ANKEM Derg 2012;26(1):10-15 doi:10.5222/akem.2012.10 Araştırma KAHRAMANMARAŞ TA HUZUREVİ VE ÇOCUK YUVASINDA KALAN BİREYLERDE PNÖMOKOK TAŞIYICILIĞI VE PENİSİLİNE DİRENÇ Zerife ORHAN 1, Mustafa GÜL 2, Murat ARAL 2, Ali ÖZER 3, Arzu KAYIŞ 1 1 Kahramamaraş Sütçü İmam Üiversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, KAHRAMANMARAŞ 2 Kahramamaraş Sütçü İmam Üiversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Aabilim Dalı, KAHRAMANMARAŞ 3 İöü Üiversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Aabilim Dalı, MALATYA ÖZET Kahramamaraş ta pömokok taşıyıcılığı açısıda risk grupları arasıda yer ala huzurevi ve çocuk yuvasıda kalalarda azofaregeal pömokok taşıyıcılığı ve peisili direcii saptamak ve taşıyıcılar arasıdaki epidemiyolojik ilişkiyi ortaya koymak amaçlamıştır. Çalışmaya 60 yaş üstü 95 kişi ve 0-12 yaş arası 71 çocuk alımıştır. Olgularda demografik özellikleri yaı sıra taşıyıcılığı etkileyebilecek olası risk faktörleri, aket formu ile belirlemiştir. Nazofaregeal sürütü örekleride izole edile ve stadart yötemlerle taımlaa Streptococcus peumoiae suşlarıda oksasili diski kullaılarak peisili direcie bakılmış, oksasilie direçli suşlarda peisili miimal ihibitör kosatrasyo (MİK) değerleri E-test yötemi ile araştırılmıştır. Çalışmamızda huzurevide kala 95 yaşlıda 7 side ( 7), çocuk yuvasıda kala 71 çocukta 18 ide ( 25) azofaregeal S.peumoiae taşıyıcılığı tespit edilmiştir. Huzurevide izole edile suşları 2 si, çocuk yuvasıda izole edile suşları 4 ü peisilie orta düzeyde direçli bulumuş, yüksek düzeyde peisili direcie rastlamamıştır. Pömokok taşıyıcılığı çocuklarda yaş grupları (p=0.03), yaşlılarda ise cisiyet (p=0.04) ile ilişkili bulumuştur. Souç; bölgemizdeki pömokok ifeksiyolarıı tedaviside peisili ilk tercih edilecek ilaç olma özelliğii korumaktadır. Aahtar sözcükler: E-test, MİK, peisili direci, Streptococcus peumoiae, taşıyıcılık SUMMARY Peumococcal Carriage ad Peicilli Resistace at a Nursig Home ad Child Care Ceter i Kahramamaraş The aims of this study were to determie the asopharygeal carriage ad peicilli resistace rates of peumococci amog ursig home residets ad childre attedig the daycare ceter, as risk groups, ad to reveal the epidemiological relatioship betwee carriers i Kahramamaras. Niety-five people over age 60, ad 71 childre betwee 0-12 years were icluded i the study. The demographic characteristics, as well as potetial risk factors that may affect the carriage, were determied by questioaire. S. peumoiae strais isolated from asopharygeal samples were idetified by stadard methods. Peicilli resistace was ivestigated with oxacilli disk ad peicilli miimal ihibitory cocetratio (MIC) values were ivestigated with the E-test method i oxacilli-resistat strais. I our study, asopharygeal S.peumoiae carriage was detected i 7 out of 95 (7 ) elderly i ursig home ad 18 out of 71 (25 ) childre i day care ceter. Two strais isolated i ursig home ad four strais isolated i child care ceter were foud to be itermediate resistat to peicilli; high-level peicilli resistace was ot detected. Peumococcal carriage were associated with age groups i childre (p = 0.03) ad with geder (p = 0.04) i elderly. As a result, peicilli remais the drug of choice for the treatmet of peumococcal ifectios i our regio. Keywords: carriage, E-test, MIC, peicilli resistace, Streptococcus peumoiae İletişim adresi: Zerife Orha. Kahramamaraş Sütçü İmam Üiversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, KAHRAMANMARAŞ GSM: (0505) 595 17 28 e-posta: zarife70@hotmail.com Alıdığı tarih: 03.11.2011, yayıa kabul:16.01.2012 10
Kahramamaraş ta huzurevi ve çocuk yuvasıda kala bireylerde pömokok taşıyıcılığı ve peisilie direç GİRİŞ Pömokoklar, birçok atibiyotiğe duyarlıdır ve yıllarca peisili G ile tedavi edilmişlerdir (21). Fakat 1967 de sora pömokoklarda peisili direcii öem kazamasıyla birlikte pömokok ifeksiyolarıı tedavisi zorlaşmış ve mortalite oraı yükselmiştir (1). İspaya da 40, Güey Afrika da 50 ve Macarista da 70 e vara peisili direçleri bildirilmiştir (5,17,19). Ülkemizde ise orta düzeydeki direç 0-51 oralarıda bildirilirke, yüksek düzeydeki peisili direcii 0-17 arasıda olduğuu bildire çalışmalar bulumaktadır (12,15,18). Peisilie direçli suşları daha çok kreşlerde, okul çağı çocuk gruplarıda, toplu yaşaıla yerde kalalarda ve düşkülüğe yol aça hastalığı olalarda görüldüğü belirtilmiştir. Bebek ve çocuklardaki direçli suş taşıyıcılığı yetişkilerde daha sık görülmektedir. Çocuk yuvalarıda direçli pömokok görülme ve yayılma edeleri; ortamı kalabalık olması, kişide kişiye yakı teması olması ve yoğu atibiyotik kullaılmasıdır. Yoğu atibiyotik kullaımıı çocuk yuvasıda kala çocuklarda, evde kala çocuklarda daha sık görüldüğü yapıla çalışmalarla ortaya komuştur. Ayrıca bu ortamlarda kala kişilerde bakterilerle karşılaşma olasılığıı yüksek olması ve direçli suşları birbirie aktarabilecek ortamı paylaşmaları direç artışıa zemi hazırlar (11,21). Bu çalışmada, Kahramamaraş ilide huzurevi ve çocuk yuvasıda kala bireylerdeki pömokok taşıyıcılığıı araştırılması ve bu suşlarda peisilie direç oralarıı saptaması amaçlamıştır. Böylece risk gruplarıdaki taşıyıcılık oraları ve saptaa suşları direç özellikleri tedaviye yö vermede öemli bir gösterge olacaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Mart-Eylül 2010 tarihleri arasıda Kahramamaraş ta Sosyal Hizmetlere bağlı kurumlar ola huzurevi ve çocuk yuvasıda yürütülmüş, huzurevide kala 95 kişide, çocuk yuvasıda kala 71 kişide, toplam 166 kişide S.peumoiae taşıyıcılığı araştırılmıştır. Çalışmaya alıa kişilere, demografik özelliklerii yaı sıra madde kullaımı, kroik hastalık varlığı, so 3 ayda geçirdiği üst soluum yolu ifeksiyou ve atibiyotik kullama öyküsü, pömokok aşısı yapılıp yapılmadığı, spleektomi hikâyesi olup olmadığı gibi değişkeleri içere bir aket formu doldurulmuştur. Aket soucua göre veriler taşıyıcılık ve peisili direci yöüde istatistiksel olarak değerledirilmiştir. Çalışmaı yürütülebilmesi içi Kahramamaraş Sütçü İmam Üiversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu da ve Sosyal Hizmetler Geel Müdürlüğü de gerekli iziler alımıştır. Nazofaregeal sürütü örekleri 5 koyu kalı agara (Salubris, İstabul) seyreltme ekimi yapılmış ve ilk ekim alaıa 5 μg optoki diski (Becto Dickiso, USA) komuştur. Ekim yapıla besiyerleri 37 C ye ayarlı etüve yerleştirilmiş, 5-10 CO 2 li ortamda 48 saat ikübe edilmiştir. İkübasyo sorasıda plak üzeride alfa hemoliz oluştura koloiler belirlemiştir. 5 koyu kalı besiyeride ilk ekim alaıa koa 5 μg lık 6 mm çapıdaki optoki diski ile alıa 14 mm veya daha fazla zo oluştura alfa hemolitik koloiler optokie duyarlı olarak değerledirilmiştir. Optokie duyarlı başka bakteriler de olabileceğide, kesi pömokok taısı içi; alfa hemolitik koloilerde Gram boyama, katalaz testi ve safrada erime deeyi yapılmıştır. Pömokoklar idetifiye edildikte sora peisili direcii belirlemek içi oksasili diski (1 μg) (Becto Dickiso, USA) kullaılmış, disk etrafıda 20 mm zo oluşturalar peisilie duyarlı, 19 mm zo oluşturalar ise direçli olarak değerledirilmiştir. Oksasilie direçli suşlarda peisili direci E-test (Becto Dickiso, USA) yötemi ile doğrulamıştır. S.peumoiae suşlarıdaki peisili duyarlı testleri ve yorumları CLSI tarafıda belirlee kriterlere göre saptamıştır. Bua göre E-test ile pareteral uygulamalarda peisili MİK değeri 2 μg/ml olalar duyarlı, MİK=4 μg/ml olalar orta düzeyde peisilie direçli, MİK 8 μg/ml ola suşlar yüksek düzeyde peisilie direçli olarak taımlamıştır (8). Veriler bilgisayar ortamıda SPSS 15.0 11
Z. Orha ve ark. programıa girilmiş, istatistiksel aalizlerde Pearso Chi-Square testi ve Fisher s Exact test kullaılmıştır. Tüm değerledirmelerde p<0.05 değeri alamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Huzurevide kala bireylerde çalışmaya alıa 95 kişi içide 60-69 yaş grubuda 25 ( 26), 70-79 yaş grubuda 37 ( 39), 80 ve üzeri yaş grubuda ise 33 ( 35) kişi bulumaktadır. Bu kişileri 61 i ( 64) erkek, 34 ü ( 36) kadıdır. Eğitim düzeyleri açısıda değerledirildiğide bireyleri 46 sı okuryazar olmaya olarak saptamıştır. Çocuk yuvasıda kala 71 kişii 32 si ( 45) 0-9 yaş grubuda, 39 u ( 55) 10-12 yaş grubuda bulumuş, 49 u ( 69) erkek, 22 si ( 31) kız çocuğu olmuştur. Eğitim düzeyi olarak; İlköğretimi okuya 56 çocuk ( 79), heüz okula başlama yaşıa gelmemiş 15 çocuk ( 21) bulumaktadır. Huzurevideki 95 kişide 7 side ( 7), çocuk yuvasıda ise 71 kişide 18 ide ( 25) pömokok taşıyıcılığı saptamıştır. Çocuk yuvasıdakilerde huzurevleridekilere göre taşıyıcı fazlalığı çok alamlı bulumuştur (p<0.01). Huzurevide 2 suş ( 28), çocuk yuvasıda ise 4 suş ( 22) peisilie orta düzeyde direçli (ODPD) bulumuş, yüksek düzeyde direçli (YDPD) suşa rastlamamıştır (Tablo 1). Tablo 1. S.peumoiae taşıyıcılığı [ ()]. Huzurevi Çocuk Yuvası 7/95 (7) 18/71 (25) *Orta düzeyde peisili direci. ODPD* 2/7 (28) 4/18 (22) Tablo 2. Çocuk yuvasıda yaş gruplarıa göre pömokok taşıyıcılığı. Yaş 0-9 yaş 10-12 yaş var 12 6 18 37.5 15.4 25.4 yok 20 33 53 62.5 84.6 74.6 32 39 71 p 0.03 Çalışmamızda çocuk yuvasıda çocuk yaş grupları ile pömokok taşıyıcılığı arasıdaki ilişki istatistiksel olarak alamlı bulumuştur (p=0.03) (Tablo 2). Çalışmamızda huzurevide cisiyet ile pömokok taşıyıcılığı arasıdaki ilişki istatistiksel olarak alamlı bulumuştur (p=0.04) (Tablo 3). Tablo 3. Huzurevide cisiyete göre pömokok taşıyıcılığı. Cisiyet Erkek Kadı var 7 0 7 11.5 0 7.4 yok 54 34 88 Yapıla akette odada beraber kalıa kişi sayısı, kroik hastalık mevcudiyeti, geçirile ifeksiyo, atibiyotik kullaımı, erişkilerde madde kullaımı. gibi sorulara verile yaıtlar arasıda taşıyıcılık ve peisili direci yöüde alamlı bir ilişki bulumamıştır. TARTIŞMA Pömokok kayaklı ifeksiyolar so yıllara kadar peisili ile başarıyla tedavi edilmekteyke, 1960 larda itibare düyaı çeşitli bölgeleride peisilie direçli suşlar bildirilmeye başlamıştır (16). Pömokoklarda peisili, sefalospori ve diğer beta-laktam atibiyotiklere direç, bakteri hücre duvarıda bulua peisili bağlaya proteilerdeki (PBP) değişikliklere bağlıdır (22). PBP değişikliği, bu proteileri kodlaya geler aracılığı ile gelişir. Direç geleri diğer bakterilerde trasformasyo yolu ile kazaılabilmektedir. Ge aktarımı soucu çoklu direç kazaımı da sık olmaktadır. Bu edele peisilie direçli izolatları diğer atibiyotiklere de direçli olabilecekleri göz ardı edilmemelidir. ABD de yapıla bir surveyas çalışmasıda her bölgede peisili direcii diğer beta-laktam atibiyotikler, makrolidler ve trimetoprim/sulfametoksazol ile yakıda ilişkili olduğu gösterilmiştir (23). Direç pateri coğrafi 88.5 92.6 61 34 95 p 0.04 12
Kahramamaraş ta huzurevi ve çocuk yuvasıda kala bireylerde pömokok taşıyıcılığı ve peisilie direç bölgeler arasıda büyük farklılıklar göstermekte, ayı bölgede zama içide de değişiklik olabilmektedir. Türkiye de so yıllarda değişik bölgelerde farklı gruplarda izole edile pömokoklardaki peisili direci araştırılmıştır. Çalışmacıları elde ettiği souçlar birbiride farklıdır. Bu fark, bölgelerarası direçli suşları dağılımıda kayaklaabileceği gibi, çalışıla hasta gruplarıı özelliklerii de (yaş, altta yata başka hastalığı olması, sık beta-laktam atibiyotik kullamış olması ve hastalığı ozokomiyal kayaklı olması) öemli olduğuu göstermektedir (16). Gezici i (11) 2002 yılıda Trakya bölgesi huzurevi ve çocuk yetiştirme yurtlarıda yapmış olduğu çalışmada toplam 190 yaşlı, 213 çocuk ve 72 persoel çalışmaya alımıştır. Pömokok taşıyıcılığı huzurevide kalalarda 6 (11/190), yetiştirme yurduda kalalarda 26 (56/213) ve her iki kurumu çalışalarıda ise 3 (2/72) olarak saptamıştır. Saptaa 69 pömokok suşuu 7 si ODPD olup seftriakso direci ve YDPD saptamamıştır. Oğuzkaya Arta ve ark. (20) Kayseri de 5 ve 6 yaş arası 683 çocukta orofaregeal sürütü öreği aldıkları çalışmada, suşları 19 u ( 65.5) oksasilie direçli bulumuştur. Oksasili direçli suşları peisili MİK değerleri E-test ile icelediğide, peisilie 4 ü ( 21.1) duyarlı, 15 i ( 78.9) ODPD buluurke, peisilie tam direç belirlememiştir. Baysal ve ark. (3) Koya huzurevi ve kreş çocuklarıda yaptıkları çalışmada yaşlılarda taşıyıcılık oraıı 8.4, çocuklarda 1.2 olarak bildirmişlerdir. 251 yaşlıı 21 ide, 255 çocuğu 3 üde izole edile toplam 24 suşu 1 ide ( 4) peisili direci, 2 suşta ( 8) eritromisi direci ve 6 suşta ( 25) TMP-SMX direci saptadığı ifade edilmiştir. Chiu ve ark. (7) Hog Kog da yaptıkları çalışmada yaşları 2 ile 6 arasıda ola gülük bakım merkezi ve aaokulua gide 1978 çocukta azofaregeal sürütü örekleri almışlardır. 308 pömokok taşıyıcılığı tespit edile suşları 123 ü ( 32.1) ODPD, ü ( 26.1) peisilie direçli bulumuştur. YDPD MİK ile belirlemiş ve 3.3 olarak bulumuştur. Çalışmamızda huzurevideki 2 suş ( 28), çocuk yuvasıda ise 4 suş ( 22) ODPD bulumuş olup, her iki grupta da YDPD rastlamamıştır. Kaada da yapıla bir çalışmada bakım merkezideki çocukları (0-2 yaş arası) evde yaşayalarda daha sık ifeksiyo geçirdikleri tespit edilmiştir (14). Amsterdam da Bogaert ve ark. (4) kreşe gide 276 ve kreşe gitmeye 259 çocukta pömokok taşıyıcılığıı araştırmışlardır. Nazofaregeal pömokok taşıyıcılığıı kreşe gide çocuklarda gitmeyelere orala 1.6-3.4 kat daha fazla görüldüğüü bildirmişlerdir. Bakır ve ark. (2) 2002 yılıda, İstabul da yaptıkları çalışmada çocuk kliikleri, kreşler ve okul çağı sağlıklı çocuklarda aldıkları 1382 azofaregeal öreği icelemişlerdir. Pömokok taşıyıcılığı 118 çocukta ( 8.5) bulumuş olup, bu suşları 28.8 ide peisili direci tespit edilmiştir. Katz ve ark. (13) 2003 yılıda yaptıkları bir çalışmada St. Petersburg da kreşe gide 16-70 aylık 125 çocukta 75 ide ( 60) koloizasyo saptamışlar ve e yüksek ( 72) oraı 3-4 yaş arasıdaki çocuklarda bulmuşlardır. Bu çalışmada izole edile pömokok suşları seftriaksoa, peisilie ise 97.6 oraıda duyarlı olarak bulumuştur. Chiou ve ark. (6) yaptıkları çalışmada Kaosiug u farklı bölgeleride bulua ve rastgele seçile kreşlerde, aaokullarda bulua ve kliiğe gelip ayakta muayee edile 2905 çocukta (yaşları 2 ay-7 yıl) azofaregeal sürütü alıp icelemişlerdir. 611 çocukta S.peumoiae izole edilmiş olup, bu suşları sadece 169 u ( 29) peisilie duyarlı buluurke; 175 i ( 30) orta derecede direçli, 240 ı ise ( 41) yüksek direçli olarak saptamıştır. Kaada da 59 bakım merkezide yapıla bir çalışma soucuda 24 ayda küçük olmaı ve araştırmada bir ay öce atibiyotik kullaımıı taşıyıcılık ile ilişkili olduğu ortaya komuştur (14). Çalışmamızda 0-9 yaş arasıda ola 32 çocukta 12 side ( 37.5), 10-12 yaş grubuda ola 39 çocukta 6 sıda ( 15.4) taşıyıcılık saptamış, yaş grupları ile pömokok taşıyıcılığı arasıda alamlı bir ilişki bulumuştur (p=0.03). Bu souç literatürde de belirtile küçük yaş gruplarıda görüle yüksek taşıyıcılık oraı ile uyumlu olarak değerledirilmiştir. Tübitak Sağlık Bilimleri Araştırma Grubu tarafıda 2004 yılıda Malatya da farklı sosyoekoomik koşullara sahip ola sağlıklı ilkokul çocuklarıı azofaregeal pömokok taşıyıcı- 13
Z. Orha ve ark. lık oraı araştırılmıştır. 909 çocuğu 172 side ( 18.9) taşıyıcılık saptamıştır. erkek çocuklarda ve sosyo-ekoomik düzeyi düşük olalarda daha yüksek bulumuş olup ODPD suş sayısı 17 ( 9.9) olarak belirlemiş, YDPD ye rastlamamıştır (9). Oğuzkaya Arta ve ark. (20) 2006 yılıda 5 ve 6 yaşlarıda 683 sağlıklı çocukta aldıkları orofaregeal öreklerle yaptıkları çalışmada, 21 ide ( 4.2) pömokok taşıyıcılığı tespit etmişlerdir. Taşıyıcılardaki cisiyet durumuu değerledirilmeside ise 348 erkek çocuğu 19 uda ( 5.5), 335 kız çocuğu 10 uda ( 3) taşıyıcılık tespit edilmiştir. 29 adet suşu 15 i ( 51.7) ODPD, 14 ü ( 48.3) ise duyarlı bulumuştur. Gezici (11) Trakya ve yöresideki huzurevi ve çocuk yetiştirme yurtlarıda yaptığı çalışmada yaş, cisiyet ve atibiyotik kullaımı arasıda ilişki bulmuştur. Velasquez ve ark. (24) 2008 yılıda gülük bakım merkezide 212 çocukta azofaregeal pömokok taşıyıcılığı ile ilgili yaptıkları çalışmada taşıyıcılık ile cisiyet arasıda öemli fark bulmamışlardır. Bu çalışmada 212 çocuğu 92 side ( 43.4) taşıyıcılık saptamıştır. Yaşları 2 ile 5 arasıda ola bireylerde taşıyıcılık oraı çok yüksek bulumuştur. Çalışmamızda huzurevide kadılarda taşıyıcılık saptamazke, erkek bireyleri 7 side ( 12) taşıyıcılık saptamıştır. Cisiyet ile pömokok taşıyıcılığı arasıdaki ilişki istatistiksel olarak alamlı bulumuştur (p=0.04). Souç olarak bulgularımız, bölgemizde pömokok taşıyıcılığı ve peisili direcii heüz soru yaratacak düzeyde olmadığı kousuda fikir vermektedir. Ülkemizde atibiyotik kullaımı ile ilgili yalış ve biliçsiz uygulamaları olması, kültür atibiyogramı yapılmada atibiyotik verilmesi, toplu yaşaıla yerlerde hijye koşullarıı iyi olmaması, düzeli olarak taşıyıcıları belirlememesi ve takip edilmemesi, riskli gruba yöelik (65 yaş ve üzeri) pömokok aşısıı ruti aşı takvimie alımaması, sağlık politikalarıı kouya gereke hassasiyeti göstermemeleri edeleri ile direç oraları giderek artış gösterecektir. Buu içi epidemiyolojik çalışmalara hız verilmeli ve pömokok direci ile ilgili ulusal bir strateji geliştirilmelidir. Direçli pömokokları yayılımıı kotrol etmek içi düya çapıda ekip işbirliği içide multidisiplier bir yaklaşım gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Aydemir Ş, Şamlıoğlu P, Tüger A, Çilli F, Öziel MA. Streptococcus peumoiae kökeleride peisilie direç, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005;35(2):91-7. 2. Bakır M, Yagcı A, Akbelioğlu C, Ilki A, Ulger N, Söyletir G. Epidemiology of Streptococcus peumoiae pharygeal carriage amog healthy Turkish ifats ad childre, Eur J Pediatr 2002; 161(3):165-6. http://dx.doi.org/10.7/s00431-001-0886-4 PMid:11998917 3. Baysal B, Arsla U, Tucer İ. Kreş çocukları ve huzurevi yaşlılarıda orofarigeal Streptococcus peumoiae taşıyıcılığı ve bu suşları peisili ve diğer atibiyotiklere direci, ANKEM Derg 2002;16(4):441-4. 4. Bogaert D, Egele MN, Timmers-Reker AJ et al. Peumococcal carriage i childre i the Netherlads: a molecular epidemiological study, J Cli Microbiol 2001;39(9):3316-20. http://dx.doi.org/10.1128/jcm.39.9.3316-3320.2001 PMid:11526169 PMCid:88337 5. Caputo GM, Appelbaum PC, Liu HH. Ifectios due to peicilli resistat peumococci. Cliical, epidemiologic ad microbiologic features, Arch Iter Med 1993;153(11):1301-10. h t t p : / / d x. d o i. o r g / 1 0. 1 0 0 1 / a r c h i t e. 1993.00410113003 PMid:8507121 6. Chiou CCC, Liu YC, Huag TS et al. Extremely high prevalece of asopharygeal carriage of peicili-resistat Streptococcus peumoiae amog childre i Kaohsiug, Taiwa, J Cli Microbiol 1998;36(7):1933-7. PMid:9650939 PMCid:104955 7. Chiu SS, Ho P, Chow FKH, Yue KY, Lau YL. Nasopharygeal carriage of atimicrobial-resistat Streptococcus peumoiae amog youg childre attedig 79 kidergartes ad day care ceters i Hog Kog, Atimicrob Agets Chemother 2001;45(10):2765-70. http://dx.doi.org/10.1128/aac.45.10.2765-2770.2001 PMid:11557466 PMCid:90728 8. Cliical ad Laboratory Stadards Istitute. Performace Stadard for Atimicrobial Susceptibility Testig; Twetieth iformatioal supplemet, M-S19, Cliical ad Laboratory Stadards Istitute, Waye PA (2010). 9. Durmaz B, Durmaz R, Bayraktar M, Kalcioğlu 14
Kahramamaraş ta huzurevi ve çocuk yuvasıda kala bireylerde pömokok taşıyıcılığı ve peisilie direç MT. Çocuklarda Streptococcus peumoiae azofaregeal taşıyıcılığı; serogrupladırma, atibiyotiklere duyarlılığı ve peisili direçli Streptococcus peumoiae suşlarıı moleküler tipledirilmesi, TÜBİTAK Sağlık Bilimleri Araştırma Grubu, Malatya (2004). 10. Erdem H, Öcül O, Çavuşlu Ş, Pahsa A. Sivas bölgeside hastalık etkei pömokoklarda direç, Klimik Derg 2002;15(2):46-8. 11. Gezici H. Trakya bölgesideki huzurevi ve yetiştirme yurtlarıda pömokok taşıyıcılığı ve peisilie direç durumuu araştırılması, Uzmalık Tezi, Trakya Üiversitesi Tıp Fakültesi, Kliik Bakteriyoloji ve İfeksiyo Hastalıkları Aabilim Dalı, Edire (2002). 12. Gür D, Özalp M, Sümerka B et al. Prevalace of atimicrobial resistace i Haemophilus ifluezae, Streptococcus peumoiae, Moraxella catarrhalis ad Streptococcus pyogees: results of a multicetre study i Turkey, It J Atimicrob Agets 2002;19(3):207-11. http://dx.doi.org/10.1016/s0924-8579(02)00003-1 13. Katz A, Leibovitz E, Timcheko VN et al. Atibiotic susceptibility, serotype distributio ad vaccie coverage of asopharygeal ad oropharygeal Streptococcus peumoiae i a day-care cetre i St. Petersburg, Russia, Scad J Ifect Dis 2007;39(4): 293-8. http://dx.doi.org/10.1080/00365540600987741 PMid:17454891 14. Keller JD, Joes EL. Streptococcus peumoiae carriage i childre attedig 59 Caadia child care ceters, Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153(5): 495-502. PMid:10323630 15. Kılıç D, Altay G. Streptococcus peumoiae suşlarıda peisili duyarlılığı, Mikrobiyol Bul 1996; 30(4):333-41. 16. Klugma KP. Peumococcal resistace to atibiotics, Cli Microbiol Rev 1990;3(2):171-96. PMid:2187594 PMCid:358150 17. Liares J, Pallares R, Aloso T et al. Treds i atimicrobial resistace of cliical isolates of Streptococcus peumoiae i Bellvitge Hospital, Barceloa, Spai, Cli Ifect Dis 1992;15(1):99-105. http://dx.doi.org/10.1093/cliids/15.1.99 PMid:1617079 18. Mamal Toru M, Bahar H, Alka E. Streptococcus peumoiae kökeleride peisilie ve diğer atimikrobik maddelere direç, ANKEM Derg 2001;15(1):109-13. 19. Marto A. Peumococcal atimicrobial resistace: the problem i Hugary, Cli Ifect Dis 1992; 15(1):106-11. http://dx.doi.org/10.1093/cliids/15.1.106 PMid:1617049 20. Oğuzkaya Arta M, Bayka Z, Arta C. Atimicrobial susceptibility of Streptococcus peumoiae i the oropharyx of healthy preschool childre ad idetificatio of risk factors, Jp J Ifect Dis 2008;61(4):302-3. PMid:18653974 21. Öcül O, Erdem H, Altuay H, Özsoy MF, Pahsa A, Çavuşlu Ş. Pömokoklarda peisilie direç tiredi, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003;33(2):109-14. 22. Sümerka B. Atibiyotik duyarlılık testleride sorular: Peumococcus, Gür D, Söyletir G, Bal C, Düdar V, Sümerka B, Köksal İ, Çiftçi U (ed): Atibiyotik Duyarlılık Testlerii Stadardizasyou Toplatısı kitabıda s.38, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayıı, İstabul (1998). 23. Thorsberry C, Sahm DF, Kelly LJ et al. Regioal treds i atimicrobial resistace amog cliical isolates of Streptococcus peumoiae, Haemophilus ifluezae ad Moraxella catarrhalis i the Uited States: results from the TRUST Surveillace Program, 1999-2000, Cli Ifect Dis 2002;34(Suppl 1):S4-16. http://dx.doi.org/10.1086/324525 PMid:11810606 24. Velasquez PAG, Parussolo L, Cardosa CL, Togim MCB, Garcia LB. High prevalece of childre coloized with peicilli-resistat Streptococcus peumoiae i public day-care ceters, J Pediatr (Rio J) 2009;85(6):516-22. http://dx.doi.org/10.2223/jped.1949 PMid:20016869 15