Slayt 1 DİAFRAGMA HASTALIKLARI Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger Slayt 2 ANATOMİ Diafragma - Muskuler - Tendinöz (Centrum tendineum) Diafragmatik kruslar - Crus Dextrum - Crus Sinistrum Slayt 3
Slayt 4 Diafragmanın şekli Sağ kubbe Sol kubbe 5. kostanın üst kenarı 5. kostanın alt kenarı Diafragma kasıldığında, Centrum tendineum aşağı doğru çekilir ve toraksın vertikal çapı artar. Slayt 5 İşlevleri İnspirasyon kası Karın içi basıncı artırma Ağırlık kaldırma Slayt 6 Arterleri İnternal torasik arter Torasik Aorta Perikardiyofrenik Muskülofrenik Süperior frenik arter Abdominal aorta veya Truncus Çöliyakus İnferior frenik arter
Slayt 7 Sinirleri Motor innervasyonu N. Frenikus (C 3,4,5) Duyu innervasyonu Plevral ve peritoneal kısımları N. Frenikus Periferik bölümleri ise 7. - 12. interkostal sinirler Slayt 8 DİAFRAGMADAKİ AÇIKLIKLAR HİATUS AORTİCUS 12. torakal vertebranın önü Sağ ve sol kruslar arasında İçinden; Aorta D. Torasikus V. azygos Slayt 9 Hiatus Vena Cava 8. torakal vertebra seviyesinde orta hattın 2.5 cm sağ lateralinde İçinden; V. Cava inferior Sağ frenik sinir
Slayt 10 Hiatus Özefagus 10. toracal vertebra düzeyinde, orta hattın 2.5 cm veya daha az solundadır. İçinden; Özefagus Sağ ve sol N. vagus A.V. Gastrica sinistra nın özefagusa giden dalları Özefagusun 1/3 alt kısmının lenf damarları Slayt 11 Slayt 12 DİAFRAGMA FITIKLARI I-HİATUS FITIKLARI Kayma (Sliding) Paraözofageal (Rolling) Mikst Kısa özofagus
Slayt 13 II-KONJENİTAL FITIKLAR Posterolateral (Bochdaleck) Anterolateral (Morgagni) Posterior hiatus (nadir) Slayt 14 III-TRAVMATİK Slayt 15 HİATUS FITIKLARI Diafragma fıtıkları tüm fıtıkların %1 kadarını teşkil etmektedir. İnsanlarda 1/2000 oranında görülür.
Slayt 16 Diafragma fıtıklarının %98 i hiatus fıtıklarıdır. Genellikle yetişkinlerde ve kadınlarda 4 kat fazla görülür. Gebeliğin son üç ayında insidansı yükselir. Slayt 17 Radyolojik tetkik yapılan hastaların %1 inde görülmektedir. GI semptomlar sonucu yapılan radyolojik tetkiklerde sliding herninin, paraözofageal herniden 7 kat fazla olduğu bulunmuştur. Akkiz veya konjenital olabilir. Slayt 18 ETYOLOJİ Yaşlılık Şişmanlık Gebelik Asit Büyük karın içi tümörler Künt karın travmaları Kronik kabızlık ve öksürük gibi karın içi basıncını artıran nedenler Kaslardaki atoni, elastikiyetin azalması
Slayt 19 HİATUS FITIKLARI Kayma (Sliding) %80 Paraözofageal (Rolling) %14 Mikst Kısa özofagus (Brakio özofagus) Slayt 20 Sliding herni GÖB diafram üstünde Reflü (+) Paraözefagial herni GÖB normal pozisyonda Fundus diafram üstünde Reflü ( +/-) Slayt 21 Sliding Herni Kardiyanın yukarıya posterior mediastene kayması neticesinde oluşan hernilerdir. Kardia fiksasyonun anatomik olarak zayıflaması
Slayt 22 Slayt 23 Sliding hiatal herni Slayt 24
Slayt 25 Paraözofageal herni Gastroözefagial bileşke karın içerisinde normal pozisyondadır. Hiatusdaki defektten bir karın içi organ toraks içine geçer. En sık mide fundusu fıtıklaşır. Midenin ve pankreasın abdominal bağlantılarının gevşemesine karşın kardia ve özofagogastrik bileşkenin posterior fiksasyonunun sağlam kalması rol oynar. Slayt 26 Paraözefageal hiatal herni Slayt 27
Slayt 28 Slayt 29 Kısa özofagus Normal gelişme periyodunda mide, diyafragmayı meydana getirecek olan septum transversumdan daha çabuk gelişir ve karın boşluğuna iner. Eğer mide bu aşağı inişinde geç kalacak olursa diyafragmanın oluşması nedeniyle midenin bir kısmı toraksta kalır. Aynı zamanda özofagusta bu gelişim sırasında kısa kalır. Slayt 30
Slayt 31 Slayt 32 Slayt 33 KLİNİK Genellikle tesadüfen farkedilirler. Fıtık kitlesi büyüdükçe semptom verme ihtimali artar.
Slayt 34 KLİNİK Retrosternal dolgunluk Ağrı Regürjitasyon Pyrosis Disfaji Slayt 35 KLİNİK Regürjitasyona bağlı tahriş öksürüğü, distansiyon, geğirme, kusma, hıçkırık ve anemi Slayt 36 KLİNİK Paraözofageal hernide ortalama yaş 67 iken, sliding hernide 48 dir. Paraözofageal herni kadınlarda erkeklere göre 4 kat daha fazla görülür.
Slayt 37 KLİNİK Paraözofageal hernili hastaların 1/3 ünde hematemez görülür. Respiratuar komplikasyonlarda sıklıkla eşlik eder. Paraözofageal hernide %60, sliding hernide %71 oranında özofagus mide asidine maruz kalmaktadır. Slayt 38 KLİNİK Paraözofageal herni mide obstrüksiyonu, enfarktı, kanama, volvulus yaparak; hayatı tehdit edici bir durum oluşturabilir. Bu durumlarda midenin hafifçe distansiyonu bile iskemi, ülserasyon ve perforasyona yol açabilir. Slayt 39 TANI Anamnez ve klinik Radyoloji (X-ray, ÖMD vb.) Endoskopi İntraluminal basınç değişiklikleri Reflux testi
Slayt 40 Slayt 41 Slayt 42 HİATUS HERNİLERİNİN KOMPLİKASYONLARI Reflüye bağlı komplikasyonlar - reflü özofajit - Stenoz Gastrointestinal tıkanmalar Masif kanama ve perforasyon Solunum sistemi komplikasyonları
Slayt 43 TEDAVİ Asemptomatikse gerekmez Semptomatikse; - Konservatif - Cerrahi Slayt 44 CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI Medikal tedaviye yanıtsızlık Reflüye bağlı komplikasyonlar - reflü özofajit - Stenoz - Massif kanama ve perforasyon - Regürjitasyona bağlı akciğer komplikasyonları Paraözofageal herniler Paraözofageal ve sliding hernilerin birlikte olması Slayt 45 CERRAHİNİN AMAÇLARI Özofago-gastrik bileşke diafragma altına indirilir, Hiatus daraltılır (Posterior krurorafi), Reflü önlenir-his açısı oluşturulur (Fundoplikasyon)
Slayt 46 Protez ile kapatma Posterior krurorafi Özofagusun etrafını saracak şekilde protezin diafragmaya tespiti Protez olarak en sık olarak sentetik mesh kullanılır. Slayt 47 Posterior krurorafi Slayt 48
Slayt 49 Slayt 50 Nissen Ameliyatı Laparaskopik veya laparatomi Posterior krurorafi Fundoplikasyon (360 o ) Hiatusa tespit Slayt 51 Nissen fundoplikasyon Vaguslar korunmalı Özofagus perforasyonu, dalak laserasyonu, mide perforasyonu!!! Mortalite %0.3
Slayt 52 Slayt 53 Slayt 54
Slayt 55 Slayt 56 Slayt 57
Slayt 58 Slayt 59 Slayt 60
Slayt 61 Slayt 62 Slayt 63 Lortat-Jacob ameliyatı Posterior krurorafi His açısının oluşturulması Fundusun diafragmaya tespiti
Slayt 64 Slayt 65 Slayt 66
Slayt 67 Slayt 68 Toupet ameliyatı Laparaskopik veya laparatomi Gevşek posterior krurorafi A. Gastrica brevesler tam ayrılmazlar Semifundoplikasyon (270 o ) Slayt 69 Toupet
Slayt 70 KONJENİTAL FITIKLAR 1. Posterolateral (Bochdaleck) 2. Anterolateral (Morgagni) 3. Posterior hiatal herni Slayt 71 BOCHDALEK FITIĞI Plöroperitoneal kanalın açık kalması sonucu oluşan hernilerdir. Genellikle soldadır. Dispne, siyanoz olması Normal abdominal dolgunluğun olmaması en önemli semptomlardır. Slayt 72
Slayt 73 Toraks boşluğundaki negatif basınçla karın içi organlar, sıklıklada barsaklar göğüs boşluğuna çekilir.bunun sonucu olarak akciğerde kollaps ve mediastende sağa itilme meydana gelir. Akciğer parankiminde hipoplazi ve atelektazi gelişebilir ve inatçı pulmoner hipertansiyona bağlı olarak açık kalan duktus arteriosustan sağdan sola şant meydana gelir. Bu nedenlerle doğumdan hemen sonra bebek hipoksemik ve hiperkapnik olur. Slayt 74 Abdominal organların toraks boşluğunda bulunması nedeniyle abdomen konkav ve perküsyonla mattır.toraksa geçen organ hacmi az ise belirti olmayabilir. Tanı; direkt toraks grafisi ve baryumlu grafiler ile konur. Toraks içinde hava ile dolu barsak ansları ve mediyastinal şift vardır. Nadir olarak strangulasyon görülür. Slayt 75
Slayt 76 Morgagni hernileri Nadir görülürler. Plevra ve perikard ile sınırlandığından çok büyük değillerdir. Genellikle sağdadır, nadiren bilateraldir. Semptomlar daha hafiftir ve daha geç ortaya çıkar. Semptom vermezler, radyolojik tetkiklerde tesadüfen bulunur. Slayt 77 TRAVMATİK FITIK Slayt 78 Ateşli silah yaralanmaları, kesici-delici alet yaralanmaları ve künt travmalar sonucu diafragmanın bir kısmının yırtılması sonucu oluşurlar. İzole yaralanmaları nadirdir.
Slayt 79 Künt diafragma yaralanmaları Plöroperitoneal basınç gradientinin ani artışıyla genellikle diafragma kubbesinde olmak üzere patlama tarzında rüptürlerle meydana gelir. Kubbeden başlayan rüptür diğer segmentlere göre embriyolojik olarak daha zayıf olması nedeniyle çoğunlukla sol diafragmanın postero-lateral kısımlarına yayılır. Ayrıca sağda basıncı emecek olan büyük bir KC in olmasından dolayı künt diafragma rüptürleri daha çok solda görülür. Slayt 80 Penetran diafragma yaralanmaları Yaralanan kısım küçük olduğundan karın organlarının buradan toraks boşluğuna fıtıklaşması enderdir. İntratorasik herniasyonun kapsamı diafragmadaki rüptürün boyutu ile ilgilidir. Herniasyona en fazla mide ve omentum maruz kalmaktadır. Bunları transvers kolon ve dalak izler. Slayt 81 Frenik sinir seviyesindeki diafragma yaralanmalarında, diafragma paralizisi gelişerek o tarafta yükselme görülmektedir. Travmayı izleyen erken evrede genellikle diafragma rüptürüne eşlik eden travmatik lezyonlara ait semptomlar tabloya hakimdir. Sebep olan yaralanmanın meydana getirdiği diğer organ yaralanmalarına ait semptomlar nedeni ile genellikle acil olarak yapılan ameliyatlar sırasında tespit edilir.
Slayt 82 DİAFRAGMA TÜMÖRLERİ Benign: Lipom Malign: Fibrosarkom Slayt 83 DİAFRAGMA EVANTRASYONU Anormal bir şekilde yükselmiş bulunan diafragmanın normal kostal yapışıklıklarından itibaren tek taraflı yükselmesidir. Konjenital veya akkiz olabilir. Slayt 84 Konjenital evantrasyon Güç doğum sırasında servikal 3,4,5. köklerden çıkan frenik sinir köklerinin gerilmesi, hatta kopmasına bağlıdır. Sinir sadece gerilmişse diafragma felci geçici, sinir kopmuş yada ağır biçimde yaralanmışsa felç kalıcı olmaktadır. Bu bebeklerde sıklıkla brakial pleksus yaralanması da bulunmaktadır.
Slayt 85 Edinsel Diafragma Evantrasyonu Frenik sinir yaralanmasına bağlı olarak meydana gelebilir. Solunum fonksiyonları bozulur. Diafragmanın merkezi kısmından tam kalınlıkta elips şeklinde bir kısım anterioposterior yönde çıkartılır. Geri kalan bölüm üst üste gelecek ve gergin duracak şekilde dikilir.