GİZLİ TEHLİKE HİPOTROİDİ GİZLİ TEHLİKE HİPOTİROİDİ DR. İSMAİL KATI GAZI ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON AD Sunu Planı Tiroid anatomisi Tiroid anatomisi HipoMroidi tanımı Tiroid dışı hastalık sendromu tanım Tiroid dışı hastalık sendromu fizyopatolojisi Tiroid dışı hastalık sendromu tedavi Miksödem koması Sonuç HipoMroidi - tanım HipoMroidi - tanım Doku düzeyinde Mroid hormonu yetersizliği Nadiren etkisizliği Primer hipomroidi tanısı TSH düzeylerine göre konur TSH: 0.5 4 miu/l normal (gebelik hariç) TSH: >4 miu/l T3, T4 normal: subklinik hipomroidi Primer hipomroidi Sekonder hipomroidi Tersiyer hipomroidi TSH: >10 miu/l T4 ve/veya T3 düşük: aşikar hipomroidi TSH: >10 miu/l, T3, T4 düşük ve organ yetersizliği; miksödem koma ATA Guidelines 2014 ATA Guidelines 2014 1
Yoğun bakım- HipoMroidi Hipotalamik- Hipofiz- Tiroid aksı Tiroid dışı hastalık sendromu (TDHS) Hasta ömroid sendromu Düşük T3 sendromu T3 T4 N Lroid hastalığı yok ve TSH artmamışnr Bu etki HHT aksının normal negamf feedbackte bir sapma göstermesidir Eric Fliers. Endocrine and metabolic consideramons in crimcally ill paments Lancet Diabetes Endocrinol 2015 TDHS- prevalans TDHS- Önemi YBÜ hastaların %70 i (TDHS) Plazma Mroit hormonu prognozu etkiler T4 ün 2µg/dL mortalite %8 DeutschmanS CS. Evidence based pracmce crimcal care.2016. Arem RTJ,. J Intensive Care Med 1997 Gerdes AM, Iervasi G. Circula2on 2010 TDHS nedeni Mroid dışı sistemik hastalıklar TDHS - Patofizyoloji Ateşli hastalıklar, travmalar Beslenme bozuklukları, anestezi uygulanması Yüksek doz kormkosteroid verilmesi Yoğun bakım koşullarında takip gerekmren patolojiler Ağır stres, psikiyatrik hastalıklar Kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları DM, miyokard infaktüsü Akut solunum yetersizliği Lokal T3 Mroid hormon metabolitleri TSH pulsaml salınım bozulur ATA Guidelines. 2014,, Wiersinga WMNonthyroidal illness syndrome. 2013, Kyriazopoulou V. J Clin Endocrinol Metab 2001 DeutschmanS CS. Evidence based praclce crilcal care. 2016 DeutschmanS CS. Evidence based pracmce crimcal care. 2016 2
TSH ı suprese eden ilaçlar İlaçlar Mekanizma Klinik hipolroidizm TDHS - fizyopatoloji GlukokorMkoid GlukokorMkoid rspt. akmvasyonu Dopamin agonistleri Troid D2 rspt. akmvasyonu TDHS TSH ın pulsaul salınımını Hayır Muhtemelen hayır HipoMroidizm olgu SomatostaMn analogları Tiroid somatostemn rspt. akmvasyon TSH sekresyonunu inhibisyon Tiroid hormon mtb. değişiklik? Hayır ReMnoidler ReMnoid X rspt. akmvasyonu Evet Hipofizde TSH inh. Periferal Mrorid hormon mtb. Bryan R. Clinical Endocrinology & Metabolism 2009 Hall.JB. Principles Of CriMcal Care. 2005 TDHS - Tanı TDHS- Ayırıcı tanı Tanı laboratuvar bulgularına dayanır Düşük total (ve serbest) T3 Normal ya da düşük total T4 Artmış reverse T3 TSH konsantrasyonu sıklıkla normal Al{a yatan hastalığın iyileşme döneminde TSH düzeyleri > 20 miu/l TDHS gelişmesi beklenen hastada T3 düzeylerinin hipermroidi lehinedir Öncesinde hipomroidi ya da hipermroidi varlığı tanıyı zorlaşurabilir Santral hipomroidi ayırıcı tanıda düşünülmelidir ATA Guidelines.2014 ATA Guidelines.Available at. 2014 TDHS- Ayırıcı Tanı TDHS- Beslenme rölü TDHS aslında açlıkta adapmf bir mekanizma Serum T3 düzeyi azalmasının vücut total protein depolarını korumak için adapmf bir yanıt T3 normale geldiğinde üriner azot aulımında aruş gözlemiş Boelen A. Thyroid 2008) 3
Geç grup komplikasyon az iyileşme hızlı Enteral beslenen ve beslenmeyen entrokütanöz fistüllü hastalarda TDHS- Kafa travması TBH sonrası Mroid disfoksiyon sıklığı %4-15 rt3 genellikle artmışur T3 ve rt3 te travmadan hemen sonra değişiklik başlar ve en az 2 ha a sürer Reversible sekonder hipomroidi varsa hemen tedavi edilmeli Pinsky MR. Applied Physiology in ICM 2006 TSH %14 T3 %14, T4 %6 Bazı hastalarda TDHS gelişmişmr kormzol bağlamışlar Başvuru sırasındaki T3 ve st4 sepmk+sepmk olmayan hastalarda prognosmk değil st4 seviyesindeki azalma- kötü outcome 4
NTHS Tedavi Lancet Diabetes Endocrinol 2014 TDHS olgularda Mroid hormon tedavisini destekleyen konsensus ve guideline yok T4 20 µg bolus 10µg/ saat infüzyon T3 4 µg bolus 3µg/ saat infüzyon Ejeksiyon fraksiyonu < %45 Hemodinamik stabilitesi olmayan olgularda tek başına veya diğer hormonlarla beraber Mroid hormonu verilmeli TDHS- Tedavi Tiroid hormonu ile TDHS tedavi üzerine klinik çalışmalar Rekombinant insan TSH santral hipomroidizmde 30 µg/gün verildiğinde normal plazma TSH konsantrasyonlarını arurdığı hayat kalitesi artmış ve uyku davranışını düzeltmiş ancak RPC araşurmalar gereksinim var Açlık/yetersiz beslenme Genel Yoğun Bakım Hastası Kardiyak Cerrahi hastalar T3 tedavi sonucu normal aç ve obez hastalarda artan protein yıkımı ve artmış azot anlımı Renal transplant ve akut renal hastalarda ve genel yoğun bakım hastalarında T4 faydasız, Yanık hastalarında T3 faydasız Küçük çalışmalarda T3 ile hemodinamik parametrelerde aruş, büyük araşurmalarda kardiyak cerrahi geçiren hastalarda faydasız. Dixit K. Treatment of central hypothyroidism with recombinant human TSH a pilot study. Eur Thyroid J 2013 Alan P. Farwell. Nonthyroidal illness syndrome. CURRENT Opinion Volume 20 Number 5 October 2013 Tiroid hormonu ile TDHS tedavi üzerine klinik çalışmalar Miksödem Koması KonjesMf kalp yetmezliği Prematüre infant T4 tedavisi kardiyak output ve fonksiyonel kapasitesini arƒrmış (sınırlı sayıda) T4 25-26 gestasyonel bebeklerde muhtemelen faydalı, 27-30 ha a gebelik bebeklerde olası zararlı etkileri vardır. Miksödem koması, uzun süre tedavi edilmemiş hipomroidinin nadir görülen komplikasyonudur HipoMroidinin ağır klinik bulgu ve belirmlerinin yanı sıra ilerleyici mental bozukluk da vardır Çok iyi tedavi edilse bile mortalite %20 civarındadır Alan P. Farwell. Nonthyroidal illness syndrome. CURRENT Opinion Volume 20 Number 5 October 2013 Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006 ATA Guidelines.Available at. h{p://thyroidguidelines.net/ DeutschmanS CS. Evidence based pracmce crimcal care.2016 5
Miksödem Koması- Presipite eden nedenler Miksödem Koması- Bulgular Soğuğa maruz kalmak Bazı ilaçlar: FenoMazinler, narkomkler, anestemkler, diüremkler, dijital preparatları Myokard infarktüsü Enfeksiyonlar Kan kaybı HipoMroidizmin semptom ve bulgularına eşlik eden stupor, konfüzyon veya koma ve hipotermi varlığında miksödem koması akla gelmeli Bradikardi, hipovenmlasyon, azalmış kardiak kontrakmlite, azalmış intesmnal momlite, paralimk ileus ve megakolon bulguları olabilir Cerrahi müdaheleler Vakaların çoğunda perikardial effüzyon olabilir Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006 ATA Guidelines.Available at. h{p://thyroidguidelines.net/ DeutschmanS CS. Evidence based pracmce crimcal care. 2016 Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006 ATA Guidelines.Available at. h{p://thyroidguidelines.net/ DeutschmanS CS. Evidence based pracmce crimcal care. 2016 Miksödem Koması- Spesifik tedavi Miksödem Koması- Destekleyici tedavi Tedavinin esası- Mroid hormonu LevoMroksin 200 300 μg (4 μg/kg ) IV olarak verilir 100 50 μg günlük dozlar ile takip edilir Bu uygulama hasta oral dozları alabilir hale gelene dek sürdürülür Ülkemizde Mroid hormon IV preparau yok IV dozun, ilaç kinemği gözemldiğinde 1,5 kaunı oral yoldan vermek manuklı Yoğun bakım şartlarında izlenmeli Yaşlı ve kardiyak komplikasyonu olanlar risk alunda Solunum açısından mekanik venmlasyon gerekebilir Hiponatremik hastalarda dilüe sıvılardan kaçınılmalı Pasif ısıtma akmf ısıtmaya tercih edilmeli Sıvı ve vazopressör le(zorunlu olmadıkça) hipotansiyonun düzelmlmesi İntravenöz dekstroz Stres dozunda glukokormkoid Ampirik anmbiyomk tedavisi Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006, ATA Guidelines.Available at. h{p://thyroidguidelines.net/, DeutschmanS CS. Evidence based pracmce crimcal care. 2016, ATA Guidelines.Available at. Hall.JB. Principles f CriMcal Care 2005, Parsons PEç CriMcal Care secrets 2013,Pinsky Mrç Applied Physiology in ICM. 2006,DeutschmanS CS. Evidence based pracmce crimcal care. 2016, Sonuç Kuvvetli Mroid hastalığından şüphelenilmedikçe TFT yapılmamalı Serum TSH krimk olgularda hiper- hipomroidizmden şüphelenildiğinde başlangıç test olmalı (normal olması) KriMk hastalarda serum T3 seviyesi (sıklıkla T4) düşük değerlerde olması kötü prognoz ile ilişkilidir Tiroid hormonu replasmanının etkili olduğuna dair yeterli veri yoktur Al{a yatan hastalığın düzelmesinden sonra Mroid fronksiyonları değerlendirilmelidir Teşekkürler 6