da ensefalite ilişkin şüphe varsa uygulanmalıdır (1). Ancak yapılan çalışmalardaki vaka sayısı ve yaş dağılımı sınırlı olduğundan 6 aydan küçük, yaşına bakılmaksızın konvülsiyon sonrası uzun süren mental durum değişikliği olan, eski mental haline dönemeyen, meningeal iritasyon bulguları olan hastalara LP nin yapılması gerektiği konusunda yayınlar ve çalışmalar mevcuttur (34, 35, 36). İntrakranyal basınç artışı şüphesi varsa LP, kafa içi ileri bir görüntüleme yöntemi sonrası yapılmalıdır (37). -EEG: Amerikan Nöroloji Akademisinin Kalite Standartları Alt Komitesinin raporunda ilk kez uyarılmamış nöbet geçirdiği net olan çocukların nörodiagnostik değerlendirilmelerinde EEG incelemesi önerilmektedir (1). EEG incelemesinde tespit edilen anormal bulguların, nörolojik muayenesi normal olan ya da olmayan tüm çocuklarda konvülsiyonun tekrar edip etmeyeceğinin en önemli göstergesi olduğu tespit edilmiştir (7,38). Rekürrens açısından bir diğer önemli gösterge ise 21
konvülsiyon etyolojisidir (38, 39). Çeşitli çalışmalar ışığında, EEG incelemesinin tanının konmasında, spesifik bir epileptik sendromun tanımlanmasında ve uzun dönem prognozunun belirlenmesinde faydalı olduğu saptanmıştır (38, 40, 41, 42). Ayrıca EEG incelemesi ileri görüntüleme yöntemlerinin gerekliliği konusunda da yol gösterici olabilir (43). EEG incelemesi için ideal zamanın ne olduğu konusunda net bir görüş yoktur. Konvülsiyon sonrası ilk 24 saat içinde yapılacak EEG incelemesi genelde anormallikleri gösterir. Klinisyenlerin postiktal yavaşlama gibi bazı geçici EEG anormalliklerinin konvülsiyonu takip eden 24-48 saat süresince görülebileceğini akılda tutmaları ve dikkatli yorumlamaları gerekmektedir. -İleri görüntüleme yöntemleri (BBT,MR): Amerikan Nöroloji Akademisinin Kalite Standartları Alt Komitesinin raporuna göre, acil nörolojik sistem görüntülemesi, yaş farkı gözetilmeksin, afebril konvülsiyon sonrası gelişen fokal nörolojik defisiti çabuk gerilemeyen ya da konvülsiyondan sonraki saatler içerisinde bilinç durumu konvülsiyon öncesi döneme dönmeyen tüm hastalara uygulanmalıdır (1, 44, 45). Eğer bir görüntüleme yöntemi uygulanacaksa MR tercih edilmelidir (46, 47). Etyolojisi belli olmayan anlamlı derecede bilişsel ya da motor düzeyde bozukluğu tespit edilen, nörolojik muayesinde açıklanamayan anormal bulguları olan, sekonder generalizeye dönsün ya da dönmesin fokal başlangıç gösteren, EEG incelemesinde primer generalize epilepsi ya da benign parsiyel epilepsi dışı bozukluk görülen veya 1 yaş altındaki tüm afebril konvülsiyon geçiren hastalar için elektif şartlarda MR incelemesi gerekebilir (28, 43). Bu alt komisyonun raporunun oluşmasını sağlayan çalışmalar dışında Sharma ve ark. tarafından 500 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada dikkatli bir anamnez ve iyi bir fizik muayeneyle acil beyin görüntülenmesinin ilk kez afebril konvülsiyonla acil servise gelen çocuklarda nadiren gerekli olduğu saptanmıştır (48). Bu çalışmaya alınan hastaların tamamına yapılan görüntülemeler sonucunda hastaların % 92 si ya normal bulunmuş ya da tedaviyi veya prognozu değiştirmeyen önemsiz bulgular saptanmıştır. Sadece % 8 (38 hasta) inde klinik olarak anlamlı anormallikler saptanmıştır. Bunların ise ancak 3 tanesinde acil girişime gerek duyulmuştur. Klinik olarak anlamlı anormallikleri tespit edilen bu hastalar zaten araştırmacıların yüksek riskli olarak tanımladıkları gruba dahildir. Bu yüksek riskli hastaların kanama- 22
pıhtılaşma bozukluğu, kanser, HIV pozitifliği ya da kapalı kafa travması gibi predispozan faktörleri mevcuttur. Diğer risk faktörleri ise fokal konvülsiyon geçirmeleri ya da 33 aylıktan küçük olmalarıdır. Yüksek riske sahip hastaların görüntülemelerinde klinik olarak anlamlı anormalliklere rastlanma oranı ise sadece %25 idi. Zaten bu çocukların çoğu anamnez ve fizik muayeneyle tanınabilirlerdi. Konvülsiyon sonrası uzamış mental durum değişikliklerinin olması ya da yeni gelişen hemiparezi anlamlı, dikkat uyandırması gereken bulgulardır. Berg ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalarda bu öngörüleri desteklemektedir; Klinik olarak normal bulgulara sahip-iyi görünen-çocuklar eğer yüksek risk grubunda değilse acil servisten acil görüntüleme yapılmadan güvenle taburcu edilebilirler (49). FEBRİL KONVÜLSİYON TANIM-SINIFLANDIRMA Febril konvülsiyon, menenjit ya da ensefalit bulgusu olmaksızın 6 aylık- 5 yaş arası çocuklarda görülen ateşli bir konvülsiyondur. Bazı yazarlar febril konvülsiyon tanısı alan çocukların nörolojik ve gelişimsel olarak normal olmaları gerektiğini söylerken, bazıları ufak nörolojik işlev bozukluğu ya da hafif gelişim geriliği olmasının tanıya engel teşkil etmeyeceğini söylerler. Ancak kronik bir beyin işlev bozukluğu ya da epilepsi tanısı almış çocukların geçirecekleri ateşle beraber olan konvülsiyonların febril konvülsiyon olarak sınıflandırılmamaları konusunda görüş birliği mevcuttur (50). FEBRİL KONVÜLSİYON EPİLEPSİ İLİŞKİSİ Febril nöbetler geçiren çocuğun afebril nöbetler (epilepsi) geçirme riski konusunda kesin sonuçlara varılamamıştır. Bazı toplum merkezli çalışmalarda bu risk % 2-5 olarak saptanmıştır. Epilepsinin gelişip gelişmeyeceğini kesin olarak saptayan hiç bir faktör bulunamamıştır. Komplike febril konvülsiyonları epileptik konvülsiyonlar izleyebilir fakat bunların istisnaları da vardır ve aralarında mutlak bir neden-sonuç ilişkisi yoktur (51, 52). 23
STATUS EPİLEPTİKUS Status epileptikus, konvülsiyonun 30 dakikadan uzun sürmesi ya da tekrarlayan konvülsiyonların 30 dakikadan uzun sürdüğü ancak konvülsiyonlar arasında hastanın bilincinin kapalı olduğu durum olarak tanımlanır (17). Konvülsiyonlar genelde kısa ve kendiliğinden sonlanan olaylardır. Status epileptikus ise anlamlı morbidite ve mortalitesi olan bir pediatrik ve nörolojik acildir (54). Status epileptikusa bağlı ölüm oranı erişkinlerde çocuklara oranla daha fazladır. Yine de tedavisiz çocuklarda status epileptikusa bağlı mortalite ve morbidite hatrı sayılır orandadır. Bu nedenle ideal tedavi; status epileptikusu çabuk tanımayı, uygun ilaç tedavisini ve tetikleyen faktörü belirlemeyi içerir. Tüm bunlardan sonra da mümkünse altta yatan anormalliği düzeltmek gerekir (55). STATUS EPİLEPTİKUSLA İLİŞKİLİ FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER VE KOMPLİKASYONLAR Birçok sistemik fizyolojik değişiklikler konvülsiyonlara eşlik eder ve sinir sistemi hasarına katkıda bulunurlar. Bazen de klinisyenin tanı ve tedaviye yönelik kararında kafasının karışmasına yolaçarlar. Generalize konvülsif status epileptikus, uzamış konvülsiyonun metabolik sonuçları ve otonomik değişiklikler nedeniyle ciddi sistemik etkilere yol açar (56, 57). Bu etkiler şöyle sıralanabilir (58): * kan basıncı ve kalp atım hızı değişiklikleri, *inkontinans, * bulantı, *asidoz, *hipoksi, *solunum fonksiyonu ve vücut sıcaklığı değişiklikleri, 24
*lökositoz *rabdomyoliz *beynin oksijen ve glukoz kullanımında aşırı artış -Hiperpireksi: Gerek erişkinlerde gerekse çocuklarda daha öncesinde ateşli bir hastalık olmamasına rağmen status epileptikus seyrinde hiperpireksi belirgin olabilir. Artmış kas aktivitesinin sonucu açığa çıkan ısıyla ilgilidir. Hiperpireksinin kendisi de nöronal hasar oluşumuna katkıda bulunur (60). Aminof ve Simon ın yaptığı bir çalışmada 98 status epileptikuslu hastanın 75 inde hipertermi saptanmıştır ve bunların sadece 4 ünde statusun nedeni enfeksiyon olarak belirlenmiştir (57). -Lökositoz: Sıklıkla status epileptikuslu vakalarda enfeksiyon olmadan lökosit sayısında artış gözlenir. Muhtemelen dolaşımdaki seviyeleri artmış olan katekolaminlere bağlı olarak lökosit demarginasyonu sonucu gelişir (61). Klinik olarak önemi ise, hiperpireksi ile beraber lökositozun görülmesi klinisyenin enfeksiyöz bir olayı status epileptikus etyolojisinden öncelikle sorumlu tutmasına yol açar. Halbuki vakaların çoğunda bu birliktelik enfeksiyöz bir etyolojiye bağlı değildir (62). -Serebrospinal Sıvı (BOS) Değişiklikleri: BOS ta açıklanamayan, geçici ve hafif düzeyde hücre artışı tekrarlayan generalize konvülsiyonları takiben meydana gelebilir (63). Aminof ve Simon ın çalışmasında 65 status epileptikuslu hastadan BOS örneği alınmıştır ve 12 sinde pleositoz saptanmıştır (57). Yine Edwards ve ark.nın yaptığı retrospektif ve prospektif bir çalışmada bir hastaneye konvülsiyon geçirdikleri için başvuran 98 hastanın ikisinde postiktal pleositoz saptanmıştır. Hastaların ikisi de tekrarlayan konvülsiyonlarla hastaneye gelmiştir (64). Çalışmalarda maksimum hücre sayısı 80/mm³ den azdır ve genelde konvülsiyonların olduğu gün görülmüştür. Hücreler genelde polimorf nüveli lökosit karakterindedir. Pleositozun gerilediği bir kaç gün içinde lenfositlere dönüşür. Yine geçici hafif protein artışı BOS da tespit edilebilir. Bunun da nedeni bilinmemekle beraber, kan beyin bariyerindeki geçici bir bozukluğun BOS ta hem protein artışına hem de hücre artışına yol açtığı sanılmaktadır. Elbette lökositozu alan ve BOS örneğinde 25
pleositoza rastlanan hastalarda enfeksiyon ihtimali mutlaka dışlanmalıdır. Bu ihtimal uygun örnekler (BOS kültürü) alınarak dışlandıktan sonra klinisyen başlangıçtaki bulgular nedeniyle kendisini güvende hissedebilir. -Asidoz: Status epileptikus boyunca laktat üretimindeki artıştan dolayı sında çok derin ve hızlı bir düşüş meydana gelir (56,57). kan ph -Hiperpotasemi: Derin metabolik asidozu olan hastalardaki en büyük endişelerden biri, intraselüler potasyumun hücre dışına çıkması ve hiperpotasemiye yol açmasıdır. Hiperpotasemi ölümcül kardiyak aritmilere yol açabilir (61). Hiperpotasemi muhtemelen sadece laktik asidoza bağlı olarak meydana gelmez. Status boyunca meydana gelen kas nekrozu sonucu da hiperpotasemi meydana gelir (65). LÖKOSİTOZ Tanım: Lökositoz, toplam lökosit (beyaz kan hücrelerinin) sayısının belli bir yaş için olan ortalama değerden 2 standart sapmadan fazla yükselmesidir (66). Yaşa göre normal lökosit ve lökosit alt grup sayıları ise Tablo 7 de gösterilmiştir (67). Tablo-7: Yaşa Göre Normal Lökosit Sayıları TOPLAM LÖKOSİT NÖTROFİL LENFOSİT YAŞ ORT. ARALIK ORT. ARALIK % ORT. ARALIK % DOĞUM 18.1 9.0-30.0 11.0 6.0-26.0 61 5.5 2.0-11.0 31 12.SAAT 22.8 13.0-38.0 15.5 6.0-28.0 68 5.5 2.0-11.0 24 1.GÜN 18.9 9.4-34.0 11.5 5.0-21.0 61 5.8 2.0-11.5 31 1.HAFTA 12.2 5.0-21.0 5.5 1.5-10.0 45 5.0 2.0-17.0 41 2.HAFTA 11.4 5.0-20.0 4.5 1.0-9.5 40 5.5 2.0-17.0 48 1.AY 10.8 5.0-19.5 3.8 1.0-9.0 35 6.0 2.5-16.5 56 6.AY 11.9 6.0-17.5 3.8 1.0-8.5 32 7.3 4.0-13.5 61 1 YAŞ 11.4 6.0-17.5 3.5 1.5-8.5 31 7.0 4.0-10.5 61 2 YAŞ 10.6 6.0-17.0 3.5 1.5-8.5 33 6.3 3.0-9.5 59 4 YAŞ 9.1 5.5-15.5 3.8 1.5-8.5 42 4.5 2.0-8.0 50 6 YAŞ 8.5 5.0-14.5 4.3 1.5-8.0 51 3.5 1.5-7.0 42 8 YAŞ 8.3 4.5-13.5 4.4 1.5-8.0 53 3.3 1.5-6.8 39 10 YAŞ 8.1 4.5-13.5 4.4 1.8-8.0 54 3.1 1.5-6.5 38 16 YAŞ 7.8 4.5-13.0 4.4 1.8-8.0 57 2.8 1.2-5.2 35 21 YAŞ 7.4 4.5-11.0 4.4 1.8-7.7 59 2.5 1.0-4.8 34 Lökosit sayıları x1000/mm³ olarak ifade edilmiştir. (Ort: Ortalama sayı) 26
Yükselmiş lökosit sayısı genelde infeksiyöz ya da inflamatuar bir olaya karşı normal işlev gören kemik iliğinin bir yanıtıdır. Bazen de lösemi ya da myeloproliferatif hastalıklar gibi lökosit üretimi, olgunlaşması ya da ölümüyle ilgili bozukluklarla giden primer kemik iliği hastalıkları sonucu gelişir. Genelde klinisyen gerek anamnez gerekse fizik muayeneyle lökositozun nedenini açıklayabilir. Lökositlerin üretimi, olgunlaşması ve yaşamları: Stem cell olarak adlandırılan genel progenitör hücreler kemik iliğinde yeralırlar ve eritroblast, myeloblast ve megakaryoblasta farklılaşırlar. Kemik iliğindeki çekirdekli hücrelerin 4 te 3 ü lökosit üretimi için yönlendirilirler. Bu stem sell hücreler granulosit (nötrofil, eozinofil, bazofil), monosit ve lenfositlere farklılaşır ve çoğalırlar. Her gün vücut ağırlığının kilogramı başına yaklaşık 1.6 milyar granülosit üretilir ve bunun yaklaşık %50-75 i nötrofildir (69). Nötrofil sayısındaki artış, bazofil ya da eozinofil sayısındaki artışa göre çok daha sıktır. Lökositlerin kemik iliğinde olgunlaşması ve dolaşıma salınmaları koloni stimulan faktör, interlökinler, tümör nekrozis faktör ve kompleman komponentlenin etkisiyle olmaktadır. Lökositlerin yaklaşık % 90 ı kemik iliği depolarında yer alır, % 2-3 ü dolaşımdadır. Yüzde 7-8 i ise doku kompartmanlarındadır. Kemik iliğinde yer alanlar iki gruba ayrılır; bir grubu DNA sentezi, maturasyonu gibi aşamalarda yer alanlar oluştururken, diğer grubu ise dolaşıma salınmayı bekleyen depolanma fazındaki lökositler oluşturur. Bu depolanmış hücreler gerek duyulduğunda 4-5 saat gibi kısa bir sürede dolaşımdaki lökosit sayısının 2-3 katına kadar çıkmasını sağlayan hızlı bir yanıta imkan verirler. Kortikosteroidler kemik iliğindeki depodan nötrofillerin salınmasını hızlandırır ve nötrofillerin dolaşımdan dokulara göçünü bozarlar. Dolaşımdaki nötrofiller de iki gruba ayrılır; bir grup serbestçe dolaşan lökositleri oluştururken, diğer grup kan damar duvarlarının kenarları boyunca depolanır. İnfeksiyon, inflamasyon, ilaçlar, metabolik toksinler tarafından uyarıldıklarında demarjine olurlar ve serbest dolaşıma katılırlar (68). Demarjinasyona yol açan ilaç ya da endojen faktörlerden biri epinefrindir (61, 66). Lökositler bir kere dolaşıma ve dokulara salındıklarında orada sadece birkaç saat kalırlar ve hücre ölümleri gerçekleşir. Ortalama lökosit ömrü 11-16 gündür ki bunun çoğunluğunu olgunlaşma ve depolanma dönemleri oluşturur. 27
LÖKOSİTOZ NEDENLERİ Çoğu vakada artmış lökosit sayısı normal kemik iliğinin infeksiyon ya da inflamasyona verdiği yanıtın sonucudur. Bu hücrelerin çoğu polimorf nüveli lökositler (nötrofilller) dir. Dolaşan nötrofiller ve daha az olgunlaşmış formları (band hücreleri ve metamyelositler) yaralanma ya da enfeksiyon bölgesine hareket ederler. Bu olay sola kayma olarak adlandırılır ve depolanmış lökositlerin salınımıyla ilgilidir. İnflamasyona bağlı lökositoz artrit, doku nekrozu, infarktüs, yanıklar gibi olaylarda meydana gelir (68). Lökositoz ayrıca fiziksel ya da duygusal stres sonucu da meydana gelebilir (70). Bu durum geçici olup kemik iliğindeki yapım artışı ya da band hücreleri veya daha immatür hücrelerin dolaşıma salımasıyla ilgili değildir. Lökositoza neden olan stres nedenleri aşırı egzersiz, konvülsiyonlar, anksiyete, anestezi ve epinefrin uygulanmasıdır. Konvülsiyonlarda lökositoz muhtemelen dolaşımdaki seviyeleri artmış olan kateolaminler nedeniyle lökosit demarjinasyonuna bağlı olarak gelişir (61). Strese bağlı lökositoz başlatıcı faktörün ortadan kalkmasıyla saatler içinde geriler (68). İlaç tedavisi (kortikosteroidler, lityum, beta agonistler), splenektomi ve kemik iliği dışı maligniteler diğer lökositoz yapan nedenlerdir. Kemik iliği ile ilgili maligniteleri anormal kemik iliğine bağlı lökositozlar kapsamında değerlendirmek daha doğru olur. Bunlar ise akut lösemiler, kronik lösemiler ve myeloproliferatif hastalıklardır. Bu arada lökomoid reaksiyondan da bahsetmek gerekir. Lökomoid reaksiyon kemik iliği hastalığı dışı bir nedene bağlı olarak abartılı bir lökosit yanıtı şeklinde tanımlanabilir. Lökosit sayısı genelde 50.000/mm³ ün üzerindedir. Genelde göreceli olarak iyi huylu bir infeksiyon ya da inflamasyona bağlı olsa da, daha az sıklıkla altta yatabilecek bir malignite en ciddi nedeni olabilir. Lökomoid reaksiyonu lösemiden ayırmada, eşlik eden infeksiyonun varlığı, anemi veya trombositopeninin olmaması, normal hiperselüler kemik iliği bulguları ve yüksek lökosit alkalen fosfataz değerleri yardımcı olur (71). 28
Tablo-8: Lökositozun Patofizyolojik Mekanizmalara Göre Sınıflandırılması -Kemik İliğinin Normal Yanıtı: İnfeksiyon, inflamasyon (doku nekrozu, infarktüs, yanıklar, artrit), Stres (aşırı egzersiz,konvülsiyonlar, anksiyete, anestezi), ilaçlar (kortikosteroid, lityum, beta agonistler), travma (splenektomi), hemolitik anemi, lökomoid maligniteler. -Anormal Kemik İliği Hastalıkları: Akut lösemiler, kronik lösemiler, myeloproliferatif hastalıklar. Lenfositoz: Lökositoz kapsamında anlatılanların çoğunda nötrofillerin artışının söz konusu olduğu belirtilmişti. Lenfositler, dolaşan lökositlerin %20-40 ını oluştururlar. Belirli akut enfeksiyonu takiben (CMV enfeksiyonu, EBV enfeksiyonu, pertusis, hepatit, toxoplazmoz) ya da kronik enfeksiyonlarda (tuberküloz, bruselloz), lenfoid malignitelerde (kronik lenfositik lösemi) lenfositoz saptanır. İki yaşın altındaki çocuklarda göreceli bir lenfositoz olabilir. Ayrıca bazı viral hastalıkların akut fazı, bağ dokusu hastalıkları, tirotoksikoz, Addison hastalığı ve splenik sekestrasyonla giden splenomegaliler göreceli lenfositoza neden olurlar (68). 29
BAKTERİYEMİ, OKÜLT BAKTERİYEMİ, SEPSİS Bakteriyemi: Kan kültüründe bakteri saptanmasıdır. Hastalıkla ilgisi olmayan geçici bir durum olabileceği gibi, başka bir yerden kaynaklanan invaziv bir enfeksiyonun bulgusu da olabilir. Menenjit, osteomyelit, endokardit, epiglottit, fasyal selülit gibi bazı bölgesel enfeksiyonlar ya bakteriyemiyi takiben oluşurlar ya da bakteriyemiye eşlik ederler. Solunum, genitoüriner ya da gastrointestinal sisteme yapılan müdahaleleri takiben geçici bir bakteriyemi görülebilir. Bakteriyemide bazen hiç bulgu ya da şikayet olmazken bazen ancak birkaç anlamlı şikayet olabilir. Üç ay-3 yaş arası ateşli çocukların % 30 unda enfeksiyonun lokalize bulguları yoktur. Okült bakteriyemi: Kanda bakteri varlığına rağmen lokalize enfeksiyon odağının olmadığı, çocuğun göreceli olarak iyi görüldüğü ve rektal ateşin 38 derecenin üzerinde olduğu bir durumdur. Üç -36 aylık çocukların % 1.5 inde görülür. Hib aşısının tüm dünyada uygulanmasıyla beraber Hib e bağlı okült bakteriyemi sıklığı azalmştır. En sık etken % 90 oranla streptokokus pneumoniae iken onu N.Meningitidis ve salmonella izler. Otuzdokuz ⁰C nin üzerinde ateş, lökositoz ve Crp, sedimentasyon ya da çomak sayısında artma saptanması bakteriyemi ihtimalini arttırır. Şayet bakteri konağın savunma mekanizmaları tarafından etkin bir şekilde ortadan kaldırılamazsa bir sistemik inflamatuar yanıt oluşur ve enfeksiyondan bağımsız olarak ilerler. Sepsis: Bakteri, virüs, mantar, protozoa ya da riketsiyaya karşı verilen sistemik yanıttır. Sistemik inflamatuar yanıt sendromunun (SIRS) bir nedenidir. SIRS ın enfeksiyon dışı nedenleri (kardiyopulmoner, metabolik-endokrin, gastrointestinal, hematolojik, nörolojik ) de mevcuttur. SIRS ta hiper-hipotermi, taşikardi, taşipne, lökopeni ya da lökositoz gibi bulgulara rastlanır. Sepsis erken tanınıp tedavi edilmezse ciddi sepsise, septik şoka ve multiorgan yetmezliğine ilerleyebilir. Sepsis toplumdan edinilmiş lokalize enfeksiyonların komplikasyonu olarak ya da virulan patojenlerin mukoza invazyonu sonucu gelişebilir. Bu yolda en sık etkenler 30
S.pneumoniae, N.meningitidis, Hib dir. İmmün sistemi baskılanmış ya da yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda en sık etkenler ise E.coli, Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella gibi gram enterik basillerdir. Cerrahi yaralardan veya damar içi kateterizasyondan kaynaklananlarda ise en sık etken S.aureus ve koagülaz negatif stafilokoklardır. Bakteriyemi, okült bakteriyemi ve sepsisin tanısında kan kültüründe üreme saptanması çok önemlidir. Özellikle septik şoklu hastalarda şokun klinik olarak tanınmasının yanısıra kan, BOS, idrar ve her türlü eksuda, abse gibi deri lezyonlarından da örnekler alınıp kültüre yollanması esastır (72). 31
MATERYAL VE METOD Bu çalışmaya T. C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Çocuk Servisi ne afebril konvülsiyon geçirme şikayetiyle başvuran 215 hasta alınmıştır. 1-Çalışmaya Alınma Kriterleri: Acil servise geldiklerinde konvülsiyonun devam ediyor ya da henüz sonlanmış olması 6 aydan küçük, 16 yaştan büyük olmamaları. Konvülsiyon esnasında aksiller ateşin 37.8 derecenin altında olması (23). Öksürük, burun akıntısı, ishal, kusma, idrar yaparken yanma gibi enfeksiyon lehine şikayetlerin olmaması. Fizik muayenede enfeksiyon lehine bulgularının olmaması. Psikomotor gerilik, nöromotor retardasyon gibi (epilepsi dışında) kronik nörolojik hastalıkların bulunmaması. Konvülsiyona neden olabilecek kafa travması, metabolik bir hastalık ya da bozukluk, ilaç ya da yabancı bir maddeyle zehirlenme nedeniyle konvülsiyon geçirilmemesi. Bu özelliklere sahip vakalar acil servise başvurduklarında çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanı ve uzmanı doktorlar tarafından ilk muayeneleri yapılmıştır. Konvülsiyonlarına yönelik acil tedavi uygulanmıştır. Daha sonra her hasta mutlaka hastanemiz çocuk nörologları tarafından da değerlendirilmiş, tetkik ve tedavileri düzenlenmiştir. Hastalar içerisinde status epileptikusu olan, 1 yaş altında olup ilk kez afebril konvülsiyon geçiren, konvülsiyon sonrasında nörolojik defisiti gelişen hastalar hastaneye yatırılarak tetkik ve tedavi edilmişlerdir. Migren, refleks anoksik nöbet, siyanotik soluk tutma atakları gibi durumlar afebril konvülsiyondan ayırdedilmiş ve çalışmaya alınmamıştır (22). 32
2- Hasta Değerlendirme Formu : Çalışmaya alınan tüm hastalardan onam formu alınmıştır.daha sonra her bir hastayla ilgili bir form doldurulmuştur. Bu forma hastanın adı- soyadı, telefon numarası, ay ve yıl olarak yaşı, konvülsiyon esnasında ölçülen ateşi kaydedilmiştir. Konvülsiyon şekli ILAE ( Epilepsiye Karşı Uluslararası Birlik) tarafından önerildiği gibi fokal ya da generalize olarak kaydedilmiştir (17). Şayet acil servise başvurduğunda konvülsiyon durmuşsa aileden alınan anamneze göre kaydedilmiştir. Ayrıca konvülsiyonun tipi (tonik, klonik, myoklonik, absans, tonik-klonik), geçirdiği kaçıncı konvülsiyon olduğu, antiepileptik ilaç kullanıp kullanmadığı kaydedilmiştir. Konvülsiyon süresi dakika cinsinden kaydedilmiş, status varlığı ya da yokluğu ayrıca belirtilmiştir. Konvülsiyon süresi 30 dakikadan daha uzunsa ya da tekrarlayan konvülsiyonlar 30 dakikadan uzunsa ve beraberinde hastanın şuuru kapalıysa bu durum status epileptikus olarak tanımlanmıştır (17). AFEBRİL KONVÜLSİYONLU HASTALARDA GEÇİCİ PERİFERİK LÖKOSİTOZ- ÇALIŞMA FORMU TARİH: AD-SOYAD: YAŞ: ATEŞ: KONVÜLSİYON ŞEKLİ: a) Fokal KONVÜLSİYON TİPİ: STATUS VARLIĞI: a) Evet b) Hayır b) Generalize KONVÜLSİYON SÜRESİ (dakika olarak): KONVÜLSİYON SAYISI: ANTİEPİLEPTİK KULLANIMI: a) Evet b)hayır HEMOGRAM: Lökosit sayısı: Lenfosit sayısı: Nötrofil sayısı: LÖKOSİTOZ VARLIĞI: a) Var b) Yok ( Lökositoz varsa aşağıdaki bölüme geçilecektir) TAM İDRAR TAHLİLİ: Nitrit: Lökosit: HEMOKÜLTÜRDE ÜREME: a) Var b) Yok Eritrosit: İDRAR KÜLTÜRÜNDE ÜREME: a) Var b) Yok 24 SAAT SONRA KONTROL HEMOGRAM: Lökosit sayısı: Nötrofil sayısı: Lenfosit sayısı: 33