DERİN VEN TROMBOZU & PULMONER EMBOLİ Dr. Cengiz Köksal Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Akut Derin Ven trombozu-etyoloji Staz (İmmobilizasyon)
STAZ Erken mobilizasyon İntermittant pnömotik kompresyon Bacak elevasyonu Kompresyon çorabı Plantar fleksiyon egzersizi (her saat 5 dk) LMWH
Akut Derin Ven trombozu-etyoloji Hiperkoagualobilite Trombosit sayısında artma Pıhtılaşma kaskadındaki değişiklikler Endojen fibrinolitik akt. değişiklikleri Antitrombin III, Protein C ve S eksikliği Faktör V Leiden mutasyonu Lupus antikoagulanı (+)
Akut Derin Ven trombozu-etyoloji Ven duvar (endotel) hasarı Doğrudan ven hasarı Uzak ven hasarı
DVT ve PE için risk grubu Daha önce DVT hikayesi olanlar Alt extremite travmaları (kalça kırığı) Major pelvik ameliyatlar Devamlı yatak istirahati ve bacak immobilizasyonu (eg. İnme) KKY Akut MI Malignensiler Oral kontraseptif kullanımı
Akut Derin Ven trombozu USA da 1 milyon hasta/yıl DVT 50.000-200.000 PE nedenli exitus Pulmoner emboli Postflebitik sendrom
Akut Derin Ven trombozu-tanı Klinik muayene: Gergin ve şiş extremite, renk değişikliği, şişlik düzeyi, sıcaklık, hassasiyet Hikaye
Akut Derin Ven trombozu-tanı Doppler USG Asendan flebografi MR venografi
Akut Derin Ven trombozu-tanı D-dimer
PROFİLAKSİ LMWH Heparin (unfraksiyone) Direkt Faktör Xa (fondaparinux) inhibitörleri
Antikoagulan Kullanımı için Aktif peptik ülser Kontraendikasyonlar Intrakraniyal veya viseral yaralanmaları olan hastalar Hemorajik diyatez GIS kanaması HT (kontrol edilemeyen) Gross hematüri veya hemoptizi
Akut Derin Ven trombozu-tedavi Baldır venlerinde tromboz -PE ve postflebitik sendrom riski düşük -İlerleme riski %30 -Tekrarlama riski %30 -Antikoagulasyon
Akut Derin Ven trombozu-tedavi Femoropopliteal ven trombozu -%40 hastada asemptomatik PE -Profunda femoral ven patentse postflebitik sendrom riski az -Trombolitik tedavi??? -Rekürren DVT???
Akut Derin Ven trombozu-tedavi İliofemoral ven trombozu -Ven trombozlarının en ağır formu -Tek başına antikoagulan tedavi yeterli değil -Postflebitik sendrom ve rekürrens riski yüksek -Tedavi sonrası %50 venöz kladukasyo, %15 venöz ülser
İLİOFEMORAL VEN TROMBOZU-tedavi AMAÇ Pıhtı ilerlemesini ve PE önleme Antikoagulasyon Pıhtıyı uzaklaştırmak Trombolitik
İLİOFEMORAL VEN TROMBOZU-tedavi Pıhtının uzaklaştırılması -Venöz basıncı azaltır -Post-trombotik morbiditeyi azaltır -Nüksü azaltır -Distal ven kapak fonksiyonunu korur -Hasta yaşam kalitesini artırır
Katater ile Trombolitik Tedavi Amaç kapakları ve endoteli korumak Prox. DVT de ilk 72 saat içinde İliofemoral DVT ve flegmesia serulae dolens Amaç postflebitik sendrom sıklığı azaltmak ve arteryel dolaşımı düzeltmek. USA Ulusal Venöz Registry: -Tam lizis oranı %65 -Yaşam kalitesi daha iyi (QoL) -1 yıl sonra venöz açıklık %95
Katater ile Trombolitik Tedavi- Kontraendikasyonlar Yakın zamanda kanama (2 ay içinde) CVO Major cerrahi sonrası ilk 10 günde
Kataterle Trombüs Uzaklaştırma Trombolizis
Kataterle Trombüs Uzaklaştırma Segmental farmakokinetik teknik
Kataterle Trombüs Uzaklaştırma Ultrasonla hızlandırılmış trombolizis tekniği
Venöz Trombektomi
DVT STANDART TEDAVİ Heparinle başlanır ve uzun süreli coumadin (veya rivaroxaban, dabigatran) ile tedavi edilir. Devamlı heparin tedavisi: 100 Ü/kg bolus ve 1000-1500 Ü/saat. APTT: 1.5-2 2 gün ara ile trombosit sayısı (HIT?)
LMWH UFH ile eşit etkinlikte Güne 1 veya 2 doz Kanama riski daha az Etkinlik için kan testine gerek yok Komplike olmayan vakalarda evde takip Çap ölçümü!!!!!!!!!
Warfarin 3-6 ay devam edilir. Trombüs yavaş yavaş rekanalize olur INR: 2-3 Efektif doz: 36-72 saat sonra ulaşılır Hamilelerde coumadin yerine LMWH rivaroxaban, dabigatran
Bacak Elevasyonu Akut dönemde Kalp seviyesinin üzerinde olmalı Küçük ven trombozlarında yatak istirahati gerekmez Hasta taburcu olurken 30-40 mmhg dizaltı kompresyon çorabı
Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT) Standart heparinle %3-8 LMWH 10 kat daha az Doza bağlı değildir Daha önce heparin kullanmayanlarda 3-10 gün sonra Daha önce heparin kullananlarda (2-3 ay içinde) hemen
Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT)-TANI Klinik: Heparin tedavisi altında arteryel ve venöz trombozlar Yaygın tromboz küçük oranda görülür Heparin alan hastada trombozla beraber trombosit sayısında azalma???? Antitrombosit antikoru
Heparin Induced Thrombocytopenia Ne yapalım? -Heparin kesilir (HIT) -Erken dönemde ve trombosit sayısı normale gelmeden coumadin başlama!!! -Dextran 40 (trombosit inh. için) ve/veya -Direkt trombin inhibitörleri Lepirudin, Bivaluridin, Fondaparinux
Üst Extremite DVT Daha çok genç erkek populasyonda PE insidensi az??? IV katater, pace maker ve malignite
Üst Extremite DVT 52 üst extr. DVT vs. 430 alt extr. DVT* PE insidensi ÜDVT: %8 ADVT: %17 Mortalite ÜDVT: %48 (6 ay) ADVT: 13 *Enrico Ascher et al
PULMONER EMBOLİ-TANI Sağ kalp yüklenmesi Göğüs ağrısı Nefes darlığı Yan ağrısı Hemoptizi
PULMONER EMBOLİ Ayırıcı tanı Myokard infarktüsü Bronşit Pnömoni Plöresi
V/P Sintigrafisi False (+) -Astım -Amfizem -Kronik bronşit -Pnömoni -Maligniteler
SPİRAL BT Hızlı çekim Embolinin net yerini gösterir Sensitivite %90 Spesifite %100
Gold standart Venöz komplikasyon %3-4
PULMONER EMBOLİ Tedavi edilmezse mortalite yüksek Masif akut PE vakalarında trombolitik tedavi Max. Medikal tedaviye cevapsız ve hipotansif olan massif PE vakalarında kataterle trombolitik tedavi veya cerrahi Tedavi altında rekürrens veya antikoagulan kontraendike olan PE vakalarında VC filtresi
Teşekkür ederim