11. BÖLÜM Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKTÜSÜ Doç. Dr. Serdar PAYZIN Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal Tan m ve genel bilgiler Akut miyokard infarktüsü (AM ) deyimi uzam fl/fliddetli koroner iskemi sonucu miyokardda ortaya ç kan nekrozu tan mlar. Bu nekrozun klinik ve laboratuvar bulgular ile kan tlanmas nda ve hastalar n prognozunun belirlenmesinde elektrokardiyogram (EKG) bulgular n n önemi uzun süredir bilinmektedir. Tarihsel geliflimde miyokardiyal nekrozun EKG belirtisi olarak patolojik Q dalgas n n ortaya ç k fl klasik bilgi olarak belirtilegelmifltir. Q dalgas z miyokard infaktüsü deyimi, AM 'nin klinik belirtilerinin oldu u ve buna miyokard nekrozuna iflaret eden enzim yüksekliklerinin efllik etti i, ancak EKG de patolojik Q dalgalar n n bulunmad AM tipini tan mlamak için kullan l r. Bu klinik durum için daha önceleri kullan lmakta olan nontransmural veya subendokardiyal AM gibi tan m-
354 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 lar yerine bugün Q dalgas z miyokard infarktüsü deyimi tercih edilmektedir. Q dalgas z miyokard infarktüsünde klinik bulgularla birlikte EKG de ST segment çökmesi ve T dalgas anormallikleri dikkat çekicidir. Q dalgas z miyokard infarktüsü tüm infarktüsler göz önüne al nd nda yaklafl k %30-50 gibi bir oranda karfl m za ç kmaktad r. (1) Kad n erkek farkl l klar dikkate al n rsa, kad nlarda erkeklere nazaran di er koroner sendromlarda da oldu u gibi daha ileri yafllarda görülür. Q dalgas z AM 'lerde genel ve revaskülarizasyonla ilgili mortalite her iki cinste de eflit oranlardad r. (2) AM tedavisindeki geliflme ve de ifliklikler nedeniyle Q dalgas z miyokard infarktüsü insidans n n art fl gösterdi i de bildirilmektedir. (3) Di er taraftan, balon anjioplasti, stent, çeflitli aterektomi yöntemleri gibi invaziv kardiyolojik giriflimlerin uygulanmas s ras nda bir komplikasyon olarak da Q dalgas z miyokard infarktüsü oluflabilmektedir. Di er akut koroner sendromlarda oldu u gibi Q dalgas z miyokard infarktüsünde de sirkadiyen ritim gözlenmektedir. Q dalgas z miyokard infarktüsleri gün içerisinde en s k sabah saatlerinde (saat 06-12 aras ) ortaya ç kmaktad r. (4) Patolojik bulgular Aterosklerotik lezyonlar patolojik antomik görünümleri ve ilerlemeleri dikkate al narak 5 fazda s n fland r lmaktad r. (5) Bu s n flamada Faz 2 lipidden zengin pla ifade eder (fiekil 1). Plak büyüklü ü bu dönemde fazla olmamas na karfl n, lipid yükü ve ince fibröz k l f nedeniyle pla n fissürü ve üzerinde trombüs oluflumuna e ilim çok fazlad r. Trombüsün büyüklü ü oluflan klinik tablonun stabil
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 355 fiekil 1: Koroner aterosklerotik lezyonlar ve klinik tablolar n iliflkileri veya anstabil oluflunu belirler. Bu safhada e er tombus yeterince büyükse ve kollateral dolafl m da yeterli de ilse akut koroner sendromlar ortaya ç kmaktad r. Q dalgas z AM tablosu trombüsün koroner arteri tama yak n t kad, ancak k sa sürede de spontan veya tedavi ile çözüldü ü durumlarda oluflmaktad r. Elektrokardiyogram AM 'nin tan s nda özellikle nontransmural AM 'lerde EKG'nin sensitivite ve spesifitesi düflüktür. Nekrozun subendokardiyal bölgede yer almas yani nontransmural olmas EKG'de daha çok ST segment ve T dalga de iflikliklerine sebep olur. Bu de ifliklikler genellikle 24 saatten uzun sürer, k smen de zamanla gerileyebilir. EKG'de
356 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 Q dalgas n n geliflmesiyle infarktüsün transmural olup olmamas aras nda da önemli bir ba lant saptanamam flt r. Asl nda baz durumlarda yaln z Q dalgas de il, Q dalgas eflde erleri de göz önüne al nmal (posterior M 'de prekordiyal derivasyonlarda yüksek R dalgalar gibi) ve bu gibi klinik durumlar Q dalgal AM gibi de erlendirilmelidir. Anjiyografik bulgular AM, koroner arterde total ya da subtotal okluzyon sonucu oluflur. Genelde teti i çeken duyarl hale gelmifl koroner aterosklerotik pla n y rt lmas sonucu, subendotelyal dokular n kan ile temasa geçerek trombositlerin uyar lmas ve plak üzerinde trombüsün oluflmas d r. Trombüs oluflmas yla olay koroner arterde total veya subtotal t - kanma ile sonuçlan r. Akut infarktüsün ilk saatlerinde yap lan anjiografik çal flmalarda Q dalgas z miyokard infarktüsünde total koroner oklüzyonu Q dalgal lara oranla çok daha az bildirilmektedir. (6,7) nfarktüsün Q dalgal veya Q dalgas z oluflu ile lezyon morfolojileri aç s ndan anjiografik bir fark saptanamam flt r. Kronik dönemde koroner arter hastal n n yayg nl Q dalgal ve Q dalgas z infarktüslerde benzer bulunmufltur. (8,9) Total koroner oklüzyonunun Q dalgas z infarktüslerde daha az görülmesi akut olay s ras nda oluflan trombüsün k - sa sürede erimesi ile aç klanmaktad r. Bulgular temeldeki aterosklerotik olay n ayn oldu u ama klinik yans man n de iflik oldu unu göstermektedir. Q dalgas z AM gelifliminde t kanan koroner segmentin distalinde var olan kollateral dolafl m n da önemi vard r. yi geliflmifl kollateral dolafl m, oluflan miyokardiyal nekrozun s n rl kalmas ndaki önemli faktörlerden biridir.
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 357 Klinik gidifl Genelde üç ana klinik tablo ile kendini gösteren akut koroner sendromlar içerisinde Q dalgas z AM anstabil anjina pektoris ile Q dalgal miyokard infarktüsü aras nda biryerlerde yer al r (fiekil 2). Q dalgas z infarktüslerde oluflan nekroz, Q dalgal infarktüslere oranla daha s n rl bir bölgeyi kapsamaktad r. Yap lan çal flmalarda Q dalgas z AM 'lerin hastane içi mortaliteleri, Q dalgal AM 'ye oranla daha iyi olarak bildirilmektedir. Ancak erken mortalitedeki bu fark zaman içerisinde azalmakta ve 6 ay ila 1 y l içerisinde ortadan kalkmaktad r. (9) Bafllang çtaki hastane içi mortalite Q dalgas z AM 'de daha düflük gözlense de, reinfarktüs ve rekürran anjina pektoris oranlar n n Q dalgas z AM 'lerde daha fazla oldu u da bir gerçektir. (1,10) Baflka bir deyiflle Q dalgas z AM 'lerde ilk aylarda yeniden kardiyak bir olay ortaya ç - k fl daha fazlad r. Ancak bu bulgulara karfl n, tüm Q dalgas z AM fiekil 2: Akut koroner sendromlarda nekroz
358 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 çal flmalar nda bazen durum daha farkl görülmektedir. Örne in sözü edilen çal flmalar n birço unda Q dalgas eflde erleri göz önüne al nmam flt r. Olgular ilk veya daha sonraki infarktüsler olarak incelenmemifltir. Ayr ca hastalar n yafl ve infarktüs lokalizasyonlar da klinik gidiflte önem kazanmaktad r. Bu parametrelerin dikkate al nd çal flmalarda, Q dalgal ve Q dalgas z infarktüsler mortalite ve morbidite aç s ndan önemli bir fark göstermemektedir. (11) Yine de sonuçta Q dalgas z infarktüslerde patofizyoloji, plak üzerinde oluflan trombüsün ve koroner oklüzyonun daha yayg n oluflu d fl nda anstabil anjinaya daha çok benzemektedir. Tedavi Q dalgas z AM 'de tedavi genel infarktüs tedavisinden baz farkl - l klar göstermektedir. Tedavide kullan lan ana ilaç ve yöntemler Tablo 1 de özetlenmifltir. Aspirin: Koroner kalp hastal n n primer ve sekonder korunmas ndaki temel ilaçlardan biri olan aspirin, Q dalgas z AM nin de de iflmez ilaçlar ndand r. Akut ve kronik dönemde mutlaka kullan lmas gerekmektedir. De iflik çal flmalarda rekürran infarktüs ve ölüm riskini önemli ölçüde azaltt bilinmektedir. (12-14) Trombolitik tedavi: Akut miyokard infarktüsünün ilk saatlerinde trombolitik tedavinin, standart tedavi içerisinde yer ald bilinmektedir. Q dalgas z miyokard infarktüslülerde trombolitik tedavinin yarar gösterilememifltir. De iflik trombolitik ilaçlarla büyük hasta say lar yla yap lan çok merkezli çal flmalarda, Q dalgas z AM 'lerde, trombolitik ilaç mortalitede art fla sebep olmufl veya aspirin ve heparine bir
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 359 Tablo 1: Q dalgas z AM 'de tedavi BUGÜN GELECEKTE Aspirin Standart Standart Trombolitik tedavi Yeri yoktur GP IIb/IIIa inhibitörleri ile kombine düflük doz kullan m? Heparin Standart? Düflük molekül a rl kl heparin Öneriliyor Standart Hirudin Heparin den etkili? GP II/b/IIIa inhibitörleri Heparin ve Aspirin Düflük doz ile beraber Trombolitik ile olumlu etki kombine?? Beta blokerler Olumlu etki Daha s k kullan m Diltiazem Olumlu etki Uzun etkili? nvaziv giriflimler Yarar GP IIb/IIIa inhigösterilememifl bitörleri ile kombine kullan m? üstünlük sa lamam flt r. (15-17) Bu nedenlerle bugünkü bilgilerimizle EKG'de ST segment yükselmesi olmayan AM 'lerde trombolitik tedavi önerilmemektedir. Heparin ve düflük molekül a rl kl heparinler: Anstabil anjina pektoris ve Q dalgas z M 'lerde heparin kullan m n n özellikle aspirin ile birlikte verildi inde reinfarktüsü ve mortaliteyi azaltt bilinmektedir. Bu nedenle heparin anstabil anjina ve Q dalgas z M 'lerde standart tedavide yer almaktad r. Son gözlemler düflük molekül a rl kl heparinlerin anstabil anjina pektoris ve Q dalgas z M 'lerde yararl et-
360 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 kileri oldu u yönündedir. Düflük molekül a rl kl bir heparin olan enoksiparine ile yap lan ESSENCE çal flmas nda. (18) Aspirin ile birlikte kullan ld nda anstabil anjina ve Q dalgas z M 'lerde 30 günlük mortalite, tekrarlayan anjina ve reinfarktüs oranlar standart heparin+aspirin kombinasyonuna göre anlaml derecede azalmaktad r. Yine düflük molekül a rl kl heparinle yap lan baflka bir çal flma 30-45 gün süreyle subkutan kullan m sonucunda, anstabil anjinada sessiz infarktüs oranlar n n anlaml flekilde azald n göstermifltir. (19) Düflük molekül a rl kl heparinlerin daha tahmin edilebilir antitrombotik etkileri, subkutan uygulama kolayl klar ve koagulasyon izlemi gerektirmemeleri gibi avantajlar nedeniyle kullan mlar giderek artmakta ve belki de yak n bir gelecekte, böyle klinik tablolarda standart heparinlerin yerini tümüyle alacak gibi görünmektedir. Hirudin: Hirudin direkt bir trombin inhibitörüdür. Rekombinant yöntemle elde edilen bir hirudin olan lepirudin, ST segment yüksekli i olmayan akut koroner sendromlarda kullan lm fl ve 7. gündeki (özellikle ilk 72 saat içerisinde daha belirgin olmak üzere) mortalite infarktüs ve refrakter anjina yönünden heparinden daha etkili bulunmufltur. (20) Hirudin uygulamas s ras nda inme ve hayat tehdit edici major kanamalar her iki grupta da eflit say da olmakla birlikte, transfüzyon gerektiren kanamalar hirudin kullan lan grupta daha fazla görülmüfltür. Hirudin in rutin kullan m konusunda karar verebilmek için daha fazla klinik çal flmaya gerek vard r. Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri: Akut koroner sendromlar n fizyopatolojisinde trombüs oluflumunun, dolay s yla trombositlerin önemli bir rolü oldu u bilinmektedir. Aterosklerotik koroner pla n y rt lmas ve subendotelyal dokular n kanla temas sonucu trombosit-
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 361 lerin bu dokulara adezyonu bafllar. Trombosit adezyonu trombosit membran ndaki yüzey glikoprotein reseptörlerinin arteriyel duvar proteinleriyle ba lanmas sonucu oluflur. Bu ba lanmadan sonra trombositler aktive olarak flekil de ifltirmeye bafllarlar ve intrasellüler granülleri salg lan r ve yüzey glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri de aktif hale gelir. Bu reseptörlerin aktifleflmesi sonucu, trombositler fibrinojen ve vonwillebrand faktör ile ba lanarak agregasyonu bafllat rlar. Glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri trombosit agregasyonu ve trombüs oluflumunda son ortak yol üzerinde yer alan önemli yap lard r. Bu reseptörlerin bloke edilmesiyle trombositlerin birbiriyle ve fibrinojenle ba lanmalar engellenmifl olur. Günümüzde klinik kullan mda 3 tip glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü bulunmaktad r. Bunlar, absiksimab (monoklonal antikor), tirofiban (peptid benzeri) ve eptifibatid (küçük peptid)'dir. Bunlar d fl nda ksemilofiban, orbofiban, sibrifiban gibi oral preparatlarda bulunmaktad r. Anstabil anjina ve Q dalgas z AM 'de tirofiban ile yap lan çal flmalarda olumlu sonuçlar bildirilmektedir. RESTORE çal flmas nda akut koroner sendromlarda perkütan revaskülarizasyon uyguland - nda tirofiban kullan m ile 30. günde, ölüm, AM ve reküran iskemi oranlar anlaml olarak azalt lm flt r. (21) Bir di er çal flmada (PRISM PLUS) (22) anstabil anjina ve Q dalgas z AM 'de aspirin ve heparine ilave olarak 48 saat süreyle verilen tirofiban ölüm, rekürran iskemi ve e er PTCA uyguland ysa buna ba l komplikasyonlarda anlaml azalmalar oluflturmufl. Elde edilen bu olumlu etki 6. aya kadar da devam etmifltir. Eptifibatid ile yap lan ve 10,948 hastay kapsayan PURSUIT (23) çal flmas nda da anstabil anjina ve Q dalgas z AM 'de aspirin ve heparin kullan m na ek olarak verildi inde (bolus + 72 saat infüzyon) 30. günde ölüm ve nonfatal infarktüs riski anlaml olarak azalmaktad r.
362 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 GP IIb/IIIa inhibitörleri kuvvetli antitrombotik etki göstermeleri nedeniyle, trombüsten zengin bir patoloji olan anstabil anjina ve Q dalgas z AM 'lerde önemli kullan m alan bulan ilaçlard r. Bu ilaçlar n konservatif yaklafl mda kullan lmalar kadar invaziv giriflim öncesinde verilmeleri de komplikasyonlar azaltmakta ve erken stabilizasyonu sa lamaktad r. GP IIb/IIIa inhibitörlerinin gelecekte daha s k kullan mlar beklenebilir. Beta blokerler: Beta bloker ilaçlar AM 'de ilk saatlerde kullan ld nda kalp h z ve kontraktiliteyi azaltmalar kan bas nc n düflürmeleri nedeniyle miyokardiyal oksijen gereksinimini azaltarak yararl etki gösterirler. Bu nedenle de 1996 ACC/AHA k lavuzunda (24) AM 'nin ilk saatlerinde tolere edebilen ve kontrendikasyon bulunmayan hastalara beta bloker ilaçlar önerilmektedir. Yine bu k lavuzda beta blokerlerin Q dalgas z AM 'de kullan mlar için S n f IIb endikasyon verilmekte, yani rutin kullan m için yeterince veri veya fikir birli i bulunmad belirtilmektedir. Ancak retrospektif yap lan baz çal flmalarda, beta bloker ilaçlar n, Q dalgas z M 'lilerde de Q dalgal infarktüslerle ayn oranda olumlu sonuçlar verdi ini ve mortaliteyi azaltt n göstermektedir. (25) Hatta bu çal flmada, beta bloker kullan - m için ideal aday olarak kabul edilmeyen kalp yetersizli i, kronik obstruktif akci er hastal ya da tip 1 diyabetes mellitus gibi hastal - bulunan gruplarda bile beta bloker ilaçlar n olumlu etkisi oldu u görülmektedir. Bu nedenle kontrendikasyonu olmayan ve tolere edebilen hastalarda, Q dalgas z AM seyri s ras nda da beta bloker ilaçlar n kullan m düflünülmelidir. Kalsiyum antagonistleri: Q dalgal miyokard infarktüsünün akut döneminde kalsiyum antagonistlerinin kullan lmamas gerekti i konusunda fikir birli i vard r. Özellikle nifedipin gibi k sa etki-
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 363 li kalsiyum antagonistleri kalp h z n artt rmalar, hipotansif ve negatif inotropik etkileri nedeniyle olumsuzluklar göstermektedir. 1996 ACC/AHA'n n haz rlad AM tedavi k lavuzunda da kalsiyum antagonistleri için S n f I endikasyon verilmemektedir. Ancak diltiazem ile yap lan çeflitli çal flmalarda, özellikle Q dalgas z AM 'lerde yararl etki görüldü ü bildirilmektedir. DRS (Diltiazem Reinfarction Study) ve MDIPIT (Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial) çal flmalar nda diltiazem kullan m n n, sol ventrikül (26, 27) fonksiyonlar normal olan Q dalgas z AM hastalar nda reinfarktüs ve ölüm oranlar n plaseboya oranla anlaml flekilde azaltt gösterilmifltir. Yap lan bir metaanalizde, diltiazem ve verapamil gibi kalp h z n azaltan kalsiyum antagonistlerinin, uzun dönemde klinik olaylar plaseboya oranla anlaml olarak azaltt da gösterilmifltir. (28) nvaziv giriflimler: Akut koroner sendromlarda yap lan invaziv giriflimler balon anjioplastinin ugulanmaya bafllad ilk günlerden itibaren önemli bir ilgi kayna olmufltur. Koroner anjiografinin akut koroner sendromlarda güvenle uygulanabilir hale gelmesinden sonra koroner, anatominin ve sorumlu lezyonun görüntülenebilmesi, k sa sürede t kal segmentte ak m n yeniden sa lanabilece- i düflüncesini öne ç karm flt r. Ancak akut koroner sendromlarda invaziv giriflimlerin ilk denemelerinde yeterli düzeyde yarar sa lanamam flt r. Q dalgas z AM 'lerde invaziv giriflimin yeri ile ilgili yap lan çal flmalardan biri olan VANQWISH çal flmas nda (29) 920 hasta invaziv ve konservatif tedavi olmak üzere iki gruba randomize edilmifllerdir. Sonuçta Q dalgas z AM 'lilerde rutin erken invaziv giriflimin (koroner anjiografi ve revaskülarizasyon) konservatif tedaviye bir üstünlü ü gösterilememifltir. Takipte iki grup aras nda total mortalite aç s ndan da bir fark bulunmam flt r. Yine daha önce
364 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 gerçeklefltirilen TIMI III B (17) çal flmas nda invaziv ve noninvaziv yaklafl mlar aç s ndan önemli bir fark bulunmam flt r. Bu çal flmalar n stent ve GP IIb/IIIa inhibisyonunun yayg n olarak kullan lmas ndan daha önceki zaman dilimlerinde gerçeklefltirilmesi nedeniyle, bu ilave yöntemlerin Q dalgas z infarktüslerde invaziv giriflimlerin sonucunu nas l etkileyebilece i sorusu ortaya at lm flt r. Bu soruya yan t vermek için planlanan TACTICS-TIMI 18 (30) çal flmas halen devam etmektedir. Bu çal flmada tirofiban, aspirin ve heparin ile tedavi edilen hastalar daha sonra invaziv ve noninvaziv tedaviye randomize edilmektedirler. Çal flmalarda elde edilen sonuçlardan Q dalgas z AM 'lerde yeni antitrombotik rejimler sayesinde invaziv giriflimlerin daha s k ve güvenle kullan labilece i izlenimi edinilmektedir. Bugünkü verilerle noninvaziv tedavi yöntemleriyle stabilize edilemeyen yüksek riskli hastalar d fl nda invaziv giriflimler bir süre daha rutin olarak uygulanabilmekten uzakt r. Sonuç olarak, günümüzde Q dalgas z AM 'de tedavi aspirin, heparin veya düflük molekül a rl kl heparin, GP IIb/IIIa inhibitörleri ve beta blokerler (veya diltiazem) ile yap lmaktad r. Sürmekte olan çal flmalarda, trombolitik ile GP IIb/IIIa inhibitörleri ve invaziv giriflimler ile GP IIb/IIIa inhibitörlerinin kombine kullan mlar araflt r lmaktad r.
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 365 Kaynaklar 1. Gibson RS: Non-Q-Wave myocardial infarction: diagnosis prognosis, and management. Curr Probl Cardiol 1988;13:9-71. 2. Hochmann JS, Mc Cabe CH, Stone PH et al.: Outcome and profile of women and men presenting with acute coronary syndromes: a report from TIMI IIIB. TIMI investigators. Thrombolysis in myocardial infarction. J am Coll Cardiol 1997;30:141-148. 3. Haim M, Gottlieb S, Boyko V et al.: Prognosis of patients with a first non- Q-wave myocardial infarction before and in the reperfusion era. SPRINT and the Israeli Thrombolytic Survey Groups. Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial. Am Heart J 1998;136:245-251. 4. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, Schactman M et al: Circadian variation in the onset of unstable angina and non-q-wave acute myocardial infarction (the TIMI III Registry and TIMI IIIB). Am J Cardiol 1997;79(3):253-8. 5. Fuster V. Elucidation of the role of plaque instability and rupture in acute coronary events. Am J Cardiol 1995;76:24C-33C. 6. DeWood MA, Stiffer WF, Simpson CS et al: Coronary arteriographic findings soon after non-q wave myocardial infarction. N Engl J Med 1986;315:417-423. 7. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ et al: The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary sysndromes. N Engl J Med 1992;326:242-250. 8. Freifeld A, Schuster E, Bulkley B: Nontransmural versus transmural myocardial infarction: a morphologic study. Am J Med 1983; 75:423-426. 9. Nicholson M, Roubin G, Bernstein L et al: Prognosis after initial non-qwave myocardial infarction related to coronary arterial anatomy. J Am Coll Cardiol 1983;52:462-465. 10. Willch ST, Stone PH, Muller JE et al. : High-risk subgroups of patients with non-q-wave myocardial infarction based direction and severty of ST segment deviation. Am J Heart J 1987;114:1110-1118. 11. Phibbs B, Marcus F, Marriott HJ et al.: Q-wave versus non-q wave myocardial infarction: a meaningless distinction. J Am Coll Cardiol 1999;33:576-582. 12. Braunwald E: Unstable angina: a classification. Circulation 1989;8080: 410-414
366 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 13. The RISC group. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary disease. Lancet 1990;336:827-830. 14. Cairns J, Theroux P, Armstrong P et al.: Unstable angina: report from a Canadian expert roundtable. Can J Cardiol 1996;12:1279-1292. 15. Gruppo Italiano per lo studio della streptochinasi nell infarto miocardico (GISSI). Effectiveness of thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;1:397,402. 16. ISIS-2 (second international study of infarct survival) Collobarative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2:349-360. 17. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI III-B trial. Trombolysis In Myocardial Ischemia. Circulation 1994; 89: 1545-1556. 18. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG et all. Low-molecular-weight heparins in non-st-segment elevation ischemia: the ESSENCE trial. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxyparin versus intravenous unfractionated heparin, in non-q-wave Coronary Events. Am J Cardiol 1998; 82(5B): 19L-24L. 19. Satre H, Holmvang GS, Wagner B et al.: Reduction of myocardial damage by prolonged treatment with subcutaneous low molecular weight heparin in unstable coronary artery disease. Eur Heart J 1999; 20: 645-652. 20. Organisation to Assess Strategies for Ischemis Syandromes (OASIS-2) Investigators. Effects of recombinant hirudin (lepirudin) compared with heparin on death, myocardial infarction, refracter angina, and revascularisation procedures in patients with acute myocardial ischemia without ST segment elevation: a randomised trial. Lancet 1999; 6;353(9151):429-438. 21. The RESTORE Investigators. Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina oracute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Circulation 1997 96:1445-1453. 22. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Menagement in Pati-
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 367 ents Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein I b/iiia receptor with tirofiban in unstable angina and non-q-wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 3389 415. 23. PURSUIT investigators.inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998; 339: 436-443. 24. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1996;28:1328 428. 25. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA: Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998 339(8):489-97. 26. Gibson RS, Boden WE, Therous P et al. : Diltiazem and reinfarction in patients with non-q-wave myocardial infarction: Results of a double-blind, randomized, multicenter trial. N Engl J Med 1986;315:423-429. 27. Boden WE, Krone RJ, Oakes D et al. Electrocardiographic subset analysis of diltiazem administration on long-term outcome after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1991; 67:335-342. 28. Boden WE, Messerli FH, Hansen JF et al. : Heart rate lowering calcium channel blockers (diltiazem, verapamil) do not adversly affect long term cardiac death or non-fatal infarction in post infarction patients. Data pooled from 3 randomized, placebo controlled clinical trials of 5,667 patients (abstr.) J Am Col Cardiol 1996; 27:319A. 29. Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH et al: Outcomes in patients with acute non-q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) Trial Investigators. N Engl J Med 1998 ;338:1785-1792. 30. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA et al.: Invasive versus conservative strategies in unstable angina and Non-Q-wave myocardial infarction following treatment with tirofiban: rationale and study design of the international TACTICS-TIMI 18 Trial. Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy. Thrombolysis In Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1998 ;82:731-736.
368 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 Editörün Yorumu Q dalgas z miyokard infarktüsü (nqm ), akut koroner sendromlar içerisinde ciddiyeti aç s ndan "unstable" anjina (UAP) ile Q dalgal AM (QM ) aras nda olan, klinik ve daha çok elektrokardiyografik bir sendromdur. Tan m ; "Miyokard nekrozu bulunmas na ra men, 12 derivasyonlu EKG de Q dalgas geliflmemesi" olarak yap lmaktad r (N Engl J Med 1994;331:417-24). Ancak hastal n tan m, fizyopatolojisi, prognozu ve uygulanacak tedavi stratejileri ile ilgili konularda tart flmalar günümüzde de devam etmektedir. lk kez 1954 de, Q dalgas, miyokard infarktüsünün (M ) basit bir iflareti olarak bulunduktan sonra, Prinzmetal ve arkadafllar i ne elektrod ile subendokardiyal bölgenin elektriki olarak "sessiz" oldu unu (depolarizasyona kat lmad n ) bildirdiler (Am J Med 1954;16:469-88). Bu araflt rmac lar, sadece transmural M nin depolarizasyon dalgas n bozabilece ini ve yaln z bunlarda Q dalgas geliflebilece ini ileri sürmüfllerdir. Ancak ayn araflt rmac lar bu hatay 1957 de düzeltmifller ve subendokardiyal infarktüste de Q dalgas olabilece ini göstermifllerdir (Am Heart J 1957;54:511-29). Daha sonraki 30 y lda ise hemen hemen kardiyak patologlar n tümü Q dalgas olup/olmamas ile transmural veya subendokardiyal infarktüs aras nda bir ba lant saptayamam fllard r (Am J Cardiol 1964;68:765-7, C rculation 1977;55:279-85, Am Heart J 1979;98:176-83). Özet olarak, subendokardiyal infarktlar n yar s nda Q dalgas bulunurken, transmural infarktlar n ise yar s nda Q dalgas görülmemifltir.1980-1983 aras nda yay nlanan üç makale bu çeliflkiye son noktay koymay amaçlam fl ve sonuçta; Q dalgas - transmural infarktüs birlikteli i (patolojik olarak gösterilememifl olmas na ra men) tüm dünyada standart bir tan mlama olarak kabul edilmifltir (Am Heart J 1980;100:597-9, J Am Coll Cardiol 1983;1:561-4, Am J Cardiol 1983;51:914-7). nqm 'nin patogenezi, UAP ve QM aras nda olup, iskemik epizodlar bunlardan daha uzundur. Otopside subendokardiyal nekroz bulunmas na ra men, koroner arterde tam t kanma nadiren görülürken,%13 ünde tam t kanmaya neden
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 369 olan trombüs saptanabilmifltir (Circulation 1989;80:1166-75). nfarktüs arteri %60-80 olguda anjiyografik olarak aç kça gösterilmifltir ve EKG de Q dalgas oluflup/oluflmamas infarkt arterinin total t kal kalma süresi ile ilgilidir. Hastal n olas mekanizmalar flunlard r: 1. nfarkt arterinde yeni geliflen devaml tam t kanma ile birlikte iyi geliflmifl kollateraller. 2. Tam t kanman n geçici olmas. Kritik zaman içerisinde t - kal arterin spontan reperfüzyonu, nekrozu subendokardiyal bölgede s n rland r r. 3. Diffüz koroner arter hastal bulunanlarda, geçici hipotansiyon (akut dehidratasyon gibi) veya rölatif hipoperfüzyon dönemleri (taflikardi gibi), birlikte iyi geliflmifl kollateral dolafl m olsun/olmas n, subendokardiyal bölgede nekroza neden olabilir. 4. Trombolitik tedavi ve direk PTCA ile infarkt arterinin erken dönemde aç lmas -TIMI 3 ak m sa lanmas -, ço u zaman Q dalgas geliflmesini önler. Özellikle trombolitik çal flmalarda dikkat çeken önemli bir husus; ST elevasyonlu hastalarda Q dalgas oluflmamas, küçük infarktüs alan na iflaret etmektedir (Circulation 1995;91:2541-8, Circulation 1995;92 Suppl I:I-530). Subepikardiyal bölgenin canl kalmas / kurtulmas ndan dolay infarkt ekspansiyonu, rüptür, perikardit nqm de nadiren geliflmektedir. Canl subepikardiyal miyokard ise "stunning" de olup, iyileflmesi günler/haftalar alabilir (Circulation 1982;1982;66:1146-9). Bu iyileflmenin süresi koroner arterin t kal kalma süresine, trombüsün erime h z na, rezidüel aterosklerotik darl n derecesine, vazomotor de iflikliklere ve miyokard n oksijen gereksinimine ba l d r. Canl miyokard nqm de her zaman tehdit alt nda olup, nedeni infarktüse yol açan pla n ciddi ve stabil olmamas d r. Bunlar n sonucunda nqm 'li hastalarda iyi haber;-"sol ventrikülün global ve bölgesel fonksiyonlar iyidir"-, kötü haber ise;-"rezidüel iskemi ve tekrarl yan kardiyak olay riski yüksektir"-. Bunun anlam, nqm de erken mortalite düflük, bir y l n sonunda
370 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 her iki tipte de birbirinin ayn olmas d r. Bu "catch up" fenomeninin nedeni, yukar da izah edildi i gibi nqm de infarktüsü takip eden bir y l içerisinde akut kardiyak olaylar n fazla olmas d r (Modern Concept 1987;56:17-21). Tablo 1 de nqm ve QM nin klasik farkl l klar, Tablo 2 de ise nqm de yüksek/düflük riskli hastalar n özellikleri, klasik bilgiler fl nda özetlenmifltir. Tablo 1: Q dalgal (QM ) ve Q dalgas z (nqm ) miyokard infarktüsü aras ndaki farkl l klar De iflkenler nqm QM S kl Art yor Azal yor Zaman Akflam saatleri Sabah saatleri RA t kanma Nadir (%30) S k Kollateraller S k Nadir Geçirilmifl M Fazla Az Prodromal semptom S k Nadir CK tepe de eri K sa Uzun LVEF Yüksek Düflük >Killip II Nadir S k Fonksiyonlarda düzelme S k Nadir Spontan iskemi s kl Fazla Az Reküran M Çok s k Az s k Erken mortalite Düflük Yüksek Geç mortalite Yüksek Düflük Total mortalite Benzer Benzer K saltmalar CK : Kreatin kinaz LVEF : Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu IRA : nfarkt arteri
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 371 Tablo 2: nqm 'de hastalarda yüksek ve düflük risk faktörleri Yüksek Risk Düflük Risk Yüksek yafl KKY hikayesi Pulmorer konjesyon Post infarkt iskemi nfarkt ekspansiyonu Geliflte ST segment depresyonu Persistan ST segment depresyonu Ç k flta ST segment elevasyonu Düflük egzersizde iskemi Holterde ST de ifliklikleri Hastanede ST segment depesyonu yok Tan mlanabilir ST-T anormalli i yok Lokalize edilemiyen M, Killip I Normal semptomla s n rl egzersiz testi Q dalgas, infarkt n mortalite ve morbiditesinin ba ms z bir önbelirleyicisi midir? Bu sorunun yan t bir baflka anlamda nqm nin erken/geç prognozunun da yan t d r. Ancak bu cevaba adres gösterilen çal flmalarda çeflitli de iflkenler (*a) geçirilmifl infarktüslerin çal flmaya al nmas, *b) AM sonras takipte reinfarktlar n büyük bölümünün Q dalgas z olmas, *c) yafl grupland r lmas n n yap lmamas, *d) Q dalgas d fl nda di er depolarizasyon anormalliklerinin dikkate al nmamas, *e) akut fazda ST dalgas n n yönü, elevasyon/depresyon, *f) infarkt alan n n enzimatik tayini) dikkate al nmam fl olup, ço- u heterojendir. Spodick ve arkadafllar, ilk nqm /QM geçiren 9 çal flman n analizinde flu sonucu ç karm fllard r; birkaç istisna d fl nda, infarktüs sonras bir y ll k takipte akut olay s kl iki grup aras nda benzer idi (J Am Coll Cardiol 1999;33:576-82). nqm, "unstable"-karars z bir fenomendir görüflü bu çal flmalarda bulunmam flt r (Bkz. Tablo 3). Bu bul-
372 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 Tablo 3: lk QM ve ilk nqm çal flmalar n n özet sonuçlar Çal flma Sonuç Thanavaro et al, Circulation 1980;61:29-33 QM 'de mortalite daha yüksek bulundu. Ancak SGOT tepe de erleri dikkate al nd nda; her iki grupta mortalite ve morbidite benzerdi. Krone et al, Am J Cardiol 1983;52:234 Dört y ll k takipte, 2 y ldan sonra 60 yafl üstündeki hastalarda nqm 'de mortalite daha yüksek bulundu. 60 yafl alt ndaki grupta ise anlaml fark yoktu Stone et al, J Am Coll Cordiol 1988;11:453-63 Reinfarkt ve hastane sonras mortalite benzer buludu. (30.8 ayl k takipte) Nicod et al, Circulation 1989;79:528-36 70 yafl alt grubunda hastanede infarkt ekspansiyonu, taburcu olduktan sonra reinfarkt, ACBG, mortalite benzerdi. 70 yafl üzerinde 1 y ll k mortalite yüksek Benharin et al, J Am Coll Cordiol 1990;15:1201-7 1.4 y ll k takipte mortalite ve reinfarkt s kl benzerdi. ("Multicender Riltizem Postinfarction Trial") Zereba et al, Cor Artery D s 1994;5:1009-18 Yirmi üç ayl k takipte kardiyak olaylarda (unstable AP, reinfarkt, mortalite) benzerdi. TIMI-II, Circulation 1995;91:2541-8 Bir y ll k takipte akut kardiyak olaylar ve mortalite benzerdi. QM 'de ventrikül fonksiyonlar daha kötü idi. Velty et al, Am J Cardiol 1995;76:431-5 Reküran anjina, tekrar PTCA, ACBG, reinfarkt ve mortalite postinfarkt iskemi nedeni ile PTCA uygu lanan nqm /QM 'lerde 34 ayl k takipte benzer idi. Goodman et al, J Am Coll Cordiol 1997;91:490A nqm 'de 30 günlük ve 1 y ll k mortalite daha düflük. (GUSTO-I) Anjina ve intervasiyon ve yaflam kalitesi benzerdi.
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 373 gu, klasik bilginin tersidir. Her iki grupta geçirilmifl infarkt s kl n n benzer olmamas ve geçirilmifl nqm lerin EKG de saptanamamas, AM sonras bir y ll k takipte ise mortalite / morbiditeyi 2-3 kez art racak olan reinfarktlar n ço unun Q dalgas z olmas (mortalitesi düflük) ve bunlar n nqm grubunda fazla bulunmas tart flman n yan tlar olabilir. AM nin akut faz nda, ST deviasyonunun yönü dikkate al narak nqm li hastalar n incelenmesi ancak birkaç çal flmada yap lm flt r. Klasik bilgiler, sonradan Q dalgas geliflsin/geliflmesin, prognoz, geliflte ST depresyonu bulunan hastalarda ST elevasyonlulara göre daha kötü bulunmufltur (J Am Coll Cardiol 1993;22:361-7, Am Heart J 1987;114:1110-9, Circulation 1990;82:1147-58, Circulation 1989;80:1148-58). Di er çal flmalarda da ST elevasyonlu AM lilerin %45 inde Q dalgas geliflmemifl olup, bunlar n prognozu geliflte ST depresyonu bulunanlara göre daha iyi saptanm flt r (Am J Cardiol 1989;63:358-61, J Am Coll Cardiol 1987;9:18-25, Circulation 1986;73:1186-98). MILLIS ve "Diltiazem Multicenter Postinfarction Trial "çal flmalar nda, nqm lilerde prognoz ST elevasyonlularda daha iyi bulunmufltur (Am Heart J 1987;114: 1110-9, J Am Coll Cardiol 1993;22:361-7). GUSTO-I çal flmas nda da trombolitik uygulanan ve Q dalgas geliflmeyen hastalarda 30 günlük, 1 y l ve 2 y ll k mortalite anlaml olarak daha düflük bulunmufltur (nqm de toplam %6.3 ve -QM 'de %10.1). Takip döneminde, akut olaylarda nqm lerde QM 'lere göre anlaml bir fark gözlenmezken, ventrikül fonksiyonlar daha iyi (EF %66 ve %57) saptanm flt r (Circulation 1998;97:444-50). Bu araflt rman n en önemli eksikli i, geçirilmifl infarktüsü olan hastalar n da çal flmaya al nmas idi. 1997 de Barbagelata ve arkadafllar GUSTO-I in birbaflka çal flmas nda (EKG de geçirilmifl infarktüs QM lilerde daha fazla, %12 ve %10.6) QM lerde hastane (%1.8 ve %0.9), 30 günlük (%2.1 ve %1.1) ve 1 y ll k mortalite (%4.2 ve %2.7) nqm lilere göre anlaml olarak daha yüksek bulunmufltur (J Am Coll Cardiol 1997;29:770-7). Enzimatik infarkt alan (CK-MB), hastane dönemi komplikasyonlar ndan kardiyojenik flok, kalp yetersizli i ve malign ventriküler aritmiler QM lerde anlam-
374 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99 l olarak daha fazla idi. Bu çal flmada ilginç olarak, nqm lerde kalsiyum antagonisti ve hastanede PTCA anlaml olarak daha s k kullan lm flt r. nqm lerde daha hastane döneminde agresif stratejinin daha yayg n kullan lmas, prognozun daha iyi olmas nda önemli bir faktördür. GUSTO-I çal flmalar ndan ç kan sonuç; trombolizle yarat lan inkomplet infarktüsün (Q dalgas olmamas ) birçok özelli i, do al oluflan nqm deki gibidir. Bu hastalarda daha fazla TIMI 3 ak m, daha iyi sol ventrikül fonksiyonlar, daha iyi geliflmifl kollateral dolafl m olup, infarkt arteri ise s kl kla sirkümfleks arterdir. TIMI-II ve LATE çal flmalar nda da tromboliz sonucu Q geliflmeyenlerde erken ve geç mortalitede azalma e ilimi saptanm flt r (J Am Coll Cardiol 1996;27:1327-32, Circulation 1995;91:2541-8). Yukar daki çeliflkilere ra men nqm, günümüzde inkomplet infarktüs veya "unstable"-karars z koroner sendrom olarak de erlendirilmektedir. Erken invaziv yaklafl m n (koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon-ptca/acbg) teorik olarak nqm 'de geç prognozu düzeltece i düflünülebilir. Bu amaçla 5 çal flma, invaziv/noninvaziv yaklafl m n nqm de yarar n araflt rm flt r. TIMI de posttromboliz hastalarda invaziv yaklafl m n noninvazivden daha yararl bulunmam flt r (Circulation 1995;91:2541-8). TIMI III B grubunun 476 nqm li küçük hasta grubunda yapt klar ikinci çal flmada da 6 haftal k takipte sonuç ayn d r (Circulation 1994;89:1545-656). VANQWISH te 920 hasta randomize edilmifl ve ortalama 2.5 y ll k takipte ölüm ve tekrarlayan M her iki tedavi stratejisinde benzer saptanm flt r (N Engl J Med 1998;338:1785-92). Ghazzal ve arkadafllar tromboliz yap lan/yap lmayan nqm lilerde konservatif ve invaziv tedavi stratejileri aç s ndan 1-5 y ll k takipte sürvide fark bulunmam flt r (J Am Coll Cardiol 1998;31:14A). FRISC II bu konuda yap lm fl en son çal flma olup, ilk sonuçlar 1999 da 48. ACC toplant s nda yay nlanm flt r. Bu çal flmada "unstable"-karars z koroner arter hastal olan 3489 hasta, 3 ay günde iki kez subkutan düflük molekül a rl kl heparin (Dalteparin) /plasebo almak flart ile, erken invaziv (ilk 7 günde) ve noninvaziv tedavi stratejileri olarak randomize edil-
Q DALGASIZ (Non-Q) M YOKARD NFARKT S 375 mifllerdir. Otuz gündeki ölüm veya M dalteparin grubunda anlaml olarak daha düflük olup (%3.1 e %5.9, rölatif risk azalmas %47, p=0.002), bu yarar 60. güne kadar devam etmifltir. Revaskülarizasyon ise 30 günde ayn hasta grubunda rölatif olarak %24 (p=0.001), 90 günde ise %13 (p=0.031) azalm flt r. Çal flman n ilginç olan yan, ilk kez, invaziv tedavi stratejisinin, konservativ tedaviye göre alt nc ayda (ölüm veya M ) anlaml olarak üstünlük sa lad n n gösterilmesi idi (Lancet 1999, Eylül, bask da). Üç ayl k ve 6 ayl k mortalite veya M invaziv grupta anlaml olarak daha düflük bulunmufltur (%9.5 e %12, p=0.045). Araflt rmac lar FRISC II nin sonuçlar - n flöyle yorumlam fllard r; (a) Hastalar n tümünde dalteparin, ilk 45 günde hastay stabil durumda tutarak (ölüm veya M s kl nda azalma), seçilecek stratejiye (invaziv ifllemin planlanmas ve uygulanmas ) esneklik kazand rmaktad r. (b) Bu çal flman n invaziv baca nda, ölüm ve M daha az, semptomlar n azalmas daha h zl ve tekrar hastaneye yat fl daha seyrek olmufltur."unstable" koroner arter hastalar nda invaziv prosedür uygulansa bile aspirin ve dalteparin, ölüm riski ve M 'de ayr ca azalma sa l yaca ndan, mutlaka kullan lmal d r. Sonuç olarak, nqm 'nin patofizyolojik, anatomik ve klinik özellikleri QM den farkl gibi görünse de, önemli olan, her hastan n kendi demografik ve klinik bulgular do rultusunda de erlendirilmesidir. Tedavi strateji ise buna göre seçilmelidir.
376 AKUT M YOKARD NFARKT S / KOMPL KASYONLAR 99