0-20 YAŞLAR ARASINDA GÖZLENEN MEMENİN SELİM LEZYONLARI Dr. F. Kabukçuoğlu ("), Dr. R. İlhan ("'), Dr. A. İplikçi ("'), Dr. O. Çubukçu ("') ÖZET İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabi~ lim Dalı biopsi materyeli içersinde, 984-988 yıllarını kapsayan dönemde tanı alan ve yaşları 0.. 20 arasında değişen, memenin selim tümör vakaları incelenmiştir. Bunlar içersinde 9'u tubuler ve l 'i laktasyon adenomu olmak üzere 29 fibroadenom, 40 fibröz displazi ve 2 sistosarkoma fillodes vakası yer almaktadır. Bu vakalar retrospektif olarak, morfolojik açıdan incelenip, elde edilen bulgular kaynak bilgileri ışığında değerlendirilmistir. SUMMARY In th~ biopsy material of Istanbul Medicine Faculty Pathology Department throughout the years 984 and 988, cases diagnosed as benlgn mammary lesions between th~ ages 0 and 20 are studied. There are 29 fibroadenoma cases with.9 tubuler adenoma and lactating adenoma, 40 fibrous. dysplasia and 2 cystosarcoma phyllodes cases. These lesions are evaluated retrospectively from the morphological point of view. GİRİŞ Adelosan çağda memede saptanan kitleler sıklıkla benign.tümörlar ya da iltihabi lezyonlardır (9). Bunlar arasında en sık görüleni fibroadenomlardır (,2,5,7,9). Fibröz ve epitelyal elemanlardan oıu,an fibroadenomlar bu yapıların oranı ve yerleşimine gö~ re intrakanaliküler ya da perikanaliküler tiplere ayrılırlar (3,4,5). Epitelyal eleman~ ların çok baskın ve stromanın dar olduğu durumlarda tümör adenom olarak adlandırılır (4). Tubuler adenom lobüler kompe~ nenti daha fazla, çok sayıda sıkışık yerleşim gösteren duktusları ve minimal stroması olan bir tümördür (3). Fibroadenomlar içersinde tubuler adertom alanları görüldüğü za~ man, tümör mikst tipte fıbroadenom olarak adlandırılır (8). Laktasyon adenomları ise '("') İst. Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı Çapa/İstanbul
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ sekretuar aktivite gösteren sıkışık duktus yapıları içeren selim tümörlerdir ( 4). Laktasyon adenomlarının mevcut bir tubuler adenomdan çıktığı ve hamileliğe fizyolojik bir cevap olduğu düşünülmektedir (3). Adolesan çağda görülen fibroadenomlar hızlı büyüyüp diğer memenin 2-4 misli büyüklüğe erişebilir. Jüvenil fibroadenom olarak bilinen bu tümörler epitel proliferasyonu ve stroma hücre zenginliği gösterebilir (2,3). Bu tümörler sistosarkoma fillodes ile karışabilir. İlk olarak 838'de Müller tarafından tanımlanan sistosarkoma fıllodes duktuslarda kistik dil~tasyon, stroma_hüc~ re zenginliği ve büyük boyutlara erişebilme özelliği gösterir (2,5,Ji). Daha çok orta yaş grubunu tutan bu tümorler ciltte ülserasyon ve % 0 malign değişim gösterebilir (4). Seyrek olarak adolesan çağda da görülen sistosarkoma fillodes orta yaşta görülenlere gör~ farklı seyreder. Birkaç ay içerisinde büyük boyutlara ulaşır, ancak ciltte ülserasyon görülmez. Malign değişim bildirilmemiştir (0). ' Memede sık görülen lezyonlardan biri de fibröz displazidir. Yoğun fibröz stroma ve duktus lobulüslerde belirgin atrofi ile karakterize olup, memede palpe edilebilen bir kitle oluşturur ( 4). Bu lezyonlar değişik tipte yapılar içermektedirler. Bunlar kistik lezyonlar duktuslar; duktus epiteherinde proliferasyon, apokrin rnetaplazi ve sklerozan adenozistir ( 4). Bu çalışmamızda 0-20 yaşları arasında rastladığımız selim meme lezyonlarmın görülme sıklıklarını, makroskopik ve mikroskopik özelliklerini, kaynak bilgileri ışığında belirlemeye çalıştık. MATERYEL VE METOD 984-988 yılları arasında 5 yıllık dönemde İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı biopsi materyeli içersinde 0-20 yaşları arasında tanı almış selim meme lezyonlarının HE ile boyalı preparatlarını retrospektif olarak inceledik, saptadığımız 29 fibroadenorn, 2 sistosarkoma fillodes ve 40 fibröz displazi vakasını makroskopik ve mikroskopik özellikleri açısından'. yeniden değerlendirdik. - BULGULAR / - - -- - 5 yıllık dönemde, 0-20 yaşlar arasında fıbroadenom tanısı almış 29 vakamızın 07"si 7-20 yaş grubunda yer almaktaydı (Tablo ). Fibroadenom vakalarımn büyüklüklerinin q,b cm ile 4 cm arasında değiştiğini ve vakaların % 77'sinin -4 cm çapınta olduğunu gördük (Tablo 2). Lokalizasyonu belirtilenler arasında 38 vakanın sağ memede yer aldığını ve bunlardan 5 vakanın üst dış kadran, 3 vakanın alt dış kadran, 8 vakanın üst iç kadran, 5 vakanın alt iç kadran ve 3 vakanm areola çevresinde olduğunu, 56 vakanın ise sol memede yerleşim göstererek, 7 vakanın üst dış kadran, 7 vakanın alt dış kadran, 6 vakanın üst iç kadran, 4 vakanın alt iç kadran ve 2 vakanın areola çevresinde yer aldığını gözledik (Tablo 3). Makroskopik olarak bu lezyonları iyi sınırlı, kirli beyaz renkte, elastik kivamda, lobüler kitleler olarak gördük. Kesitlerinde dokular parlak ve ince bağ dokusu demetleri ile lobüler yapılara ayrılmış olup, 'kesit yüzeyinden taşma özelliği göstermekte idi. 258
KABUKÇUOGLU İLHAN İPLİKÇİ ÇUBUKÇU Tablo : Fibroadenom vakalarının yaşlara göre dağılımı Hastanın Yaşı 0 2 3 4 5 6 7 8 9 20 Yaka Sayısı 6 4 0 9 33 26 29 Tablo 2: Fibroadenom vakalarının çaplarına göre dağılımı Lezyonun Çapı cm'den küçük ı~.9 cm. 2-2.9 cm. 3~ 3.9 cm. 4-4.9 cm. 5-5.9 cm. 6-6.9 cm. 7-7.9 cm. 8-8.9 cm. 9. 9.9 cm 4 cm Yaka Sayısı 32 42 25 4 8 3 'J... 259
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi Tablo 3: Fibroadenom vakalarının lokalizasyon ile ahın Sağ Meme Sol Meme Üst Dış Kadran 5 7 Alt Dış Kadran 3 7 Üst İç Kadran 8 6 Alt İç Kadran 5 4 Areolo 3 2 ilişkileri Tablo 4: Fibroadenom vakalarının tiplerine göre dağılımı Fibraodenomun Tipi Intra ve perikaniküler tip - Intrakanaliküler tip Perikanaliküler tip Tubuler adenom Mikst tip Laktasyon adenomu Toplam Vaka Sayısı 94 8 4 9 3 29 Tablo 5: Fibroadenom vakalarında mikroskopik özellikler Epitel proliferasyonu Apokrin _ metaplasi Stroma hücre zenginliği Stroma tipi Çevre meme dokusunda fibröz displazi 64 vaka + 29 vaka + + 4 vaka + + +' vaka 74 vaka + 47 vaka + + 8 vaka + + + 54 vaka-saf miksoma töz bağ dokusu 43 vaka saf olgun bağ dokusu 24 vaka ön planda 26 vaka mikımmatöz 8 vaka Ön planda olgun 260
. - KABUKÇUOGLU ilhan iplikçi ÇUBUKÇU Tablo 6: Fibröz displasi vakalarının yaşlara göre dağılımı Hastanın Yaşı 0 2 3 4 5 6 7 8 9 20 Vak~ Sayısı 2 4 4 8 07 04 0 Tablo 7: Fibroz displazi vakalarının çapları:ija göre dağılımı Lezyonun Çapı cm' den küçük -.9 cm 2-2.9 cm 3-3.9 cm 4.- 4.9 cm 5-5.9 cm 6-6.9 cm 7-7.9 cm Vaka Sayısı 0 6 7 5 mak 6 Tablo 8: Fibröz displazi vakalarında mikroskopik özellikler Epitel poliferasyonu Apokrin metaplazi \ Duktal ektazi Periduktal lenfosit in fil trasyon u Papillomlar Adenozis Galaktosel 9 vakada + vakada + + 2 vakada + + + 3 vakada 37 vakada 22 vakada 3 vakada 6 vakada 3 vakada 26
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi Resim I: Bağ dokusu poliferasyonu ile sıkışarak dar yarıklar halinde, bazı alanlarda ise bağ dokusu ile sarılı duktus yapılarından oluşan intra ve perikanaliküler tipte bir fibroadem vakası (Biyopsi prot. no: 976/87 x 32 HE). Mikroskopik özelliklerine göre vakaları incelediğimizde, ep itelyal ve fıbröz ele- - - manların oranına göre, 94 vakayı intra ve perikanaliküler vakayı intrakanaliküler, 4 vakayı perikanaliküler, 9 vakayı tubuler adenom, 3 vakayı mikst tipte fıbroadenom ve vakayı laktasyon adenomu olarak değerlendirdik (Tablo 4). Intrakanaliküler tipte bağ doku proliferasyonu ile sıkışarak dar yarıklar halini alan tubulus ve duktus yapılarını, perikanaliküler tipte ise bağ do~usu ile sarılı yuvarlak duktus yapılarını gördük. Her iki tip yapıyı da içeren fibroadenomları intra ve perikanaliküler tip olarak değerlendirdik (Resim ). Tubuler adenom vakalarında lobüler komponentin baskın olduğu dikkatimizi çekti. Sıkışık duktus yapıları ve az miktarda destekleyici stroma içeren lezyonlar şeklinde idiler (Resim 2). İntra ve perikanaliküler tipteki 3 fibroadenom vakamızda, tubuler adenom alanlarını da birlikte gördük ve bunları mikst tip olarak değerlendirdik (Resim 3). Laktasyon adenomu vakamız ise sekretuar tipte epitel ile döşeli genellikle yuvarlak, sıkışık asinüs yapılarından oluşmakta idi (Resim 4). Epitel proliferasyonunun derecesine gö- 262
KABUKÇUOGLU İLHAN iplikçi ÇUBUKÇU Resim 2: Bu tubuler adenom vakasında çok sayıda sıkışık duktus yapılan ve az miktarda destekleyici stroma (Biyopsj prot., no: 460/87 x 25 HE). Resim 3: Intra ve perikanaliküler tipteki yapı ile birlikte tübüler adenom alanlarıda içeren mikst tipte biir fibroadenom vakası (Biyopsi prot. no: 098/85 x 32 HE). 263
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ ' Resim 4: Sekretua~ tipte epitelle döseli yuvarlak, sıkışık asihus yapılarından oluşan bir laktasyon adenomu vakası (Biyopsi prot. no: 276/84 x 25 HE). Resim 5: Hirfibroadenom vakasında duktusu döseyen epitelde apokrin metaplazi (Bi~ yopsi prot. no: 78/86 x 25 HE). 264
KABUKÇUOGlU İLHAN - iplikçi ÇUBUKÇU - - Resim 6: Bir sistosarkoma fillodes vakasında prolifere görünümde fibrosit ve fibrob~!astlardan oluşan bir stromada yer alan duktus yapıları (Biyopsi prot. no; 909/84 x 25 HE). re 64 vakayı +, 29 vakayı + + 4 vakayı + + + olarak değerlendirdik. 32 vakada epitel proliferasyonu saptamadk. vakada epitelde apokrin metaplazi dikkatimizi çekti (Resim 5). Stroma yapısını bağ dokusunun tipi ve hücre zenginliği açısından değerlendirdiğimizde, 54 vakada sarf miksomatöz, 43 va~ kanın saf olgun bağ dokusu içerdiğini gördük. 32 vakada ise her iki tip bağ dokusu mevcuttu. Bunlardan 24 vaka ön planda miksomatöz bağ dokusu, 8 vaka ise ön plan~ da olgun bağ dokusundan ibaretti. Stroİna hücre zenginliğine göre, 74 vakayı +, 47 vakayı, + +, 8 vakayı + + + olarak değerlendirdik. 26 vakada çevre dokuda fibröz displazik değişiklikler saptadık (Tablo 5). Sistosarkoma fillodes olarak değerlendirdiğimiz her iki vakamız da 2 yaşında idi. Yakalardan biri 6 ve 2 cm. çapında, iyi sı~ nırlı kirli beyaz renkte, elastik kıvamda; lobüler yapıda iki dokutan ibaret olup, sol meme üst dış kadranda yerleşim göstermekte idi. Diğer vakamız ise 6 ve 8 cm çapla; rında aynı özellikte idi dokudan oluşmakta ve sol meme üst ve iç alt kadranları tuttuğu belirtilmekte idi. Bu lezyonların kesit yüzeylerini fibröz septalar ile ayrılmış lobüler yapılar eklinde gördük. Mikroskopik olarak kistik derecede geniş, bazı alanlarad ise dar yarıklar halini almış duktus yapıları ve prolifere görünümde fibrosit ve fibroblastlardan oluşan stroma yapısını izledik (Resim 6). Bi~ rinci vakamızda epitel proliferasyonu 265
ZEYNEP KAMiL TIP BOUENİ Resim 7: Bir fibröz displazi vakasında duktus lumenine doğru epitelin strorna ile bir~ Hkte proliferasyon gösterdiği intraduktal papillorn yapısı (Biyopsi prot. no: 6927 /86 x 25 HE). Resim 8: Bir fibröz displazi vakasında sayıca artmış bazıları dar yarıklar halinde asinusler içeren lobuler yapılar ve fıbröz yapıda strmnadan oluşan sklerozan adenozis alan~ lan (Biyopsi prot. no: 3786/8 x 32 HE). 266
KABUKÇUOGLU İLHAN İPLİKÇİ ÇUBUKÇU + + +, stroma hücreselliğini +, ikinci vakamızda ise epitel proliferasyonunu + +, stroma hücreselliğini ise + + olarak değerlendirdik. Fibröz displazi olarak tanımladığımız 40 vakadana 29'unun yaşları 7 ile 20 arasında değişmekte idi (Tablo 6). Lokalizasyon belirtilen vakaarın 8'i sağ memede, 5'i sol memede 3'ü ise bilateral yerleşim göstermekteydi. Makroskopik olarak bu lezyonları sınırı a -rı tam. olarak _.. - seçil _ eme y -e n - kirli be y az r en_ - k.- te, elastik kıvamda alanlar şeklinde gördük. Gönderilen _ parçaları-- _- n b.. uyu_ kl-.. k u_uerı - _ cm - il e - 7 cm arasında değişmekteydi (Tablo 7). Mikroskopik olarak fibröz yapıdaki stromada yer alan, genellikle atrofik görünümlü duktus ve lobulüs yapılarını izledik. Mikroskopik olarak 9 va'.kad +, vakada + +, 2 vakada + + + epitel proliferaı:ıyon- u - sa- _ p tadık. D"ğ- _ ı er -- 28. va -k--d a. a epıte - pro ı ı ferasyonu görmedik. 3 vakada apokrirı metaplazi, 37 vakada duktal ektazi, 22 vakada duktuslar çevresinde lenfosit infiltrasyon u saptadık (Tablo 8). 3 vakarla intraduktal papillomlar (Resim 7), 6 vakada 3 'ii sklerozan tipte olmak üzere adenozis alanları (Resim 8), 3 vakarla ise galaktosel belirtileri gördük. TARTIŞMA Kadınlarda seks steroid hormon düzeyleri ortalama 7 yaş civarında erişkinlerdeki düzeylere eri _ ~ c;mektedir. Ka yna :, - _ kl ar - -d a - fibroadenomlann insidensinin geç adolesans ' - çağda (7-9 yaşlar) en yüksek olduğu ve fibroadenom gelişimi için uzun süreli hor- mon etkisi gerekliliği belirtilmektedir (9). Vakalarımızın 07'si 7-20 yaş grubu içersinde yer almakta ve kaynak bilgilere uygunluk göstermektedir. Fibroadenomların memenin lateral kadranlarında mediale göre 3 kez fazla görüldüğü bildirilmektedir ( ). Lokalizasyon belirtilen 70 fibroadenom vakamızm 42 'sinde lateral yerleşim.dikkati çekmektedir. Fibroadenomların çaplarının genellikle -4 arasında değiştiği bildirilmektedir ( 5). Vakalanmızın da% 77'sinin çaplarının -4 cm. arasında değiştiği görülmüştür. Bu lezyonların epitelyal komponentinde sıklıkla proliferatif gelişmeler, papiller proliferasyonlar, ve apokrin metaplaziler görülebileceği belirtilmektedir (5). Vakalarımızın 64ô~ünde Q,afif derecede, 29'unda orta derecede ve dördünde ağır ~erecede epitel proliferasyonu saptanmıştır. vakamızda ise apokrin metaplazi görülmektedir. Daha çok orta yaşlarda rastlanan sistosarkoma fillodesin nadir olarak adolesan çağda da görülebileceği bildirilmektedir (6). Çalışma kapsamımız içinde her ikisi de 2 yaşında olan iki sistosarkoma fillodes vakası bulunmaktadır. Fibröz displazilerin etyolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Haagensen'in (5) serilerinde fihröz displazi vakalarının % 53 'ünde periduktal iltihap olduğu ve lezyonun bir tür iltihap olabileceği ileri sürülmektedir. Vakalarımızın % 55'inde periduktal lenfosit infıltrasyonu saptanmıştır. Ancak günümüzde inflammatuar orijin kabul edilmemektedir. Daha çok hormona! dengesiz- 267
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi lik ve ya da uzun süreli östrojen stimulasyonuna bağlı olabileceği düşünülmektedir (4). Genelde 30 yaş üzeri kadınlarda oldukça sık görüldüğü bildirilen bu lezyonlara adolesan çağda seyrek rastlanmaktadır (5). Çalışmamızda 0-20 yaşları arasında gözlediğimiz 40 vakanın 29'unun yaşlarının 7-20 arasında değişmekte ve yaş büyüdükçe görülme sıklığının arttığı dikkati çekmektedir. Kaynaklarda fibröz displazilerin büyüklüklerinin ortalama 2-3 cm. arasında değiştiği ve nadiren 5 cm 'yi geçtiği belirtilmektedir ( 4). Fibröz displazi vakalarımız 25 vaka ile -3 cm arasında yoğunluk göstermektedir. Bir vakamızın çapı 7 cm. ye ulaşmaktadır. Fibröz displazilerde çeşitli derecelerde epitel proliferasyonu bulunabilir. Fibröz proliferasyonu bazen ileri derecelere varabilir ve atipik şekilleri in situ karsinom kriterlerine ulaşabilir ( 4). 9 vakamızda hafif derecede, vakamızda orta derecede, 2 vakamızda ise ağır derecede, vakamızda orta derecede, 2 vakamızda ise ağır derecede epitel proliferasyonu görülmüştür, ancak epitelde atipik değişikliklere rastlanmamıştır. Fibröz displazilerde nadire.n intraduktal papillomlar ve sık olarak apokrin metaplaziler bulunabileceği belirtilmiştir (7). Vakalarımız içersinde 3 intraduktal papillom ve 3 apokrin metaplazili fibröz displazi vakası saptanmıştır. Sonuç olarak 0-20 yaşlar arasında görülen selim meme lezyonları içersinde en sık görülen fibroadenomların, -4 cm çapları arasında olup, daha çok dış kadranlarda lokalizasyon gösterdiğini, mikrosk-0pik olarak intra ve perikanaliküler tiplerin en sık görüldüğünü, bunun yanısıra ikinci sıklıkta fibröz displazilerin yer aldığını, diğer selim meme lezyonlarının ise bunlara göre dehe seyrek görüldüğünü söyleyebiliriz. KAYNAKLAR L Daniel, W.A., Mathewıı, M.: Tumors ofthe breast in adolescent females. Periatrics. 4: 743, 968. 2. Farrow, J. H., Ashikari, H.: Breast Lesions in young girls. Surg Clin North Am. 49: 26, 969. 3. Fechner, R.E.: Fibroadenoma and rdated leııions, Diagnostic Histopathology of the Breast, S. 72-85 Ed.ler: D.L., Page, T.J. Anderson, Churchill Livingstone Edinburgh L baskı 987 kitabından. 4. Gompel, C., Silverberg, S.G.: Pathology in Gynecology and Obstetrics, ıı. 608-68,J.B. Lippincott Comp. Philadelphia 3. baskı 983. 5. Haagensen, C.D: Diseaııes ofthe Breast. S. 267-32, W.B. Saunders Comp. Philadelphia 3. baskı 986. 6. İplikçi, A., Uysal, V.: Cystosarcoma phyllodeslerin morfolojik özellikleri ve malignite kriteryumlan, Cerrahpaşa Tıp Bült. 3: 47, 972. 7. Rosı::n, PP.: Papillary duct hyperplıısia of the breast in children and young adults. Cancer 56: 6, 985. 8. Sandison. A.T., Walker,J.C.: Dhıeaseııofthe adoles. cent female breast. Brit J. Surg 55: 443., 968. 9. Stone, A.M., Shenker, I.R., McCarthy, K.: Adolescent breast masses. Am. J. Surg 34: 273, 977. 0. Wulsin H.W.: Large breast tumors in adolı::scent females. Ann Surg 52: 5, 960. 268