KANSER HASTASINDA ve özelinde TERMİNAL DÖNEMDE BESLENME Özgür TANRIVERDİ Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı 28.05.2016, Adana
KLİNİK ÖNEM Klinik pratikte göz ardı edilmeyecek bir durum! Tüm kanserli hastalar ele alındığında, Beslenme bozukluğu %8-85 arasında bildirilmiş Kanserin yeri ve evresi bu sıklığı değiştiriyor olabilir Potter et al. Palliative Medicine 2003; Elia et al. International Journal of Oncology 2006; Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2013
KANSER & KİLO DEĞİŞİMİ Kanserde Kilo Değişimi Bir semptom olarak başlangıçta kilo kaybı Tedavi sürecinde kilo kaybı Aşırı kilo veya obezite! Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013
NEDEN & SONUÇ UYARI SONUÇ Kansere bağlı beslenme bozukluğu Kanser tedavileri ile ilişkili beslenme bozukluğu Kanserli hastaların %20 sinde ÖLÜM primer tanı nedeniyle değil, belki de dolaylı olarak beslenme yetersizliği ile olabilir Tedavi intoleransı Toksisite yönetiminde güçlükler KANSER PROGRESYONU Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013
Kanserde Beslenme için Kanserli Hastalarda Beslenme Nasıl? Enteral? Parenteral? Kombine? Ne amaç ile? Enerji ihtiyacı? Kilo artışı? 3N1K Ne zaman? Kanser evresi? Tedavi biçimi? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem? Kime? Risk grubu? Kilo kaybeden hasta? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem?
KİLO KAYBINDA ETİYOLOJİ Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri? Kanser ilişkili nedenler Tedavi ilişkili nedenler Diğer etkenler (depresyon )
KİLO KAYBINDA ETİYOLOJİ Kanserde anoreksi- beslenme bozukluğu nedenleri? Hastaya bağlı faktörler Tat almada değişiklik Gastrik boşalmada azalma Tümöre bağlı faktörler Stomatit Mukozit Ağrı Disfaji Depresyon Kemoterapi/ Radyoterapi Konstipasyon Emesis
Değerlendirme! GÖR! DİNLE! KONTROL ET! ANLA! KARAR VER!
Değerlendirme! ERKEN TARAMA Amaç: Riskli hastanın belirlenmesi Baş-boyun kanseri, özefagus kanseri, akciğer kanseri, gastrointestinal kanal kanserleri pankreas kanseri
Değerlendirme! İLERİ DEĞERLENDİRME Amaç: Malnutrisyon ilişkili komplikasyonların riskini belirlemek Beslenme tedavisinin yeterliliğini izlemek
Kanserde Beslenme için Kanserli Hastalarda Beslenme Nasıl? Enteral? Parenteral? Kombine? Ne amaç ile? Enerji ihtiyacı? Kilo artışı? 3N1K Ne zaman? Kanser evresi? Tedavi biçimi? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem? Kime? Risk grubu? Kilo kaybeden hasta? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem?
Mümkün olan her durumda öncelikle enteral beslenmeyi düşünmek ve uygulamak gerekir. NUTRİSYON TEDAVİ YÖNTEMLERİ 1.PARENTERAL NUTRİSYON 2.ENTERAL NUTRİSYON
ENTERAL BESLENME ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN ÜSTÜNLÜKLERİ Gastrointestinal sistemin yapı ve işlevini sürdürmesini sağlar. Bakteri translokasyonunu azaltır. Parenteral nutrisyona göre daha ekonomiktir. Komplikasyonu daha azdır.
ENTERAL BESLENME Barsaklar çalışıyor ise kullanılmalı Nütrisyon tedavisi gereken her hasta öncelikle enteral nutrisyon açısından değerlendirilmelidir.
ENTERAL BESLENME Kontrendikasyonları Mutlak 1.Tam barsak obstrüksiyonu 2.Distansiyon ve ağır ince barsak obstrüksiyonu 3.Emilim yetersizliği
ENTERAL BESLENME Kontrendikasyonları II.Rölatif 1.Şiddetli postprandial ağrı 2.Kısa barsak sendromu 3.Tedaviye dirençli kusma 4.Ağır diare
Enteral Beslenme için Erişim Yolları
Gastrik erişim Enteral Beslenme için Erişim Yolları Üstünlükleri: 1.Normal besin deposu 2.Kolay erişim 3.Yüksek osmolar besinler tolere edilir. 4.İntermittant/bolus beslenmenin tolere edilmesi 5.Mide asidinin kontaminasyonu önlemesi
GASTRİK ERİŞİM I.Nazogastrik a.kısa süreli(4 hafta) b.manuel ya da radyolojik yerleştirme 2.Gastrostomi a.uzun süreli b.endoskopik,cerrahi ya da radyolojik yerleştirme
NG tüpler NG yolun üstünlükleri 1.Kolay erişilir,daha az invazif 2.Normal besin deposu 3.Aralıklı beslenme için elverişli 4.Mide asid faktörü
NG tüpler NG yolun dezavantajları 1.Yüksek aspirasyon riski 2.Kısa süreli kullanım(<30 gün) 3.Küçük çap 4.Nazofaringeal travma 5.Tüpün yer değiştirmesi
PEG Endikasyonlar Metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak kadar kalori alamayan hastalar Yutma zorluğu Nörolojik Nöromuskuler Kanser NG tüpe bağlı aspirasyon Gastrik dekompresyon
PEG Kontrendikasyonları Anterior mide duvarının karın duvarına bitiştirilememesi (daha önce geçirilmiş subtotal gastrektomi, asit, hepatomegali, transvers kolon) Şiddetli obezite İnce barsak fistülü Infiltratif gastrik hastalıklar Obstruktif özofageal tümör Koagulopati
PEG Komplikasyonları Yara yeri enfeksiyonu Peritonitis Septisemi Peristomal akıntı (sızdırma) Tüpün yerinden çıkması (Gömülme) Aspirasyon Barsak perforasyonu Gastro-kolik fistül
CERRAHİ GASTROSTOOMİ 1.Ameliyathane şartları gerekmektedir 2.PEG kontrendike ise 3.Daha pahalı
POST- PİLORİK ERİŞİM 1.Gastrik reflü veya aspirasyon riski varsa 2.Gastrik motilite bozukluğu varsa 3.Üst GİS patolojisi varsa 4.Akut pankreatit varsa
PEJ Perkutan Endoskopik Jejunostomi PEG-J PEG içinden jejenuma 5.3 mm çapında beslenme tüpünün uzatılması Şiddetli reflü Gastroparezi Aspirasyon PEJ Doğrudan jejenuma PEG gibi ostomi açılması, daha riskli (perforasyon) Pek tercih edilmez
ENTERAL BESLENME ENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ Standard solüsyonlar 1ml de 1 kcal içerir. Hiperkalorik ürünler 1 ml de 1.5 kcal içerir ama intolerans, diyare insidansları daha yüksektir. Hastanın komorbiditeleri gözönünde bulundurulmalıdır.
ENTERAL BESLENME ENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ Standart Beslenme Oral nutrisyon solüsyonları ile nutrisyon desteği yapılan hastalarda post op cerrahi komplikasyonların azaldığı,sağ kalımın artışı,respiratuar kas fonksiyonunın iyileştiği ve uyku skorlarının iyileştiği gösterilmiştir. Görseller reklam amaçlı değildir, çıkar çatışması yoktur.
ENTERAL BESLENME ENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ Özel Beslenme Sistematik gözden geçirmeler,spesifik diyabetik formüllerin kısa ve uzun dönem kullanımlarının standart formüllerle kıyaslandığında iyileşmiş glisemik kontrol sağladığını ve uzun dönem kullanımlarda ise kardiyovasküler olaylar gibi diyabetin kronik komplikasyonlarını azalttığını göstermektedir.(elia ve ark.2005) Görseller reklam amaçlı değildir, çıkar çatışması yoktur.
ENTERAL BESLENME ENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ Özel Beslenme Suda çözünen liflerin hem normal hasta grubunda,hem de diyabetiklerde post prandiyal glisemiyi düşürdüğü ve insülin sekresyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir.(golay ve ark.1995) Uzun dönemli çalışmalarda çözünen liflerin glisemik kontrolde iyileşmenin yanı sıra kolesterol düşürücü etkisinin de olduğu gösterilmiştir.(golay ve ark.1995) Görseller reklam amaçlı değildir, çıkar çatışması yoktur.
ENTERAL BESLENME ENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ İmmünonutrisyon Arjinin ve glutamin amino asitleri,omega- 3 yağ asitleri ve diyet nükleotidleri gibi spesifik besinlerin günlük ihtiyaçların üzerinde alındığında çeşitli inflammatuar,metabolik ve immün sistem proçeslerini etkilediği yönünde ciddi kanıtlar vardır.(heys ve ark.1996,beale ve ark.1999,heyland ve ark.2001,drover ve ark.2011)
ENTERAL BESLENME ENTERAL NUTRİSYON UYGULAMA SİSTEMLERİ Yerçekimi ile; aralıklı beslenme Pompa ile; a)ince barsak beslenmesi b)sıvı kısıtlaması c)aspirasyon riski Görseller reklam amaçlı değildir, çıkar çatışması yoktur.
PARENTERAL BESLENME Besin öğelerinin tam ve ya kısmi olarak santral venöz katater veya periferik damar yolu aracılığıyla dolaşım sistemine verilmesidir.
PARENTERAL BESLENME 1.Santral venöz beslenme(total Parenteral Nutrisyon) 2.Periferik venöz beslenme
PARENTERAL BESLENME PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI Fonksiyonel olmayan gastrointestinal sistem Gastrointestinal sistemin kullanılamaması Barsakların dinlenmesi gerektiğinde
PARENTERAL BESLENME PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN KONTRENDİKASYONLARI Oral yoldan veya enteral tüp beslenmesi ile besinlerin yeterince alınabilmesi ve emilebilmesi Hemodinamik instabilite Tedavi hedeflerinin tanımlanmamış olması Terminal hastalıkta yaşamın uzatılması
SANTRAL VENÖZ BESLENME (TPN) Parenteral tedavi 15 günü aşacak ise Aminoasitlerin konsantrasyonu %5 den fazla ise Dekstrozun konsantrasyonu %50-70 arasında ise Verilen çözeltinin osmolalitesi 700 mosm/l den fazla ise
SANTRAL VENÖZ YOL Kısa süreli santral venöz beslenmede: (4 haftadan kısa) 1.Subklavian ven 2.İnternal juguler ven 3.Periferik yoldan yerleştirilen santral venöz kataterler Bazilik veya sefalik venler Femoral ven ( tercih edilmemelidir.) Uzun süreli veya kalıcı parenteral nutrisyon 1.Tünelli subklavian katater 2.İmplante infüzyon portları
PERİFERİK VENÖZ BESLENME Parenteral tedavi 15 günden kısa ise. Verilen çözeltinin osmolalitesi 700 mosm/l den az olmalıdır. Verilecek toplam kcal sınırlı ise. Parenteral nutrisyon için önerilen elektrolitlerin yarısını içermelidir.
PARENTERAL BESLENME PARENTERAL NUTRİSYONDA KULLANILAN FORMÜLLER DEKSTROZ(%5, %10, %20, %30, %50, %70) AMİNO ASİTLER(%5, %10) LİPİTLER(%10, %20, %30) ELEKTROLİTLER(Na, K, Cl, Ca, Mg, P) ESER ELEMENTLER(Zn, Cu, Cr, Mn, Se, Fe) VİTAMİNLER(Yağda eriyen ve suda eriyen vitaminler)
PARENTERAL BESLENME PARENTERAL NUTRİSYONUN İZLENMESİ METABOLİK PARAMETRELER 1.Glukoz 2.Sıvı ve elektrolit dengesi 3.Karaciğer ve böbrek işlevleri 4.Kolesterol ve trigliserid VÜCUT AĞIRLIĞI AZOT DENGESİ VİSSERAL PROTEİN PARAMETRELERİ
PARENTERAL BESLENME PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI Metabolik komplikasyonlar Hiper veya hipoglisemi Elektrolit dengesizliği Prerenal azotemi Asit-baz bozukluğu Gastrointestinal komplikasyonlar Gastrit ve ülserasyon Hepatik disfonksiyon Gastrointestinal atrofi
PARENTERAL BESLENME PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI Aşırı beslenme :(35 kcal/kg dan fazlası) 1.Hepatik steatoz 2.Hiperglisemi 3.BUN artışı 4.Hipertrigliseridemi 5.Respiratuar distres sendromu 6.CO2 üretiminde artış
PARENTERAL BESLENME PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI Katater nedenli komplikasyonlar: İnfeksiyon: Pnömotoraks Çıkış yeri ŞİLOTORAKS Tünel Hemotoraks Kolonizasyon Hava embolisi Bakteriyemi Arter yaralanması Sepsis (CANDIDA!!!) Sinir yaralanması Kataterin uygun olmayan yerleşimi Flebit Tromboz Katater oklüzyonu Rüptür Emboli
Kanserde Beslenme için Kanserli Hastalarda Beslenme Nasıl? Enteral? Parenteral? Kombine? Ne amaç ile? Enerji ihtiyacı? Kilo artışı? 3N1K Ne zaman? Kanser evresi? Tedavi biçimi? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem? Kime? Risk grubu? Kilo kaybeden hasta? Kanser kaşeksisi? Terminal dönem?
GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI
EN DOĞRU YÖNTEM İndirekt Kalorimetre ENERJİ PRATİK OLDUĞU İÇİN: ERİŞKİNLERDE Harris Benedict (HB) DAHA OBJEKTİF OLDUĞU İÇİN: ÇOCUKLARDA HB yerine; Schofield
Pratik: ESPEN 25 35 kkal / kg / gün ENERJİ HB Formülü Bazal metabolik hız hesaplanır TEG = BMH x AF x SF x TE
KARBOHİDRAT NPE nin %60 70 i 150 g/gün glikoz İÇERİK PROTEİN Enerji bileşeni olarak kullanılmaz. 1,3 1,5 g / İVA 2 g / gün e kadar artırılabilir. NPE / N = (100 150) / 1
Yağ NPE nin % 30 50 si İÇERİK
Sıvı Gereksinimi İÇERİK 1500 + 20 x (VA - 20) ml AÇT takibi İV replasman tedavisi Her 1⁰C sıcaklık artışı için, aynı BMH ta olduğu gibi, sıvı gereksinimi de %10 artırılır!
ESPEN
ESPEN
ESPEN Radyoterapi veya Radyokemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: A Tedavi ilişkili kilo kaybının önlenmesi ve gastrointestinal veya baş-boyun radyasyon tedavilerinin kesintiye uğramasının engellenmesi ayrıca besin alımının arttırılması için oral beslenme solüsyonları yolu ile enteral beslenme verilmelidir.
ESPEN Radyoterapi veya Radyokemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: C Baş-boyun tümörleri veya özefagus kanserinde obstruktif sorun var ise tüp uygulaması yolu ile enteral beslenme verilir Kanıt Düzeyi: C Tedavi ilişkili ve yutkunmayı engelleyecek derecede lokal mukozit durumunda perkütan veya transnasal tüp uygulaması yolu ile enteral beslenme verilir
ESPEN Kemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: B Enteral beslenme uygulaması rutin olarak ÖNERİLMEZ. Yorum Kişiye özel beslenme tedavisi üzerinde durulabilir!
ASPEN
ASPEN Kemoterapide Beslenme Tedavisi Kanıt Düzeyi: B Kanser tedavisi verilen hastalarda beslenme destek tedavisinin ÖNERİLDİĞİ durumlar: Malnutrisyon Oral beslenmesi olmayan hastalar Emilim kusuru olan hastalar
Zor dönemin zor kararları olur!
Terminal dönem kanserde beslenme Hasta ve yakınında anksiyete Hasta ve yakınında beslenme için beklenti Hasta ve yakınında çaresizlik Hasta ve yakınında direnç!
Terminal dönem kanserde beslenme Enteral beslenme ne kadar etkin? Enteral beslenme ne düzeyde gerekli? Parenteral beslenme ne kadar güvenilir?
Terminal dönem kanserde beslenme Total Parenteral Beslenmede sakıncalar Sepsis ve infeksiyon riski Kardiyak yüklenme sorunu Solunum sıkıntısı Trombositopeni Hiponatremi
ENTERAL BESLENME HİDRASYON NADİREN ÖNERİLİR (KANIT DÜZEYİ: B) PARENTERAL BESLENME ÖNERİLMEZ YOĞUN BESLENME TEDAVİSİ HASTAYI DAHA DA KÖTÜLEŞTİREBİLİR
Terminal dönem kanserde beslenme Etik sorunlar! Manevi yaklaşım ve hastanın inançları! Palyatif bakımdan sorumlu bir ekibin ortak kararı Enteral bir yere kadar evet! Parenteral sıklıkla daha çok sorun yaratır! Hidrasyon ve hayatın son anına kadar minimal sıvı/gıda
AKLIMDA KALANLAR Kanserli hastalarda beslenme sorunu önemli bir klinik durumdur Beslenme bozukluğu kronik sistemik inflamatuvar bir durum olan kanser kaşeksisi veya diğer bir çok faktörler ilişkili olabilir Kanserli hastalarda beslenme durumunun belirlenmesi ve değerlendirilmesi her aşamada önem taşır Bazı kanser tiplerinde kilo kaybı kötü prognostik özellik gösterir
AKLIMDA KALANLAR Enteral beslenme desteği sık olarak önerilir Kişiye özel beslenme desteği kanserde beslenme tedavisinin ana hedefini oluşturur Parenteral beslenme desteği kısıtlı kullanıma sahiptir Terminal dönemde hidrasyon ve yaşamın son anına kadar minimal gıda parenteral beslenmeden daha önemlidir
Dikkatiniz için teşekkür ederim