TİBİA PİLON KIRIKLARINDA AÇIK REDÜKSİYON VE İNTERNAL FİKSASYON TEDAVİSİNİN UZUN DÖNEM SONUÇLARI

1 TİBİA PİLON KIRIKLARINDA AÇIK REDÜKSİYON VE İNTERNAL FİKSASYON TEDAVİSİNİN UZUN DÖNEM SONUÇLARI (Uzmanlık Tezi) T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Ortopedi Kliniği, Nisan 2007 Dr.Aydın Özkan

2 İÇİNDEKİLER 1.Giriş ve Tarihçe 4-5 2.Anatomi 6-16 3.Ayak Bileği Biomekaniği 16-16 4.Ayak Bileği Stabilitesi 16-22 5.Etyoloji ve Yaralanma Mekanizması 22-24 6.Sınıflandırma 24-27 7.Klinik Değerlendirme 27-29 8.Radyolojik Değerlendirme 29-34 9.Tanı 34-35 10.Tedavi 35-48 11.Komplikasyonlar 48-51 12.Hastalar ve Yöntem 51-56 13.Hastaların Değerlendirilmesi 56-58 14.Tartışma 58-67 15.Olgu Örnekleri 67-76 16.Sonuçlar 77 17.Özet 78 18.Kaynaklar 79-86

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerini, tüm klinik arkadaşlarıma olduğu gibi bana da aktarmaktan çekinmeyen, tüm arkadaşlarıma ve bana bir baba gibi davranarak sonsuz saygımızı kazanan, etkisini ve sevgisini her zaman üzerimizde hissettiğimiz değerli hocam Klinik Şefi Op.Dr.Muzaffer Yıldız a, hayat tecrübesi ve birikmiyle kendime örnek aldığım, özellikle vizitlerinde kendimi çok rahat hissettiğim saygıdeğer Klinik Şef Yardımcısı Op.Dr.Önder Ofluoğlu na, adaletli kişiliği ile sevgimizi kazanan ve yaptırdığı ameliyatlarda tüm bilgi ve birikimini sınırsızca bize aktarmaya çalışan değerli Klinik Şef Yardımcısı Op.Dr.Güven Bulut a, bu günlere gelmemde emeği çok büyük olan, her konuyu rahatlıkla danışıp tartışabildiğim, sabırlarına hayran kaldığım sevgili Başasistan abim Op.Dr.Gültekin Sıtkı Çeçen e, yetişmemde büyük katkıları olan sevgili uzman abilerim Op. Dr. Erman Yanık a, Op. Dr. Muammer Çolak a klinik arkadaşlarım, klinik hemşireleri, ameliyat hemşireleri ve acil personeline teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. Bu günlere gelebilmemde en büyük emeği bulunan sevgili anneme, babama, ve her zaman desteğini ve sevgisini hissettiğim, iyi ve kötü her şeyimi paylaşan sevgili eşim Deniz Özkan a özellikle teşekkür ederim. Bilmenizi isterim ki, bundan sonraki meslek hayatımı başarı ve onur içinde sürdürmek için elimden gelen herşeyi yapacağım. Dr.Aydın Özkan 2007-İstanbul GİRİŞ VE TARİHÇE

4 Distal tibia eklem içi kırıklarının sıklığı günümüzde giderek artmaktadır. Bunun başlıca nedenleri sportif aktivitelerin giderek yaygınlaşması, artan yaşam süresi ve trafik kazalarıdır. Pilon kırığı, tibia alt ucunun eklem içi kırığı olup, eklem yüzeyinde değişik derecelerde çökme ve parçalanma ile birlikte olabilir. Alt ekstremite kırıklarının %1i, bütün tibia kırıklarının ise %7-10 u pilon kırıklarıdır. 13.16.56. Pilon kırığı terimini ilk kez 1911 yılında Fransız radyolog Destot kullanmıştır. 1.45.56. Pilon Fransızca da isim olarak havan tokmağı, fiil olarak da damgalanmak anlamındadır.29.48. Bonun 1950 yılında, bu kırıklarda eklem tavanının çökmesini ifade etmek için plafond deyimini kullanmıştır.26.30. Alman literatüründe Trojan, bu tip kırıklar için tibia alt eklem yüzünün çökme kırıkları terimini kullanmıştır.bu tanımlama kırığın patoanatomisini ve cerrahi tedavinin güçlüğünü anlatmaktadır.16. Pilon kırığı terimini ilk kez kullanan cerrahlar 1961 yılında Fransız Decoulx ve Gay olmuştur.bu cerrahlar pilon kırığını, eklemin ağırlık taşıyan kısmı ile tibia distal metafizinin birlikte olan kırığı olarak tanımladılar.19.25. Watson-Jones 1962 de bu kırıkları 3 grupta incelemiştir. Birinci grupta küçük anterior parça, ikinci grupta büyük anterior parça, üçüncü grupta ise anteriora çıkık ile birlikte parçalarda deplasman ve distal tibiada parçalanma vardır.20. 1963 yılında Gay ve Evrard pilon kırıklarını frontal planı dikkate alarak 3 grupta incelemişlerdir. Birinci grupta anterior marjinal, ikinci grupta posterior marjinal ve üçüncü grupta anterior ve posterior kırıkları içeren bimarjinal kırıklar yer almıştır.20. Ayak bileği kırıklarını sınıflayan Lauge- Hansen distal tibia eklem içi kırıklarını pronasyon-dorsifleksiyon yaralanmaları adı altında 5.tip olarak sınıflamasına dahil etmiştir. 40.

5 Key ve Conwell vertikal kompresyon kavramını ortaya atarak bu kırıkları yaralanma anındaki ayağın pozisyonuna göre ikiye ayırdılar. Ayak dorsifleksiyonda ise anterior eklem yüzünde, plantar fleksiyonda ise posterior eklem yüzünde kırık gelişeceğini belirtmişlerdir. 1969 yılında Ruedi ve Allgöwer tarafından yapılan sınıflama en çok kullanılan ve kabul gören sınıflamadır.53.54.72 1979 da Kelam ve Waddell, 1987 de Ovadia ve Beals, Meale ve Seligson, AO/ASİF bu kırıklarla ilgili benzer tanımlamalar yapmışlar ve Ruedi-Allgöwer sınıflamasına bazı eklemelerde bulunmuşlardır.30.35.48 Pilon kırıkları ayak bileği yaralanmalarının en ciddi şeklidir. Yüksek enerjili travmaya bağlı gelişen bu kırıklarda yumuşak doku hasarı önemli sorun teşkil eder. Kırığın cerrahi tecrübe gerektirmesi, anatomik redüksiyon ve stabil fiksasyon zorluğu postoperativ komplikasyonların sık görülmesine neden olmaktadır.

6 ANATOMİ Ayak bileğinde iç ve dış malleoller yüzeyel olan kemiksel referans noktalarıdır. Dış malleol iç malleole göre 1 cm aşağıda ve 2 cm arkadadır. Tibiotalar eklem hattı, anteriorda kolay palpe edilirken, posteriorda kalın bir yağ dokusu ve tendonların olması nedeniyle palpe edilemez. Cilt ile krural faysa arasında, içinde üç önemli sinirin bulunduğu cilt altı tabakası bulunur. Yüzeyel peroneal sinir, N. Peroneus communisten fibula başı seviyesinden ayrılarak peroneus longus kası ile fibula arsından geçer. Daha sonra yüzeyelleşerek peroneal grup ile ekstansor digitorum kası arasından ilerleyerek fibula alt ucunun 5-15 cm üzerinden krural fasyayı delerek cilt altına çıkar. Ayak dorsumunun duyusunu sağlar.37. Sural sinir, lateral malleolün arkasında ve peroneal tendonların hemen posteriorunda, aşil tendonunun lateralinde yer alır. Ayağın lateralinin duyusunu sağlar. Safen sinir, medial malleolün 1.5-2 cm anteriorundan geçen safen venin hemen posteriorundan ilerleyerek birlikte eklem kapsülünü çaprazlarlar. Ayağın medialinin duyusunu sağlar.58. Daha derinde anterior ve posterior intermuskuler septum ve interosseoz membran kruris alt bölümünü üç büyük kompartmana ayırır. 58. 1.Anterior kompartmanda; tibialis anterior, ekstansor hallucis longus, ekstansor digitorum longus ve peroneus tertius kasları bulunur.anterior tibial arter ve derin peroneal sinir de bu kompartmanda bulunur.

7 Resim 1: Ayak bileğinin önden görünümü (Frank H. Netter, M.D.) 2.Posterior kompartman transvers faysa ile yüzeyel ve derin olarak iki bölüme ayrılır. Yüzeyel posterior kompartmanda gastroknemius, plantaris ve soleus kasları bulunur. Derin posterior kompartmanda popliteus, fleksor digitorum longus, fleksor hallucis longus ve tibialis posterior kasları ile tibial sinir ve posterior tibial arter bulunur. 3.Anterolateral kompartmanda ise peroneus longus, peroneus brevis kasları ile superfisial peroneal sinir ve peroneal arter bulunur.58.26 Ayak bileği posteriorunda bileğin en güçlü plantar fleksoru aşil tendonu bulunur. Bu tendonun hemen lateralinden sural sinir geçer. Plantaris tendonu aşilin medial kenarı boyunca ilerleyerek, aşilin kalkaneusa yapışma yerinin hemen medialine yapışır. Lateralde dış malleol ile kalkaneus arasındaki superior ve inferior peroneal retinakulum bir kanal oluşturur. Bu kanaldan peroneal tendonlar (peroneus longus ve brevis) geçer. Bu tendonlar ayağın dış kenarı boyunca ilerleyerek, peroneus brevis 5. metatars tabanına, peroneus longus tendonu ise

8 plantar yüzeyden ayağın iç tarafına ilerledikten sonra 1. metatars proksimaline ve 1. küneiforma yapışır.62. Resim 2: Ayak bileğinin lateralden görünümü (Frank H. Netter, M.D.) Ayak bileği posteromedialinde, medial malleolden kalkaneusa uzanan fleksör retinakulumun altında önemli yapılar vardır. Bu kanala tarsal tünel adı verilir. Tünelden geçen yapılar önden arkaya doğru tibialis posterior tendonu, fleksor digitorum longus tendonu, tibialis posterior arter ve veni, tibial sinir ve fleksor hallucis longus tendonudur. Tibialis posterior arteri ve tibial sinir tarsal tüneli geçtikten sonra medial ve lateral plantar dallara ayrılır.62.

9 Resim 3: Ayak bileğinin medialden görünümü (Frank H. Netter, M.D.) Ayak bileği ön kısmında superior ve inferior ekstansor retinakulum vardır. Superior ekstansor retinakuluma transvers ligaman da denir. İnferior ekstansor retinakulum veya diğer adıyla çapraz bağ, lateralde kalkaneusa yapışır. Mediale doğru ilerlerken eklem seviyesinde ikiye ayrılarak Y şeklini alır. Üstteki band medial malleole yapışır. Alttaki band ise fasyaya karışır. Ekstansor retinakulumun altından içten dışa doğru şu yapılar geçer: Tibialis anterior tendonu, ekstansor hallucis longus tendonu, anterior tibial arter, derin peroneal sinir ve ekstansor digitorum longus tendonu.62. Tibialis anterior kası proksimal tibia ve krural fasyadan başlayıp ekstansor retinakulumun medialinden geçtikten sonra medial küneiform ve 1. metatars tabanına yapışır. Kas, ayağı inversiyona, ayakbileğini dorsifleksiyona getirir. Anterior tibial arter, popliteal arterin uç dallarından biri olup ayak bileği eklemi seviyesinde eklemin anterioruna geçerek dorsalis pedis adını alır.

10 Derin peroneal sinir, fibula başı seviyesinde N. Peroneus communisten ayrılır. Distale doğru tibialis anterior tendonu ile birlikte seyreder. Önce arterin lateralindedir. Sonra anterioruna geçer. Distal 1/3 bölümde tekrar arterin lateraline geçer. Ayak bileği Bağları Başlıca üç tanedir. 1.Tibiofibuler Sindesmoz. Distal tibia ve fibula arsındaki bütünlüğü (mortis) korur. Aksiyel rotasyonel ve translasyonel güçlere karşı koyar. Sindesmoz, fibula distal ucunun konveks (dışbükey) olan medial yüzü ile tibianın aynı seviyedeki konkav (içbükey) yüzü arasındaki eklemleşmedir. Sindesmozun distalinde eklem kıkırdağı mevcuttur. Sindesmoz 5 ayrı yapı tarafından desteklenen fibröz yapıda güçlü bir eklemdir.26. Şekil 1: Sindesmotik ligament kompleksi (Frank H. Netter, M.D.)

11 Anterior tibiofibuler bağ(aitfb): Tibianın anterolateral tüberkülünden(chaput tüberkülü) başlar. Oblik olarak hafifçe distale uzanarak lateral malleolün ön kenerına yapışır.(wagstaffe tüberkülü). İki veya üç ana banttan oluşur, düz şekillidir. Posteroinferior tibio fibuler bağ(pitfb): Lateral malleolün posteroinferior köşesinden başlar, posterior tibial malleolün lateraline yapışır. Dikdörtgen şeklindedir. AİTFB dan daha küçüktür. İnferior Transvers Tibiofibuler bağ(ittfb): PİTLB nin derin ve kuvvetli bileşeni olarak da bilinen bu bağ fibrokartilaginöz yapıdadır. Posterior fibular tüberkülden ve digital fossanın üst kısmından kaynaklanarak tibial eklem yüzünün arkasına, medial malleole ulaşacak şekilde yapışır. Tibianın posterior kenarında labrum oluşturarak tibia ile talus arasındaki eklem yüzeyini arttırır. Bu bağ talusun posterolateral eklem yüzeyi ile temas halindedir. İnterosseoz bağ:fibula distal iç yüzünden tibianın lateral yüzeyine uzanan çok sayıda kısa fibröz bant şeklindedir. Bu yapı kruris proksimaline doğru interosseoz membran adını alarak devam eder. Üçgenimsi yapıda olup tepesi proksimalde tabanı distaldedir. Tibia ve fibula arasında transvers stabilizasyon yapar. 37.44.62. Deltoid Bağ (Medial Kollateral Bağ Kompleksi):Yüzeyel ve derin olmak üzere iki kat halindedir.79.76. Yüzeyel Deltoid Bağ: Medial malleolün anterior kollikulusundan kaynak alır. Üç ayrı bant şeklinde devam eder. Tibionaviküler lifler anteriora, en güçlü yapıda olan tibiokalkaneal lifler mediale, posterior tibiotalar lifler ise posteriora doğru gider. Tibionaviküler lifler yelpaze şeklinde açılarak plantar kalkaneonaviküler ligamana (spring) yapışarak talus başının içe deplasmanını engeller.

12 Şekil-2: A) Superficial deltoid ligament B) Derin deltoid ligament(frank H. Netter, M.D.) Kalkaneotibial bağ sustentakulum tali ye, posterior tibiotalar lifler ise talusun medial tüberkülünün son kısmına yapışır. Derin Deltoid bağ: Medial malleolün posterior kollikulusundan (tepecik) başlar. İkiye ayrılarak anterior ve posterior tibiotalar bağları oluşturarak talusun medialinde kıkırdaksız kısma yapışır. Ayak bileğini mortis içinde stabilize eden esas yapı derin deltoid bağdır.37.36.62. Lateral Kollateral Bağ Kompleksi: Üç yapıdan oluşmuştur. Anterior Talofibuler Bağ (ATFB): Lateral malleolün ön kenarından başlar, çapraz olarak öne ve içe doğru ilerleyerek talusun lateral artiküler fasetinin önüne yapışır. Düz bir bağ olup ayak bileği plantar fleksiyondayken talusun anterior subluksasyonuna engel olur. Orta kısımları kapsüle karışır. Kalkaneofibuler Bağ(KFB): Dış taraftaki bağların en büyük olanıdır. Lateral malleolün posteriorundan başlayıp kalkaneusun lateralinde küçük bir tüberküle yapışır. Normalde gevşek haldedir. Subtalar eklemi stabilize eder ve inversiyonu sınırlar. Posterior Tibiofibuler Bağ(PTFB): Lateral bağların en güçlü ve en derin yerleşimli olanıdır. İntrakapsüler ve ekstrasinoviyal yerleşimlidir. Lateral malleolün posteromedial yüzünden başlayıp

13 horizontale yakın seyrederek, talusun posterioruna, fleksor hallucis longus tendonunun lateralindeki bir tüberküle yapışır. Talusun posterior ve rotatuar subluksasyonunu engeller. 26. Şekil 3: Lateral kollateral ligamet kompleksi (Frank H. Netter, M.D.) Ayak bileği Eklemi(Tibiotalar Eklem) Distal tibia ve fibula arasındaki eklem sinoviyal yapıdadır. Talus ve mortis arasındaki menteşeli bir eklem olarak da tarif edilebilir. Eklemin döndürücü tepe noktası ayağın plantar fleksiyon ve dorsifleksiyonuna göre değişmektedir. Artiküler yüzey hyalin kıkırdakla kaplıdır. Eklem kapsülü, anterosüperiorda tibia ve fibula arasındaki eklemin çevresine ve tibial plafondun 1 1.5 cm üzerine kadar yapışır. Aşağıya doğru, ATFB ı örterek ilerler KFB nın altından geçerek, talusun troklear yüzeyine yapışır. Anteriorda ise talus boynuna yapışır. Medialde yüzeyel deltoid bağın altından geçerek talusun medial troklear yüzüne yapışır. Superomedialde medial malleolün ön kenarına uzanır. Posteriorda kapsül, anteriora göre daha ince ve zayıftır. Eklem kapsülü dışta sert fibröz dokudan, içte ise kanlanması fazla olan sinoviyal membrandan oluşmuştur.

14 Kemik Yapı Ayak bileği ekleminin kemiksel kısmını tibia fibula ve talus oluşturur. Distal tibia ve fibulanın sindezmoz ile birlikte oluşturdukları yuvaya talus yerleşir. Tibia alt ucu dörtgen yapıdadır. Ön kenarı düz iken arka kenarda aşağı doğru uzanan bir dudak vardır. Buna posterior malleol veya üçüncü malleol denir. Tibia alt ucuna pilon veya plafond adı verildiğinden daha önce bahsetmiştik. Mediale doğru iç yüzeyi kıkırdak ile kaplı olan ve talus medial faseti ile eklem yapan medial malleol bulunur. Medial malleol iç yüzeyinin distalinde birbirinden bir oluk ile ayrılmış olan iki tepecik (kollikulus) vardır. Bu tepeciklere deltoid bağ lifleri yapışır. Medial malleolün arka yüzünde tibialis posterior ve fleksor digitorum longus tendonlarının geçtiği malleoler sulkus bulunur.26.62. Distal tibia lateralinde, fibulanın yerleştiği bir oluk vardır. Bunun önündeki tüberküle anterior tibiofibuler bağ yapışır. Bu köşeye Tillaux-Chaput adı verilir. Kırıkları da aynı isimle anılır. Fibulanın distal ucu lateral malleolü oluşturmak üzere genişlemiştir. Arka kenarda peroneal tendonların geçtiği sulkus görülür. Talus domu(troklea) trapezoidal yapıdadır. Ön kenarı arka kenardan yaklaşık 2.5 mm (0-6mm) daha geniştir. Plantar fleksiyonda, küçük olan arka kısım tibia altına gelerek tibiofibuler aralığı (mortis) daraltır. Dorsifleksiyonda ise büyük olan ön kısım mortisi genişletir.

15 Resim 4: Talusun üstten ve alttan görünümü (sobotta) Talusun büyük kısmı(%60) kıkırdak ile kaplıdır. Talusa kas yapışmaz. Talus boynunda kıkırdak yoktur. Buradan besleyici damarlar talusa girer. Talus, cisim, boyun ve baş olarak üç bölümde incelenir. Cismin üst yüzeyini troklea oluşturur. Troklea, medial ve lateral malleol, tibia distal yüzü ile eklem yapar.26.62. 58. Resim 5: Ayak bileği ekleminin önden ve alttan görünümü (sobotta) Tibianın Kanlanması Tibianın kan akımı besleyici arterler ve periostal damarlar ile olur. Besleyici arter, posterior tibial arterden ayrılır ve kemiğe posterolateral korteksten, soleus kasının yapışma yerinin hemen altından girer. Bu arter 2 çıkan dal 1 inen dal verip endosteal yüzeyde küçük dallara ayrılır.26. Periost, anterior tibial arterden ayrılan dallarla beslenir. Kemiğin beslenmesinde hangisinin daha önemli olduğu konusunda farklı görüşler vardır. Nelson a göre tibiada, periostal kan akımının yetişkin bir insanda besleyici artere göre rolü daha azdır. Rhinelander de aynı görüşte olup, intramedüller kanlanmanın çok önemli olduğunu, ancak intramedüller kan akımının bozulduğu durumlarda periostal kan damarlarının artarak yeni kemik oluşumunda yeterli hale geldiğini bildirmiştir.52.

16 Macnab ve De Haas, periostal damarların, özellikle tibia distal uç kırıklarında çok önemli olduğunu, intramedüller akımın ise distal ve proksimalde birbirine yakın olduğunu bildirmişlerdir.41. AYAKBİLEĞİ BİYOMEKANİĞİ Ayak bileği Eklemi Biyomekaniği Ayak bileği eklemi distal tibia ve fibulanın sindesmotik eklemleşmeleri sonucu oluşan kemik yuva içine talusun yerleşmesi ile oluşur. Ayak bileği eklemi, hyalin kıkırdakla örtülü yüzeyler, kapsül, sinovya ve bağlardan oluşan diartrodial eklemlerin, tek yönde hareketli olanlarının transvers planda hareket eksenine sahip olan menteşeli eklemler(ginglymus) alt grubuna dahildir.17. Ampirik olarak ayak bileği ekseninin medial ve lateral malleollerin uçları arasından geçtiği kabul edilmektedir32.33. Bu eksen kişiler arasında farklılık gösterir. Tibianın longitudinal ekseni ile ayak bileği ekseni arasında koronal planda ortalama 80 (10 varus olacak şekilde) açılanma vardır.42. Bu açı 68 ile 88 arasında değişir. Ayak bileği ekseninin, tibia kondilleri ile karşılaştırıldığında ortalama 22 lik (20 30 ) dış rotasyonda olduğu görülür.37.42.62. Ayağın 2. ve 3. parmakları arasından geçen uzun ekseni ayak bileği eksenine göre 6 iç rotasyondadır. (21 iç ve 9 dış rotasyon arasında).42. Ayak bileği ekleminin gerçek ekseni, eklem yüzeyinden daha obliktir. Koronal planda, tibial plafondun eklem yüzeyi ile tibia ekseni arasında 3 valgus açılanması vardır. Eklem yüzeyi ile ayak bileği ekseni arasında oluşan açının (talokrural açı) normal sınırları 83+-4 olarak kabul edilir. İç malleol sabit olduğu için bu açı lateral malleolüm konumunun değerlendirilmesinde kullanılır. Ölçülen taraftaki sonucun diğer taraftan en fazla 2 farklı olması beklenir. 62. Talus ile mortis arasında oluşan eklem, vücutta yük binen eklemler arasında en kısıtlı olanıdır. Mortis ve troklea posteriorda daha dardır. Tüm ayak bileği hareketi boyunca talus ve mortis arasında tam bir uyum söz konusudur. Bu uyum talusun ortalama 24+-6 apikal açılı bir koninin kesitinden oluşması ve koni ekseninin ayak bileği ampirik ekseni ile aynı olması sayesinde mümkündür. Bu

17 durumda ayak bileği hareketi sırasında mortis genişliğinde en fazla 2 mm kadar genişleme olmaktadır. Ayak bileği ekseninin eğimli olmasının bir sonucu olarak sagittal plandaki plantar fleksiyon-dorsifleksiyon hareketleri ile birlikte dış ve iç rotasyon hareketleri de zorunlu olarak yapılmaktadır.32. Talusun kubbesi, 140-150 lik bir daire kesitine (yay) uymaktadır. Tibia distal ucunun konveksitesi ise 70 lik bir yay kesitine karşılık gelir. Bu nedenle ayak bileğinin sagittal plandaki hareketi kemiksel olarak da 70 80 lik bir açıklıkla sınırlıdır. Bu açıklığın 30-50 kadarı plantar fleksiyona, 20-30 kadarı dorsifleksiyona aittir.62. 33. Talusun mortis içinde laterale doğru çok az kayması bile talus ile tibia arasındaki temas alanında belirgin azalmaya yol açar. Ramsey, talusun 1 mm lik lateral deplasmanının eklem temas alanında %42 oranında azalmaya neden olduğunu göstermiştir.50. Subtalar eklem biyomekaniğine baktığımızda, bu eklemin rotasyon aksının oblik olduğu görülür.42. Transvers planda, distal ve medialden proksimal ve laterale doğru, ayağın eksenine 23 açı yaparak (4-7 değişebilir) geçer. Horizontal planda ise 41 (21-69 ) açı ile seyreder. Eksen oblik bir menteşeye benzetilir. Böylece, talusun üst yüzeyinde görülen bir rotasyon, alt yüzde ve kalkaneusta ters yönde bir rotasyona yol açar. Bacağın dış rotasyonu kalkaneusta iç rotasyona neden olur. Bacaktaki rotasyonun önemli bir kısmı ayak bileği ve talus üzerinden ayağa iletilmektedir. Talus, bu hareketi herhangi bir nedenle iletemezse rotasyon ayak bileği eklemini zorlamaya başlar. Bu durum uzun süre devam ederse ball-and-socket ayak bileği olarak bilinen deformite ortaya çıkar.7. 42. Ayak bileği Bağlarının Biyomekaniği Ayak bileğinin lateral kollateral bağları olarak bilinen ATFB, KFB ve PTFB ayak bileğini lateralden stabilize ederler. Büyüklük, dayanıklılık, kapsülle olan ilişkileri ve yaralanma sıklıkları açısından farklılıklar gösterirler. ATFL aralarında en zayıf olan ve en sık yaralanan bağdır. Attarian,

18 bağların biyomekanik özelliklerini incelediği kadavra çalışmasında, ATFB nin en düşük yük ile yaralandığını göstermiştir. KFB, ATFB den 2.5 kat, PTFB ise 2 kat daha sağlam bulunmuştur.2. ATFB ortalama 20 mm uzunlukta 10 mm genişlikte ve 2 mm kalınlıkta bant şeklinde bir yapıdır. Lifleri, plantigrad basan ayakta tabana 75 derece açı yaparak ilerlerken, plantar fleksiyonda vertikale yakın hale geçerler. KFL nin aksine ATFB ve PTFB eklem kapsülü ile birleşmeler gösterir. Bu nedenle talofibuler bağların yaralanmasına kapsül yaralanması da eşlik edebilir.2.37. KFB ortalama 2 cm uzunlukta, 5 mm genişlikte ve 3 mm kalınlığında, yuvarlak kordon benzeri bir yapıdır. Lifleri ATFB ile ortalama 105 (70 140 ) açı yaparak posteriora doğru uzanır. PTFB ise bu bağlar arasında en sağlam olanı ve en az yaralananıdır. PTFB horizontal olarak seyreder ve yalnızca zorlu dorsifleksiyon ile lifleri gerilir.2.37. Medialde bulunan deltoid bağın tibionaviküler ve tibiokalkaneal lifleri, en zayıf olanlarıdır. Tibiospring ve posterior tibiotalar lifler ise en kuvvetli olanlarıdır.2.37. Ayak bileği bağlarından ATFB öne çekmece testi ile değerlendirilirken, sagittal plandaki stabiliteye ayak bileğinin tüm hareket açıklığında katkıda bulunduğunu görürüz. KFB ise nötralde ve dorsifleksiyonda ATFB ye yardımcı olur. Derin deltoid ligamanın da bu plandaki stabiliteye sekonder yardımı olmaktadır. İnversiyon zorlamasına karşı stabiliteyi ise tüm fleksiyon derecelerinde KFL ve PTFB sağlarken, plantar fleksiyonda ATFB de bu bağlara katılır.51. Talusun valgus açılanmasını önleyen en önemli yapı ise medial kollateral bağın özellikle derin lifleridir.18. Sindesmozis: Fibulayı düzgün bir şekilde tibiaya bağlar. Deltoid ligamentin katılımı ile birlikte ayak bileği ekleminde talusun rotasyonel stabilitesine katkıda bulunur. Normal yürüme sırasında fibulanın minör hareketlerine izin verir. Boden ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre; deltoid ligament rüptürü varlığında talar instabiliteye yol açan sindesmotik ayrılmanın kritik zonu, eklemin 3 4,5 cm yukarısındadır.

19 Deltoid ligamentin intakt olması talus stabilitesine belirgin olarak katkıda bulunur ve birçok olguda sindesmotik fiksasyon ihtiyacını ortadan kaldırır. Sonuç olarak; sindesmotik stabilite lateral malleoler kırıkların tedavisi sırasında primer sorun olarak karşımıza çıkabilir ve her vaka temelde kişiye özgü olarak değerlendirilmelidir. AYAK BİLEĞİNİN STABİLİTESİ Ayak bileğinin pasif stabilitesi, eklem yüzleri konturu, kollateral bağlar ve alt tibiofibuler bağlar tarafından sağlanır. Dinamik stabilite ise, yerçekimi ve kas kuvveti ile sağlanır. Bu stabilize edici etkiler, dorsal fleksiyonda en büyüktür. Yüklenme sırasında, fibulanın aşağıya hareketi ile mortisin derinleşmesinin de stabiliteyi arttırdığı, deneysel çalışmalarla gösterilmiştir. McCullough, ayak bileğinin stabilitesini etkileyen faktörleri şu şekilde sıralamıştır: Pasif stabilite: 1- Eklem yüzeylerinin konturuna, 2- Kollateral alt tibiofibuler bağların bütünlüğüne, Dinamik stabilite: 1- Yer çekimi, 2- Kas kuvveti, 3- Ayak bileği ve yer arasındaki reaksiyona bağlıdır. Yablon ve arkadaşlarının 1977 yılındaki yayını ile dış malleolün ayak bileği stabilitesinde, baş sorumlu olduğu anlaşılmaya başlanılmıştır. Fibulanın anatomik redüksiyonu sağlanmadığı durumlarda talusun laterale doğru kayması olur. 76.

20 Ramsey ve Hamilton 1 mm deplasmanın, eklem temas yüzeyini % 42 azalttığını kanıtlamışlardır. 3 mm'lik kaymada, eklem temas yüzeyinin % 60'dan fazla azaldığını öne sürmüşlerdir. 76. Yablon ve arkadaşları, kadavra ayak bileklerinde yaptıkları bir çalışmada, şunları tespit etmişlerdir. 79. 1.Deltoid bağ izole ayrılmasında, instabilite gelişmedi. 2.Latreral kollateral bağın izole ayrılmasında, yaklaşık 30 dış rotasyon instabilitesi ve belirgin talar instabilite gelişti. 3.Medial malleolün eklem düzeyinin altından rezeksiyonu, 10 rotasyonel kayma ve çok küçük valgus instabilitesi oluşturdu. 4.Lateral malleolün kısa oblik osteotomisi yapıldığında, rotasyonel ve valgus instabilitesi gelişti. Uygulanan kuvvet arttırıldığında, instabilite daha da arttı. Şekil-5: A) Stabilitede rolü olan kemik ve bağ yapılar, B) Halkadaki tek kırılma talusun kaymasına izin vermez, C) Halkadaki iki veya daha fazla kırılma talusun kaymasına yol açar.( (Practical Fracture Treatment, R. McRea, M. Esser)

21 Ayak bileğine gelen travmalar sonucu, bağlar gerilmediği için halkadaki tek seviyedeki bozulmalar talusun mortiste, ön-arka veya dış yan yönde yer değiştirmesine müsaade etmez. Talar yer değiştirmenin oluşması için, en azından iki seviyede bozulma meydana gelmelidir. İki malleolün birlikte kırılması veya en az bir malleol kırığı ve bir bağ yırtığı olmalıdır. Alt ekstremite ağırlığının 1/6'sından fazlası, fibula tarafından taşınır. Anatomik fibula stabilitesinin sağlanması, talusun yer değiştirmesinin engellenmesini gerektirir. Fibulada kısalma yada rotasyon varsa, bu talusun şift veya tiltine yol açarak temas yüzeyini etkileyecektir. 76.79.84. Ayak bileğinin stabilitesi dört kemik ve dört ligament yapıya bağlıdır. 1.Medial malleol ve medial kollateral ligamentler, 2.Lateral malleol ve lateral kollateral ligamentler, 3.Anterior sindesmotik ligamentler ve bunların tibia ve fibuladaki yapışma yerleri, 4.Posterior malleol ve posterior sindesmotik ligamentler Tile yumuşak doku ve iskelet yaralanmasına bağlı olarak instabilitenin geniş bir yelpazede yer alacağını belirtmiştir. Yukarıdaki gruplardan sadece biri yaralanmışsa stabilite korunabilir. Eklenen her grup yaralanmada ayak bileği unstabil hale gelir. 76. Ayak bileği stabilitesinin kemik ve ligament yaralanmalarından nasıl etkilendiğinin anlaşılabilmesi için pek çok deneysel çalışma yapılmıştır. Test metodlarındaki değişiklikler, normal ayak-ayak bileği anatomisindeki varyasyonlar, kuvvetlerin tek planlı veya normal fizyolojik güçlerden daha düşük olması sonucunda bu deneyler çeşitli sonuçlar vermiştir. Tek tek ligamentlerin ayak bileği stabilitesine katkıları deneysel olarak çalışılmıştır. Şayet sadece sindesmotik ligamentler kesilirse; ancak fibula, lateral kollateral ligamentler ve deltoid sağlam kalırsa mortiste genişleme veya talusta lateral deplasman olmamaktadır. Şayet hem sindesmoz hem de fibula zedelenirse, derin deltoid ligament sağlam olsa dahi talus laterale 2 3 mm deplase olabilmektedir. Daha büyük deplasmanlar deltoid ligamentin veya

22 medial malleolünde hasarlandığının göstergesidir. Ayak bileğinin rotasyonel stabilitesi eklem yüzeylerinin uyumluluğuna ve destek ligamentlerin oryantasyonuna bağlıdır. Bu iki özellik ağırlık taşıma esnasında artış gösterir. 81. Fibula, talusun deplasmanının önlenmesi ve stabilitenin sağlanması için çok önemlidir. Kısalmış veya rotasyon bozukluğu olan fibula, medial ligamentler sağlam olsa dahi talusun kaymasına veya eğilmesine izin verir. Küçük değişiklikler bile eklemin taşıyıcı alanında büyük bozulmalara sebep olduğu için fibulanın ve dolayısı ile ayak bileğinin anatomisinin restorasyonu önemlidir. İyi sonuç alınabilmesi için anatomik redüksiyonun hangi miktarda olduğunu gösteren kesin klinik veya biyomekanik çalışmalar olmamakla beraber 2 3 mm'lik deplasmanı kabul edilebilir olduğu görüşü yaygındır. 3 mm'yi aşan deplasmanların kötü ve tatmin edici olmayan sonuçlara yol açtığı bildirilmektedir. 76.85. ETYOLOJİ VE YARALANMA MEKANİZMASI Pilon kırıklarının etyolojisindeki esas nedenler yüksekten düşme, motorlu araç kazaları, su kayağı veya kar kayağı kazaları, direk yaralanmaya neden olan endüstriyel kazalardır.16.34. Pilon kırıkları vertikal kompresyon, makaslama kuvvetleri ve rotasyonel kuvvetler gibi birkaç kuvvetin etkisi ile meydana gelmekte ise de esas etkili olan kuvvet vertikal kompresyondur. Vertikal kompresyonu doğuran olay talusun plafondu ezmesidir. Sadece vertikal kompresyona bağlı olarak meydana gelen pilon kırıklarının prognozları daha kötüdür. Dikey yüklenmeye döndürücü kuvvetlerin etki etmesiyle meydana gelen kırıklar, sadece vertikal kompresyonla oluşan kırıklardan daha iyi seyirli olmaktadır. Makaslama kuvvetleri ise kırık parçalarında değişik derecelerde ayrılmalara neden olmaktadır.36.66.

23 Pilon kırıkları genellikle yüksek enerjili travmalar sonucunda meydana geldiklerinden çoğu zaman ileri derecede yumuşak doku yaralanmaları ile birliktelik gösterirler. Bu tip kırıkların sık olarak açık kırık şeklinde olduğu ve yumuşak dokularda ezilme yaralanmasının bulunduğu görülür. Seçilecek tedavinin planlanması açısından, yumuşak dokulardaki hasarın derecesi mutlaka tespit edilmelidir. Eklem içi kırığın yeri, yaralanma sırasında ayağın pozisyonu ile yakından ilgilidir.30.34.36.48. Yaralanma anında dorsifleksiyondaki bir ayakta eklem yüzeyini ilgilendiren kırık anteriorda olur. Ayak plantar fleksiyonda ise talusun baskısı tibia alt ucunun posterioruna doğru olacağı için posterior eklem yüzeyi kırığa maruz kalır.16. Düşme sırasında ayağın supinasyon veya pronasyonda olmasına göre de kırık yeri değişir. Avrupa literatüründe bu tip kırıklara lateral veya medial gap kırıkları denmektedir.16. Yaralanma sırasında supinasyonda olan ayakta tibia alt ve medialinde, pronasyonda plan ayakta ise lateralde parçalanma meydana gelir. Nötraldeki bir ayakta ise kırık tüm eklem yüzeyinde olabilir.(hem anterior hem posteriorda)34. Pilon kırıklarını tanımlayan yazarlardan Lauge-Hansen, yaralanma anında ayağın durumunu pronasyon-dorsifleksiyon olarak tarif etmiş ve bu tip kırıkları, sınıflandırmasını yaptığı ayak bileği kırıklarına pronasyon-dorsifleksiyon kırıkları adı altında 5.tip olarak dahil etmiştir.13.16. Kırık oluşumunda esas etkili kuvvet vertikal kompresyon olduğu için hastada aynı zamanda kalkaneus, tibia plato, pelvis, acetabulum ve özellikle 1.lomber vertebranın kompresyon kırığı meydana gelebilir.18.21. Pilon kırıklarının yaklaşık %20-25 i açık kırık, %30 u diğer yaralanmalarla birliktedir. Özellikle trafik kazaları ve yüksekten düşmeler sonucu meydana gelen pilon kırıklarında, iskelet sistemi dışında kafa içi, göğüs ve karın içi yaralanmalar da olabileceğinden ilgili branş konsültasyonları alınmalıdır. Kayak yaralanmalarına bağlı olarak oluşan kırıklar, sadece vertikal kompresyona bağlı olmayıp döndürücü ve makaslayıcı kuvvetlerde etkili olduğundan bu tip kırıklar gerek cerrahi gerekse konservatif tedavi ile daha iyi sonuçlar vermektedir. Ancak direk ağırlık altında kalma ve sıkışma

24 sonucu meydana gelen kırıklarda eklemde ileri derecede parçalanma, metafizyel defekt ve ağır yumuşak doku hasarı olduğundan prognoz kötüdür.16.34. SINIFLANDIRMA Pilon kırıkları alt ekstremite kırıklarının yaklaşık %1 ini, tibia kırıklarının %7-10 unu kapsar. Sık görülmemeleri ortopedistlerin bu tip kırıklara karşı tecrübe kazanmasını da geciktirmektedir. Pilon kırıklarının sonuçlarının çok iyi olmamasının asıl nedeni, eklem içi kırıkları olmaları, ciddi yumuşak doku yaralanmasının eşlik etmesi ve cerrahın deneyim yetersizliğidir.13. Distal tibia kırıkları için birçok sınıflama yapılmıştır. Lauge-Hansen, bu tip kırıkları ayak bileğinin pronasyon-dorsifleksiyon kırığı olarak tanımlamış. Önce medial malleolde oblik bir kırık oluştuğunu, daha sonra sırası ile tibia ön dudağının kırılıp fibulada supramalleoler bir kırık oluştuğunu ve son olarak tibia posteriorunun kırıldığını bildirmiştir.44. Kelam-Waddell daha çok prognostik bir sınıflama yaparak, pilon kırıklarını hasarın oluş mekanizmasına göre vertikal yüklenmeye bağlı veya rotasyonel zorlanmaya bağlı olmak üzere iki grupta incelemişler. Bu ayrımın önemi rotasyonel zorlanma sonucu meydana gelen kırıklarda iyileşmenin daha hızlı olması ve daha az komplikasyonu beraberinde getirmesidir. Rotasyonel zorlamalarda daha çok posterior malleoler bölgede büyük bir osteokondral fragman vardır. Eklemde çökme azdır. Vertikal yüklenme sonucu meydana gelen kırıklar çok parçalıdır, eklemde çökme fazladır. Bu nedenle iyileşmeleri daha geç ve sorunludur.13.30. AO nun morfolojik sınıflandırması pilon kırıklarını da içine alan distal tibia kırıklarının sınıflandırması şeklinde yapılmıştır. Kırıklar önce A, B, C şeklinde gruplara ayrılmış ve her grup kendi içinde 1, 2, 3 şeklinde alt gruplara ayrılarak incelenmiştir. AO sistemine göre B ve C tipi kırıklar pilon kırığı olarak değerlendirilir. B grubu parsiyel eklem içi kırıklar, C grubu kırıklar

25 komple eklem içi kırıklar olarak ele alınmıştır. Kırıkların harfler ve sayılarla kolayca ifade edilebilmesine olanak tanıdığı için AO sınıflaması uluslararası literatürde sıkça kullanılmaktadır. Örneğin, distal tibianın parsiyel eklem içini ilgilendiren sagittal plandaki split kırığı B 1.2 olarak ifade edilir. Şekil 6: AO Müller sınıflaması(practical Fracture Treatment, R. McRea, M. Esser) Klinisyenler için en faydalı ve basit uygulamayı 1979 da Ruedi ve Algöwer tarif etmişlerdir. Bu yazarlar pilon kırıklarını 3 tipte incelemişlerdir. 1.Tip (A): Eklem yüzünü ilgilendiren ancak çökmenin olmadığı distal tibianın yarılma şeklindeki kırığıdır. 2.Tip (B): Eklem yüzünde meydana gelen çökme kırığıdır. 3.Tip (C): Eklem yüzü ve metafizde parçalanma ve çökme vardır. Ayrıca metafizde defekt olabilir. Cerrahlar için asıl sorun teşkil eden kırıklardır. Bu grupta cerrahi sonuçlar diğer tiplere göre daha

26 kötü olup postoperatif komplikasyon gelişme riski. Şekil 7: Ruedi-Allgöwer sınıflaması(skeletal trauma, 2nd ed.) fazladır.13.16.34. Meale ve Seligson Ruedi-Algöwer sınıflamasına bir tip daha eklemişlerdir. Bu tipte distal tibiada ayak bileğine uzanan spiral kırık mevcuttur. Prognozun daha iyi olduğunu belirtmişlerdir.13.44. Ovadia ve Beals, Ruedi-Algöwer sınıflamasını esas alarak bu kırıkları 5 ayrı tipte incelemişlerdir. Birinci tip; eklem içi deplase olmamış kırık, ikinci tip; minimal ayrılma olan kırık, üçüncü tip; büyük bir parçanın olduğu orta derecede ayrılmış kırık, dördüncü tip; büyük bir metafizyel defektin olduğu orta derecede ayrılmış kırık, beşinci tip; metafiz ve eklem yüzeyinde ciddi parçalanma ve çökmenin

27 olduğu kırık olarak ele alınmıştır. Morfolojik olarak kırık hakkında daha iyi bilgi vermesine rağmen Ruedi-Algöwer sınıflaması daha fazla kabul görmüştür.34. Mast ve Spiegel diğer sınıflamaları içine alan bir sınıflama ortaya atmışlardır. 1.Tip: Büyük malleoler ve posterior tibial parça içeren Lauge-Hansen in supinasyon-dış rotasyon ve pronasyon-eversiyon kırıklarına uyan yaralanmalardır. 2.Tip: Distal tibianın eklem içine uzanan spiral kırığıdır. 3.Tip: Vertikal kompresyon sonucu meydana gelen kırıklardır. Ruedi-Algöwer tip 3 e uyar.34.44. 1. ve 2. tip kırıkların prognozu sadece kompressif kuvvetlerin etkisi sonucu oluşan 3.tip kırıklara göre daha iyidir. Pilon kırıklarının % 85 ine fibula kırığı eşlik eder.44. Medial malleolün oblik kırığı bazen plafondun anterolateral köşesinin çökme kırığı ile birlikte görülebilir. Bu Tillaux un avülziyon kırığı ile karıştırılmamalıdır. Kırık fragman küçük ise bunu grafi ile teşhis etmek güç olabilir. Bu vakalarda ayak bileğinde erken dejeneratif artrit gelişeceğinden klinik muayenede hassaiyet olduğu halde grafi yardımcı olmuyorsa BT alınmalıdır. BT de çökme kırığı tespit edilirse Tillaux restore edilmelidir.27. KLİNİK DEĞERLENDİRME Ayak bileği travması geçiren hastaya öncelikle olayın ne zaman nerede ve nasıl olduğu sorularak travmanın mekanizması anlamaya çalışılmalı, geçen süreye göre alınacak tedbirler ve müdahaleler hızlı bir şekilde planlanmalıdır. Periferik damar hastalığı, diyabet gibi sistemik hastalıklar, sigara ve alkol alışkanlığı olup olmadığı mutlaka öğrenilmelidir.13.48.

28 Fizik Muayene İnspeksiyon ile ayak bileğindeki kırık veya çıkığa bağlı meydana gelen deformiteler belirlenmelidir. Pilon kırıkları, genellikle yüksek enerjili travma sonrası meydana geldiklerinden cilt ve yumuşak doku lezyonları ile birlikte seyrederler. Yumuşak doku yaralanmaları, ciltte ekimoz ve ezilmeden başlayıp geniş doku kayıpları ile giden TİP III açık kırıklara kadar geniş bir yelpazede olabilir. Ayak bileği hareketleri aktif, pasif ve mukayeseli olarak değerlendirilir. Palpasyola periferik nabızlar mutlaka kontrol edilmelidir. Tibialis posterior ve dorsalis pedis arterlerinden, ödeme bağlı nabız alınamıyorsa, dopler cihazı kullanılmalıdır. Genellikle vertikal kompresyon güçleri ile meydana gelen pilon kırıklarına eşlik eden başka yaralanmalarda olabilir. Bu nedenle özellikle kalkaneus, tibia platosu, pelvis asetabulum ve vertebral kolon muayeneleri mutlaka yapılmalıdır. Ayrıca kafa, göğüs ve batın yaralanmalarının da olabileceği düşünülerek gerektiğinde ilgili bölümlerden konsültasyonlar istenmelidir.13. Ayak bileği eklemi muayenesi karşı taraf ile mukayeseli yapılmalı ve önce bağ muayenesi ile başlanmalıdır. Şekil 4: Anterior çekmece testi (Skeletal trauma. Vol 2. 1st ed )

29 Anterior çekmece testi: Muayeneyi yapacak olan hekimin bir eli hastanın topuğunu, diğer eli ise kruris distalini önden kavramış pozisyonda iken; topuktan anteriora, kruristen posteriora doğru çekme-itme hareketi uygulanarak değerlendirilir. Bu test ile ayağın tibiaya rölatif olarak anteriora deplasmanı lateral kollateral ligament kompleksinin anterior talofibuler komponentinin laksisitesini gösterir. Nötralde 4 6 mm den fazla, 10 plantar fleksiyonda iken 8 mm den fazla anteriora translasyon, anterior talofibuler ligament rüptürünü düşündürür.62. İnversiyon Stres Testi: Bir el ile tibia medialinden sabitlenirken, diğer el ile topuk tutularak ani inversiyona zorlanır. Ayak plantar fleksiyonda iken laksite olması ATFB nın; dorsifleksiyonda iken laksite olması KFB nin lezyonunu düşündürmelidir. Dış Rotasyon Stres Testi: Diz 90 fleksiyonda iken ayak ve ayak bileği dış rotasyona zorlandığında sindesmoz üzerinde ağrı olması sindesmoz lezyonunu gösterir. Nörolojik Muayene: Duyu muayenesinde L4, L5 ve S1 dermatomlarına bakılmalıdır. L4 ayak bileği ve ayağın iç yüzünün, L5 ayak bileği ve ayağın ön ve dış yüzünün, S1 ayak ve ayak bileğinin dış yan yüzünün duyusunu sağlar. Motor muayenede aşağıdaki kaslar değerlendirilir. Tibialis anterior kası: Derin peroneal sinir tarafından inerve edilir.(l4) Ayak bileğine dorsifleksiyon ve ayağa inversiyon yaptırır. Tibialis posterior kası: Tibial sinir tarafından inerve edilir.(l5-s1) Ayak bileğine plantar fleksiyon ve ayağa inversiyon yaptırır. Triceps surae: Tibial sinir(l5-s1) tarafından inerve edilir ve ayak bileğine plantar fleksiyon yaptırır. Peroneus longus ve brevis kası: Yüzeyel peroneal kas tarafından inerve edilen bu kaslar ayak bileğine plantar fleksiyon ve eversiyon yaptırır.

30 RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Ayak bileğinin AP, lateral ve mortis (ayak bileği 15 iç rotasyonda) grafileri alınır. AP grafi ile tibiotalar eklemin devamlılığı, sindesmozun durumu, talar tilt ve kırığın şekli değerlendirilir. Lateral grafi ile tibiotalar eklem yüzünün ön ve arka kısmı değerlendirilir. Deplasman varsa derecesi tespit edilir. Talus kırığı varsa görülür. Mortis grafisi ile sindesmoz, fibuler uzunluk medial ve lateral eklem aralığı en iyi şekilde değerlendirilir. Tibiofibuler hat: Mortis grafide distal tibianın subkondral yüzeyi ile fibulanın medial görüntüsü bir çizgi şeklinde devamlılık gösterir. Bu çizginin bozulması fibulanın kısalığına, rotasyonuna veya lateral deplasmanına işaret eder.(şekil 8, Rockwood and Green s fractures in adult) Şekil 8: Tibiofibuler hat

31 Talokrural Açı: Mortis grafisinde veya AP grafide distal tibianın eklem yüzeyine ve intermalleoler çizgiye dikey çizilen çizgiler arasında kalan açının 90 den çıkarılması ile elde edilir. Bu açı normalde 83 +/- 4 arasındadır. Diğer ayak bileğine göre 2 3 farklılık olabilir. Daha fazla fark anormaldir ve fibuler kısalmaya işaret eder.(şekil 9, Rockwood and Green s fractures in adult) Şekil 9: Talokrural açı Talar Tilt: Mortis veya AP grafide talar tiltin ölçümü için, bir kaç yöntem tarif edilmiştir. Tibianın alt eklem yüzeyinden geçen çizgi ile talusun eklem yüzeyinden geçen çizgiler her noktada paralel olmalıdır. Alternatif olarak malleoller arası çizgi ile bu çizgiler arasındaki açı teker teker ölçülür. Ölçülen bu açılar arasındaki fark talar tilttir.normalde talar tilt 0 olmalıdır. (0 +/- 1,5 olarak kabul edilir.) Uygulamada en çok kullanılan yöntem, AP grafide eklemin iç yanındaki ve dış yanındaki Şekil 10: Talar tilt açıklıkların farklarının ölçümüdür. Ve bu değer 2 mm den az olmalıdır.

32 Normal bir ayak bileğinde talus, inversiyon stresi ile 5 derece yukarıya doğru eğim gösterir. Stress grafileri ile talar tilt ve lateral ligament stabilitesi değerlendirilir. (Şekil 10, Rockwood and Green s fractures in adult) Medial Clear Space: Mortis grafisinde medial malleolün lateral sınırı ve talusun medial sınırı arasındaki mesafe ölçülür. Benzer sınırlar medial malleol anterior kenarının talus anterioruna veya posterior kenarının talus posterioruna ölçümü ile de elde edilebilir. Normalde bu aralık talus ve distal tibia arasındaki superior clear spaceye eşdeğerdir. Bu aralığın 4 mm'den fazla olması anormaldir ve talusun laterale yer değiştirdiğinin göstergesidir. Rockwood ve Green e göre 4 mm'den daha fazla olması anormaldir. Şekil 11: Medial clear space Melvin e göre ise 3 mm'den fazla olması derin deltoit bağ yırtığını gösterir. 44. (Şekil 11, Rockwood and Green s fractures in adult)

33 Sindesmotik Bütünlük: Distal tibia ve fibula arasındaki ilişki sindesmotik ligamentin bütünlüğünü yansıtır. Fibula tibianın posterolateralindedir. Ayak bileği AP grafisinde tibianın anterolateral bölümü fibula ile üst üstedir. AP grafide tibiofibuler overlapping, anterior tibial prominensin lateral sınırı ile fibulanın medial sınırı arasındaki mesafenin ölçümü ile bulunur. Üst üste binme miktarı en az 10 mm olmalıdır. Daha az olması sindesmotik yaralanmaya işaret eder ve tibia ile fıbulanın ayrılmasını düşündürür.(şekil 12, Rockwood and Green s fractures in adult) Şekil 12: overlapping Tibiofibuler

34 Tibiofibuler clear space (İnterosseoz aralık) ise tibia ve fibuler oluğun posterior bölümü arasındaki mesafedir. AP grafide bu mesafe, posterior tibial malleolün lateral sınırı ve fibulanın medial sınırı arasındaki uzaklıktır. Normalde 5 mm'den az olmalıdır. Daha fazla olması sindesmotik yaralanmaya işaret eder. (Şekil 13, Rockwood and Green s fractures in adult) Şekil 13: Tibiofibuler clear space BT Distal tibia kırıklarının dikkatli preop planlaması tedavinin başarısı için gereklidir. BT vertikal kırıkları sagittal ve koronal plandaki grafilerden daha iyi gösterir.44. Nondeplase kırıklar BT ile daha net görülür. Major kırık hattının yönelimi net olarak ortaya konur. Buna bağlı olarak anteromedial yada anterolateral insizyon kullanılarak direkt major kırık hattına ulaşılır.bu ulaşım eklemin minimal periostal sıyrılma ile redüksiyonuna olanak sağlar.86. Ayrıca impakte segment BT de standart grafilerden daha net görülerek redüksiyonu daha kolay kılar. Kırık paterni daha iyi anlaşıldığı için ameliyat süresi kısalır. TANI Klinik olarak pilon kırıklarının tanısı zor değildir. Ayak bileği ve kruris distalindeki şişlik, şekil bozukluğu, şiddetli ağrı, basamama yaralanmanın oluş mekanizması(yüksekten düşme, trafik kazası, endüstriyel yaralanma, kayak yaralanması) ile birlikte düşünüldüğünde tanı kolayca konabilir. Damar-sinir muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Yumuşak doku yaralanması ciddi ise periferik

35 nabızlara ve ekstremitenin nörolojik durumuna daha dikkatli bir muayene ile yaklaşılmalıdır. Eğer damar-sinir yapılarında problem tespit edilirse zaman kaybetmeden ekstremite geçici atel tespitine alınarak ilgili birimler tarafından değerlendirilmelidir. Rutin röntgenogramlarla kırığın şekli genellikle ortaya konur. Grafiler değerlendirilirken dikkat edilecek noktalar; 1.Fibulanın kırık olup olmadığı ortaya konmalıdır. Fibula sağlam ise plafondun tamiri daha kolay olur. Distal fibula parçalı ise fibulanın uzunluğu plafonddan önce kurulmalıdır. 2.Distal tibianın lateral parçası(tillaux) eklem yüzeyinin tamir edilmesinde temel noktadır. Kırık varsa öncelikle burası onarılmalıdır. Aksi taktirde talus valgus pozisyonuna gelerek erken osteoartrite zemin hazırlar. 3.Distal tibia şaftından kısalmaya neden olan kırık varsa cerrahi düzeltme distal tibiayı da içine almalıdır. 4.Talusun üst eklem yüzünde kırık varsa prognoz kötüdür. %3 olguda talus kırıktır. Yük taşıyan yüzeydeki çökme ve ayrılmanın derecesi, parçaların büyüklüğü ve yeri BT ile çok daha iyi değerlendirilerek preoperatif planlamada kolaylık sağlanabilir. Özellikle üç boyutlu tomografi ile eklem yüzündeki parçalanma çok daha iyi görülebilir. Yumuşak doku yaralanmasının derecesi, kırığın açık olup olmadığı tespit edilerek tedavinin planlanmasında dikkate alınmalıdır.birlikte meydana gelebilecek kırıkları tespit etmek için kalkaneus, diz, pelvis ve lomber vertebra grafileri alınmalıdır. TEDAVİ Eklem içi kırıkların tedavisindeki amaç, eklem yüzeyinde anatomik redüksiyonu sağlayıp erken eklem hareketlerine başlamaktır. Bu ana prensip, pilon kırıklarının tedavisinde de temel noktadır. Bunun anlamı şudur: Deplase eklem içi kırıklarda cerrahi tedavi gereklidir. Redüksiyon sağlandıktan

36 sonra kırık mekanik olarak stabil hale gelir gelmez, kasların kullanılmasına ve eklem hareketlerine başlanmalıdır.16.24.44. Kasların kullanılmaya başlanması ile atrofi gelişimi engellenir. Eklem hareketleri zarar görmüş kıkırdağın tamirinde önemlidir. Eklem içi kırıklarda, alçı ve splintlerle yapılan konservatif tedavi ayrılmamış kırıklar hariç, yüksek oranda kabul edilebilir sonuçlar vermez.6.13. Pilon kırıklı bir olgu ile karşı karşıya kalındığında sorulması gereken 2 soru vardır. 1.Bu kırık ameliyat edilmelimidir?(yeterli rekonstrüksiyon sağlanabilir mi?) 2.Hastaya nekadar faydalı olabilirim? İlk sorunun cevabı yumuşak dokunun durumu, parçalanmanın derecesi, kıkırdak kaybı ve anahtar parçaların durumuna bakılarak verilebilir. Anahtar parçalar 4 tanedir: 1.Tillaux bölgesindeki kırık fragman 2.Anterior eklem parçası 3.Medial malleoler parça 4.Posterior eklem parçası Bu parçalardan en az iki tanesinin rekonstrükte edilebileceği düşünülüyorsa hasta ameliyat edilmelidir.ikinci sorunun cevabı cerrahın deneyimine ve tıbbi şartlara bağlıdır.ameliyat kararı ve ameliyatın zamanlaması bazı faktörlerle ilgilidir. Bunlar, hastanın yaşı, yaralanma öncesi hastanın aktivasyon durumu, yumuşak doku yaralanmasının derecesi, tıbbi şartların böyle bir ameliyat için yeterli olması, yaralanmadan sonra geçen zaman, kemiğin kalitesi veya kaybı gibi faktörlerdir.44. Konservatif veya cerrahi olsun pilon kırıklarının tedavi prensipleri: 1.Eklemin anatomik redüksiyonu 2.Stabil tespit 3.Erken hareket ve geç yük verme 4.Rehabilitasyondur.

37 Gelen pilon kırıklı olguda cerrahi tedavi düşünülüyorsa, yaralanmadan sonra geçen 8 12 saat içinde hasta ameliyat edilmelidir. İlk 12 saat içinde ameliyat edilemeyen hastalarda, yumuşak dokuda ödem, ciltte gerginlik ve kırık bülleri oluşacağından postoperatif yara kapanması güç olur ve yara problemleri ortaya çıkabilir. Bu nedenle 7 10 günlük bir bekleme dönemini takiben ameliyat planlanmalıdır. Erken cerrahi sonuçları ile geç cerrahi (6 haftaya kadar) sonuçları arasında klinik ve fonksiyonel açıdan fark bulunamamıştır.13.16. Bu bekleme sürecinde ödemi azaltmaya yönelik ekstremitenin elevasyonu, soğuk uygulama,anti ödem tedavi, ayak bileği pompası, bacağın uzunluğunu sağlamak amacı ile bol pamuklu alçı atelleme veya gerekirse çok parçalı kırıklar için kalkaneustan iskelet traksiyonu uygulanabilir. Hastada bu dönem içinde oluşan büller operasyona kadar patlatılmamalıdır.13.16. 57. Hasta, diğer branşları ilgilendiren organ yaralanmalarından dolayı acil operasyona alınıyorsa, pilon kırığı için eksternal fiksatör uygulanabilir. Bu şekilde yapılan ligamentotaksis ile kırık parçaların redüksiyonu, bacak uzunluğunun ve diziliminin temini ve iyi bir tespit sağlanmış olur. Bu tedavi ile eklemde yeterli rekonstrüksiyon sağlanamamış ise hastanın durumu stabil hale geldikten sonra tibial plafondu düzeltecek ek girişimler yapılabilir.13. Konservatif Tedavi: Ruedi-Algöwer Tip I kırıklar konservatif olarak tedavi edilebilirler. Evarts a göre, kırık eklem yüzeyinin %20 sinden az ve basamaklanma 2mm den az ise konservatif tedavi uygulanabilir. 6.16.64. Bu tip kırıklarda yaralanmadan 8 12 saat sonra meydana gelen ödem nedeniyle alçı bol pamuklu uygulanmalı, ekstremite eleve edilerek sık dolaşım kontrolü yapılmalıdır. Bu tadavi ile ödem 7 10 gün içinde geriler. Bundan sonra aktif dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon egzersizlerine başlanabilir. Bunun için ön kısmı açılmış alçı veya splintler kullanılabilir. Amaç, erken harekete

38 başlamak, tam yük vermeyi kaynamanın belirgin hale geldiği 3 ay sonrasına bırakmaktır. Parsiyel yük vermeye 8. haftadan sonra 10 15 kg ile başlanabilir. Eklem yüzeyinin düzgün olduğu, 2 mm den az deplasmanın olduğu parçalı kırıklarda bir diğer konservatif tedavi şekli kalkaneustan iskelet traksiyonu geçmektir. Rockwood-Green, eklem yüzeyinin santral kısmında parçalanma ve çökme olmayan olgularda, ameliyatı planlanan ancak yumuşak doku iyileşmesi için beklenmesi gereken durumlarda kemik uzunluğu ve diziliminin devamını sağlamak için iskelet traksiyonu önermektedir. İskelet traksiyonu ekstremite uzunluğunu sağlamakta, kırığı redükte etmekte, ancak eklem yüzeyinin parçalı olduğu kırıklarda, kıkırdak dokuda kapsül ve ligaman bağlantısı olmadığı için eklemin restorasyonunu sağlayamamaktadır. Eklem restorasyonu ancak açık redüksiyon ile mümkündür. Yapılan iskelet traksiyonu kas çekmelerine engel, olmalı ancak ayak bileği hareketlerine izin vermelidir. Zamanla aktif ayak bileği hareketlerinin genişliği, yardımlı aktif egzersiz ile modifiye edilir. Yük vermeye 3. ayın sonunda yeterli kaynamanın görülmesinden sonra izin verilir. Eklem yüzeyinin çok parçalı olduğu tip III kırıklarda, ameliyatla kırığın toparlanamayacağı düşünülüyorsa, iskelet traksiyonu uygulanabilir. Cerrahi tedavi Eksteranal Fiksasyon: Açık pilon kırıklarında, ileri derecede parçalı ve deplase kırıklarda genellikle yumuşak dokuların durumu internal fiksasyona izin vermez. Böyle durumlarda tedavi seçeneği olarak eksternal fiksasyon veya eksternal fiksasyon ile birlikte minimal internal fiksasyon düşünülmelidir. Bu olgularda eksternal fiksatör değişebilir bir traksiyon aleti işlevi görür. Distraksiyon ve ligamentotaksis ile mümkün olduğu kadar redüksiyonun sağlanması amaçlanır.12.18.26.44.

39 Yumuşak doku problemi olan pilon kırıklarında, internal tespit için kullanılan plak yerine eksternal fiksatör uygulanması ile erken dönemde meydana gelen yara iyileşmesinin gecikmesi ve infeksiyon gibi komplikasyonların azaltılabildiği birçok çalışmada gösterilmiştir.9.11.43.45. Açık kırklarda uygulanacak yöntem, ilk olarak yara yerinden kültür almak ve daha sonra bolca yıkamak, gerekirse debridman yapmaktır. Takiben tetanoz ve gazlı gangren profilaksileri yapılarak geniş etkili antibiyoterapiye başlanır. Bu tip kırıklarda, son zamanlarda internal ve eksternal fiksasyon birlikte uygulanmaktadır. Fibula kırık ve üzerini örtecek yeterli yumuşak doku varsa plak ile tespit edilerek kruris uzunluğu sağlanır. Fibula tespit edildikten sonra, tibial eklem yüzeyi mümkün olduğunca vida ve K telleri ile redükte edilmeye çalışılır. Mediale konacak adaptif plak yerine eksternal fiksatör konur. Fiksatör tedavi tamamlanıncaya kadar kalabilir veya distraksiyon ve ligamentotaksis ile redüksiyon sağlandıktan sonra çıkarılarak mediale plak uygulanabilir. Metafizyel defekt varsa ve tedavinin eksternal fiksatör ile tamamlanması planlandı ise greft ilk başta konulmalıdır. Fakat fiksatör çıkarılıp plak konacaksa grefonaj ikinci ameliyata bırakılabilir.9.26.28.43. İki tip eksternal fiksatör uygulanabilir. Tibiokalkaneal eksternal fiksatörde schanz vidaları tibia diafizi ile kalkaneustan geçer. Bu tip fiksatörler ayak bileği hareketlerine izin vermez. Triangüler eksternal fiksasyon denilen ikinci tipte ise, schanz vidaları tibia ve kalkaneus dışında 1. ve 5. metatarslara da gönderilir. Bu sistem bir makara yardımı ile ayak bileği hareketlerine olanak tanır.51. Fiksatör ayak bileği nötraldeyken uygulanır. Tibial şaft genellikle anteriordan 5 mm lik 3 adet, kalkaneusa medialden 4 mm lik 2 adet, 1. metatarsa da 3 mm lik 2 adet schanz vidası gönderilir. 1. metatarsa konan schanz vidaları ayağın ekine gidişini engeller. Ancak ayak supinasyona kaçabilir. Bunu önlemek için 5. metatarsa da schanz vidası göndermek gerekebilir.62. Normal yürüyüş için 10 lik dorsifleksiyon gereklidir. Ayak ancak nötrale kadar dorsifleksiyon yapabiliyorsa yürüme fazındaki heel-off olmaz. Bu nedenle pilon kırıklarında stabil fiksasyondan

40 sonra ayak bileği dorsifleksiyon egzersizlerine hemen başlanmalıdır. Triangüler eksternal fiksatör ile erken dönemde ayak bileği dorsifleksiyon egzersizlerine başlanabilmekte ve uygun hareket açıklığı sağlandıktan sonra plantar fleksiyon egzersizlerine geçilebilmektedir. Ayak bileği hareketlerine izin veren bu tip eksternal fiksatörler 10 12 hafta kalır. Daha sonra çıkarılarak rehabilitasyona geçilir. Tam yük vermeye 3. aydan sonra izin verilir. Tek planlı tibiokalkaneal eksternal fiksatörler ayak bileği hareketlerine izin vermediği için 6-8 hafta sonra çıkarılarak hemen eklem rehabilitasyonuna başlanmalıdır. Eksternal fiksatör, kısa sürede uygulanabilmesi, distraksiyon ile eklem bütünlüğünün korunmasına yardımcı olması ve yara pansumanlarının kolaylıkla yapılabilmesi gibi avantajlara sahiptir.35. Ayrıca, parçaları bir araya toplayarak küçük insizyonlarla vida tespitlerinin yapılmasına olanak tanır. Dezavantajları ise çivi dibi bakımının güçlüğü ve hasta uyum problemleridir. Eksternal fiksatör, daha sonra internal fiksasyon uygulanacak olgularda ameliyat zamanına kadar kırığın uygun pozisyonda kalmasını sağlar. Enfeksiyon gelişme riskini en aza indirmek için internal fiksasyon, çivi çıkarıldıktan 7 10 gün sonra çivi yolu iyileşmesini takiben uygulanmalıdır. Açık kırıklarda önemli yumuşak doku kaybı varsa, cilt grefti, yumuşak doku kaydırılması, lokal veya serbest uygulaması gerekebilir.16.

41 Resim6: Spanning fixatör Hibrid Eksternal Fiksasyon ve İnternal fiksasyon Son yıllarda, biyolojik prensiplere dayanan internal fiksasyon ve hibrid eksternal fiksasyonun birlikte kullanımı yaygınlaşmaya başlamıştır. Biyolojik prensipler dokuya mümkün olduğu kadar az zarar vermeyi amaçlayan dikkatli yumuşak doku diseksiyonu, kırık parçalarının üzerindeki periostu olabildiğince koruma ve indirekt redüksiyon teknikleri olarak vurgulanmaktadır. Biyolojik tedavide kullanılan hibrid eksternal fiksatör tibiotalar veya tibiokalkaneal fiksatörlerden farklı olarak eklemden geçmez.17.18.34.

42 Resim7: Hibrid EF Fibula kırığı için lateralden plak konur. Segmental fibuler kırık veya belirgin kısalığa neden olan kırık varsa distraktör uygulanması gerekebilir. Bu şekilde ekstremite uzunluğu sağlandıktan sonra anteromedial insizyon ile tibialis anterior tendonunun medial kenarı boyunca girilir. Tendon kılıfının açılmamasına ve iki insizyon arasında 7 cm lik mesafe olmasına dikkat edilmelidir. Kırığa ulaşıldıktan sonra kırık fragmanların üzerindeki periost korunmaya çalışılarak önce küçük K telleri ile metafizyel bölgedeki ve eklem yüzeyindeki parçalar fikse edilir. Medial malleol, anteromedial parça ve posterior parça gibi büyük kırık parçaları da aynı şekilde fikse edildikten sonra radyolojik kontrol yapılır.redüksiyon yeterli bulunursa uygun büyüklükteki parçalara K teli üzerinden kanüllü vidalar gönderilerek teller geri çekilir. Metafizyel defekt varsa iliak kanattan otojen greft alınır.17.18.34. Bundan sonra hibrid eksternal fiksatör uygulamasına geçilir. Bunun için posterioru boşta bırakan yarı sirküler halkalar kullanılır. Metafizyel halka için 1.8 mm lik tel kullanılır ve ilk tel

43 posterolateralden anteromediale gönderilir. Yarım halka tellerle monte edildikten sonra yaklaşık 100 kg lik bir germe yapılır. Diafizer halka metafizyel halka ile aynı boydadır. Aynı yönlerde ve kırık hattının 2 3 mm proksimalinden iki tel geçilerek halka monte edilir ve gerdirilir. Sistem birleştirici rodlarla stabilize edilir. Halkalar plak işlevi görerek metafizin diafize redüksiyonunu sağlar. Birleştirici rodlar vasıtasıyla daha sonra kompresyon ve distraksiyon yapılabilir.34. Ameliyat sonrası ayak bileği hareketlerine hemen başlanır. Günde iki defa tel dibi pansumanı yapılır. Üçüncü ay sonunda yük verdirilir. Bu sistem ile tibiotalar eklem eksternal fiksatör içine alınmamış olur. Erken dönemde eklem hareketlerine başlanarak meydana gelebilecek eklem sertlikleri önlenir. Biyolojik tedavi ile iyileşmede hızlanma ve infeksiyon oranında azalma olduğu belirtilmektedir.17.18.26.34. Hibrid eksternal fiksasyon ve internal fiksasyon sistemi diafizde de parçalanmanın olduğu deplase pilon kırıklarında, sonuçlarının iyi ve riskinin az olması nedeni ile tavsiye edilmektedir.17.18. İNTERNAL FİKSASYON 1969 yılına kadar olan yayınlarda pilon kırıklarında iyi sonuçların oranları %50 nin altında idi. 1969 da Ruedi ve Allgöwer in açık redüksiyon tekniklerini tarif etmesini takiben yapmış oldukları 4 yıllık çalışmanın sonuçlarını %74 iyi ve mükemmel olarak bildirmişlerdir. Kayak yaralanmaları sonucu meydana gelen pilon kırıklarının cerrahi tedavisini konu alan Heim ve Naser in yaptığı başka bir çalışmada %90 iyi ve mükemmel sonuç alındığı bildirilmiştir.24. Sonuçlarda iyi ve mükemmel oranlardaki anlamlı artışın nedeni Ruedi ve Allgöwer in tarif ettiği açık redüksiyon ve internal fiksasyon ilkeleridir. Ameliyatta dört cerrahi adım uygulanmıştır. 1.Fibulanın redüksiyonu ve fiksasyonu 2.Tibial eklem yüzünün rekonstrüksiyonu ve fiksasyonu 3.Eklem rekonstrüksiyonundan sonra kalan metafizyel defektin otojen spongioz kemik grefti ile doldurulması,

44 4. Geç dönemde gelişebilecek varus deformitesini önlemek için mediaden destek plağı uygulanması16.21.27.42.46.52.65.66. Eklemde 2 mm den fazla basamaklanmanın olduğu kırıklarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon endikasyonu vardır. Tip II ve Tip III kırıklarda klasik endikasyon ARİF dir. İnsizyonlar Fibuladaki kırığa ulaşmak için posterolateral insizyon yapılır. Bu insizyon ile distal tibiaya ulaşmak için kullanılacak anteromedial insizyon arasında en az 7 cm lik mesafe olmalıdır. Bunun nedeni dolaşımın devamı için gerekli anterior yumuşak doku köprüsünün bırakılmasıdır.16.38.44. Proksimalde yüzeyel peroneal sinir, distalde Kuralları) Şekil 14: Lateral ve anteromedial insizyon(t.p. Rüedi, W.M.Murphy Kırık Tedavisinde AO sural sinir korunmalıdır. Distal tibiaya anteromedial insizyonla yaklaşım sık kullanılır. Bu kesi tibia ön kenarının 1 cm lateralinden ve ona paralel olarak başlar, distale doğru eklemin 10 11 cm üzerinde (muskülotendinöz bileşkenin hemen üsteünden) medial malleolün anteromedial konumuna paralel

45 olacak şekilde devam eder. Dikkat edilmesi gereken nokta cilt altı dokusunun cilt insizyonuna uygun olacak şekilde aynı hatta yapılmasıdır. Ekstansor retinakulum ve cilt altı dokusu dekole edilmeden tek hat şeklinde kesilmeli ve tibialis anterior tendon kılıfı korunmalıdır. Tendonun beslenmesi için paratenon sağlam olmalıdır. Ameliyat sırasında tendon kılıfından ayrılırsa ve cilt nekrozu nedeniyle greft uygulamak gerekirse, paratenon grefti kabul edecek, tendon ise açıkta kalacaktır. Bu durum infeksiyona ve tendonun kaybına kadar giden problemlere neden olabilir.16.38.44. Eğer kırık atipik yapıda ise standart anteromedial insizyon yerine anterolateral insizyon kullanılabilir. Anterolateral insizyon proksimalde anteromadial gibi başlar. Eklemin 10 cm üzerinde hafifçe laterale dönerek tibiofibuler ekleme uzanır. Bu insizyonla hem fibula lateral insizyona gerek kalmadan tespit edilebilir, hemde anterolateral tibiaya müdahale edilebilir.16. Hangi insizyonu yapmak gerektiği, kırık açısına bakılarak daha iyi anlaşılabilir. BT kesitlerinde tibiofibuler aks ile büyük kırık fragman arasındaki açı kırık açısı olarak tanımlanmıştır. Bu açı 90 nin altında ise büyük fragman lateraldedir. Anterolateral insizyon yapmak gerekir. Açı 90 den fazla ise büyük parça medialdedir ve anteromedial insizyon kullanılmalıdır. Her iki insizyonda da tam kat flepler sağlanmalıdır. Cildi retrakte etmek için retraksiyon suturları kullanılır. Eklem rekonstrüksiyonu için tibia ve talus arasına konan distraktörlerden yararlanılabilir.16.47. Şekil 15: Posteromedial insizyon(surgical Exposures in Ortophaedics, Stanley Hoppenfeld Piet Deboer)

46 Pilon kırıkarında kullandığımız klasik yaklaşımlar dışında son yıllarda posterolateral, posteromedial ve posteromedioanterior yaklaşımlar tercih edilmeye başlandı. Bazı kırıklarda posterior yaklaşımların çok iyi expojur sağladığı ve güvenilir olduğu belirtilmektedir.75. Ameliyat Şekli Ameliyata lateral insizyonla girilerek fibula redüksiyonu ve fiksasyonu ile başlanır. Fiksasyon için genellikle 6 8 delikli plaklar kullanılır. Eklem yüzeyinin doğru rekonstrüksiyonu için fibulanın uzunluk ve rotasyonunun restorasyonu ilk adımdır. Fibulanın fiksasyonu bazen distal tibiada çok iyi bir redüksiyon sağlayabilir. %20 olguda fibula aşırı derecede parçalıdır. Bu nedenle osteosentezi mümkün değildir. Bazen de fibula kırığı proksimaldedir ve tespiti tibia redüksiyonuna yardımcı olmaz. Bu durumda ameliyata tibianın redüksiyonu ile başlanır. Fibula tespit edildikten sonra plafondun restorasyonuna geçilir. Standart anteromedial insizyonla girilir. Eklemde önce plafondun lateraline, yani Tillaux bölgesine bakılır. Bu bölge genellikle impakte ve proksimale deplasedir. Tillaux mutlaka redükte edilmelidir. Aksi halde talus valgus pozisyonuna gelerek erken dejeneratif artrite neden olur. Sonra medial malleoler fragman redükte edilerek K teli veya lag vida ile tespit edilir. Posterior malleol kırığı PTFB ve medial kapsülün çekmesi ile kısmen redükte haldedir. Önden arkaya bir Kirshner teli gönderilir, skopi ile eklem yüzeyi kontrol edilir. Pozisyonu iyi ise 4 veya 6.5 mm lik kısa yivli spongioz vidalarla tespit edilir. Burada en ideal olanı, K telinin kılavuz olarak kullanıldığı kanüllü spongioz vida uygulamaktır.49. M. ekstansor hallucis longus ve m. Ekstansor digitorum longus arasından girilerek anterior parçaya ulaşılır. Redükte edildikten sonra lag vidası ile tespit edilir. Kırık parçaları çok sayıda ise küçük K telleri kullanılarak redüksiyon ve tespit yapılır. Çöken eklem yüzeyi restore edildikten sonra metafizde defekt oluşabilir. Ameliyatın üçüncü adımı bu metafizyel defektin greftlenmesidir. Bunun için, genellikle iliak kanattan alınan kortikokansellöz

47 veya kortikal greft kullanılır. Tip I ve tip II açık kırıklara hemen greft uygulanabilir. Tip III açık kırıklarda ise erken greftleme yapılmaması, yara iyileşmesi tamamlandıktan sonra sekonder greftleme önerilmektedir. Seyrek olarak plafondun ön kısmında belirgin parçalanma vardır, posterior kısım kırılmamıştır veya büyük bir parça halindedir. Bu vakalarda kaşık plak kullanımı tercih edilebilir. Bu plak anteriordaki kısmı destekler, ayrıca posterior parçaya gönderilen lag vida ile posterior parça stabilize edilir.1.44.48 Son olarak, medialden destek plağı uygulanır. Bu plak metafiz ve diafiz arasındaki fiksasyonu sağlar ve geç dönemde oluşabilecek varus deformitesini engeller.1.62. Stabilite kontrolünden sonra emici dren konarak katlar anatomisine uygun kapatılır. Allgöwer in tarifine uygun olarak cilt altı vertikal matris, cilt 4 0 naylon sutur ile kapatılır. Eklem yüzü restore edildikten sonra supramalleoler bölge çok parçalı kırıktan dolayı düzeltilemiyorsa plak koymamak gerekir. Bu durumda eksternal fiksatör tercih edilmelidir.13. Çok parçalı kırıklarda plafondun tamamen görülebilmesi için talus disloke edilebilir. Fakat bunu yapabilmek için fibulanın redüksiyon ve tespiti geciktirilir, medial malleoler fragman deplase edilir. Bu metod Shelton tarafından önerilmektedir. Plafondun bu şekilde ortaya konması ile kırık fragmanların anatomik redüksiyonu ve greftleme mümkün olmaktadır.49. İndirekt Metodlarla Redüksiyon Fibulanın sağlam olduğu Tip III kırıklarda femoral distraktör eklemin reduksiyonu için yararlı bir alettir. Femoral distraktör, vertebra cerrahisinde kullanılan Harrington distraksiyon sisteminden modifiye edilmiştir. Pilon kırıklarında bu sistem, proksimalde, medialden sağlam tibia diafizine, distalde, medial malleolün anteriorundan talusa gönderilen schanz vidaları ile kurulur. Schanz vidaları eklem yüzeyine paralel olmalıdır. Distraksiyon yapılıp ligamentotaksis sağlandıktan sonra eklem yüzeyi Kirshner telleri ve vidalar yardımı ile restore edilir. Sonra ameliyatın diğer aşamalarına geçilir.12.44. 62.

48 Postoperatif Bakım Yara kapatıldıktan sonra ayak bileğini 0 derecede tutan alçı atel veya splint uygulanır. Hemen aktif dorsifleksiyon egzersizlerine başlanabilir. Atel 10 15. günde çıkarılarak dikişler alınır. Dizüstü elastik bandaj sarılır, 10 15 kg yük verecek şekilde çift koltuk değneği ile yürümeye izin verilir. 3. ayın sonunda çekilen grafilerde yeterli kaynama mevcutsa tam yük verdirilir. Eklem kıkırdağında kayıp olan olgularda tam yük verme geciktirilmelidir. İmplantlar ameliyattan sonra en erken 1 yıl sonra çıkarılabilir.15.16.34.44. Artrodez Eklem kıkırdağında kayıpların çok olduğu, paçalı Tip III kırıklarda eklemin restore edilemeyeceği düşünülüyorsa primer artrodez yapılabilir. Primer artrodez, yaralanmadan 6 12 hafta sonra yara iyileştikten sonra yapılmalıdır. Ancak genel eğilim primer artrodez yapılmaması yönündedir. Bazen çok ümitsiz bir kırıktan, konservatif tedavi sonrası tatminkar sonuçlar elde edilebilir. Bu nedenle hastaya konservatif tedavi şansı verilmelidir. Ancak, iyi sonuç alınamaz ve ağrılı bir ayak bileği ortaya çıkarsa sekonder artrodez yapılabilir.23.26. Amputasyon Yumuşak doku ve kemikte aşırı derecede parçalanma ve ezilmenin meydana geldiği, kirli, damar-sinir yaralanması olan vakalarda hastanın hayatını tehdit edecek bir septisemiyi önlemek ve ekstremitenin kalan kısmını kurtarmak amacıyla amputasyon yapılır.12.13.

49 KOMPLİKASYONLAR Pilon kırıkları, ayak bileğinin tedavisi en güç yaralanmaları olup komplikasyon gelişme oranı çok yüksektir. Yüksek enerjiyle meydana gelen yaralanma sonrasında yumuşak doku, kemik ve kıkırdak çok ciddi hasara uğrar. Kortikal kemikte parçalanma, spongioz kemik ve kıkırdakta ise rekonstrüksiyonu zor, genellikle eklem hareketlerinde kısıtlığa neden olan çökme ve kayıp meydana gelir. Pilon kırıklarından sonra görülen ana problemler, tibiada kısalık ve angülasyon, kıkırdak bütünlüğündeki bozulmaya bağlı ağrı, hareket kısıtlığı ve osteoartroz, kaynamama ve infeksiyondur. Diabet, periferik vasküler hastalıklar, periferik nöropati, kronik infeksiyonlar, alkolizm, sigara, şişmanlık gibi faktörlerin varlığı komplikasyon gelişme riskini arttırır. Yaralanma sırasında meydana gelen kırık bölgesindeki yumuşak doku hasarı komplikasyonlara yön veren en önemli faktörlerden biridir. Bu olumsuz şartların olması halinde sınırlı cerrahi girişim yapılmasına özen gösterilmelidir. Komplikasyonlar, ortaya çıkış zamanlarına göre üç grupta incelenir.11.16.26.44.57. Ameliyat Sırasında Meydana Gelen Kompikasyonlar(teknik hata) 1.Vidanın ekleme girmesi 2.Metafizin iyi redükte edilememesi 3.Eklem yüzünün yetersiz restorasyonu 4.Greft kullanmada başarısızlık 5.Medial destek plağını koymada başarısızlık 6.Tibia ve fibula boyunu sağlamada başarısızlık Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu ameliyatı skopi yardımı ile, veya grafi çekerek yapmaktır. Öylece yara kapatılmadan gerekli düzeltmeler yapılabilir.

50 Erken Dönemdeki Komplikasyonlar 1.Cilt nekrozu(özellikle anteromedialde) 2.Yüzeyel ve derin infeksiyonlar, tel dibi infeksiyonu 3.Hematom gelişimi 4.Nörovasküler hasar 5.Kompartman sendromu 6.Tromboflebit Erken dönemde gelişen komplikasyonları tamamen önlemek mümkün olmasa da bazı yumuşak doku tekniklerine dikkat ederek oldukça azaltılabilir. Geç Dönemdeki Komplikasyonlar 1.Geç kaynama veya kaynamama 2.Hatalı kaynama (malunuıon) 3.Osteomyelit 4.Travmatik artroz 5.Eklem sertliği 6.Sudeck atrofisi 7.Tibiofibuler sinostoz 8.Tarsal tünel sendromu Kırığın çok parçalı olması, distal tibia metafizinin beslenmesinin çok zayıf olması ve açık kırıklar kaynama problemlerine neden olabilmektedir. Yumuşak dokuların dikkatli diseksiyonu, greftleme ve uygun fiksasyon tekniklerinin uygulanması ile bu azaltılabilir. Hatalı kaynama, yetersiz yapılan açık ve kapalı redüksiyonlar, daha sonra meydana gelen redüksiyon kayıpları sonucu gelişir. Erken dönemde tespit edilirse revize edilerek problem çözülür. Geç dönemde en fazla varus deformitesi görülür. Valgus ve rotasyon kusuru daha nadir görülür.

51 Varus deformitesi 8 den fazla ise düzeltme uygulanır. Fibula osteotomisi genellikle gerekmez. Tibia distaline osteotomi yapılıp medialden greft konur ve destek plağı ile tespit edilir.65. Talokrural açıda, diğer tarafla karşılaştırmalı yapılan ölçümde 2 den fazla fark olması fibuler osteotomiyi gerektirir.65. 12 den fazla valgus deformitesi varsa düzeltilmelidir. Eklemin 3 cm üzerinden basit wedge rezeksiyon osteotomisi yapılarak medialden plak uygulanır. Fibuler osteotomi gerekli değildir.65. Rotasyon kusuru, genellikle varus veya valgus deformiteleri ile birliktedir. Fibulada belirgin deformite vardır. Hem tibia hem fibula için düzeltme planlanmalıdır.65. Eklemin anatomik redüksiyonu ve erken hareket başlanması, postoperatif artroz gelişme sıklığını azaltmada son derece önemlidir. Geç dönemde ortaya çıkan posttravmatik artritte, hasta genç ise ilk planda artroskopik eklem temizliği yapılmalıdır. Hasta bu girişimden fayda görmezse sekonder artrodez düşünülebilir. Yumuşak doku enfeksiyonu ve takiben gelişebilecek osteomyelitin önlenmesinde, yaralanmadan hemen sonra yapılan yıkama, debritman ve antibiyoterapi çok önemlidir. Nekrotik osteokondral serbest parçalar infeksiyon gelişimi için bir nidus olabilirler. Bu nedenle bu parçalar çıkarılmalı, yumuşak doku debritmanını takiben gerekirse açık yara tedavisi planlanmalıdır.44. Tibiofibuler sinostoz, sindesmotik transfiksasyon vidası kullanılmasına bağlı olarak gelişebilir. Ağrı fazla ise eksizyon gerekebilir. Sudeck atrofisi, yaralanmanın şiddeti ve duyulan ağrı ile ilişkilidir. Önlenmesinde en iyi yol, erken harekete başlamaktır. Lomber sempatik blokaj, kalsiyum preparatları ve rehabilitasyonla başarılı sonuçlar alınır.11.

52 HASTALAR VE YÖNTEM Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde 1997-2006 yılları arasında cerrahi olarak tedavi edilmiş 42 pilon kırıklı hastadan, son kontrolleri yapılan 24 hastanın 24 pilon kırığı bu çalışmaya dahil edildi.18 i erkek 6 sı kadın olan olgularımızın yaş ortalaması 45.2 (aralık17-77) idi. (Grafik 1). 14 hastada sağ, 10 hastada sol pilon kırığı mevcuttu. 18 (%75) Erkek 6(%25) Kadın Cinsiyet Dağılımı Kadın; 6; 25% Erkek ; 18; 75% Grafik:1 Cinsiyet dağılımı Preoperatif değerlendirme standart AP, lateral ayakbileği grafileri ve bilgisayarlı tomografi (Tip I kırıklı 2 hasta hariç) ile değerlendirildi. Rüedi-Allgöwer sınıflamasına göre 4 hastada (%16.7) Tip I, 13 hastada (%54.2) Tip II ve 7 hastada (%29.1) Tip III kırık mevcuttu. (Grafik 3) Gustillo-Andersen sınıflamasına göre 5 hastada tip I, 2 hastada tip II olmak üzere 7 hastada (%29) açık kırık tespit edildi. 12 hasyada aynı zamanda fibula kırığı(%50) vardı.kırığa nedeni 19 hastada (%79.2) yüksekten düşme, 5 hastada (%20.8) trafik kazası olarak belirlendi.(grafik 2) Etyoloji

53 19 (%79,2) Hasta yüksekten düşme 4 (%16,7) Hasta araç içi trafik kazası 1 (%4,1) Hasta araç dışı trafik kazası Etyoloji AİTK; 4; 16,7% ADTK; 1; 4,1% Yüksekten Düşme; 19; 79,2% Grafik 2: Hastaların etyolojik dağılımı 10 hastamızda aynı zamanda başka organ ve kemik yaralanması mevcuttu. Lokal yumuşak doku hasarını değerlendirmek için Tscherne ve Goetzen tarafından tarif edilen sınıflamayı kullandık. 5 hastada grade I, 10 hastada grade II, 7 hastada grade III ve 2 hastada grade grade IV yumuşak doku yaralanması mevcuttu. (Tablo 1) Yaygın ödemin gerilemesi ve yumuşak doku hasarının iyileşmesi için cerrahi girişim ortalama 11.2 (aralık5-18) gün geciktirildi. Bu sürede 19 hastaya kalkaneal iskelet traksiyonu uygulandı, braun atele alındı. Fibulası sağlam olan ve yumuşak doku hasarı minimal olan 5 hastaya kısa bacak alçı atel tespiti uygulandı.

54 Ruedi Allgöwer sınıflamasına göre; 4 (%16,7) Tip I 13 (%54,2) Tip II 7 (%29,1) Tip III Ruedi Allgöwer Sınıflaması 14 12 10 8 6 4 2 0 13 (%54,2) 7 (%29,1) 4 (%16,7) Tip I Tip II Tip III Grafik: 3 Kırıkların tiplerine göre dağılımı Açık kırığı olan olgulara önce irrigasyon ve yara debritmanı yapıldı. Tetanoz ve gazlı gangren profilaksisi için tetanoz aşısı, serum anti gangren ve serum anti tetenoz uygulandı. I. Kuşak sefalosporin (sefazol) 3x1 gr IV başlandı. Tscherne ve Goetzen sınıflaması: GRADE I:Yumuşak doku lezyonu yok. GRADE II: Belirgin abrazyon ve kontüzyon GRADE III: Derin kontamine abrazyon, kas ve deride lokal kontüzyon. GRADE IV: Yaygın kontüzyon, cilt ve kasta crush injury, dekompanse kompartman sendromu veya damar yaralanması. Tablo: 1

55 Yumuşak dokunun düzelmesini takiben açık redüksiyon internal fiksasyon uygulandı. Cerrahi uygulamada Rüedi tarafından tanımlanan tekniğe bağlı olarak önce uzunluğun restorasyonu amacı ile fibulanın açık redüksiyon ve internal fiksasyonu, daha sonra tibia artiküler yüzeyinin rekonstrüksiyonu, eğer varsa metafizeal defektin grefonajı ve medialden destek plağı uygulandı. Cerrahi insizyonlar, bilgisayarlı tomografinin gösterdiği major kırık hattına göre belirlendi. Gerektiğinde yumuşak doku lezyonları nedeni ile modifiye edildi. Kural olarak fibular ve tibial insizyonlar arasında en az 7 cm mesafe bırakıldı. Buna göre 12 hastada anteromedial, 8 hastada anterolateral, 2 hastada posteromedial insizyon tercih edilirken, 2 hastada tibia ve fibula aynı insizyonla tespit edildi. Tibia tespiti için 11 (%45,8) hastaya cloverleaf, 3 (%12,5) hastaya 3.5 mm DCP plak, 3 (%12,5) hastaya T plak, 5 (%20,8) hastaya distal tibia anatomik plağı, 2 (%8,3) hastada interfragmanter vida kullanıldı. (Grafik 4) Tibia Tespiti için 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Cloverleaft 3.5 mm DCP plak T plak Distal tibia anatomik plağı İnterfragmanter vida Grafik 4: tibia tespitinde kullanılan materyal dağılımı

56 2 (%8,3) hastada ilave olarak rijit tespit için 2.plağa gerek duyuldu. Tüm fibula kırıklarına osteosentez uygulandı. Fibula tespiti için; 7 (%29,1) hastaya 3.5mm DCP plak, 3 (%12,5) hastaya intramedüller tel, 2 (%8,3) hastaya interfragmanter vida kullanıldı. (Grafik :5) Fibula Tespiti için İnterfragmanter vida; 2; 29,1% İntramedüller tel; 3; %12,5 3.5mm DCP plak; 7; %8,3 Grafik :5 Fibula tespitinde kullanılan materyal dağılımı Operasyon sonrası ekstremite kısa bacak atel konularak eleve edildi. Ameliyat öncesi 1 gr sefazol ile başlanan profilaktik antibiyoterapi postop 3X1 gr devam ederek 3. günde sonlandırıldı. DVT profilaksisi yapılmadı. Ameliyattan sonra 2.gün dreni alınan hastaların, postoperatif ödem ve ağrının azalmasıyla birlikte (genellikle 7-10 günler) aktif ve yardımlı ayak bileği hareketlerine başlandı.radyolojik kontrollerde ossöz konsolidasyon görülene dek yük verilmeden koltuk değnekleriyle hastalar mobilize edildi. Ortalama 84.2 (aralık 60-135) günde tam yük verdirildi.

57 HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Kontrole gelen hastaların ortopedik muayenesi yapılıp ayak bileği AP lateral grafileri çekildi. Hastalar Weber protokolüne göre değerlendirildi.(tablo 1) Bu protokolde değerlendirme sağlam ayak bileği ile hasarlanmış ayak bileği karşılaştırılarak yapılır. Bu protokol de; 0 puan mükemmel sonuç, 1 ve 2 puan ve eklemde herhangi bir düzensizlik veya osteoartrit olmaması iyi ve tatminkar, 3 ve 4 puan kötü sonuç olarak değerlendirilir. 1. Ağrı: A. Yok... B. Aşırı fiziksel aktivite ile hafif ağrı. C. Normal aktivite ile hafif ağrı... D. Ayak bileği ekleminde aktif hareketle ağrı.. E. İstirahatte ağrı.. 0 1 2 3 4 2. Yürüme: A. Normal yürüme ve koşma B. Yürümenin kalitesi azalmış ancak topallama yok... C. Hafif topallama... D. Kısmi sakatlık... E. Belirgin tutukluk ve koltuk değneği kullanma zorunluluğu. 0 1 2 3 4 3. Aktivite: A. İş ve eğlencede tam aktiflik. B. İşte tam aktiflik, eğlencede kısmi sınırlanma... C. İşte tam aktiflik, eğlencede belirgin sınırlanma. 0 1 2

58 D. Kısmi olarak iş sınırlanması.. E. İş değişikliği.. 3 4 4. Radyografi: A. Artrit olmadan tam anatomik mükemmellik.. B. Artrit olmadan ligamentlerde hafif kalsifikasyon.. C. Medial tarafta anatomik bozukluk.. D. Lateral tarafta bozukluk ve artrit. E. Artrit, distrofi. 0 1 2 3 4 5. Ayak bileği hareketleri: A. Her iki ayak bileği hareketi tam ve simetrik. B. Hareket kaybı 10 dereceden az. C. Hareket kaybı 10 'den çok ancak eqinus yok. D. 5 dereceye kadar eqinus mevcut. Plantar fleksiyon tam. E. 5 dereceden fazla eqinus mevcut ve eklem sertliği var. 0 1 2 3 4 6. Subtalar eklem fonksiyonları: A. Her iki tarafta eşit ve tam fonksiyon B. Subtalar eklem fonksiyonunda hafif azalma. C. Karşı tarafa göre yarıdan az sınırlama.. D. Karşı tarafa göre yarıdan çok sınırlama.. E. Subtalar eklemde sertlik.. 0 1 2 3 4 Tablo 1: Weber Protokolüne göre Değerlendirme Kriterleri Bu değerlendirme protokolünde son kontrole gelen hastalarda ağrının varlığı ve özellikleri, yürüme, aktivite sırasında oluşan şikayetleri soruldu. Her hastanın yaralanan ayak bileği ile

59 normal ayak bileği ve subtalar eklem hareket genişlikleri karşılaştırıldı. Her hastanın etkilenen ayak bileği, AP, lateral grafileri çekilerek değerlendirildi. SONUÇLAR Hastaların tümünde, ikinci bir girişime gerek kalmadan ortalama 4.2 ayda kaynama sağlandı. Hastalarımızın ortalama takip süresi 43,24±34,57 (aralık 7 108) ay olarak bulundu. 7 vakada (%29.1) iliak kanattan spongioz otogreft kullanıldı. Weber protokolüne göre %50 iyi ve mükemmel sonuç, %33.3 tatminkar sonuç ve %16.7 kötü sonuç elde edildi. Biz çalışmamızda pseudoartroz ve osteosentez materyali ile ilgili problem yaşamadık. İmplant yetmezliği veya varus kollapsı görülmedi. 1 (%4,1) hastada yara kenarında cilt nekrozu gelişti. Yüzeyel cilt grefti ile iyileşti. 3 (%12,5) hastada geç dönemde derin enfeksiyon gelişti. Materyal çıkarıldı, debritman ve antibiyoterapi yapıldı, iyileşme sağlandı. 5 (%20,8) hastada sudeck atrofisi, 5(%20,8) hastada osteoartrit gelişti. TARTIŞMA Pilon kırıkları, distal tibia ve ayak bileği ekleminin en ciddi yaralanmalarındandır. Alt ekstremite kırıklarının yaklaşık % 1 i, tüm tibia kırıklarının ise %7 10 u pilon kırıklarıdır. Pilon kırıklarının %25 i açık kırık şeklindedir.13.16.30.56. Bu olguların %85 inde fibula kırığının da eşlik ettiği bilinmektedir. Etyolojide yüksekten düşme (yüksek enerjili aksiyel yüklenme) önemli yer işgal ettiğinden birlikte kalkaneus, tibia plato, pelvis ve vertebra kırıkları sık görülür.13. Pilon kırıklarının tedavisini zorlaştıran ve komplikasyon oranlarını yükselten önemli faktörler vardır. Bunlardan biri kırık bölgesinin zayıf yumuşak doku desteği ve kan akımına sahip olmasıdır. Kemik yapıyı saran kas dokusu az olduğundan kemikler yüzeyel seyreder. Yapısal olarak zaten zayıf olan kan akımı kırıkğın oluşması ile daha da kötüleşir. Bir diğer önemli faktör bu kırıkların genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu meydana gelmesidir. Özellikle vertikal kompresyona bağlı değişik derecelerde parçalanma ve çökme, distal tibia metafizinde parçalı kırık ve kemik kaybı, açık kırık

60 olması ve önemli yumuşak doku hasarının bulunması lokal kan akımını bozarak yumuşak doku iyileşmesini ve kırık kaynamasını güçleştirir. 8. Pilon kırıklarının konservatif ve cerrahi tedavisinde uyulması gereken temel prensipler vardır.66. 1.Eklemin anatomik redüksiyonu 2.Stabil tespit 3.Erken hareket ve geç yük verme 4.Erken ve yeterli rehabilitasyon Çeşitli nedenlerden dolayı bu prensiplere tam olarak uyulması her zaman sağlanamamaktadır. Hasta ile ilgili nedenler arasında; hastanın yaşı, yaralanma öncesi aktivasyon durumu, yumuşak doku yaralanmasının derecesi, kemik-kıkırdak kalitesi ve kaybı, sistemik birtakım hastalıkların bulunması, alkolizm, sigara kullanımı, tedaviye uyum ve eşlik eden diğer yaralanmalar sayılabilir. Çevresel ve tıbbi faktörler; yeterli tıbbi donanımın bulunması, uygun anestezinin verilebilmesi, yaralanmadan sonra geçen süre, cerrahın tecrübesi ve postoperatif rehabilitasyonun yeterli düzeyde yapılabilmesi olarak sayılabilir. Pilon kırıklarının radyolojik değerlendirilmesinde standart grafiler yanında BT kullanımı önem kazanmıştır. Tornetta ve arkadaşlarının yapmış olduğu 22 hastalık bir çalışmada BT nin preop planlamada kullanılması ele alınmış. 22 hastanın 18 inde direk grafilerle belirlenemeyen ilave fragmanlar ve impaksiyon daha net ortaya konmuş. Yine bu hasta grubunda yer alan 14 hastanın operatif planı değiştirilmiştir. Distal tibia kırıklarının dikkatli preop planlaması tedavinin başarısı için gereklidir. Standart grafiler kırık fragmanlarını, impaksiyon ve eşlik eden yaralanmaları identifiye etmek için yardımcıdır. Sagittal ve koronal planda, translasyonel ve rotasyonel deplasman net olarak görülür. Bununla birlikte kırık hattı eğer X-ray sinyalinin içinde kalmazsa gözden kaçabilir. BT vertikal kırıkları sagittal ve koronal plandaki grafilerden daha iyi gösterir.44. Nondeplase kırıklar BT ile daha net görülür. Major kırık hattının yönelimi net olarak ortaya konur. Buna bağlı olarak anteromedial yada anterolateral insizyon kullanılarak direkt major kırık hattına

61 ulaşılır.bu ulaşım eklemin minimal periostal sıyrılma ile redüksiyonuna olanak sağlar.86. Ayrıca impakte segment BT de standart grafilerden daha net görülerek redüksiyonu daha kolay kılar. Kırık paterni daha iyi anlaşıldığı için ameliyat süresine olumlu etkide bulunmaktadır Her ne kadar minimal deplase basit kırıklarda standart grafiler yeterli olsada, BT deplase intraartiküler pilon kırıklarının preop planlamasını desteklemektedir. Sonuç olarak BT daha kesin bir preop planlama sağlar. Pilon kırıklarının tedavisinde seçilebilecek yöntemler çok çeşitlidir. Öncelikle cerrahi veya konservatif tedavilerden hangisinin seçileceğine karar verilmelidir. Konservatif tedavi olarak, sirküler alçı, kapalı redüksiyon ve sirküler alçı, kalkaneustan iskelet traksiyonu sonrası sirküler alçı uygulanabilir. Cerrahi tedavide son yıllarda eksternal fiksasyon, minimal internal fiksasyonla (fibulanın tespiti) birlikte eksternal fiksasyon, hibrid eksternal fiksasyon, ilizarov eksternal fiksasyon, açık redüksiyon ve rijid internal fiksasyon veye bu töntemlerin kombinasyonu kullanılmaktedır.13.66. Amaç, yaralanan eklemin anatomik restorasyonu, stabil tespiti sonrasında mümkün olan en kısa zamanda harekete başlayıp geç yük vermektir. Ancak bu her zaman mümkün olmamaktadır. Bunun en önemli nedeni, birlikte meydana gelen ağır yumuşak doku hasarı, eklem ve metafizdeki aşırı parçalanma ve defekt nedeni ile stabil bir osteosentezin yapılamamasıdır.8.13.30.48. Burn ve arkadaşları, yüksek enerjili travmalar sonucu meydana gelen pilon kırıklarında cerrahi tedaviyi 7. günden sonra yapmışlardır. Erken(8 12 saat) ve geç (1 6 hafta) cerrahi tedavinin sonuçları arasında anlamlı fark bulunmadığını bildirmişlerdir.13.16.57. Cerrahi zamanlamada önemli olan, ilk 8 12 saat içinde ameliyat edilemeyen olgularda, cilt ve yara problemi yaşanmaması için girişimin 7 10 gün sonraya bırakılmasıdır.30.61. Ödemin gerilemesi ile cilt krizleri oluşmaya başlar.(wrinkle testi) Krizlerin geri dönüşü cerrahi zamanını belirlemede cerraha yardımcı olur. Bu zamanlamaya dikkat edilmeden yapılan cerrahi girişimler birçok komplikasyonu beraberinde getirmektedir. Bu nedenle pilon kırıklarının tedavisinde kırık stabilizasyonunun yumuşak dokunun

62 stabilizasyonundan sonraya bırakılması temel tedavi yaklaşımı olmalıdır. Yumuşak dokunun iyileşmesi için beklenen süre içinde atelleme, elevasyon, soğuk uygulama, iskelet traksiyonu, external fiksatör, sadece fibulanın tespit edilmesi, sınırlı eklem redüksiyonu veye bu yöntemlerin kombinasyonu kullanılabilir. Fiksasyondan sonra yara gevşek kapatılmalıdır. Cilt gerginse, tibia üzeri kapatıldıktan sonra fibula açık bırakılmalıdır. Açık bırakılan yaralar 5-10 gün sonra kapatılır. Keza primer flep rotasyonları uygulanmamalıdır. Serimizde konservatif tedavi edilen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Biz, hiçbir hastamıza erken cerrahi (8-12 saat) uygulamadık.tüm kırıklara açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulandı. 19 hastaya ameliyat öncesi kalkaneustan iskelet traksiyonu geçilerek yumuşak dokunun iyileşmesi beklendi. İskelet traksiyonu geçildikten sonra braun atele alınan (elevasyon) extremiteye soğuk uygulama yapıldı. 5 hastanın fibulası kırık olmadığından ve yumuşak doku zedelenmesi minimal olduğundan traksiyona gerek duyulmadı, alçı ateline alındı. Bu 5 hasta servisimizdeki yoğunluğun izin verdiği en kısa zamanda (5.gün) opere edildi. Ruedi ve Algöwer, ARİF ve erken hareketle %90 a varan iyi sonuçlar bildirmişlerdir.30. Ancak serilerindeki olguların büyük çoğunluğunu düşük enerjili rotasyonel travmalarla oluşan kırıklar oluşturmuştur.oysa aynı metodla tip 3 kırıklarda başarı oranı bir çok seride % 50 i aşmamakta ve ciddi oranda derin enfeksiyon ve posttravmatik artrit gibi komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Ovadia ve Beals, Bourne fonksiyonel sonuçların kırık tipleriyle ilişkili olduğunu belirtmişler ve kırık kompleks hale geldikçe sonuçların kötüleştiğine dikkat çekmişlerdir. 48.10. Bourne ve arkadaşları, tip I ve tip II kırıklarda, cerrahi tedavi ile %80 başarı yakaladıklarını ancak, tip III kırıklarda bu oranın %44 lere düştüğünü bildirdiler. Kelam ve Waddell, çoğu rotasyonel kuvvetlere bağlı gelişmiş olan pilon kırıklarında %94 iyi ve mükemmel sonuç bildirirken, yüksek enerjili travmalara bağlı kırıklarda bu oranın %53 lere düştüğünü ifade etmişlerdir. Bu araştırmacılar rijit internal fiksasyonu takiben erken dönemde başlanan eklem hareketlerinin

63 tedavinin başarısını arttırmada en önemli etken olduğunu bildirdiler.9. Serilerindeki Tip III kırıklarda %25 kaynamama, % 13 infeksiyon görüldü. %32 hastada sekonder artrodez yaptıklarını bildirmişlerdir.30.61. Pilon kırıklarında eksternal fiksasyonu, ilk olarak 1965 yılında Scheck minimal açık redüksiyonla kombine ederek kullanılmış ve başarılı sonuçlar bildirmiştir. Bu tedavi yöntemi yumuşak dokuya ait sorunları önemli ölçüde elimine edebilmektedir. Fragmanların ligamentotaksis ve fluroskopi yada artroskopi yardımlı redüksiyonu ile tatminkar sonuçlar elde etmek mümkündür. Ancak özellikle Tip 3 kırıklarda eklemin açık redüksiyonu ve minimal internal fiksasyonla kombinasyonu sıklıkla gerekir. Keza Tip 1 ve Tip 2 kırıklarda yalnızca tibianın fiksasyona dahil edilmesi yeterliyken, tip 3 kırıklarda ayak bileği ekleminin 6-8 hafta süreyle stabilizasyonu gerekir.68.70.71. Bu şekilde erken eklem hareketinin önlenmesi,hareket açıklığının kazanılmasını ve travmatize kıkırdağın iyileşmesini olumsuz olarak etkileyebilmektedir. Minimal internal fiksasyonla birlikte tibiokalkaneal eklemli eksternal fiksasyon yöntemi,teorik olarak bu sorunu giderebilecek bir yöntem olarak görülmüştür.ancak Fitzpatrick ve ark. kalkaneusa horizontal olarak yerleştirilen distal klempin ayak bileği hareketini tüm akslarda önemli ölçüde bozduğunu, bu sorunun ancak özel olarak geliştirilen eklem aks belirleyicisi ile giderilebileceğini göstermişlerdir.67. Özellikle artiküler bölgede K- tellerinin kullanılması yararlı olabilir.ancak eklem hattına 1cm ve daha az yerleşimlerde septik artrit riski olduğu unutulmamalıdır. Aşamalı tedavi yönteminde,fibulanın fiksasyonu ve medialde ayak bileği eklemini geçen eksternal fiksasyonu takiben,yumuşak doku ödeminin çözülmesinden sonra tibianın açık redüksiyonu ve internal fiksasyonu ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Olgularımızda aynı amaçla kalkaneal iskelet traksiyonu, yukardaki yöntemelere ucuz, kolaylıkla uygulanabilen ve travmanın ilk günlerinden itibaren eklem hareketine izin veren bir alternatif olarak kullanılmıştır.implant maliyetlerinin yanısıra hastaların tek operasyonla

64 tedavisinin mümkün olmasıyla total tedavi maliyetinde bir hasta için 2500 $ dolayında tasarruf sağlanmıştır. Olgularımızın büyük çoğunluğu yüksek enerjili travmalar sonucu gelişmiş olduğundan çok parçalı ve eklemde çökmeye neden olan kırıklardı. %29 hastada açık kırık mevcuttu. Literatüre göre daha düşük olan tedavi başarımızı, olgularımızın %79.2 sinin yüksekten düşmeye bağlı ( vertikal kompresyon) olmasına, eğitim hastanesi olmamız nedeni ile farklı cerrahların ameliyat yapmasına bağladık. Yaralanma, vertikal kompresyon, makaslama kuvvetleri rotasyonel kuvvetler gibi birden fazla kuvvetin etkisiyle oluşabilir. Ancak eklemde parçalanma ve çökmeye neden olan asıl etki vertikal kompresyondur. Sadece vertikal kompresyona bağlı olarak gelişen kırıkların sonuçları daha kötü olarak bulunmuştur. Key ve Konvell, vertikal kompresyon kavramını ortaya atarak yaralanma sırasında ayak bileğinin durumuna göre kırıkları incelemişlerdir. Ayak bileği dorsifleksiyonda iken meydana gelen yaralanmalarda eklem yüzünün anteriorunda, plantar fleksiyonda iken olan yaralanmalarda ise posterior eklem kısmında kırık oluşacaktır.16. Avrupa literatüründe, lateral ve medial gap kırıkları olarak adlandırılan kırıklarda ise ayak bileği yaralanma sırasında supinasyonda veya pronasyondadır. Nötraldeki bir ayak bileğinde kırık eklemin hem anteriorunda, hemde posteriorundadır.16.34. Chapman, etyolojik faktörlerin kırığın prognozunun belirlenmesinde önemli olduğunu, spor yaralanmaları sonucu meydana gelen pilon kırıklarında sonuçların, iş ve trafik kazalarına bağlı gelişen kırıkların sonuçlarına göre daha iyi olduğunu bildirmiştir. 16. Chapman esas etkili kuvvetin vertikal kompresyon olduğunu belirterek, travmanın şiddeti ile distal tibia ve eklem kıkırdağında ciddi hasar oluştuğunu, ancak bunun rotasyonel ve makaslama kuvvetleri ile de meydana gelebileceğini belirtmiştir.16. Ruedi ve Allgöwer, genellikle kayak yaralanmaları sonucu gelişmiş olan serilerinde cerrahi tedaviyi ilk 8 12 saat içinde uygulamışlardır.42.46.52.

65 Tip III kırıklı veya açık kırıklı hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarının kötü olduğu tespit edildi. ARİF yapılan ve iyi sonuç alınan hastaların tip I ve tip II kırıklı olgular olduğu görüldü. Anatomik redüksiyon yapılan olgularda klinik, subjektif ve radyolojik bulguların iyi olduğu gözlendi. Ancak radyolojik bulguların kötü olduğu bazı olgularda, klinik değerlendirme ve subjektif şikayetlerin radyolojik bulgularla korelasyon göstermediği tespit edildi. Bu durum bize kötü radyolojik bulguların her zaman kötü sonuç ile uyumlu olmayacağını gösterdi. Ganz, ARİF ile tedavi ettiği vakalarının uzun dönem takiplerinde kırık tipinin önemli olduğunu vurgulamıştır. Ganz a göre Tip I ve Tip II kırıklar düşük enerjili travmalara bağlı oluştuklarından kemikteki parçalanma ve eklemdeki çökme daha azdır. Buna bağlı olarak da sonuçlar iyidir. Yüksek enerjili yaralanmalar sonucu gelişen Tip III kırıklarda yumuşak doku yaralanması ve kemikteki parçalanma daha ciddidir. Bu nedenle Tip III kırıklarda sonuçlar çok iyi olmamaktadır.22.63. Ganz ve Ayeni ayrı ayrı serilerinde kırık tipinin tedavi seçimindeki önemini belirterek, ARİF ile iyi sonuçlar alınabileceğini, ancak cerrahi sırasında yumuşak dokulara nazik davranılmasının kırık iyileşmesindeki önemini ve rijit internal fiksasyonu takiben kıkırdak dokunun iyileşmesine olumlu etkisinden dolayı hemen eklem hareketine başlamak gerektiğini vurgulamışlardır.3.22. Bone ve arkadaşları, 18 hastaya sınırlı internal fiksasyon ile kombine eksternal fiksasyon uyguladılar. 11 hastada iyi ve mükemmel sonuç elde ettiler. İnfeksiyon ve yara sorunu ile karşılaşmadılar. Aynı şekilde, Bonar ve Marsh, 21 hastalık serilerinde unilateral eksternal fiksatör ile yapılan tedaviyi takiben hiç yumuşak doku ve kemik infeksiyonuna rastlamadılar.8.9.13.63. Karas ve Weiner, sınırlı internal fiksasyon ve hibrid eksternal fiksasyon ile tedavi ettikleri 26 olguda, %70.5 iyi ve mükemmel sonuç bildirdiler. Bunların 13 ü (%50) tip II kırıktı ve 9 unda başarılı sonuç alındığı bildirildi. Diafizde parçalanmanın fazla olduğu deplase pilon kırıklarında, internal ve eksternal fiksasyonun birlikte kullanılmasının klinik sonuçları iyileştirdiğini ve komplikasyon riskini azalttığını, bu nedenle kombine tedavinin tercih edilmesi gerektiğini yayınladılar.34.

66 Babis ve arkadaşları, ortalama 15 yıl izledikleri 67 pilon kırığını cerrahi olarak tedavi ettiler. 50 kırığa AO yöntemi ile internal fiksasyon, 9 una minimal osteosentez, kalan 8 vakaya eksternal fiksatör uyguladılar. Klinik sonuçların; kırığın tipi, cerrahi sırasındaki redüksiyonun başarısı ve cerrahi metod ile ilgili olduğunu belirterek, AO yöntemi ile yapılan rijit internal fiksasyon sonuçlarının diğer cerrahi yöntemlerden iyi bulduklarını açıkladılar.4 Artrodez, çok tercih edilmeyen bir seçenek olmasına rağmen, eklemin restore edilemeyecek derecede fazla parçalandığı olgularda primer artrodez, posttravmatik artrite bağlı ağrılı ayak bileklerinde ağrıyı ortadan kaldırmak için sekonder artrodez uygulanabilir. Ganz, çok ümitsiz görünen ve cerrahi tedavi düşünülmeyen çok parçalı kırıklara konservatif tedavi şansının verilmesini, çünkü bazen bunlardan tatminkar sonuçların alınabildiğini bildirmiştir. Ağrılı bir ayak bileği ortaya çıkarsa sekonder artrodezin yapılabileceğini rapor etmiştir.22.23.26. Trafton, Ovadia ve Beals, eklemin restore edilmesinin imkansız olduğu vakalarda primer artodezi önermişlerdir.48.62. Jahss, buna karşı çıkarak yaralanma sonrasında primer artrodezi başarmanın güç olduğunu, bu nedenle ağrılı ayak bileklerinde sekonder artrodezin daha iyi bir seçenek olduğunu rapor etmiştir.48.62 Biz serimizde artrodez gerektiren ağrılı ayak bileği ile karşılaşmadık. Ovadia ve Beals 142 olguluk serilerinde %6 infeksiyon %12 artrodez bildirdiler. Bu çalışmada alkolizmin kötü sonuçlara neden olan önemli bir risk faktörü olduğu belirtildi.48.61. Kelam ve Wadell, Bourne, Möller ve Teeny serilerinde ortalama %20 osteomyelit, %6 amputasyon, %54 posttravmatik artrit, %18 kaynamama, %30 varus deformitesi, %14 Sudeck atrofisi, %25 metal erozyonu rapor etmişlerdir.10.35.46.65. Çalışmamızda, 3 (%12,5) hastada geç dönemde derin enfeksiyon gelişti. Materyal çıkarıldı, debritman ve antibiyoterapi yapıldı, iyileşme sağlandı.literatürle karşılaştırdığımızda derin enfeksiyon oranını yüksek olduğunu gördük. Fakat bu hastalardan ikisinde alt ekstremitede

67 kronik venöz yetmezlik,diğerinde tip 2 açık kırık olması dikat çekiciydi.5 (%20,8) hastada sudeck atrofisi, 5(%20,8) hastada osteoartrit gelişti. Pilon kırıkları, çok sık görülmeyen, ancak başarılı sonuç almayı engelleyen birçok faktöre sahip ayak bileğinin ciddi yaralanmalarıdır. Eklem yüzündeki parçalanma ve kıkırdağın metafize doğru çökmesi, metafizdeki parçalanma ve kemik kaybı, yumuşak doku yaralanmasının derecesi ve açık kırık olması tedaviyi güçleştirerek prognozu olumsuz etkileyen faktörlerdir. Başarılı sonuç alabilmek için çok iyi preoperatif planlama yapılmalıdır. Biyolojik prensiplere uygun, atravmatik yumuşak doku diseksiyonu, eklem yüzünün anatomik restorasyonu, gerekirse kemik grefti kullanarak yapılan rijit fiksasyon ve erken dönemde ayak bileği hareketlerine başlanması, yük vermenin geciktirilmesi ile başarılı sonuçlar alınabilir. Kalkaneal iskelet traksiyonu, açık redüksiyon ve internal fiksasyona kadar bekleme süresi içinde uygulanabilecek basit ve ucuz bir yöntemdir. Ancak kısa sürede mobilize edilmesi gereken olgularda yada acil girişim gerektiren diğer kırıkların varlığında diğer yöntemlerin seçilmesi daha uygun olacaktır. Özellikle anatomik eklem rekonstrüksiyonun sağlanamayacağı ileri derecede parçalı kırıklarda,açık kırıklarda ve politravmatize hastalarda, gerektiğinde minimal internal fiksasyonla kombine edilerek,eksternal fiksasyonla kabul edilebilir sonuçlar alınabilmektedir. 36. Ancak, pilon kırıklarının tümü için geçerli tek bir başarılı tedavi yöntemi yoktur. Her kırığın ayrı olarak değerlendirilmesi, tedavinin iyi planlanarak cerrahi ilkelere uyulması gereklidir.

68 OLGU ÖRNEKLERİ Olgu 1: F.Ş 47 yaş E Ety: yüksekten düşme Kırık tipi: Ruedi-Allgöwer tip II Tedavi açık redüksiyon, plak fiksasyonu Ameliyata kadar geçen süre: 7 gün Post-op 3.ayda yük verdirildi Takip süresi: 16 ay Ayak bileği hareketi: 0 40 Sonuç: kötü

Hastanın preop, erken postop ve son kontrol grafileri. 69

70 Olgu 2: M.D. Yaş: 56 E Ety: Yüksekten düşme Kırık tipi: Ruedi-Allgöwer TİP III Ameliyata kadar geçen süre: 17 gün Tedavi: Açık redüksiyon ve plak fiksasyonu Yük verme süresi: 13 hafta Takip süresi: 74 ay Ayak bileği hareketi: 0 40 Sonuç: kötü Hastanın preop grafileri ve BT si, erken postop ve son kontrol grafileri

71 Olgu 3: K.A. Yaş:48 E Ety: Yüksekten düşme Kırık tipi: Ruedi-Allgöwer Tip III Ameliyata kadar geçen süre: 6 gün Tedavi: Açık redüksiyon, fibula ve tibiaya plak fiksasyonu Yük verme süresi: 3 ay Takip süresi: 34 ay Ayak bileği hareketi: 10 0 40 Sonuç: iyi

Hastanın preop, erken postop ve son kontrol grafileri. 72

73 Olgu 4: N.T. Yaş: 17 K Ety: Yüksekten düşme Kırık tipi: Ruedi-Allgöwer Tip II Ameliyata kadar geçen süre: 5 gün Tedavi: Açık redüksiyon, vida ile osteosentez Yük verme süresi: 14 hafta Takip süresi: 7 ay Ayak bileği hareketi: 10 0 45 Sonuç: iyi

74 Hastanın preop, erken postop ve son kontrol grafileri. Olgu5: A.I. Yaş: 42 E Ety: merdivenden düşme Kırık tipi: Ruedi-Allgöwer tip III Ameliyata kadar geçen süre: 5 gün Tedavi: Açık redüksiyon ve plak fiksasyonu Yük verme süresi: 3 ay Takip süresi: 11 ay Ayak bileği hareketi: 0 40 Sonuç: kötü