Kitap Bölümü DERMAN Kalp Yetmezliği ve Akciğer Ödemi Ayhan Özhasenekler Giriş Kalp yetmezliği, kalbin pompa fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanabilir. Kalbin pompa fonksiyonundaki bir bozukluk, vücudun tüm ihtiyaçlarını karşılayacak kadar kanın gerekli organlara ulaşmamasına neden olur. Bu da gerek akut dönemde gerekse kronik dönemde hedef organların fonksiyon kaybına yol açmaya başlar. Akut kalp yetmezliği (AKY), myokard hasarı (sistolik veya diyastolik fonksiyon bozukluğu yapar), kapak disfonksiyonu, yeni gelişen aritmi ve diğer nedenlerden kaynaklanabilir. Kronik kalp yetmezliğinin akut alevlenmesinde -sayılan nedenler dışında- en sık, ilaç uyumsuzluğu, tuz tüketimi ve araya giren enfeksiyonlar (özellikle idrar yolu ve akciğer enfeksiyonları) suçlanır. AKY özellikle yaşlı hastalarda acil servisten hastaneye yatışların en sık sebeplerindendir. Bu yüzden AKY nin acil servis yönetimi önem arz etmektedir. Klinik Hastaların en sık başvuru şikayeti; nefes darlığıdır. Buna eşlik eden periferal ödem, artmış juguler venöz basınç, S3 gallop ritmi, ral, ortopne ve dispne en sık karşılaşılan belirti ve bulgulardır. Hastalar başvu- DOI: 10.4328/DERMAN.3917 Received: 30.09.2015 Accepted: 05.10.2015 Published Online: 21.10.2015 Corresponding Author: Ayhan Özhasenekler, Acil Tıp Kliniği, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 06120 Bilkent, Ankara, Türkiye. GSM: +905055428672 E-Mail: drhasenek@hotmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 1
ru anında sıklıkla terli, oturur ve öne eğilir pozisyonda gelirler. Hastaların Değerlendirilmesi Hastaların ilk değerlendirilmesinde; iyi bir öykü alma ve tam bir fizik bakı yapılmalıdır. Öyküde; nefes darlığının başlama süresi, göğüs ağrısı varlığı, eşlik eden semptomlar iyi sorgulanmalıdır. Fizik bakıda; hastanın kan basıncı, solunum sayısı, nabız sayısı, parmak ucu oksijen saturasyonu, vücut ısısı mutlaka bakılmalıdır. Bunlara ek olarak; hastanın postürü, kalp ve akciğer sesleri, juguler venöz dolgunluk varlığı, periferal ödem (pretibial, presakral, göbek altı ve çevresi) varlığı, hepatomegali varlığı değerlendirilmelidir. Tüm fizik bakı bulguları ve semptomlar tanıda yardımcı olsa da olmamalarının tanıyı dışlamayacağı unutulmamalıdır. Özgeçmiş ve soygeçmiş açısından, koroner arter hastalığı varlığı, geçirilmiş koroner bypass ve anjio hikayesi, aritmi varlığı, kullanılan ilaçlar, aile hikayesi sorgulanmalıdır. Hastalara mutlaka EKG çekilmeli, özellikle akut koroner sendrom ve yeni gelişen aritmi varlığı açısından değerlendirilmelidir. Hastanın yanında varsa eski EKG si ile karşılaştırma yapılmalıdır. Hastaların laboratuar ve radyolojik olarak değerlendirilmesinde; tam kan (beyaz küre yüksekliği, anemi açısından), biyokimya (böbrek fonksiyon bozukluğu, karaciğer fonksiyon bozukluğu, elektrolit bozukluğu açısından), akciğer grafisi (pnömoni, kardiyomegali, Kerley A-B çizgilerinin varlığı açısından) değerlendirilmelidir. Hastaların mevcut ek hastalıkları ve kullandıkları ilaçlar varsa bunlara ek olarak gerek laboratuar gerekse ilaç düzeyleri de istenebilir. Ayrıca nefes darlığının diğer kalp dışı nedenlerini ekarte etmek açısından BNP veya NT-proBNP istenmelidir (normal aralıkları; BNP < 100 ng /litre, NT-proBNP < 300 ng /litre.) BNP ve NT-proBNP nin normal aralıklarının üzerindeki değerler kalp yetmezliği tanısını desteklemektedir. Derman Tıbbi Yayıncılık 2
Yüksel natriüretik peptid düzeyleri ile şüpheli akut kalp yetmezliği ile başvuran kişilerde, kalp anomalilerinin varlığı ya da yokluğunu değerlendirmek için transtorasik doppler ekokardiyografi yapılmalıdır. Yeni şüpheli bir akut kalp yetmezliği ile başvuran hastalarda transtorasik doppler ekokardiyografi 48 saat içinde yapılmalıdır. Günümüzde artık birçok acil serviste de transtorasik doppler ekokardiyografi cihazı olduğu için hasta ve doktor için uygun zamanda yatak başı değerlendirme yapılarak bu süre daha aşağıya çekilebilmektedir. AKY hastalarının Sınıflandırılması ve Tedavi AKY li hastanın tedavisine başlarken, öncelikle hastaların malign aritmiler açısından değerlendirilip stabilize edildikten sonra tedavi planı hastanın arteryel kan basıncına göre planlanmalıdır. Buna göre hastalar 3 gruba ayrılmaktadır; hipertansif hastalar (SKB>140mmHg), normotansif hastalar (SKB 90-140mmHg) ve hipotansif hastalar (<90mmHg). Hipertansif Hastalar (SKB>140 mmhg): Bu hastalarda çoğunlukla genel volüm yüklenmesinden ziyade sıvı dağılımındaki bozukluktan dolayı bir yüklenme söz konusudur. Volüm yüklenmesinin esas olduğu diğer hasta grubunda günler içerisinde bir kötüleşme olurken hipertansif AKY hastalarında genelde semptomlar çok hızlı ortaya çıkar ve kötüleşir. Yine hipertansif AKY hastalarında da dirüretik endikasyonu olsa da birincil tedavi seçeneği vazodilatörler olmalıdır. Nitrogliserin, nitroprusside, nesiritide, hydralazine, ACE-inhibitörleri ve kalsiyum kanal blokörleri vazodilatasyon için önerilseler de en çok kullanılan ajan nitratlardır. Nitratları destekleyen çok sayıda çalışma olsa da FDA onaylı tek ilaç nesiritidedir. Hem güvenilir olması, hem hızlı etki etmesi ve hem de ucuz olması nedeniyle birinci ajan olarak nitratlar önerilmektedir. Düşük dozlar yerine yüksek dozlarda nitrat kullanımının sonuçlarda daha başarılı olduğunu gösteren çalışma- Derman Tıbbi Yayıncılık 3
lar mevcuttur. Nitrat Dozu: başlangıçta dil altı 400 µg tablet şeklinde verilebilir. İV nitrogliserin: 10µg/dk, etki edene dek her 5 dk da bir doz iki katına çıkarılabilir. Ancak hipotansiyona ve kontraendikasyonlar açısından dikkatli olmak gerekir. İV loop diüretikler de nitratlara ek olarak kullanılabilir. Normotansif Hastalar (SKB 90-140mmHg) Hastaların klinik durumları Hipertansif AKY e göre daha iyi durumdadır. Daha çok kronik KY öyküsü olup düşük EF li hastalar bu gruptadır. Hastalar genellikle günler içerisinde olan bir kötüleşme, kilo alma (sıvı toplanması), nefes darlığında ve periferal ödemde giderek artma tariflerler. Bu hastalarda çoğunlukla oral diüretik dozu yetersizdir ya da doz artımı gerekliliği gözden kaçmıştır. Normotansif hastalarda genellikle artmış volüm yükü vardır ve birincil tedavi basamağını İV loop diüretikler oluşturur. İV loop diüretik dozunun, hastanın günlük oral dozunun 2,5 katı dozda, günde 2 ya da 3 defa olacak şekilde bölerek vermek şeklinde planlanması önerilmektedir. İV bolus ile infüzyon şeklinde diüretik verilmesi arasında fark saptanmamıştır. Bu hastalarda eğer SKB>120mmHg ise dilaltı veya İV vazodilatörlerin tedaviye eklenmesi düşünülebilir. Hipotansif Hastalar (SKB<90mmHg) Tüm AKY li hastaların %5 ini oluşturmaktadırlar. Önceki KY öyküsü olmaksızın kardiyojenik şokla gelen hastaların prognozu daha kötüdür, altta AMI olabilir ve mortal seyretme eğilimindedir. Diğer grup hastaların ise düşük sol ventrikül EF öyküleri vardır ve çoğunda buna bağlı kronik bir hipotansiyon durumu vardır. Maksimum ilaç desteğine rağmen sol ventrikül pompa fonksiyonu zorlukla sağlanmaktadır. Bu hastaların aniden kötüleşip acil servise başvurma sebepleri genellikle kalp yetmezliklerinin tedrici artması olsa da bazen yüksek doz diüretik tedavinin sebep olduğu sıvı açığı da bu hipotansiyondan sorumlu olabilmektedir. Enfeksiyonlar gibi diğer komorbid hastalıklar da akut kötü- Derman Tıbbi Yayıncılık 4
leşmeden sorumlu olabilmektedir. Bu hasta grubundaki amaç, esas olarak hipoperfüzyonu düzeltmek olmalıdır. İnotroplar AKY tedavisinde endike olup kullanılmaktadır ancak dikkatli kullanılmalıdır. Düşük dozlarda (5-10 µg/kg/dk) dopamin (+) inotropik ve (+) kronotropik etki sağlamaktadır ancak daha yüksekte vazokontriksiyon daha belirgin olacağından afterloadı artırmak kalp için iyi olmayabilir. İnotroplara ek olarak bu hastalarda çok dikkatli küçük dozlarda sıvı desteği de denenebilir. İnotrop ve küçük sıvı desteğine rağmen düzelme olmazsa dikkatlice verilmek üzere vazodilatör ve diüretikler de düşünülebilir. Alternatif olarak beta blokör tedavisi altındaki hastalarda digoksin ve levosimendan denenebilir. Nadir hasta grubunu oluşturan kardiyojenik şoktaki dirençli hipotansif hasta grubunda ise intraaortik balon pompası veya acil olarak yerleştirilecek sol ventrikül asiste edici alet de düşünülecek son basamak tedavi seçenekleridir. Ritm Kontrolü AKY olan hastalardaki sinüs taşikardisi, yetmezliğin tedavisiyle düzelir. Eğer düzelmiyorsa anemi, hipoksi, PTE, dehidratasyon, ağrı gibi sinüs taşikardisi yapan diğer nedenler araştırılmalıdır. AKY ile birlikte atriyal fibrilasyon (AF) olması tedaviyi en çok karıştıran durumdur. Kılavuzlar genellikle bu hastalarda amiodarone ve digoksin önermektedir. Amiodarone kardiyoversiyon yapabileceği için dikkatli kullanılmalıdır. Yine nondihidropridin ca-kanal blokörleri ve beta blokörler de çok dikkatli kullanılmalıdır ki bu ilaçların negatif kronotrop etkisi söz konusudur. Ancak AF hastası kardiyojenik şokta ve hızlı ritmle geldiyse artık KY dikkate alınmaksızın normal AF yönetimi basamakları uygulanmalıdır. Hız kontrolü, ritm yönetimi ve inme profilaksisi planlanmalıdır. Ancak KY olan hastalarda inmenin daha sık görülebileceği unutulmamalıdır. AF nin KY nin nedeni mi sonucu mu olduğunu anlamak çoğu kez zordur. Yeni başlayan KY varsa muhtemelen Derman Tıbbi Yayıncılık 5
AF bu durumun sorumlusudur. Ancak kronik AF ve kronik KY olan hastada bu birliktelikte genelde dekompanze olan KY, AF yi provake eden nedendir. Altta Yatan Nedenlerin Tedavisi AKY tedavisi yapılırken hastayı bu duruma sokacak ilaç uyumsuzluğu, tuz tüketimi ve araya giren enfeksiyonlar (özellikle idrar yolu ve akciğer enfeksiyonları) gibi diğer nedenler araştırılmalı, özellikle enfeksiyon varlığında AKY tedavisi ile eş zamanlı antibiyoterapi de başlanmalıdır. Farmakolojik Olmayan Tedavi AKY ile başvuran hastanın ciddi dispnesi ve kardiyojenik pulmoner ödemi varsa ve hastanın bu durumunu koruyamayacağı düşünülüyorsa gecikmeden noninvaziv ventilasyon (CPAP veya NIPPV) başlanmalıdır. Ancak kardiyojenik pulmoner ödem ve AKY de noninvaziv ventilasyonun rutin olarak kullanılması önerilmemektedir. AKY de tedaviye rağmen solunum yetmezliği, azalmış bilinç veya fiziksel yorgunluk durumunda invaziv ventilasyon düşünülmelidir. AKY li hastalara ultrafiltrasyon rutin olarak uygulanmamalıdır. Sadece diüretik direnci olan hastalar için ultrafiltrasyon düşünülebilir. Özet Hastalarınızdan iyi öykü alın, iyi fizik bakı yapın AKY tanısından emin olabilmek için BNP veya NTproBNP yi kullanın AKY li hastanın tedavisini hastanın sistolik kan basıncına göre planlayın AKY tedavisinde opiatları rutin olarak kullanmayın AKY tedavisinde loop diüretiklerin İV bolus veya infüzyon şeklinde kullanımın birbirine üstün olmadığını unutmayın AKY tedavisinde nitratları özellikle myokard iskemisi, şiddetli hipertansiyon, ağır aort ve mitral yetmezlik du- Derman Tıbbi Yayıncılık 6
rumlarında kan basıncının yakın monitorizasyonu eşliğinde kullanın AKY tedavisinde soydum nitroprussiti rutin olarak kullanmayın NIMV u rutin olarak kullanmayın Altta yatan diğer nedenleri eş zamanlı olarak tedavi etmeyi unutmayın Kaynaklar 1. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet.1998;351(9100):389 393. 2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijins HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol.2006;48(4): 854 906. 3. Levy P, Compton S, Welch R, Delgado G, Jennett A, Penugonda N, et al. Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: a feasibility and outcome analysis. Ann. Emerg. Med. 2007;50(2):144 152. 4. Collins S, Storrow AB, Kirk JD, Pang PS, Diercks DB, Gheorghiade M. Beyond pulmonary edema: diagnostic, risk stratification, and treatment challenges of acute heart failure management in the emergency department. Ann. Emerg. Med. 2008; 51(1), 45 57. 5. O Connor CM, Starling RC, Hernandez AF, Armstrong PW, Dickstein K, Hasselblad V, et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N. Engl.J. Med. 2011;365(1): 32 43 6. Pang PS, Levy P, Shah SJ. Treatment of acute heart failure in the emergency department. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11(9):1195-209. 7. Ertl G, Ruschitzka F. The Year in Cardiology 2013: Heart Failure. Eur Heart J. 2014;35(7):470-3. 8. National Clinical Guideline Centre (UK). Acute Heart Failure: Diagnosing and Managing Acute Heart Failure in Adults. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014. Derman Tıbbi Yayıncılık 7