Bipolar Bozuklukta BDT Yrd.Doç.Dr. Yusuf Sivrioğlu Uludağ Üniversitesi Psikiyatri AD
Açıklama 2009 2010 Araştırmacı: Novartis Danışman: Konuşmacı: Santa Farma, Novartis
Konuşma Planı Bipolar bozuklukta BDT nin hedef ve odakları BDT nin yapıtaşları Hasta tipine göre uygulama: Yeni tanı almış hasta Deneyimli ancak iyi sonuç alınamayan hasta Uzun süre remisyonda kalan hasta Kanıtlar
Bipolar Bozukluk Tedavisinde Zorluklar Tedaviye katılım oranları düşük Tedaviye tam katılımda bile tekrarlamalar Kalıntı belirtiler tekrarlamayı kolaylaştırıyor Toplumsal/mesleki/ailesel sorunlar
Ana Odak Duygudurum Değişimi Fiziksel Durumda Değişim (Uyku Aktivite Değişikliği) Düşünce ve Duygularda Değişim Zorlanma Davranış Değişikliği (Tedaviye katılım da dahil)) Psikososyal Sorunlar Psikososyal İşlevlerde Azalma Basco ve Rush: Cognitive-Behavioral Therapy for Bipolar Disorder; Guilford Press, New York, 2005
BDT Uygulamasının Amacı Bilişsel, davranışsal ve duygulanımsal değişiklikleri hedef alarak Bipolar bozukluğun idaresini sağlamak Epizot tekrarlama/kötüleşmelerini önlemek
Ramirez ve Rush BDT teknikleri uygulanarak Manik epizot dışındaki hastada Hasta gereksinimine göre Süre: 20 oturum + güçlendirici/acil durum oturumları
BDT ni Yapıtaşları 1. Psikoeğitim 2. Tedaviye katılım: 1. Farmakolojik 2. Psikososyal 3. Yaşam biçimi değişimi 3. Erken Uyarı Sistemi
4. Belirti kontrolü için bilişsel/davranışçı stratejiler 5. Bozuklukla ilişkili psikososyal zorlanmaları azaltmak Hastanın gereksinimlerine uyarlamak
Yeni Tanı Almış Hasta
Kronik hastalık tanısına tepki: İnkar Neden sonuç ilişkisi kurmak Akla uydurmak Bozukluk konusunda bilgi azlığı
Psikoeğitim Hastanın yaşadıkları üzerinden Hasta ve ailesinin anlayabileceği biçimde Yanılgı ve yanlılıkları ortadan kaldıracak biçimde Hastanın belirtiler üzerine kendince yorumu
Psikoeğitim Belirti Çalışma Listesi Manikken Depresyondayken Normalken Duygulanım Heyecanlı Ümitsiz Mutlu Kendini algılama Özgüven Sosyal Aktivite Uyku düzeni Harikayım Başkalarından fazla Berbat durumdayım Yok Bar, gece kulübü Yok (yatak) 4 saat yetiyor Uykum var, uyuyamıyorum Her zamanki ortalamadayım İyi hissediyorum Arkadaş ziyaretleri Ortalama 7 8 saat
Deneyimli Ancak İyi Sonuç Alınamayan Hasta
Hasta belirtileri, bunların sonuçlarını, yaşam değişikliği ve tedaviye katılım gerekliliğini bilir Hastanın eylemleri, bilişsel farkındalığına uymaz
Tedaviye Katılımın Artırılması Çok epizot geçirmiş olmak epizot tetikleyicileri konusunda bilgi sahibi olmak anlamına gelmez Hastalık kontrolü sağlayan davranışlar: İlaç düzeni Stres idaresi Aşırı uyarılmanın azaltılması Yeterli uyku Günlük Çizelge
İlaç Tedavisine Katılım Dalgalanma gösterir İyileştiren kötüleştiren etmenler: Çevresel nedenler Kişiler arası nedenler İlaçla ilişkili nedenler
Tedavi Uyumu Planı Tedavi Düzeni: Her gün, günde üç kez 300mg lityum alınacak Gece yatmadan önce iki tane 500mg Valproat alınacak Uykum kaçarsa 0,5mg Xanax alınabilir Alkolden kaçınılacak Kahve miktarı denetimde tutulacak
Düzeni Bozabilecek Durumlar: Gece ilacını almadan uykuya dalmak Arkadaşlarımla çıkınca İçki içmiyorum diyememek Gün içinde uykum geliyor, kahvesiz duramıyorum
Bu Durumlar İçin Çözüm Planı Gece ilaçlarını akşam yemeğinden sonra al Xanax ı sadece uykum kaçarsa alacağım Güvendiğim arkadaşıma alkol almamam gerektiğini söyleyeceğim. Diğer arkadaşlarım ısrar ederse yardım etmesini isteyeceğim. Yatma saatimi erkene alıp gece daha çok uyursam ertesi gün kahve ihtiyacım azalır
Bilişsel Davranışçı Girişimler Uyku hijyeni: Uyku düzenini bozan davranış örüntüleri Uyku hijyeni kuralları Dış uyaran Fiziksel aktivite İç uyaranlar Aktivite planlanması
Otomatik Düşünceler: Mani: Olumluyu büyütmek Riski yok saymak Depresyon: Olumsuzu büyütmek Felaketleştirme Epizodun Ön Habercileri
Normal düşünce/davranış/tutumlarla haberci olanları ayırt etmek: Sokratik sorgulama Belirti Çalışma Listesi
Duygudurum Monitorizasyonu: Pazar gecesi alkol aldm Duygudurum Grafiği (Basco ve Rush 1996)
Ön belirtilerin saptanması: Ön belirtiler her hasta için farklı Hastayla çalışarak bulmak gerekiyor Hasta yakınları da dahil edilmeli
Uzun Süre Remisyonda Kalan Hasta
Odak değişir: Belirti kontrolü sağlanmıştır Yaşamla ilişkili kararlar Stres idaresi İlişki sorunları Varoluş sorunları
Yaşamla İlişkili Kararlar Hastalığın gidişi için olumsuz, yaşamın gidişi için olumlu olabilecek kararlar: Beklenti gerçekçi mi? Beklentide hastalığın etkisi? Gerçekleştirecek imkanlar: Güçlü yönleri Zayıf yönleri Başaçıkma becerileri
Stres İdaresi Bipolar bozukluk strese hassas bir bozukluktur Stres BDT teknikleriyle idare edilebilir
Kademeli Görev Tekniği Uzun vadeli amaç kısa vadeli ara amaçlara bölünür Her ara amaç için: Süre belirlenir Eldeki imkanlar değerlendirilir Hastanın hızına göre gidilir
Aktivite Planlaması: Depresyonda uygulanan teknik Aktiviteyi gerçekleştirme olasılığı ve alınacak haz puanlanır Motivasyon Artırıcı Bilişsel Teknikler: Uzun süreli aktivite yokluğu Aktiviteye girişmenin yeniden öğrenilmesi
Hastalık varlığı gelecek planlarını ne kadar modifiye etmeli? Yeni epizot geçirmek planı nasıl etkiler? Bu yeni plan hastalığı ne biçimde etkiler?
İlişki Sorunları Eş/yakınların Beklenti Anksiyetesi Davranış hastalığa mı bağlı yoksa normal mi? İletişimin yeni bir düzeyde yeniden yapılandırılması
Varoluşsal Sorunlar Ben Yaşamın amacı Gelecek Gelişim duraklamış ve gecikmiştir
Ergenliktekine benzer varoluş ve kimlik sorunları yaşanabilir Ben neyim ve hastalık benliğimin parçası mı? Hastalığı odak alıp değişim yaşamamak / hastalığı unutup yokmuşçasına yaşamak
Bipolarda BDT Kanıtlar Genel gözden geçirme: BDT en çok sınanan yöntem Örneklem heterojen (ötimik, subsendromal, sendromal) Hipotezler farklı: Bilişsel etyopatogeneze etki Relaps önleme (depresif, manik) Yaşam kalitesi, sosyal uyum Genel belirti şiddeti Miklowitz DJ; Bipolar Disord 11(suppl 2):110-122; 2009
RKÇ metaanalizi: 12 çalışma İzlem çalışmaları (maks. 30 ay) Çoğunluğu standart tedaviyle karşılaştırma Szentagotai A; J Clin Psychiatry 71(1): 66-72, 2010
Sonuçlar: Genel belirti şiddetinde anlamlı düşüş Yaşam kalitesi ve sosyal uyumda anlamlı artış Depresif relapslara karşı koruyuculuğu daha fazla Tedaviye katılımda anlamlı artış Szentagotai A; J Clin Psychiatry 71(1): 66-72, 2010
Genel sonuç: BDT bipolar bozukluğun tedavisinde belirgin katkı yapmaktadır Etkili olduğu alanların daha iyi belirlenmesi gerekir Standart uygulama ve ölçme yöntemi geliştirilmelidir
Haziran 2011 İstanbul www.kdtd.org www.iccp2011.com