Tiroid Fonksiyon Testlerinin Laboratuvar Değerlendirilmesi Dr Dilek Yazıcı Marmara Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. BD. 2. Tekirdağ Endokrinoloji Kursu, 2013
PLAN Tiroid fonksiyon testleriyle ilgili genel bilgi Örnek vakalar üzerinden tiroid fonksiyon testlerinin yorumlanması
hipotalamus Ön hipofiz tiroid T3, T4
Fonksiyonel en küçük organize yapı: Tiroid Folikülü
Dolaşım sistemi /plazma Tiroid Folikülü Tiroit iyot alımı Plazma taşıyıcı proteinleri Tiroid hormon salgısı Yeterli iyot ve tiroglobulin varlığı tiroid hormon biyosentezi için gereklidir.
Tiroid hormonları T4 ve T3 Dolaşımdaki T4 ün hepsi tiroidde oluşmuş hormonken, T3 ün %80-85 i T4 ün periferde monodeiodinasyonuyla oluşur
Periferde T 4- T 3 Dönüşümü 5 -Deiodinase T 3 5-Deiodinase T 4 T 2 5-Deiodinase 5 -Deiodinase rt 3
TSH T4 (total, serbest) T3 (total, serbest) Tiroglobulin Tiroid antikorları T3, T4
TSH EN İYİ TARAMA TESTİ Hipofiz bezinin dolaşımdaki T4 ve T3 e cevabını ölçer T3, T4 Hassas bir test, üçüncü jenerasyon (kemiluminometrik yöntemlerle 0.01mU/L civarındaki düzeyleri bile saptayabilmekte)
TSH vs Serbest T4: Logaritmik Lineer İlişki st4 teki küçük değişiklikler TSH da büyük değişikliklere yol açmakta J Clin Endocrinol Metab 1990;70:453-60
Sistemik bir hastalık olmadıkça normal TSH değeri primer hipotiroidi ve hipertirodiyi dışlamada %99 prediktif değere sahiptir Hipofizer /hipotalamik hastalık Kritik hastalıklar Açlık Glukokortikoid ve dopamin ted. Gebeliğin ilk trimesteri tek başına TSH ölçümü yanıltıcı olabilir TİROİD HASTALIKLARI TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012
T3, T4 T4 (total, serbest) T3 (total, serbest)
Serbest ve taşıyıcı proteinlere bağlı tiroid Serbest (0.02% T4, 0.2% T3) hormonları Transthyretin/ pre-albumin Albumin 10-15% Bağlı 10-15% 75% TBG (tiroksin binding globulin)
Total T4 ve T3 Proteine bağlı ve serbest hormon Radyoimmunassay veya immunofloresans ile ölçülmekte Serumda tiroid bağlayıcı globulinlerin konsantrasyonlarından etkilenmekte
ÖTİROİD HİPERTİROKSİNEMİ ARTAN DURUMLAR Gebelik Östrojen tedavisi Oral kontraseptif Tamoksifen Raloksifen 5-FU Akut viral hepatit Primer biliyer siroz Hepatosellüler ca HIV TBG ÖTİROİD HİPOTROKSİNEMİ AZALAN DURUMLAR Glukokortikoidler Androjenler Fenitoin Nikotinik asit Nefrotik sendrom Protein-kaybettirici enteropati Siroz Son dönem BY Kritik hastalık/açlık
Total T3 ne zaman istenmeli? Hipertiroidi-tirotoksikoz ayırımı: Hipertiroidide T3 (ng/dl)/t4 (μg/dl) oranı>20 Bazı Graves lilerde T4 normalleşmesine rağmen T3 normale inmeyebilir T3 tirotoksikozu (TSH düşük ancak serbest T4 normal) Amiodaron tirotoksikozunda T3 normal veya artmış olabilir. Tiroid dışı hastalıkta T3 düşük bulunur.
Total T4 ne zaman istenmeli? Gebelikte serbest T4 ölçümü güvenli değildir Gebelikte serbest T4 ve T3 ün normal referans değerleri belli değildir, total T4 ve T3 ün 1.5 kattan fazla artışı patolojik olarak kabul edilmektedir Kritik tiroid dışı hastalıkta st4 ölçümlerine güvenilmez Heparin, furosemid bağlayıcı proteinler için T4 ile yarışa girer
Serbest T3 ve T4 Direkt yöntemler (ekilibrim diyaliz, ultrafiltrasyon, jel filtrasyon) İndirekt yöntemler serbest tiroksin indeksi hesaplanarak Rutin pratiğimizde tercih edilen testler
T3, T4 Tiroglobulin Tiroid antikorları
Tiroglobulin Diferansiye tiroid kanserinde tiroidektomi ve radyoaktif iyot tedavisinin yeterliliğini göstermekte Hastalık nüksünün saptanmasında kullanılmakta Anti-tiroglobulin varlığında tiroglobulin ölçümleri normalden sapabilir Tirotoksikoz faktisyanın ayırıcı tanısında yeri vardır
Tiroid otoantikorları Tiroit peroksidaz (TPO) veya antitiroglobulin (TgAb) antikorlar Kronik otoimmün tiroid hastalığını dışlamak için kullanılmakta. Yüksek titreler Hashimoto tiroiditi olanlarda sık (97 %). Anti-tpo düşük olup anti-tg düzeyi yüksek olan otoimmun tirod hastalığı sıklığı %5 civarındadır
Tiroid otoantikorları TSH reseptör antikoru Egzoftalmi ayırıcı tanısı (ötiroid Graves hastaları, unilateral ekzoftalmi) Nodüllü Graves ile nodüler toksik guatr ayırıcı tanısı (tedavi kararı) Gebelikte Graves hastalığı (neonatal tirotoksikoz riski bakımından) Antitiroid tedavi sonrası Graves hastalığının remisyonu açısından karar vermede
Tiroid Antikor Prevalansları TPOAb TgAb TRab Hashimoto s 90-100 % 90-100% 10-20% Graves 50-80% 50-70% 80-90% Normal 8-27% 5-20% 0 Williams Textbook of Endocrinology, 2011
FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH Tirotoksikoz FT4/FT3 TSH Normal FT4/FT3 TSH Hipotiroidizm FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH veya
Vaka-1 27 yaş kadın son 6 aydır halsizlik,üşüme, kuru cilt ve kabızlık yakınması. Özgeçmiş:Özellik yok. Soygeçmiş: kardeşinde tiroid problemi İlaç: Yok. FM: Sadece DTR relaksasyonda uzama
Vaka-1 TSH en uygun tarama testi TSH 13 μiu/ml Eğer TSH anormal ise, doğrulama için diğer tiroid hormonlarını da kontrol etmek gerekli. serbest T4 0.85 ng/dl (0.93-1.7) Overt Hipotiroidi
Hipotiroidi Yetersiz tiroid hormon düzeylerinin yol açtığı klinik tablo En sık nedenler Otoimmün hastalıklara bağlı primer tiroid yetmezliği (Hashimoto tiroiditi en sık neden) Endemik guatr (iyot eksikliği) Ablatif tedaviler (cerrahi/rai) Daha nadir nedenler: Subakut/ sessiz tiroidit iyileşme dönemleri İlaçlara bağlı (lityum, amiodaron)
Vaka-1 Ek laboratuvar Serbest T3 normal olabilir Hipotiroidi tanı ve takibinde serbest T3 düzeylerinin yeri yoktur! TİROİD HASTALIKLARI TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012
Vaka-1 Ek laboratuvar Anti-tpo titresi yüksek Anti-tg titresi yüksek Kronik otoimmun tiroidit L-tiroksin replasmanı
Primer hipotiroidi takibinde TSH kullanılmalıdır. Tiroid hormon replasmanı yapılan hastaların monitorizasyonu 4-6 haftada bir yapılan TSH ölçümleri ile düzenlenmelidir. TİROİD HASTALIKLARI TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012
Vaka-2 45 yaş kadın Halsizlik, kabızlık,saçlarda incelme 6 aydır Hashimoto tiroiditi 150mcg Euthyrox kullanmakta TSH 20 μiu/ml serbest T4 0.75 ng/dl (0.93-1.7) Yetersiz Replasman L-tiroksin dozu 200mcg a artırılıyor 6 hafta sonraya çağrılıyor
Vaka-2 6 hafta sonra Şikayetlerde değişiklik yok TSH 18 μiu/ml serbest T4 0.80 ng/dl (0.93-1.7) İlacı alıyor musunuz? Nasıl alıyorsunuz? Beraberinde başka ilaç alıyor musunuz? Aynı anda proton-pompa inhibitörü!!!!!
Tiroid hormon emilimini etkileyen ilaçlar Kolestiramin, Kolestipol Lansoprazol, omeprazol Alüminyum hidroksit Kalsiyum karbonat Sukralfat Demir sülfat Krom Raloksifen Sevelamer 4 saat ara vermek gerekir!
T4 klirensinde artış yapan ilaçlar Fenitoin Karbamazepin Fenobarbital Rifampin
Vaka-2 6 hafta sonra Hasta biraz daha iyi TSH 15 μiu/ml serbest T4 0.92 ng/dl (0.93-1.7) Proton pompa inhibitörü kesilmiş Malabzorbsiyon? Çölyak
FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH Tirotoksikoz FT4/FT3 TSH Normal FT4/FT3 TSH Hipotiroidizm FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH veya
Vaka-3 35 yaş kadın Herhangi bir şikayeti yok, sorgulandığında arada halsizlik Rutin tetkiklerinde TSH yüksek olması nedeniyle refere edilmiş FM: özellik yok İlaç kulanımı yok TSH 5 μiu/ml st4 1.23 ng/dl (0.93-1.7) Subklinik Hipotiroidi
Subklinik hipotiroidi TSH yüksek olup serbest hormonların normal olduğu durum Ek laboratuvar tetkiki: Tiroid otoantikorları
FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH Subklinik hipotiroidi LT4 replasman tx.kötü uyum LT4 malabsorbsiyonu İlaçlar (Amiodarone) Assay interferansı Tiroid dışı hastalık iyileşme dönemi Tirotoksikoz FT4/FT3 TSH Normal FT4/FT3 TSH Hipotiroidizm FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH veya
Vaka-4 65 yaş kadın Halsizlik, 2 yıldır Hashimoto tiroiditi 100mcg Levotiron kullanmakta TSH 7.1 μiu/ml serbest T4 1.8 ng/dl (0.93-1.7)
Tetkik için kan verirken ilacı aldı mı? İlaçsız tekrar!
Vaka-5 55 yaş kadın Zaman zaman olan çarpıntı şikayeti, titreme, terleme veya kilo kaybı yok Bilinen hastalığı yok Soygeçmişinde özellik yok İlaç kullanımı yok TSH 6.9 μiu/ml serbest T4 1.8 ng/dl (0.93-1.7)
Tekrar! TSH 5.5 μiu/ml (0.3-5.0) serbest T4 1.9 ng/dl (0.93-1.7) serbest T3 5.2 pg/ml (1.8-4.6) Tiroid hormon direnci TSH salgılayan hipofiz adenom
FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH Tirotoksikoz FT4/FT3 TSH Normal FT4/FT3 TSH Hipotiroidizm FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH veya TSH salgılayan hipofiz adenomu Tiroid hormon rezistansı LT4 replasman tx.(kötü uyum) Assay interferansı İlaçlar (Amiodarone heparin) Tiroid dışı hastalık;
Vaka-6 44 yaş erkek son 1 ayda ortaya çıkan sıcağa tahammülsüzlük, tremor,çarpıntı ve istemeden 5 kg zayıflama öyküsü. Özgeçmiş: Özellik yok İlaç: Yok FM: Kalp hızı=100/dk, endişeli, gergin görünümde, lid lag, diffüz olarak büyümüş tiroid bezi(1.5x normal), istirahatte el titremesi
Vaka-6 TSH <0.018 μiu/ml st4 2.95 μg/dl (0.93-1.7) st3 9.2 pg/ml (1.8-4.6) Tirotoksikoz
Vaka-7 60 yaşında kadın Bilinen multinodüler guatr ve koroner arter h çarpıntı ve sinirlilik şikayeti Hızlı geçişli AF mevcut 1 ay önce angina nedeniyle efor testi, ardından anjio yapılmış, ancak ciddi darlık yok O dönemde TSH 0.8 mu/l TSH <0.01 μiu/ml st4 2.1 μg/dl (0.93-1.7) st3 5.2 pg/ml (1.8-4.6)
Anamnez-ilaçlar İyot ve iyot-içeren ilaçlar Amiodaron Radyografik ajanlar Perklorat Potasyum iyodür Betadin Ekspektoranlar Kontrast madde ile ilişkili tirotoksikoz
FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH Tirotoksikoz FT4/FT3 TSH Normal FT4/FT3 TSH Hipotiroidizm FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH veya FT4/FT3 TSH
Vaka-8 52 yaş kadın Ertesi gün lomber herni için opere olacak hasta Anestezi tarafından refere edilmiş Şikayeti yok; FM normal TSH 0.01 μiu/ml st4 1.44 μg/dl (0.93-1.7) st3 4.3 pg/ml (1.8-4.6) Subklinik Hipertiroidi
Vaka-8 L-tiroksin kullanımı???? Tekrarlayan ölçümlerde benzer değerler Risk faktörlerine göre tedavi planı
Vaka-9 35 yaş kadın Graves Hastalığı Hasta 6 haftadır Metimazol almakta TSH 0.01 μiu/ml st4 1.59 μg/dl (0.93-1.7) st3 4.1 pg/ml (1.8-4.6) Ek tedavi? Doz artımı?
Tirotoksikoz tedavisinde ise T3/T4 normalin altına inse bile TSH düşüklüğü 6 haftadan fazla devam edebilir TİROİD HASTALIKLARI TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012
Subklinik hipertroidi Aşırı L-tiroksin tedavisi, Yakın dönemde hipertroidi tx. Gebelik, İlaçlar (steroidler, dopamin..) Tiroid dışı hastalık FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH Tirotoksikoz FT4/FT3 TSH Normal FT4/FT3 TSH Hipotiroidizm FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH veya
Vaka-10 27 yaş erkek Halsizlik, yorgunluk, libido azalması, üşüme Özgeçmiş: Diz ameliyatı Soygeçmiş: Anneanne Graves İlaç: Yok FM: KB: 90/60mmHg TSH 0.3 μiu/ml st4 0.56 μg/dl (0.93-1.7) st3 1.25 pg/ml (1.8-4.6)
Bu hastada tanı ne olabilir? Sekonder hipotiroidi Başka hangi testler istenmeli? Hipofiz testleri Hipofiz MR
Sekonder Hipotirodi Tedavi L-tiroksin replasmanı Sekonder hipotiroidi takibinde serbest T4 ölçülmelidir. Sekonder hipotiroidide replasman yapılırken TSH ölçümleri takipte yararlı değildir. TİROİD HASTALIKLARI TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012
FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH Tirotoksikoz FT4/FT3 TSH Normal FT4/FT3 TSH Hipotiroidizm FT4/FT3 TSH Santral hipotiroidi Tiroid dışı hastalık FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH veya
Vaka-11 65 yaş erkek 2 gündür inferior MI nedeniyle Koroner YBÜ nde yatmakta, tansiyonları düşük gitmekte Tx: Dopamin, dobutamin Size TSH baskılanması nedeniyle konsülte edilmekte TSH 0.04 μiu/ml st4 1.39 μg/dl (0.93-1.7) st3 1.89 pg/ml (1.8-4.6)
TSH supresyonu yapabilen ilaçlar Glukokortkoidler Dopamin Dobutamin Somatostatin analogları
Zayıf ve güçsüz görünümde, iştahı azalmış KB:98/70mmHg, Nb:100/dk, SS:20/dk, ronkusları mevcut Vaka-12 70 yaş erkek 3 gün önce YBÜ ne pnömoni ve KOAH alevlenmesi ile kabul ediliyor. Üç gün entübe kaldıktan sonra ekstübe edilip servise veriliyor İlaçlar:Levofloksasin 750mg/gün, Ipratropium/Albuterol6x1, hidrokortizon 60mg 4x1.
Vaka-12 TSH 0.45 μiu/ml st4 1.3 μg/dl (0.93-1.7) st3 0.89 pg/ml (1.8-4.6) Tiroid dışı hastalık (Ötiroid Hasta Sendromu)
5 -Deiodinase T 3 5-Deiodinase T 4 T 2 5-Deiodinase 5 -Deiodinase rt 3 5 -monodeiodinaz aktivitesinin azalmasına bağlıt3 e periferik dönüşümün azalması rt3 klirensinin azalması T3 te azalma ve rt3 te artış
rt3 Mortalite st4 Hafif Orta Ciddi TSH st3 TT4 TT3 KRİTİK HASTALIK
Subklinik hipertroidi Aşırı L-tiroksin tedavisi, Yakın dönemde hipertroidi tx. Gebelik, İlaçlar (steroidler, dopamin)tiroid dışı hastalık FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH Subklinik hipotiroidi LT4 replasman tx.kötü uyum LT4 malabsorbsiyonu İlaçlar (Amiodarone) Assay interferansı Tiroid dışı hastalık iyileşme dönemi Tirotoksikoz FT4/FT3 TSH Normal FT4/FT3 TSH Hipotiroidizm FT4/FT3 TSH Tiroid dışı hastalık Santral hipotiroidi FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH veya LT4 replasman tx.(kötü uyum) TSH salgılayan hipofiz adenomu Tiroid hormon rezistansı Assay interferansı İlaçlar (Amiodarone heparin)
Heterofil antikor Hayvan immunoglobulinlerine karşı insanda gelişmiş olan antikorlar Hayvanlarla uğraşan veya tanı / tedavi amaçlı fare monoklonal antikoru uygulanan insanlarda heterofil antikorlar gelişebilir. Sıklık %0,05 ile %3 arasında Kemiluminesans ölçüm ile interferansa sebep olarak TSH, tiroglobulin, T4, T3, ST4 ün yüksek bulunabilmesine yol açar.
Subklinik hipertroidi Aşırı L-tiroksin tedavisi, Yakın dönemde hipertroidi tx. Gebelik, İlaçlar (steroidler, dopamin..)tiroid dışı hastalık FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH Subklinik hipotiroidi LT4 replasman tx.kötü uyum LT4 malabsorbsiyonu İlaçlar (Amiodarone) Assay interferansı Tiroid dışı hastalık iyileşme dönemi Tirotoksikoz FT4/FT3 TSH Normal FT4/FT3 TSH Hipotiroidizm FT4/FT3 TSH Tiroid dışı hastalık Santral hipotiroidi FT4/FT3 TSH FT4/FT3 TSH veya LT4 replasman tx.(kötü uyum) TSH salgılayan hipofiz adenomu Tiroid hormon rezistansı Assay interferansı İlaçlar (Amiodarone heparin) Tiroid dışı hastalık;
Teşekkürler