T. C. SALIK BAKANLII L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES ÇOCUK SALII VE HASTALIKLARI KLN Klinik efi : Doç. Dr. Feyzullah ÇETNKAYA SÜT ÇOCUKLUU DÖNEMNDE DERN BOYUN ENFEKSYONU OLAN ÇOCUKLARIN ÇETL YÖNLERDEN NCELENMES Dr. Aye Karaaslan (Uzmanlk Tezi) stanbul 2008
Bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaan, bizlere bilimsel eitim ortam hazrlayan, desteini bizden esirgemeyen tez çalmamn her aamasnda büyük katks olan Klinik efimiz ve Koordinatörümüz deerli hocam Sayn Doç.Dr. Feyzullah Çetinkaya ya, Yenidoan Klinik efi Prof. Dr. Asiye Nuholu na, 1. Çocuk Klinik ef vekili Doç. Dr. Yldz Yldrmak a, Tüm çocuk klinikleri uzman doktorlarna ve asistan arkadalarma, Rotasyonlarm boyunca birlikte çaltm tüm ef ve ef muavinlerine, uzmanlara, tüm çocuk klinikleri hemireleri ve salk personellerine, Hayatmn her döneminde anlay ve desteklerini her an üzerimde hissettiim sevgili aileme, çok deerli sevgili eime, hayatmn anlam canm olum Ahmet Can a, Sonsuz sayg, sevgi ve ükranlarm sunarm Dr. Aye KARAASLAN
KISALTMALAR DBE: Derin Boyun Enfeksiyonu USG: Ultrasonografi BT: Bilgisayarl Tomografi MR: Manyetik Rezonans PPD: Purified Protein Derivative LAP: Lenfadenopati IV: ntravenöz SCM: Sternokleidomastoid PTA: Peritonsiller abse CRP: C-Reaktif Protein
ÇNDEKLER GR VE AMAÇ 1 GENEL BLGLER 2 GEREÇ VE YÖNTEM 44 BULGULAR 46 TARTIMA 59 SONUÇ 65 ÖZET 66 KAYNAKLAR 67
GR VE AMAÇ Derin boyun enfeksiyonlar ilk olarak ikinci yüzylda Galen tarafndan tanmlanmtr(1). Derin boyun enfeksiyonlar boyunda yer alan potansiyel boluklardaki yumuak dokuda sellülit- flegmon olarak balayp, tedavi edilmedi3inde hzla apse geliimine sebep olan enfeksiyonlardr. Antibiyotiklerin kullanlmaya balanmasndan sonra derin boyun enfeksiyonlarnn görülme skl3nn azalmasna ra3men, hala tan ve tedavi ile ilgili problemler bulunmaktadr. Erken tannmadklarnda veya yetersiz ya da uygun olmayan ekilde tedavi edildiklerinde boyundaki yaamsal yaplar içeren komu boluklara yaylabilmeleri sebebiyle hayat tehdit eden komplikasyonlara yol açabilirler(2). Derin boyun enfeksiyonlarnn zor bir hastalk grubu olmasnn sebebi; bu bölgenin anatomisinin karmak olmas, enfeksiyonun derin yerleimli olmas, vital yaplara olan yaknlk, cerrahi tedavi amacyla yaklamn zor olmas, bölgeler aras yakn iliki ve enfeksiyonun giri yolunun saptanmasnn zorlu3undan kaynaklanmaktadr. Erikinlerde en sk sebep kötü dental hijyen ve intravenöz ilaç kullanm iken, çocuklarda en sk rastlanan sebep tonsillittir(3,4). Bunun yannda etiyolojide farengial enfeksiyonlar, üst solunum ve sindirim kanal travmalar, laringopiyosel, konjenital kist ve abseler, tiroidit, sialadenit ve bezoid absesi bulunur. Olgularn %30-50 sinde belli bir sebep bulunmamaktadr. Derin boyun enfeksiyonlu hastalarda halsizlik, itahszlk ve ate gibi genel enfeksiyon bulgular yannda, bo3az a3rs, boyunda ilik, yutma güçlü3ü, boyun hareketlerinde kstllk ve trismus gibi semptomlar skça görülür(5). Hastal3n tansnda; anamnez ve fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanlr.
Derin boyun enfeksiyonlarnn ço3u antibiyotik ve cerrahi drenaj ile tam olarak tedavi edilseler de mediastinit, ampiyem, perikardit, perikardiyal effüzyon, venöz emboli, karotis arter rüptürü, aortopulmoner fistül, respiratuvar distres, septik ok, dissemine intravasküler koagülasyon gibi komplikasyon gelien hastalarda mortalite %50 lere ulamaktadr (6). Bu çalmann amac süt çocuklu3u döneminde derin boyun enfeksiyonu tans alm ve ampisillin-sulbaktam veya sefazolin-klindamisin kombinasyonlarndan birinin uygulanm oldu3u hastalarn çeitli yönlerden geriye dönük olarak karlatrlmasdr.
GENEL BLGLER kinci yüzylda, Galen döneminden beri bilinmekte olan derin boyun enfeksiyonu (DBE), boyundaki potansiyel boluklarda enfeksiyon gelimesiyle karakterizedir. Antibiyotik öncesi zamana göre skl3 belirgin olarak azalmakla birlikte morbiditesi halen yüksektir ve tedavisinin zamannda yaplamamas fatal sonuçlara sebep olabilmektedir (7). DBE, pek çok farkl sebeple oluabilir. Antibiyotik ça3 öncesi derin boyun enfeksiyonlarnn % 70 sebebi tonsillit ve farenjitti, son dönemde çocuklarda hala en sk sebep tonsillit olsa da, erikinlerde kötü a3z hijyeni ve.v. ilaç ba3mll3 daha çok ön plana çkmtr. Di3er sebepler: travma, özefagus perforasyonu, laringosel, brankial kleft kisti, tiroglossal kist, tiroidit, bezoid apseli mastoidit, tükürük bezi enfeksiyonlar, servikal lenfadenit ve ayrca çeitli çalmalarda % 22 ye varan oranlarda sebep bulunamamaktadr (3,4). Derin boyun enfeksiyonlar7n7n zor bir klinik olmas7n7n sebepleri; -Kompleks anatomi: Enfeksiyon tam olarak lokalize edilemeyebilir. -Derin yerleim: Enfekte olan bölgenin üzerindeki dokunun sa3lam olmas sebebiyle inspeksiyon ve palpasyonla tan zordur. -Vital yaplara yaknlk: Enfeksiyon nöral, vasküler yaplara zarar verebilir. -Cerrahi tedavi amacyla yaklam zordur. -Bölgeler aras iliki: Derin boyun boluklar birbirleriyle ilikilidir. -Giri yolunun saptanmas zordur.
ANATOM Derin boyun enfeksiyonlarn, yaylmlarn ve komplikasyonlarn anlayabilmek için boyun fasyalarnn ve bu fasyalarn oluturdu3u boyun alanlarnn anatomisini bilmek gerekmektedir. A) Servikal fasyan7n anatomisi *Süperfisyal servikal fasya *Derin servikal fasya 1) Derin fasyann yüzeyel tabakas 2) Derin fasyann orta tabakas 3) Derin fasyann derin tabakas B) Derin boyun bo@luklar7n7n anatomisi 1) Tüm boyun boyunca uzanan boluklar 2) Suprahyoid boluklar 3) nrahyoid boluklar
A) SERVKAL FASYANIN ANATOMS Servikal fasya kaslar, nörovasküler yaplar, organlar sararak boyunda planlar ve potansiyel boluklar yaratan, boynu fonksiyonel ünitelere ayran fibröz konnektif bir dokudur. Servikal fasya hastal3n yaylmn snrlandrrken, zt olarak da yaylmna yön de verebilir. Servikal fasya, ilk defa 1811 de Burns tarafndan tanmlanmtr. Servikal fasyann iki majör bölümü vardr. Bunlar süperfisyal ve derin servikal fasyalardr. Derin servikal fasya da süperfisyal tabaka, orta tabaka ve derin tabaka olmak üzere üç alt bölüme ayrlr(8). *Süperfsiyel servikal fasya (Servikosefalik fasya): Boyunda platismay saran cilt alt dokusunun ya3l tabakasdr. Yüz ve saçl derinin istemli kaslarn ayran fasyadr. Üstte zigomatik çkntya altta klavikulaya yapr. Bu fasyayla altndaki derin servikal fasya arasnda ya3 dokusu, sensörial sinirler, eksternal ve anterior juguler ven ve yüzeyel lenfatikler bulunur. Bu bölgedeki enfeksiyonlar derin boyun enfeksiyonu de3illerdir ve tedavide genelde antibiyoterapi yeterlidir ve nadiren drenaj gerekir. *Derin servikal fasya: 3 tabakaya ayrlr. 1) Derin fasyann yüzeysel tabakas: Derin servikal fasyann boynu tam kuatan tabakasdr. Üstte fasya çatsn mandibula ve hyoid kemik yaparken, altta klavikula, sternum ve skapulann akromionu yapar. Vertebra spinöz çkntsndan balayp M.Trapezius ve M.Sternokleidomasteideus kas içine alr. Yukarya ilerleyip mental foramenin arkasnda mandibulay sarar. Pterigoid kaslar çevreler, parotis ve submandibular bezi çevreleyip bu iki bez arasndan stilomandibular ligaman oluturur. Fasya parotis bezinden yukar çkp
temporal fasyay oluturur. Aa3 sternum önü ve arkasna yaparak suprasternal alan (Burns alan) oluturur. 2) Derin fasyann orta tabakas: Ayn zamanda visseral fasya, pretiroid fasya ve pretrakeal fasya olarak da anlr. Bu tabaka iki alt bölüme ayrlr; müsküler tabaka ve visseral tabaka. Müsküler tabaka sternotiroid, thyrohyoid, sternohyoid kas ve büyük damarlarn adventisyasn sarar. Üstte retrofarengeal alann anterior duvarn yapar. Ön üstte hyoid kemik ve tiroid kkrda3a, altta sternum, klavikula ve skapulaya yapr. Visseral tabaka anterosüperiorda hyoid kemik ve tiroid kartilaja yapr. Posteriorda buksinatör ve farengeal konstriktörleri sararak kafa tabanna do3ru ilerler. Bu bölüme ayn zamanda buccofarengeal fasya da denir. Tiroid bezi önündeki fasya pretiroid fasya, trakea önündeki fasya pretrakeal fasya olarak anlr. 3) Derin fasyann derin tabakas: Derin boyun kaslarn ve vertebra cisimlerini çevreler. Servikal vertebrann transvers çkntlar hizasnda Anterior alar tabaka ve Posterior prevertebral tabaka olmak üzere ikiye ayrlr. Alar fasya derin fasyann orta tabakasnn visseral yapra3 ile prevertebral fasya arasnda seyreder. Prevertebral fasya hemen vertebra korpuslarnn önünde seyreder ve tüm vertebra boyunca ilerler. Böylece kafa tabanndan koksiks kemi3ine kadar ilerler. Fasyann bu tabakas brakiyal pleksus ve subklavian damarlar çevreler, sonrasnda laterale aksiller klf olarak devam eder. Alar ve prevertebral fasyalar arasndaki alana Tehlikeli Alan denilmektedir. Karotis klf her üç fasya tabakas tarafndan oluturulan, içinde karotid arter, internal juguler ven ve vagus sinirini barndran bir yapdr. Kafa tabanndan balar ve boyunda prevertebral fasyann anterior yüzü önünde ilerleyerek klavikula arkasndan gö3üse girer.
C) Derin Boyun Bo@luklar7n7n Anatomisi Hyoid kemik boyun enfeksiyonlarnn yaylmasn snrlandran en önemli yapdr ve derin boyun apsesi sebebiyle yaplacak olan cerrahide en güvenilir landmarktr. Bu yüzden derin boyun boluklarn incelerken hyoid kemikle olan ilikilerine göre snflandrmak do3ru olacaktr. Bu açdan bakld3nda bu boluklar; suprahyoid boluklar, infrahyoid boluklar ve tüm boyun boyunca ilerleyen boluklar olmak üzere üç gruba ayrlrlar. 1) Tüm boyun boyunca uzanan bo@luklar *Süperfisyal bo@luk: Süperfisyal fasya ile derin fasyann süperfisyal tabakas arasndadr. Bu potansiyel boluk süperfisyal olarak ilerler ve platismaya do3ru derinleir. Gözeli yumuak dokular, lenf nodlarn, sinirleri ve damarlar ihtiva eder. Bu bolu3u en sk tutan enfeksiyon süperfisyal selülittir. Fakat abse formasyonu geliirse eritem, belirgin fluktuasyon ve hassasiyet sayesinde tans kolaydr. Bu bolukta bulunan abseler transvers bir insizyonla boaltlabilirler ve lokal bakm, uygun antibiyoterapi ile kontrol altna alnabilirler. *Derin bo@luk: Bu bölgede retrofarengeal boluk, tehlikeli boluk, prevertebral boluk ve visseral vasküler boluk bulunur. Retrofarengeal boluk (retroözofageal, arka visseral, retrovisseral alan): Bukkofarengeal fasya ile derin servikal fasyann derin bölümünün alar tabakas arasndadr. Dta karotis klf yer alr. Kafa tabanndan 1.-2. torakal vertebraya kadar uzanr. Alan içinde retrofarengeal lenf nodu ve konnektif doku bulunur. Buradaki lenf nodlar çevre kaslar, burun, farenks, orta kulak paranazal sinüslerden lenfatik drenaj alr.
Tehlikeli boluk: Prevertebral ve alar tabaka arasndadr. Alan d ksmnda vertebra transvers çkntlarnca snrlanr. Kafa tabanndan diafragma altna kadar uzanr. Prevertebral boluk: Vertebra cismiyle prevertebral fasya arasndadr. Alan kafa tabanndan koksikse kadar uzanr. Dta prevertebral fasyann vertebra transvers çkntsna ba3lanmasyla snrlanr. Visseral vasküler boluk: Karotis klf içindedir. Arteria karotis kommünis, vena jugularis interna, X. Kranial sinir bulunur. Kafa tabanndan mediastene kadar uzanr. 2) Suprahyoid bo@luklar: Hyoid kemik üzerindeki boluklar arasnda submandibuler boluk, parafarengeal boluk, peritonsiller boluk, mastikatör boluk, temporal boluk ve parotid boluk saylmaktadr. *Mandibuler alan: Derin boyun fasyasnn yüzeysel katmannn mandibulay sarmasyla oluur. Bu sarmalama içte ve dta milohyoid kas hizasnda gerçekleir. Önde digastrik kas anterior yapma yeri, arkada ise m.pterigoideus medialisin mandibulaya yapma yeri ile snrldr. Submandibuler alan, submental alan, sublingual alan ve mandibula cismi alann içermektedir. i) Submandibuler bo@luk: Anterior ve lateralde mandibula; superiorda lingual mukoza; posteroinferiorda hyoid kemik, inferiorda derin boyun fasyasnn superfisyal tabakas ile snrlanmtr. Mylohyoid kas bu bolu3u superior sublingual boluk ve inferior submaksiller boluk olmak üzere ikiye ayrr. Sublingual boluk gözeli yumuak doku, hipoglossal ve
lingual sinirleri, sublingual bez ve Wharton kanaln içermektedir. Submylohyoid boluk ise digastrik kasn anterior karnn ve submandibular bezi içermektedir. ii) Submental alan: Yanda her iki digastrik kasn anterior karnlar, ön ve altta derin servikal fasyann yüzeysel tabakas, üstte milohyoid kas ve arka altta hyoid kemik ile snrldr. Buraya enfeksiyonlar genellikle anterior mandibular dilerden gelirler. iii) Sublingual alan: Üstte a3z taban mukozas, altta m.milohyoideus snrldr. Ön ve yanda mandibula vardr. Medialde ise dil kaslar bulunur. Bu alan sublingual bezi, Wharton kanaln, avn. Lingualisi, submandibular bezin bir ksmn içerir. iv) Mandibula cismi alan7: Derin boyun fasyasnn yüzeysel tabakas mandibulay sarar, mandibulann periostuna yaparak onu kuvvetlendirir. Anteriorda submental kaslar, üstte milohyoid kas ve arkada pterigoid ve masseter kaslar snrlar belirler. Alttaki periost mandibuladan kolaylkla ayrlr ve mandibula cismi ile arasnda bir alan oluturur. *Parafarengeal bo@luk (farengomaksiller, perifarengeal, lateral farengeal alan): Farenksin d ve arka ksmn yapar. Bu alan boyundaki di3er alanlarla ilikilidir. Bu bölge taban kafa tabannda tepesi hyoid kemikte olan ters piramid gibidir (9,10,11,12). Önünde m.bukkinatör ve m.konstriktör farengeus superior birleim yerindeki pterigomandibular rafe, arkasnda prevertebral fasya, içte m.konstriktör farengeus süperiorun d yüzeyindeki bukkofarengeal fasya, tonsil ve yumuak damak, dta mandibula, m.pterigoideus medialis (internal) ve parotis bezi (derin lobu) bulunur. Stiloid çknt parafarengeal bolu3u prestiloid ile poststiloid olmak üzere iki bölüme ayrr. Presiloid boluk ya3 dokusu, kas, lenf nodlar ve konnektif doku içermektedir. Poststiloid boluk ise karotis klfn ve 9,10,11,12. kraniyal
sinirleri içermektedir(13). Zuckerkandel ve Testus un stilofarengeal aponevrosisi alar, bukkofarengeal ve stilomuskuler fasyann kesimesiyle oluur. Bu yap enfeksiyonun prestiloid kompartmandan poststiloid kompartmana geçmesine bariyer gibi davranarak engel olur. Parafarengeal boluk, submandibular boluk, retrofarengeal boluk, parotid boluk ve mastikatör bolukla ba3lantldr. Bu da boyun enfeksiyonlarnn yaylmasnda önem tekil eder. *Peritonsiller bo@luk: Medialde tonsilla palatinann kapsülü, lateralde superior farengeal konstriktör, superiorda anterior tonsiller pilika tarafndan oluturulmaktadr. Bu boluk gözeli yumuak doku içermektedir. Bu bolu3un yumuak damak yanndaki ksm, buradaki en zayf yerdir ve bu sebeple bu apseler genellikle tonsil üst kutbuna yerleir. *Parotis alan7: çinde parotis bezi, fasiyal sinir, lenf nodlar, a.carotis eksterna ve posterior fasiyal ven (retromandibuler ven) bulunur. Derin boyun fasyasnn yüzeysel katman, parotis bezini medial yüz dnda tamamen sarar. Fasya, stilomandibular ligaman olarak sertleir ve parotisi submandibular bezden ayrr. *Mastikatör bo@luk: Derin servikal fasyann yüzeyel tabakasnca oluur. Fasya mandibulann arka üstünden balayarak m.masseter ve içte m.pterigoideusu sarar. Alan arkada parotis alan, içte parafarengeal alan, altta submandibular alan ile yakn ilikilidir. Alan m.masseter, mandibula ramusu ve cisminin arka ksmn, pterigoid kaslar, m.temporalis ve tendonunu, n.alveolaris inferioru ve elik eden damarlar içerir. Bu alan üçe ayrlr. Temporal alan: Derin servikal fasya yüzeyel tabakasyla temporal kemik periostu arasndadr. M.temporalis alan ikiye ayrr. Yüzeyel ksm içte m.temporalis dta derin
boyun fasyas yüzeyel tabakasnca oluturulur. Derin ksm dta m.temporalis içte temporal kemikçe snrlanr. A.maksillaris interna ve n.mandibularisi içerir. Masseterik alan: Mandibula d ksmyla m.masseter arasndadr. Ptergomandibular alan: Mandibula iç ksmyla m.pterigoideus medialis arasndadr. 3) nfrahyoid bo@luklar: Hyoid altnda snrl tek potansiyel anterior visseral boluktur. Pretrakeal alan olarak da isimlendirilir. Visseral kompartmann pretrakeal parçasdr. Bu bölge derin servikal fasyann orta yapra3 ile snrldr ve tiroid bezi, özefagus, trakea burada bulunur. Bu potansiyel boluk tiroid kartilajdan balayarak anterior superior mediastinumda arkus aortaya dek uzanmaktadr. Laterale do3ru retrofarengeal bolukla devam eder.
DERN BOYUN BOLUKLARININ ENFEKSYONLARI Antibiyotiklerin kullanma girmesiyle birlikte derin boyun enfeksiyonlarnn insidans ve morbiditesi azalmtr(1,14). Bununla birlikte hala tan ve tedavi ile ilgili problemler bulunmaktadr(15). Günümüzde geçmie oranla daha az sklkta görülmekle beraber üst hava yolu obstruksiyonu, mediastinit, plevral ampiyem, juguler ven trombozu, karotis rüptürü gibi hayat tehdit eden komplikasyonlar oluturabilmektedir(16). Antibiyotiklere ra3men cerrahinin tan ve tedavide yeri çok önemlidir. ETYOLOJ Antibiyotiklerin kullanma girmesiyle birlikte, derin boyun enfeksiyon sebeplerinin görülme sklklar da etkilenmitir. Antibiyotik ça3ndan önce derin boyun enfeksiyonlarnn %70 sklkla en sk görülen sebebi tonsillit veya farenjit iken, sonrasnda çocuklarda yine en sk sebep tonsillit ve farenjitler, erikinlerde ise zayf dental hijyen, intravenöz ilaç ba3mll3, cerrahi enfeksiyonlar en sk görülen sebeplerdir. Derin boyun enfeksiyonlar, sklkla ba ve boyun enfeksiyonlarna sekonder olarak geliirler(17,18,19,20). Derin boyun enfeksiyonlar7n7n sebepleri aras7nda; -Tonsiller ve farengeal enfeksiyonlar, -Dental infeksiyon veya apseler -Oral cerrahi giriimler -Tükürük bezlerinin obstrüksiyon veya enfeksiyonlar -Oral kavite ve farenks travmalar -Özefagoskopi veya bronkoskopi gibi giriimler
-Yabanc cisim aspirasyonlar -Servikal lenfadenitler -Konjenital sebepler (brakiyal yark anomalileri, tiroglossal duktus kisti) -Tiroiditler -Petroz apeksin tutulumu veya Bezoid apsesi ile birlikte olan mastoiditler -Laringopyosel -ntravenöz ilaç ba3mll3 Birçok sebebi olmasna ra3men yine de, hastalarn %22 sinde etiyoloji halen saptanamamaktadr.(%20 ile %50 arasnda de3imektedir). Di3er önemli bir husus ise AIDS hastalar, kemoterapi alan hastalar ve immunsupresif ajan kullanm sebebiyle ba3klk sistemi basklanm olan hastalardr. Bu hastalarda derin boyun enfeksiyonlarnn görülme skl3, atipik mikroorganizmalarn görülme skl3 ve komplikasyon görülme oranlar artmtr. Diyabetis mellitus, immunsuprese hastalar, AIDS hastalar, kötü a3z hijyeni ve daha önce oral cerrahi giriim gereken hastalarla derin boyun abseleri arasnda ba3lant bulunmutur(21). Sebebi ne olursa olsun enfeksiyonun geliimi birkaç yoldan birini izler; -Enfeksiyonun yaylm oral kavite, yüz ya da boyun yüzeysel enfeksiyonlarndan lenfatik yol vastasyla olabilir. -Lenfadenopati süpürasyona ve sonuç olarak da fokal apse oluumuna da sebep olabilir. -Boluklar arasndaki ba3lantlarla enfeksiyon birinden di3erine atlayabilir. -Penetran travmayla direk olarak oluabilir. Derin boyun enfeksiyonu enflamasyon, flegmon yâda pürülan koleksiyonun oldu3u fulminan apseyle sonuçlanabilir.
*Retrofarengeal alan enfeksiyonlar7: Çocukluk ça3nda en sk sebep üst solunum yolu enfeksiyonu iken erikinlerde travma, vertebral krk, özefagus enstrümentasyonu sk görülen sebeplerdir. Lateral farengeal ve prevertebral alandan enfeksiyon buraya gelebilece3i gibi, tüberküloza ba3l so3uk apseler de olabilir. Çocukluk ça3nda peritonsiller enfeksiyonlar en sk görülen derin boyun enfeksiyonlardr(22). Çocukluk ça3nda peritonsiller enfeksiyonlardan sonra retrofarengeal apseler en sk görülen derin boyun enfeksiyonlardr. Üst mediastenin ön ve arka ksmna ve tehlikeli alana ilerleme riski sebebiyle boynun en tehlikeli alandr. nfeksiyon üst hava yolu ve orofarenkse drene olan lenf nodlarndan kaynaklanr(23). Karotis, retrofarengeal ve paravertebral alanda lokalize olan enfeksiyonlar hzla toraksa yaylabilirler(24,25,26,27). Genellikle bebeklerde ve 4 yandan küçük çocuklarda görülür. 6 yandan küçük çocuklarda en sk görülen abse türüdür(28). 5 yandan sonra görülme sklklar azalr. Bunun sebebi de üst solunum yolu enfeksiyonlarnn azalmaya balamas ile buradaki lenf nodlarnn gerilemesidir. Bo3az a3rs, disfaji, odinofaji, lenfadenopati, hafif boyun rijiditesi ve irritabilite bulunur. Larengeal ödem sebebiyle hrltl solunum oluur. Boyun hasta tarafa do3ru e3ilir ve hiperekstansiyon geliir. Apse drene edilmezse solunum güçlü3ü ortaya çkar. Median rafe sebebiyle orofarenksin bir taraf ier. Tanda önce sellülit eklinde balayan zamanla apse oluumuyla ilerleyen klinik gözlenir. Ayrc tanda krup, epiglottit, peritonsiller apse, vertebra osteomyeliti ve menenjit düünülür. Ayrca kistik higroma, hemanjioma, nöroblastoma gibi tümoral oluumlar, servikal vertebrann eozinofilik granülomas, hematom, nonopak yabanc cisimler ve retrofarengeal tiroide dikkat edilir.
Tan7: Muayene güçlü3ü sebebiyle çocuklarda zordur. Tanda lateral boyun grafisi, bilgisayarl tomografi ve gerek duyulursa manyetik rezonans çektirilebilir. Lateral grafilerde C2 seviyesinde yumuak doku kalnl3 normalde 3,5 mm. dir. 7 mm. den fazla olmas çocuk ve erikinlerde pozitif olarak kabul edilir. C6 seviyesinde ise çocuklarda 14 mm, erikinlerde ise 22 mm. den fazla olmas patolojiktir. Bu sebeple farenks arkasnda yumuak doku ili3inin vertebra cisminin genili3inin yarsndan fazla olmas boyun BT ile ileri tetkiki gerektirir. Ayrca BT absenin lokalizasyon ve boyutu hakknda daha faydal olabilir (29). Tedavi: Kii öncelikle hastaneye yatrlr. Parenteral antibiyoterapi balanp hava yolu kontrolü sa3lanr. E3er acil havayolu sa3lanmas gerekiyorsa trakeotomi açlr veya dikkatli entübasyon yaplr. Entübasyonda abseyi rüptüre etmemek için hasta trendelenburg pozisyonuna getirilir. Önce aspirasyonla kültür alnr. Aspirasyonla kan geliyorsa karotis rüptürü tehlikesine kar eksternal drenaj yaplmaldr. Asla dren konulmaz. Di3er alanlara da yaylm varsa sternokleidomastoid kasn önünden insizyon yaplarak retrofarengeal alana girilir ve dren konulur. Retrofarengeal alan enfeksiyonlar ön veya arka mediastene yaylabilir. Derin servikal enfeksiyon 12 saat ile 2 hafta arasnda mediastene ilerleyebilir(30). Komplikasyonlar hava yolu obstruksiyonu, menenjit, hemoraji, larengeal spazm, broniyal erozyon, septisemi, metastatik abse, juguler ven trombozu, spontan abse rüptürü ve aspirasyonu, pnömoni, akut hemipleji ve perikardittir.
*Tehlikeli alan enfeksiyonlar7 Retrofarengeal absenin alar fasyay penetre etmesi veya prevertebral absenin prevertebral fasyay penetre etmesi veya lateral farengeal alandaki absenin buraya ilerlemesi sonucu olur. Enfeksiyon bir kez buraya geldi3inde posterior mediastinumda diyaframa kadar ilerler. Tan ve tedavileri di3er enfeksiyon alanlarndaki gibidir. *Prevertebral alan enfeksiyonlar7 Akut enfeksiyon oluumu bu alanda nadirdir. Antibiyotik ça3 öncesi bu alanda tüberküloza ba3l so3uk abselere (servikal Pott absesi) rastlanrd. Günümüzde enfeksiyon daha çok travma, vertebra kr3, komu derin boyun bölgelerindeki enfeksiyonun buraya yaylmasyla oluur. Bölge snrlar belirgin olmas sebebiyle fasya perforasyonu, tehlikeli alana yaylm, mediastenit sk de3ildir. Bu alanda midline rafe olmad3 için orta hatta ilik görülür. Hastalarn yaknmalar nonspesifiktir. Yutmayla kötüleen boyun ve omuz a3rlar, disfaji ve nadir olarak da dispne görülebilir. *Visseral vasküler alan enfeksiyonlar7 Bu alana enfeksiyon en sk lateral farengeal bölgeden gelir. Enfeksiyon sebebiyle v.jugularis interna trombüsü oluabilir fakat sk karlalan bir durum de3ildir. Tek bana bu bölgede enfeksiyon genellikle görülmez. Ancak intravenöz ilaç ba3mll3nda ve santral venöz katater uygulamasnda görülebile. Karotis klf tutulumunda sternokleidomastoid kasn arkasnda endürasyon görülür ve etkilenen sahann aksi yönünde tortikollis saptanr. Ate, ok geliebilir. ntrakraniyal dolamn bozulmas sonucu fundus muayenesinde dilate venler ve
retinal tromboz görülür. Tanda boyun USG, BT, MR kullanlr. Tedavide intravenöz antibiyoterapi, drenaj, antikoagulan tedavi uygulanr. V.jugularis interne trombozu oluursa, bakteriyemi, pulmoner emboli, kavernöz sinüs trombozu, metastatik abse ve septisemi gibi komplikasyonlar oluabilir. *Submandibular alan enfeksiyonlar7 Daha önce yaplan birçok çalmada submandibular alan geçmi yllarda derin boyun enfeksiyonlarnn en sk görülen sebebiydi(31,32,33). Submandibular alan parotis glandndan daha çok mukus üretir, bu da submandibular alan enfeksiyonlardan korur(34). Bu bölgedeki enfeksiyonlar milohyoid kas boyunca submandibular ve sublingual alan boyunca yaylrlar(35). Vakalarn %70 ile %85 inde odontojenik bir orijin bulunmakla birlikte, geri kalan vakalarda siyaladenitler, lenfadenitler, a3z taban laserasyonlar veya mandibula fraktürleri altta yatan sebeplerdir. Submandibular alan enfeksiyonlar boyunda rijitide, trismus, disfaji, respiratuar distres, siyalore ve yüksek ate semptomlarna sebep olur(36,37). E3er enfeksiyon parafarengeal alana yaylrsa hzl ve kritik havayolu obstruksiyonu meydana gelebilir (38,39). Bu alan enfeksiyonlarnda trismus yoktur. Ancak enfeksiyon suprahyoid kaslar ve m.pterigoideus medialisi etkileyecek ekilde yaylrsa trismus oluur. Tedavi gecikirse enfeksiyon komu alanlara yaylarak Ludwig anjini oluur. Tanda öykü, ince i3ne aspirasyon biyopsisi, dental grafiler, siyalogram ve bilgisayarl tomografi kullanlr. Tedavi etiyolojiye yönelik yaplr. Drenaj mandibula kenarnn iki parmak altndan yaplr. Bezin alt ksmndan künt diseksiyon ile drenaj sa3lanr. Böylece hasta 24-48 saat
içinde hzla iyileir. Hastada iyileme olmazsa baka bir alanda da enfeksiyon düünülmeli ve bilgisayarl tomografi ile aratrlmaldr. Komplikasyonlar arasnda hava yolu obstruksiyonu, aspirasyon pnömonisi, akci3er absesi, ludwig anjini, osteomyelit, dil absesi saylabilir. *Submental alan enfeksiyonlar7 Bu alan enfeksiyonlar da genelde odontojenik kökenlidir ve ön mandibular dilerden köken alr. Submental alanda hiperemi ve endürasyon bulunur. Süpürasyon ve fluktuasyon oluana kadar tahta gibi sertlik ele gelir. Enfeksiyon epiglota do3ru ilerlerse hava yolu tkankl3 oluabilir. Ayrc tanda enfekte ranula, lenfadenit, tümör nekrozu düünülür. Tan muayene ve boyun BT ile konur. Tedavi submandibular alan enfeksiyonlarndaki gibidir. Abse gelimise drenaj submental insizyonla yaplr. *Sublingual alan enfeksiyonlar7 Enfeksiyon kayna3 di, mandibula, alt dudak ya da submandibular alan olabilir. Submandibular alan rahatça sublingual alanla iliki içindedir ve bir alandaki enfeksiyon di3er alana geçebilir (40,41,42). A3z tabannda ödem ve endürasyonun ortaya çkmasyla dil içe ve yukarya do3ru yer de3itirir. Yutmada güçlük ortaya çkar ancak yüzde ödem çok azdr. Tanda klinik, odontojenik grafiler ve boyun BT yer tutar. Ayrc tanda ludwig anjini, anjionörotik ödem, siyalolitiyazis ve alerjik reaksiyon yer tutar. Tedavide parenteral antibiyoterapi e3er abse elik ediyorsa drenaj uygulanr.
Ludwig s anjini lk defa 1836 ylnda Wilhelm Friedrich von Ludwig tarafndan, larinks ve a3z taban arasndaki küçük kaslarn etrafndaki dokulara do3ru ilerleyen boynun konnektif dokusunun gangrenöz bir iltihab olarak tarif edilmitir(43,44). Ludwig in yaynndan 100 yl kadar sonra, ba ve boyun fasyas ve tabakalarnn ayrntl anatomik çalmalar Grodinsky ve Holyoke tarafndan tanmlanmtr. Grodinsky, 1939 da bu çalmaya dayanarak hastal3n kesin klinik tan kriterlerini ortaya koymutur (44,45). Bu kriterlere göre: 1) Ludwig anjini ço3unlukla odontojenik kaynakl bilateral submandibular enfeksiyondur. 2) Az miktarda cerahatli veya cerahatsiz gangrenöz serozanginöz infiltrasyona yol açar. 3) Submandibular bölgede ba3 dokusu, fasya ve kaslar tutar, glanduler yaplar tutmaz. 4) Yaylmasn lenfatik yolla de3il, fasyal tabakalar boyunca komuluk yoluyla yapar. Klinik olarak agresif yaylp hava yolunu skntya sokar. Tükürü3ün yutulamamas sebebiyle a3zda tüktük birikir, disfaji, a3r, boyunda sertlik, halitozis, a3z tabannda hiperemi olur. Hasta yüksek ate ve titremeyle birlikte toksik tablodadr. Hasta hospitalize edilmelidir. Hava yolu kontrol altna alnr. IV antibiyoterapi ve eksternal cerrahi drenaj uygulanr. Bu drenaj srasnda m.milohyoideus aralanmaldr. Giriim esnasnda entübasyon zorlu3u olabilece3inden nazal entübasyon denenebilir. Ancak her an trakeotomi gerekebilir.
Mandibula cismi enfeksiyonlar7 Bu alan enfeksiyonlarna en sk premolar diler ile ikinci molarlar kaynaklk eder. Bu alan enfeksiyonlar ço3unlukla submandibular alan enfeksiyonlaryla beraber görülür(42,46). Klinikte a3r, ilik, ate ve taikardi elik eder. ntraoral muayenede mandibulann bukkal ya da lingual yüzünde duyarl bir ilik izlenir. A3z içinde kendili3inden rüptüre olabilir veya mandibula d yüzünden yüze do3ru yaylabilir. Tan submandibular bölge enfeksiyonlarndaki gibidir. Tedavide intravenöz antibiyotik ve cerrahi drenaj gerekir. Çevre alanlara yaylabilir. Lokalize kald3nda ise en çok osteomyelitle sonuçlanabilir. Parafarengeal bo@luk enfeksiyonlar7 Parafarengeal boluk enfeksiyonlar daha sk olarak buraya peritonsiller boluk, submandibular boluk, retrofarengeal boluk veya mastikatör alanda bulunan enfeksiyonun uzanm sonucu olmaktadr. Genellikle de mandibula cismi alan özelliklede medial pterigoid kasdan kaynaklanr(47). E3er enfeksiyon parafarengeal alana yaylrsa hzl ve tehlikeli hava yolu obstruksiyonu meydana gelebilir(37,38,39). Ate, üüme ve titreme, a3r, disfaji ve medial pterigoid irritasyonuna ba3l olarak trismus görülebilir. Abse parafarengeal alan, özellikle de presitiloid alan geniletirse lateral farengeal duvarda ve tonsilde ilik gözlenir(48). Mandibula köesi ve hyoid arasnda eritemli sert endürasyon gözlenir ve servikal LAP gözlenir. Horner sendromu, VJ trombozu, karotis arter rüptürü olabilir. Enfeksiyon karotis klfndan ya da tehlikeli alandan mediastene geçebilir. Bazen mediyastinitin öncü patolojisi, mediyasten tutulumun di3er belirtileri olmakszn bir boyun absesi olabilir(49). nspiryum ve öksürmekle olan gö3üs a3rs acil cerrahi giriim endikasyonudur.
Tanda boyun BT kullanlr. Ancak abse ayrmnda zorluk oluursa AB si faydal olur. Tedavide intravenöz antibiyoterapi, hava yolunun güvenceye alnmas ve drenaj yaplr. nsizyon oral kaviteden de3il boyundan yaplmaldr. Transoral drenajn hem erikinlerde (50) hem pediyatrik vakalarda (51) boyundaki büyük ana damarlar ve sinirlere zarar vermesi bakmndan potansiyel risk tad3 bilinmektedir. Peritonsiller alan enfeksiyonlar7 Peritonsiller abseler derin boyun enfeksiyon tiplerinin yaklak %50 sini oluturur(52). Peritonsiller abseler süpüratif tonsillitin direk uzanmyla olur. Tedaviye yantsz tonsillit öyküsü genelde vardr. Peritonsiller abseler küçük çocuklarda nadiren görülür, genellikle geç adolesanlarda izlenir (53). PTA görülme oran çeitli literatürlerde farkllk göstermekle birlikte yaklak 100.000 de 30 vaka oldu3u ve her yeni ylda 45000 yeni vaka tanmland3 tespit edilmitir (54). Klinikte, bo3az a3rs, odinofaji veya disfaji, 38 derece üzeri ate, oral almda azalma veya dehidratasyon izlenebilir(22). Muayenede a3z tam olarak açlamaz ve kas spazmna ve refleks irritasyonuna ba3l olarak trismus bulunur. Ayrc tanda peritonsiller selülit, lateral farengeal abse ve tümör akla gelmelidir. Peritonsiller abselerde en önemli aerobik organizma streptococcus pyogenesdir( A grubu beta hemolitik streptokok)(55). En sk izole edilen anaerobik organizma ise Fusabacteriumdur. Abseye en sk sebep olan durum ise aerobik ve anaerobik organizmalarn beraber olmasdr (56). Tanda USG, BT, abse selülit ayrmnda AB kullanlr.
Tedavi 3 ekilde yaplr. Bunlar i3ne aspirasyonu, insizyon-drenaj ve scak tonsillektomidir. 3ne aspirasyonu ile %90 orannda iyileme sa3lanr ancak birden fazla aspirasyon gerekebilir. Bu yöntemde yüksek rekürrens oran sebebiyle bu tedavi sonrasnda insizyon ve drenaj gereksinimi olabilir(57). nsizyon ve drenaj uygulamasnda tonsil ön plikasnn en belirgin yerinden insizyon yaplr ve e3ik klemp ile drene edilir. Scak tonsillektomi (Quincy tonsillektomi) lateral farengeal alana ulaan veya aspirasyon drenaj uygulamasyla iyilemeyen hastalarda gerekebilir. Mastikatör alan enfeksiyonlar7 Masseterik alan enfeksiyonlar en sk olarak 3.molar di enfeksiyonlar ve bukkal alan enfeksiyonlarndan kaynaklanrlar. Mastikatör alan submandibular alan gibi odontojenik enfeksiyonlarn en çok yayld3 alanlardr (58,59). Yüzün posteroinferiorunda endürasyon ve hafif trismus yaratr. Mastikatör alan abseleri henüz çkmam molar di, perikonitis, zigoma ve temporal kemik enfeksiyonlar ile oluur. Klinikte yutmada güçlük, iddetli a3r, ramus üzerine do3ru ilerleyen ilik ortaya çkar. Masseter ve internal pterigoid kas irritasyonu sonucu trismus ortaya çkar. Parotis bezi svazlamasyla stenon kanalndan berrak tükürük gelir. Tan için di3er mandibular alan enfeksiyonlarnda oldu3u gibi, sorumlu olan di kaynakl enfeksiyonunun aratrlmas gerekir. Tedavide içten veya dtan drenaj yaplabilir ve antibiyoterapi verilmelidir. Temporal alan absesinde kan arka tarafndan temporal fasya üzerindeki deriden insizyon yaplarak drenaj sa3lanr.
Parotid alan enfeksiyonlar7 Parotis alannda birçok ba3 dokusu septalar bulunur ve bu yüzden bu alan apseleri multiloküler özelliktedir. ç taraftaki fasyann ince olmasndan dolay, parotis alan enfeksiyonlar rahatlkla lateral farengeal bölgeye geçebilir. Enfeksiyon çeitli sebeplerle dehidrate olmu bir kiide oral kaviteden retrograd yolla gelir. Geçirilmi ameliyat ve tüktük akn azaltan ilaçlar (diüretik, barbitürat, antihistaminik, trisiklik antidepresanlar) predispozan faktörlerdir. Klinik olarak trismus ve farengeal dolgunluk olmakszn çene köesinde ilik saptanr. Bez üzerinde gode brakan ödem vardr ve parotis absesi için patognomoniktir. Beze yaplan masajla stenon kanal a3zndan pü geldi3i görülebilir. Bezde kzarklk saptanr ve a3r vardr. Tanda BT ve MR kullanlabilir. Tedavide erken ve snrl abselerde fasiyal sinirin dallarna paralel bir küçük deri insizyonu yaplabilir. Daha yaygn bir abse varsa modifiye Blair insizyonuyla deri kaldrlr ve yine fasiyal sinir dallarna paralel birçok insizyon yaplr. Komplikasyon olarak abse mediyal yüzden lateral farengeal bölgeye ve mediyastene ilerleyebilir. Ayrca parotis kanal boyunca ya da do3rudan rüptüre olarak mastikatör alana yaylabilir.
Anterior visseral alan enfeksiyonlar7 Yabanc cisim ya da enstrümentasyon sonras gelien hipofarengeal veya özefagial travma sonras gerçekleirler. Daha az sklkla ise bu bölge enfeksiyonlar tiroiddeki bir enfeksiyona sekonder olarak geliebilir. Mediastenit yapabilmesi bakmndan bu enfeksiyonlar oldukça risklidir. Klinikte larengeal ödeme ba3l ses kskl3 ve hava yolu obstruksiyonu ilk bulgu olabilir. Konstriktör kaslardaki ödeme ba3l olarak disfaji geliir ve svlar burundan gelebilir. Larenks önünde ve hyoidde duyarllk vardr fakat genellikle fluktuasyon vermez. Parmakla basld3nda gode brakan ödem saptanmas altta pü oldu3unun iaretidir. Farenks ve larenks muayenesinde ödem ve hiperemi saptanr. Tan için çekilen lateral boyun grafisinde retrofarengeal dokularda kalnlama ve ek olarak yumuak doku içinde hava saptanabilir. Durumun yaygnl3nn ve etiyolojinin saptanmas açsndan BT gerekebilir. Tedavide IV antibiyoterapi, hava yolu saptanmas ve abse drenaj gerekir. E3er abse lokalize edilemiyorsa, m.scm. anterior kenarndan bir insizyonla girilerek karotis laterale, larenks ve ösefagus ise mediale çekilir. Abse ancak bu ekilde saptandktan sonra drene edilir. Komplikasyonlar arasnda larengeal ödem, hava yolu obstruksiyonu, pulmoner enfeksiyon, mediastenit ve ampiyem vardr. Derin boyun enfeksiyonlarnn sklklar net olmamakla birlikte Ungkanont ve arkadalarnn 117 çocukta 6 yl boyunca yaptklar bir aratrmada vardklar sonuçlarda;
Peritonsiller enfeksiyonlar (%49) Retrofarengeal enfeksiyonlar (%22) Submandibular enfeksiyonlar (%14) Parafarengeal boluk enfeksiyonlar (%2) Di3erleri ( Toplam %13), olarak saptanmtr.
DERN BOYUN ENFEKSYONLARINDA TANI Derin boyun enfeksiyonlarnn tan birkaç basamakldr; A) Anamnez ve fizik muayene B) Laboratuvar C) Görüntüleme A) Anamnez ve fizik muayene Derin boyun enfeksiyonlarnda tanda anamnez ve fizik muayene bulgularnn tespit edilmesi önemli yer tutar(60). Derin boyun enfeksiyonlarnda semptom ve bulgular enfeksiyon kayna3na oldu3u gibi ilk tutulan alana ve hastal3n yaylmasna ba3ldr. Anamnez alrken hastaya; -A3r, -Dental sorunlar, -Geçirilmi üst solunum yolu enfeksiyonu, -Boyun ya da oral kaviteye travma öyküsü, -Solunum zorlu3u, -Disfaji, -Olas ba3klk basklayc sebepler (kemoterapi, AIDS) -Hastal3n balangç hz, semptomlarn seyri ve süresi mutlaka sorulmaldr.
Fizik muayene olas enfeksiyon oda3n saptamaya ve tutulan boyun boluklarn belirlemeye, geliebilecek olas fonksiyonel bozukluklar ve komplikasyonlar tahmin edebilmeye yönelik olmaldr. Fizik muayenede özellikle orofarinks ve diler etiyolojinin tespiti için, larinks muayenesi ise komplikasyonlarn takibi yönünden önemlidir (5). DBE lu hastalarda halsizlik, itahszlk ve ate gibi genel enfeksiyon bulgular yannda, bo3az a3rs, boyunda ilik, yutma güçlü3ü, boyun hareketlerinde kstllk ve trismus gibi semptomlar skça görülür (5). Di3er semptomlar tutulan bolu3a ve baka sebeplere ba3l olabilir. Bunlar arasnda; -Pediyatrik retrofarengeal abselerin %70 inde boyun kitlesine veya lenfadenopatiye ba3l boyun asimetrisi, -Parafarengeal boluk tutulumunda lateral farengeal bandn ve tonsilin medialize oldu3u, -Pterigoid kaslarn tutulumunda trismus, -Paraspinal kaslarn tutulumunda tortikollis ve boyun hareket açkl3nda azalma, -Derin yerleime ya da boyundaki yumuak dokulara ba3l olarak fluktuasyon alnamamas, -Özellikle kraniyal sinirlerde olmak üzere nöral defisitler, -Bacakl ate (internal juguler ven tromboflebiti ve septik embolizasyon sonucu) -Hava yolu obstrüksiyonuna ve pulmoner komplikasyonlara ba3l olarak dispne ve taipne görülebilir. Ayrca birçok bölge arasnda enfeksiyon yaylabildi3inden farkl semptomlar da görülebilir.
B) Laboratuvar Tüm enfeksiyonlarda oldu3u gibi tam kan saym, protrombin zaman, parsiyel tromboplastin zaman ve rutin biyokimyasal tetkikler yaplmaldr. Bo3az, kan, balgam kültürleri ve gerekti3inde de asit-fast ve fungal kültürler alnmaldr. Olas viral etiyolojiyi ortaya koyabilmek için serumda viral markerler incelenmelidir. Fluktuasyon veren kitlelerde ince i3ne aspirasyon biyopsisi ile hem püyün varl3 hem de buradan elde edilen materyalde bakteriyolojik çalma ve gram boyama yaplr. Asit fast organizmalar doku örneklerinden daha kolay izole edildiklerinden, doku örne3i patolojik de3erlendirmeye gönderilmelidir. Mikrobiyolojik inceleme boyun enfeksiyonlarnn tan ve tedavisinde önemli bir dayanak noktasdr. Derin boyun enfeksiyonlar sklkla polimikrobiyaldir veya aerop ve anaerop florann birleimi sonras oluur(61,62). En sk izole edilen aerop bakteriler arasnda S.aureus, Str. pyogenes ve Haemophilus influenza ve en sk izole edilen anaerop bakteriler ise Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostrepyococcus, Clostridium ve Bacteroides spp. (63,64,65). Stafilococcus aureus antibiyotik öncesi dönemde en sk üretilen bakteri iken antibiyotiklerin devreye girmesiyle birlikte derin boyun enfeksiyonlarnda en sk üreyen bakteriler streptokok türleri ve nonstreptekokkal anaeroblardr. Di kaynakl enfeksiyonlarda sklkla alfa-nonhemolitik streptokoklar ön planda iken farengotonsiller kaynakl enfeksiyonlarda beta- hemolitik streptokoklar daha çok ön planda görülür. Derin boyun enfeksiyonlarnda dental sebepler ön planda olduklarndan anaerobik bakteriler de sklkla görülür ve bunlar arsnda da en sk üreyenler fusobakter, bakteroides,
peptostreptokok türleridir. Eikenella corrodens kültürlerde en sk üreyen bakteri konumuna gelmektedir. Bunun klinik önemi ise bu bakterinin klindamisine dirençli olmasdr. Fakültatif gram negatif basillere pek rastlanmaz ancak diyabetik hastalarda, yallarda, ba3kl3 basklanm hastalarda gram negatif mikroorganizmalar kültürlerde saptanabilir. ntravenöz ilaç ba3mll3nda ise yine streptokok ve stafilokok türleri ba çekmektedir. D) Görüntüleme Derin boyun enfeksiyonu tans koymak sadece hikâye ve fizik muayene bulgular ile zor olabilmektedir. Tan koymada, selülit ile abseyi ayrt etmede ve enfeksiyonun yaylmn saptamada görüntüleme yöntemlerinin faydalar vardr. *Konvansiyonel grafiler: 1) Lateral boyun grafileri: Lateral boyun grafileri; retrofarengeal abseleri, prevertebral alan yumuak dokulardaki ödemi, servikal aksda düzleme ve yumuak dokuda gaz oluumunu görmede faydaldr (66,67). Grafi boyun ekstansiyondayken derin inspiryum srasnda çekilmelidir. Prevertebral ve retrofarengeal yumuak doku kalnl3 pozisyon ve solunumla etkilenmenin yannda a3lama ve yutkunmayla da de3iir. Bu dokunun kalnl3 çocuklarda ve erikinlerde C2 seviyesinde 7 mm. den (retrofarengeal bölgede), C6 seviyesinde ise 14 mm. (erikinlerde 22 mm) fazla ise enfeksiyon lehine yorumlanabilir. Bu grafilerin duyarllk oran %80 kadardr.
2) Panoramik mandibula grafisi: Odontojenik sebeplerin saptanmas ve osteomyelitin ortaya konabilmesi açsndan fikir verir. Yine tükürük bezlerindeki enfeksiyonlarda rol oynayabilen tükürük talar opaksa direk grafilerde saptanabilir. 3) GöLüs grafisi: Pnömoni ya da mediastenitin varl3n gösterebilece3i gibi, tüberküloz gibi spesifik enfeksiyonlardaki akci3er patolojilerinin saptanmasna da yardmc olur. *Bilgisayarl7 Tomografi: Bilgisayarl tomografi derin boyun enfeksiyonlarnn ve abselerinin tansnda önemli yer tutmaktadr(68,69,70). Duyarll3 %95 iken kontrastl çekilirse %100 e çkabilir. Kontrast madde ile vasküler yaplar, juguler ven trombozu, lenf nodu anatomisi daha kolaylkla ortaya konulabilir. BT abse ile selülit ayrmnda ve cerrahi endikasyon konulmasnda yararldr(71). *Manyetik Rezonans: Manyetik rezonans görüntüleme ile bilgisayarl tomografi arasnda tan açsndan belirgin bir farkllk olmamakla birlikte, sagittal kesitin de görüntülenebildi3i MR görüntüleme ile retrofarengeal ve lateral farengeal alanda daha iyi sonuçlar alnr. Ayrca iyonize radyasyon verilmemesi, enjektabl kontrast maddenin daha az alerjik reaksiyonlara yol açmas, yüksek yumuak doku sensitivitesi BT ye göre avantajlardr. Munoz ve arkadalarnn 47 hasta üzerinde yaptklar bir çalmada MR ve BT karlatrlm. MR BT ye göre anatomiyi göstermede, anomalileri saptamada, enfeksiyonun yaylmn saptamada ve tutulan alanlar belirlemede daha avantajl bulunmutur.
*Ultrasonografi: Bu yöntemin iyi sonuç verebilmesi için tecrübeli ellerce yaplmas gerekmektedir. Portabl olmas bu yöntemin avantajdr. Ayrca lenf nodu, selülit ve absenin birbirinden ayrm yaplabilir. Bundan baka USG eli3inde abseye ponksiyon yaplmas da di3er bir kullanm alandr. USG ayn zamanda tedavi esnasnda düzelmenin izlenmesi amacyla da kullanlabilir.
DERN BOYUN ENFEKSYONLARINDA TEDAV Derin boyun enfeksiyonlarnn tedavisi üç basamakldr; 1) Hava yolu kontrolü 2) Etkili antibiyotik tedavisi 3) Cerrahi tedavi 1) Hava yolu kontrolü: Tüm derin boyun enfeksiyonlarnda hava yolunun sa3lanmas oldukça önemlidir. Larenksin çocuklarda erikinlere göre daha yüksek seviyede yerlemi olmasndan dolay hava yolu obstruksiyonu çocuklarda daha az görülmektedir. Hava yolunun güvence altna alnmas entübasyon veya trakeotomi ile mümkün olmaktadr. Baz durumlarda airway ile hava yolunun sa3lanmas entübasyon veya trakeotomi giriimini önleyebilir. Dispnesi ve stridoru olan hastalarda hava yolu derhal kontrol edilmeli ve emniyete alnmaldr. Trismus varsa entübasyon yerine trakeotomi açlmaldr. Abse üst solunum yolu obstrüksiyonuna yol açmsa oral entübasyon zor olabilir ve entübasyon dikkatli yaplmazsa abse rüptüre olabilir. Böylece aspirasyon ve pnömoni riski oluur. Zor hava yollarnn kontrolünde fiberoptik entübasyon trakeotomiden kaçnmada önemli bir yöntemdir. Yine de bazen trakeotomi kaçnlmaz olmaktadr. Bu durumda ideal olarak trakeotomi lokal anestezi ile açlmaldr. Pretrakeal veya visseral abselerde trakeotomiden kaçnmak uygun olur. Bunun sebebi trakeotomi yaplabilmesi için geçilmesi gereken doku planlarnn enfeksiyon sebebiyle cerrahi giriime uygun olmamasdr. Transnazal fiberoptik larengoskopi, hava yolunun tkankl3nn derecesinin saptanmas ve olas bir entübasyonda oluabilecek zorlu3u önceden tanmlamak için gerekebilir.
Yaplan çalmalarda derin boyun absesi bulunan hastalarn %21 inde trakeotomi gerekmitir. Ludwig s anjini olan hastalarn ise %75 inde trakeotomi gerekmitir. Trakeotomi infeksiyonun toraksa nakline, bronko-aspirasyon veya trakeo-özefageal fistüle sebep olabilir (72,73). 2) Antibiyotik Tedavisi: Derin boyun enfeksiyonu olan hastalarn sadece antibiyoterapi ile tedavi edilmesi günümüzde giderek güçlenen bir görü olmasna ra3men antibiyoterapi halen cerrahiye elik eden bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadr. BT bulgularnda abseden çok selülit bulgular olan hastalarda tedavi sadece antibiyoterapi olabilmektedir. Birçok yazara göre antibiyoterapi ile 24-48 saat içerisinde düzelme sa3lanmazsa yeniden görüntüleme yaplmal ve buna göre cerrahi giriim tedaviye eklenmelidir. Günümüzde sadece medikal tedaviyle baar sa3lanm birçok vaka yaynlanmtr. Abse olutu3unda da cerrahi giriime gerek duyulmakszn medikal tedaviyle baar sa3lanabilir. Bu baar oranlar literatürde %8 ile %57 arasnda de3imektedir. Antibiyoterapi intravenöz yaplmaldr. Genel olarak ampirik olarak balanan antibiyotik tedavisi en sk karlalan organizmalar olan streptokoklara ve anaeroplara yönelik olmaldr. Derin boyun enfeksiyonu tedavisinde geni spektrumlu antibiyotikler tercih edilmelidir. Özellikle odontojenik kaynakl enfeksiyonlarda seçilen antibiyoti3in anaerop mikroorganizmalara da etkili oldu3undan emin olunmaldr (74). Önceleri penisilin ilk seçenek antibiyotik iken beta laktamaz üretiminin artmas antibiyotik seçiminde de3iikli3e gidilmesine sebep olmutur (75). Çeitli serilerde beta laktamaz üretim skl3nn %17 ile %71 arasnda oldu3u raporlanmtr. Bu yüzden tedavide beta laktamazlara dirençli penisilinlerle birlikte, antianaerop ajanlar kombine edilmelidir. Üçüncü kuak sefalosporinler de tedavide alternatiftir. Penisilin alerjisi olan hastalarda klindamisin kullanlabilir. Ayrca di3er gram
negatif fakültatif anaeroplarda göz önüne alnd3nda siprofloksasin kullanlmas aklc olacaktr. Antibiyoterapi alnan kültür sonuçlarna göre düzenlenmelidir. Genel durumu bozuk olan hastalarda kültürde P.aeroginosa saptanmas durumunda uygun tedavi tikarsilin-klavulonat, piperasilin-tazobaktam ya da imipenem silastatin içermelidir. Dirençli stafilokok sularndan üphelenildi3inde ise tedaviye vankomisin eklenmesi gram boyamalar ve kültürler sonuçlanan kadar uygun bir yaklamdr. Kural olarak hastann atesiz kald3 48 saat boyunca intravenöz tedaviye devam edilir. Hastann gastrointestinal fonksiyonlar normalse amoksisilin-klavulonat, klindamisin veya siprofloksasin ile oral kullanma geçilebilir. 3)Cerrahi Tedavi: Selülit gibi yüzeysel enfeksiyonlarda ve hatta bazen abselerde antibiyotik tedavisi tek bana yeterli olabilmektedir. Enfeksiyon alannda karotisin bulunmas sebebiyle cerrahi tedaviden çekinildi3i durumlarda bile antibiyotik tedavisiyle iyileme sa3lanabilir. Ancak hava yolu obstruksiyonu yapan özellikle derin yerleimli abselerde, sepsis geliti3inde ve 48 saatlik antibiyotik tedavisine ra3men yant alnamayan durumlarda cerrahi giriim gereklidir. Cerrahi giriim gereken hastalarda giriim absenin yerine ve boyundaki yaplarla olan ilikisine göre planlanmaldr A) Transoral Drenaj: Cerrahi planlamada ilk adm drenajn intraoral mi yoksa eksternal drenajla m yaplaca3dr. Geçmite transoral insizyonla drenaj izole retrofarengeal abselerle snrlyd. Parafarengeal yerleimli enfeksiyonlarda bu giriimin yaplmasnn nörovasküler yaplara ve poststiloid kompartmana zarar verebilece3i düünülmekteydi. Fakat günümüzde kontrastl BT sayesinde büyük damarlarn abseyle olan ilikisi ve komulu3u ortaya konulabilmektedir. Nagy ve arkadalar preoperatif görüntüleme yöntemi kullanarak yaplan
transoral drenajn retrofarengeal, parafarengeal veya kombine abselerde baarl oldu3unu saptamlardr.(%97) Parafarengeal bolu3un medial snrn superior farengeal konstriktörü çevreleyen bukkofarengeal fasya yapar. Transoral drenajda mukozaya insizyon yaplr ve konstriktör kasn arasndan künt diseksiyonla devam edilir. Bu yaklam preoperatif çekilen BT de büyük damarlar absenin lateralinde seyrediyorsa güvenlidir. Absenin medialinde veya içinde damarsal yaplarn seyretti3i durumlarda bu giriim kanama riskinden dolay yaplmamaldr. B) Eksternal Drenaj: Cerrahi yaklam primer olarak absenin lokalizasyonuna ve boyunda tutulan bölgelere yönelik olmaldr. Cerrahi giriimde birinci ilke geni görü sa3lanmasdr. Bu hastalarda genellikle normal anatomi bozulmutur. Mümkünse künt diseksiyon yaplmaldr. Karotis klfnn tannmas, karotis ve klf içindeki nörovasküler yaplarn zedelenmesinin önlenmesi açsndan gereklidir. Levitt retrofarengeal alan, tehlikeli alan, prevertebral alan ve visseral vasküler alana ulamada anterior ve posterior yaklamlar tanmlamtr. Anterior yakla@7mda sternokleidomastoid kasn anterior snrna paralel insizyon yaplarak kasn anterior kenar boyunca diseksiyona devam edilir. Karotis klf laterale, larenks, trakea ve tiroid mediale çekilerek abse kavitesi ve hipofarenkse görü sa3lanr. Posterior yakla@7mda sternokleidomastoid kasn arkasndan insizyon yaplr. Kas ve karotis klf öne ve mediale do3ru çekilir. Böylece büyük damarlardan uzak durularak abseye ulalr. Fakat bu yaklamda sempatik zincire ve frenik sinire hasar verebilme riski mevcuttur. Tüm yaklamlarda abse künt diseksiyonla tamamen boaltlmal, ölü dokular debride edilmelidir. Ar doku nekrozu bulunan durumlarda yara yeri kapatlmadan antibiyotik emdirilmi gazl bezle örtülerek sekonder iyilemeye braklmaldr. Tekrar debridman yaplmas gerekebilece3inden yarann sk kontrolü uygundur. Nekrozun az oldu3u durumlarda
negatif basnçl drenle yara kapatlabilir. rrigasyon gereken durumlarda bunun sa3lanmas için kaln delikli drenler gerekebilir. Komplike vakalarda daha agresif cerrahi uygulanmaldr. V.jugularis interna trombozunda ven ba3lanmal ve rezeke edilmelidir. Enfeksiyonun mediastene ulat3 durumlarda torasik cerrahiye gerek duyulur. Karina ve 4. torasik vertebra üst seviyesindeki enfeksiyonlarda servikal drenaj yeterli iken, karina alt seviyesindeki enfeksiyonlarda transtorasik drenaj uygulanmaldr. Torasik giriim gerekmeyen mediastinal enfeksiyonlarda karotis klfnn ve paratrakeal alann künt diseksiyonu, absenin açlmas ve anterior mediastene dren yerletirilmesi yeterlidir C) Görüntüleme yöntemi e@lilinde drenaj: Derin boyun abselerinde açk drenaja alternatif olarak son yllarda kullanma giren yöntem görüntüleme yöntemi eli3inde aspirasyon ve kateter yerletirilmesidir. Bu yöntemin baars uygun hasta seçimine ba3ldr. Bu tedavide küçük, izole ve uniloküler abseler seçilmektedir. Görüntüleme seçiminde USG veya BT kullanlabilmektedir. Ayn zamanda aspirasyondan sonra tekrar muayene yaplabilmektedir.
DERN BOYUN ENFEKSYONLARININ KOMPLKASYONLARI Derin boyun enfeksiyonlarnn komplikasyonlar ve bu komplikasyonlar sebebiyle ölüm oran etkili antibiyotiklerin kullanma girmesiyle azalmtr(76). Ancak halen derin boyun enfeksiyonlar hayat tehdit edici komplikasyonlar geliti3inde ölümcül olabilmektedir(77). Derin boyun enfeksiyonlarndan ölüm görülmesi hava yolu obstruksiyonua sekonder geliebilece3i gibi, mediastinit, (78) pyotoraks (79), kavernöz sinüs trombozu (80) ve büyük damarlarn gö3üs bolu3una rüptürü sonras da (81) olabilmektedir. Komplikasyon varsa boyun enfeksiyonunun tedavisinde mutlaka insizyon ve drenaj gerekmektedir. *V.jugularis interna trombozu: Titreme, ate, mandibula köesinde ve m.scm boyunca ilikle kendini belli eder. Enfeksiyon adventisyadan balar, sonra venin tüm tabakalar tutulur (flebit) ve sonunda trombüs geliir. Muayene srasnda tromboze venin kordon gibi ele gelmesine kord belirtisi denir ve karakteristik bir bulgudur. Stafilokok, beta hemolitik streptokok ve anaeroplar kültürde saptanr. Bakteriyemi veya septik embolizasyon gibi uzak enfeksiyonlara yol açabilir. USG, kontrastl BT veya MR ile tan konur. Gram pozitif-negatif ve anaeroplara yönelik antibiyoterapi verilmelidir. Ayrca antikoagülan tedaviye de balanmaldr. laç tedavisine yant vermeyen hastalarda cerrahi olarak venin ligasyonu yaplmal ve ba3lanan ksm eksize edilmelidir. Orofarengeal enfeksiyonlara sekonder olarak gelien tromboflebit tablosu Lemierre Sendromu olarak adlandrlr. Bu sendroma en sk yol açan bakteriler fusobakterium, necrophorum ve inravenöz ilaç ba3mllarnda stafilokoklardr. *Karotis rüptürü: Enfeksiyona ba3l olarak önce arterit daha sonra ise anevrizma geliir, arteriyel duvar zayflar, erode olur ve sonunda kanama balar. Olay devam ederken rekürren küçük nöbetçi kanamalarla karlalmas, klinik seyrin uzamas, çevre dokularda ekimoz ile