Postpartum/Sessiz Tiroidit Dr. Ersin Akarsu Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Tanım Otoimmunite / Lenfositik infiltrasyon Geçici tirotoksikoz Hipotiroidi TFT değişiklikleri, TRAb veya toksik adenoma bağlı değildir EJE 2002;146:275-9
PPT Etyoloji/patogenez Gebelik immunosupresyon Postpartum immunolojik rebound PPT otoimmun hastalık Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16.
İntratiroidal Fetal Mikrokimerizmin Potansiyel Rolü greft versus host reaksiyonu JCEM 2003;88:2965-71.
Postpartum tiroidit Patoloji PPT de tiroid biyopsisi: Lenfositik (Th) infiltrasyonu vardır Yaygın lenfoid folikül oluşumu yoktur Fibrozis bazen olabilir American J Clin Pathol 1993;100:193-5. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16.
PPT kimlerde oluşur? TPOAb ve TgAb pozitifliği (PPD 0.38-0.80) Tiroid hipoekojenitesi Yüksek serum tiroglobulin konsantrasyonları Solubl CD4 molekülü (PPT epizodu öyküsü olan kadınlarda) JCEM 1999;84:1813-21 EJE 1998;139:36-43.
Postpartum tiroidit Tiroid antikor pozitifliğinin önemi PPT Riski Tg/TPOAb+ Tg/TPOAb- %33-50 %0.5 Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16.
Patogenez TPOAb pozitifliği TPOAb pozitif kadınlarda; Artmış kompleman aktivasyonu Artmış CD4/CD8 oranı Artmış T lenfosit aktivasyonu Sitotoksik tiroid hücre klonları Bu mekanizmalar geçicidir, hastalık kronikleşme eğiliminde değildir
T hücre değişiklikleri Tirotoksik fazda koruyucu mekanizma: TGF-β1 artışı kalıcı tiroid hücre hasarına karşı koyar JCEM 2003;88:1126-1132. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16.
PPT için duyarlı HLA fenotipi HLA-DR3, DR4, DR5 PPT Hashimoto tiroiditi Graves hastalığı Primer otoimmun hipotiroidizm
Prevalans değişkendir:%7.5 Etkili faktörler Yöntem Genetik Çevresel Tayland %1.1 İngiltere %16.7 Rekürrent % 69 Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16.
Tip 1 diyabette prevalans %25 EJE 2002;147:443-51
Çevresel risk faktörleri İyod alımı kesin değil Tayland--iyod eksikliği %1.1 İtalya--hafif iyod eksikliği %8.7 Sigara: PPT daha sık görülüyor RA, SLE, Sjögren sendromu ve GDM ile ilgisi teyid edilmemiş PPT ile abortus ilişkisi!!! EJE 2002;147:443-51 JEI 1991;14:669-74.
Otoimmun tiroid hastalığının doğal seyri Eur J Endocrinol. 2011 Jan;164(1):107-113 Copyright 2011 European Society of Endocrinology
PPT nin klasik seyri (%30) Tirotoksik dönem (1-3 ayda %35 i) Hipotiroid dönem (3-6 ayda %40 ı) (kalıcı hipotiroidi 1/3 olgu) Eur J Endocrinol 2002;146:275-9
Klinik ve Laboratuar Özellikler (1) Klinik özellikler risk faktörleri olması tiroid bezinin ağrısız büyümesi postpartum depresyon Tiroid fonksiyon testleri Suprese TSH Artmış serbest T4 ve T3 Pozitif TPOAb
Klinik ve Laboratuar Özellikler(2) RAIU düşüktür* TRAb--yoktur TFT --hastalığın fazına göre değişir USG de hipoekojenite 4-8 haftada olguların %45 inde 15-25 haftada olguların %86 ında Normal kişilerin %1.5-3 ünde İlk oluşan bulgu olabilir *emzirme dönemine dikkat Eur J Endocrinol 2002;146:275-9
Sessiz tiroidit Klinik ve patolojik olarak PPT e benzer Otoimmun orijinlidir. Patolojik olarak lenfosit infiltrasyonu vardır. HT de görülen fibrozis ve yaygın lenfoid folikül oluşumu yoktur. Kadınlarda ve iyod eksikliği bölgesinde daha sıktır
Sessiz tiroidit Klinik: Guatr %50 olguda vardır Tirotoksikoz %5-20 oranındadır. Hipertiroidi süresi 3-4 aydır. Hastalık süresi 1 yıldan azdır. TPOAb %50 olguda pozitiftir. Ayırıcı tanı: Graves hast. ve subakut tiroidit Tedavi: PPT gibidir.
Postpartum tirodit 27y K, 2 ay önce doğum yapmış. Çarpıntı, sinirlilik T4 = 17.3 μg/dl FT4 = 2.4 ng/dl, TSH < 0.02 μiu/ml. 24-h RAIU 2% Intenzo C M et al. Radiographics 2001;21:957-964 2001 by Radiological Society of North America
Sessiz tiroidit 28y, K T4 = 21 μg/dl, T3 = 289 μg/dl TSH < 0.02 μiu/ml RAIU 1% 24 h Intenzo C M et al. Radiographics 2001;21:957-964 2001 by Radiological Society of North America
Hashitoksikozis TSH 0.2 μiu/ml. 6-h RAIU 19%.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16.
PPT Tedavisi Tirotoksikoz Beta bloker verilir ATİ endikasyonu yok Steroid önerilmiyor Birkaç ay sürer. Hipotiroidi dönemi LT4 replasmanı
PPT tedavisi Hipotiroidi dönemi LT4 replasmanı: TSH>10mU/L TSH 5-10mU/L +semptomatik TSH 4-10 mu/l+yakın gelecekte gebelik planlayan asemptomatik kadınlar Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16. (57,58).
LT4 tedavi Süresi İki alternatif yaklaşım vardır.. 1. Postpartum yaklaşık 1yıl sonra tedavi kesilir.. 2. İstenen son çocuğun doğumundan 1 yıl sonra levotiroksin tedavisi kesilmeye başlanır.. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16.
PPT Tedavisi Hipotiroidili PPT li kadınlar T4 ile tedavi edilmelidir Tedavisiz ötiroidi sağlanan kadınlarda doğumdan 18 ay sonra median serum TSH konsantrasyonları normalin üst sınırında ve kontrol grubundan anlamlı derecede yüksek bulunmuştur Clin Endocrinol 2001;54:377-83
Uzun Dönem İzlem Kalıcı hipotiroidi %25-30 Biyokimyasal/sonografik %46 ve %76 Artmış TPOAb+hipoekojenite: RR 32 Kalıcı hipotiroidiye ilerleme yıllık %3.6* Önceden hipotiroidi varsa şiddeti artar *TPOAb pozitifliğiyle ilgili Eur J Endocrinol 1998;139:36-43
Uzun dönem izlem sıklığı? Genel populasyonda hipotiroidi taraması her 5 yılda bir yapılır PPT de yıllık TSH ölçüm öneriliyor JCEM 2007;92(8)(S):S1-S47. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16.
Postpartum tiroidit Tedavi ve İzlem 1. PPT li tüm kadınların taranması için yeterli veri yoktur 2. TPOAb pozitif ise postpartum 3-6 aylarda TSH ölçülür 3. Tip 1 diyabetli kadınlarda postpartum tarama (TSH ölçümü) postpartum 3-6 aylarda önerilir 4. PPT öyküsü varsa yıllık TSH ölçülür 5. Semptomatik kadınlar, TSH normalin üzerinde ve gebelik isteyenlere LT4 tedavisi yapılır 6. Postpartum depresyonla PPT veya TPOAb arasındaki ilişki belirsizdir Endocrine Society Guideline 2007 JCEM 2007;92(8)(S):S1-S47.
PPT Önlenmesi L-T4 ve İyod replasmanı TPOAb pozitif kadınlara gebeliğin erken döneminde verilmelidir L-T4 100mcg/gün veya İyod 150 mcg/gün TSH artmamış, ama TPOAb artışı önlenememiştir Obstetric and Gynecology 1992;80:490-2
Postpartum Depresyon PPT ve Tiroid Antikorlarıyla İlişkisi Görüşler Depresyon PPT ile ilişkilidir Depresyon PPT ile değil, tiroid antikor varlığıyla ilişkilidir. Tiroid antikorları pozitif kadınlarda perimenopozal depresyon artışı da ilginçtir PP depresyon, olumsuz yaşam olaylarıyla ilişkili bulunmuştur Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18(2):303-16. (50,51).
Teşekkür ederim
PPT HT
Otoimmun tiroiditli anne bebeğinde İlk ayda tiroid fonksiyonunun önemi Gebelikte hipotiroidi sıklığı: %2.5 Hipotiroidinin Zararları hipertansiyon abruptio plasenta erken doğum düşük doğum ağırlığı çocuğun nörofizyolojik gelişiminde bozulma Italian Journal of Pediatrics 2010;36:24
Otoimmun tiroiditli anne bebeği İlk ayda tiroid fonksiyonunun önemi Sonuçlar: TSH artışı %28 Gebelik+hipotiroidi tanılı olan kadınlar da L- tiroksin dozu %30-60 artırılmalıdır Replasman bu yenidoğanların %2.2 sinde gerekir Bu yenidoğanlar, CH taramasından sonra yaşamın 2. ve 4. haftaları arasında serum TSH ölçümü yaparak dikkatle izlenmelidir. Italian Journal of Pediatrics 2010;36:24
Otoimmun tiroiditli anne bebeği İlk ayda tiroid fonksiyonunun önemi Gebelik sırasında hipotiroidinin en sık sebebi, otoimmun tiroiditistir. TPOAb, doğurganlık çağındaki kadınlarda sıklıkla tiroiditle ilişkilidir Maternal TPOAb ile konjenital hipotirodi arasında da ilişki söz konusudur. Italian Journal of Pediatrics 2010;36:24
PPT ve hipofizit olgularında TPOAb düzeyleri Autoimmunity Reviews 2010;9:153-7.