ÖDEMİN PATOFİZYOLOJİSİ ÜZERİNE GÜNCELLEME. Dr Savaş Öztürk Haseki EAH Nefroloji Kliniği

ÖDEMİN PATOFİZYOLOJİSİ ÜZERİNE GÜNCELLEME Dr Savaş Öztürk Haseki EAH Nefroloji Kliniği

SUNU PLANI Temel Bilgiler Tuz Su Dengesi Temel Yapılar Tanım Ödem Nerelerde Saptanabilir? Ödem Etyolojisi Ödem Oluşumundan Sorumlu Mekanizmalar Ekstraselüler Sıvı Hacminin Düzenlenmesinde Böbrekler Kalp yetersizliği Siroz Nefrotik sendrom İdiyopatik ödem Miksödem Ödemli Hastalarda Temel Bulgular Algoritmik Yaklaşım Periferik Ödem

Damar Volümünün İdamesi ve Ödem Gelişimi Dolum Maksimum efektif vasküler volümü Minimum efektif vasküler volüm Ödem Atılım interstisiyel serbest sıvı miktarının artmasıdır patofizyolojisinde son noktada daima renal su ve sodyum retansiyonu vardır

Tuz & Su Dengesi 1/3 Plazma 2/3 İnterstisyum 2/3 ISS 1/3 ESS

Tuz & Su Dengesi 1/3 Plazma Sisteme su eklendiğinde 2/3 ü İSS, 1/3 ü ESS ye dağılır 2/3 İnterstisyum 2/3 ISS 1/3 ESS

Tuz & Su Dengesi 1/3 Plazma 2/3 İnterstisyum 2/3 ISS 1/3 ESS I z O T O N I K HT Ödem Izotonik sıvılar sadece ESS de kalır

Tuz & Su Dengesi Ödeme ne neden olur? Kapiller hemodinamide sıvının damar dışına çıkmasına neden olan değişiklikler ödeme sebep olur Artmış hidrostatik basınç Azalmış onkotik basınç Artmış kapiller geçirgenlik Lenfatik drenaj problemleri

Kapiller Sistem

Lenfatik sistem

Right lymphatic duct Right subclavian vein Left subclavian vein Lenfatik Sistem Lymph capillaries converge to become collecting vessels and end up as either Thoracic duct or right lymphatic duct Cysterna Chyli Thoracic (left lymphatic) duct

Extraselüler Matriks Extraselüler matriksin moleküler bileşenler Proteoglikanlar (GAG, Mukopolisakkaritler) Heparan sülfat Kondroitin sülfat Keratan sülfat Non-proteoglikan polisakkarit Hyaluronik asit Lifler Kollajen Elastin Diğer Fibronektin Laminin Arkaplan maddesi ground substance

Extraselüler Matriks

İnterstisiyel sıvı birikimi Doku esnekliği fazla olan yerde daha fazla sıvı birikir

Subkutan Dokudaki İnaktif Sodyum Birikimi Am J Physiol Renal Physiol 2007;292:F1490-F1500 Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:3282-3283

Kan Basıncının Vasküler Dağılımı

Ödem Oluşumu Starling güçleri Net filtrasyon = LpS x (Δ hidrolik basınç - Δ onkotik basınç) Arteriyel uç Pc: 16 mmhg π c: 26 mmhg P> π i: 12 mmhg Pi: -2 mmhg P< Venöz uç Pc: 9 mmhg π c: 26 mmhg π i: 12 mmhg Pi: -2.2 mmhg İnterstisyel sıvı Lenf akımı

Ödem nerelerde saptanabilir?

Ödem nerelerde saptanabilir? Pulmoner Ödem

Ödem nerelerde saptanabilir? Serebral Ödem

Ödemin palpe edilebilmesi için interstisiyel volümün yaklaşık plazma volümü kadar (>2.5-3L) artmış olması gerekir

Ödem Tanımlamalar Terminoloji Generalize-lokalize Gode bırakan/bırakmayan Transuda/Eksuda Klinik görünüm Pretibial/malleolar Periorbital Perineal/presakral Anazarka Asit Hidrotoraks Perikardiyal efüzyon

Ödemin Etyolojisi 1. Kapiller hidrostatik basınç artışı 2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma) 3. Artmış kapiller geçirgenlik 4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç

Ödemin Etyolojisi-I- 1. Kapiller hidrostatik basınç artışı Böbrekten sodyum retansiyonu nedeniyle artan plazma hacmi Kor pulmonaleyi de içeren kalp yetmezliği Primer renal sodyum tutulumunda artma Nefrotik sendrom dahil böbrek hastalığı İlaçlar: NSAID, glukokortikoidler, glitazonlar, insülinler, östrojenler, progestinler, androjenler ve kalsiyum kanal blokerleri (dihidropiridinleri). Ayrıca aşağıdaki "Arterioler vazodilatasyon" yapanlar Refeeding ödem, erken hepatik siroz Gestasyonel ve premenstrüel ödem Diüretik kaynaklı idiyopatik ödem Aşırı sodyum ya da sıvı yüklenmesi: Yüksek miktarda sodyum bikarbonat ya da aşırı hızlı sıvı replasmanı Venöz obstrüksiyon Siroz veya karaciğerde venöz tıkanıklık Akut akciğer ödemi Lokal venöz obstrüksiyon (DVT) Arteriolar vazodilatasyon İlaçlar : Sık: vasodilatörler (hidralazin, minoksidil, diazoksid), kalsiyum kanal blokerleri Daha az sıklıkta: alfa-1 blokerleri, sempatolitikler (metildopa), dihidropiridin olmayan kalsiyum kanalı blokerleri İdiyopatik ödem (?)

Ödemin Etyolojisi-II- 2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma) Protein kaybı: Nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati Azalmış albümin sentezi: Karaciğer yetersizliği, malnütrisyon, analbuminemi 3. Artmış kapiller geçirgenlik Yanıklar, travma İnflamasyon veya sepsis Anjioödem de dahil alerjik reaksiyonlar Yetişkinlerde solunum zorluğu sendromu (ARDS) İnterlökin-2 terapisi Malign asit İdiyopatik ödem (?) 4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç Lenf nodu diseksiyonu Malignite nedeniyle nodal genişleme Hipotiroidi Malign asit 5. Diğer ilaçlar (mekanizması belirsiz) Antikonvülzan: Gabapentin, pregabalin Antineoplastik: Dosetaksel, sisplatin Antiparkinson: Pramipeksol, ropinirol

21 yaşında kadın Anne-baba akraba Çocuk yaştan beri ödem Albümin 1.3g/dl Anlamlı proteinüri yok KC yetersizliği bulgusu yok

Ödemin Etyolojisi-II- 2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma) Protein kaybı: Nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati Azalmış albümin sentezi: Karaciğer yetersizliği, malnütrisyon, analbuminemi 3. Artmış kapiller geçirgenlik Yanıklar, travma İnflamasyon veya sepsis Anjioödem de dahil alerjik reaksiyonlar Yetişkinlerde solunum zorluğu sendromu (ARDS) İnterlökin-2 terapisi Malign asit İdiyopatik ödem (?) 4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç Lenf nodu diseksiyonu Malignite nedeniyle nodal genişleme Hipotiroidi Malign asit 5. Diğer ilaçlar (mekanizması belirsiz) Antikonvülzan: Gabapentin, pregabalin Antineoplastik: Dosetaksel, sisplatin Antiparkinson: Pramipeksol, ropinirol

Efektif Dolaşım Hacminin Düzenlenmesinde Rol Oynayan Temel Efektörler Sistemik hemodinamikler Renal sodyum ekskresyonu Sempatik sinir sistemi Anjiyotensin II ADH Glomerüler filtrasyon hızı Anjiyotensin II Peritübüler kapiler hemodinamikler Aldosteron Sempatik sinir sistemi Natriüretik peptidler Basınç natriürez Plazma sodyum konsantrasyon

Ekstraselüler sıvı hacminin düzenlenmesinde temel görevi böbrekler üstlenmiştir Ekstraselüler sıvı hacminin azalması Kalp debisinin azalması Ventriküler ve arteriyel baroreceptörlerin uyarılması Vazopressin salgılanmasının non-ozmotik yoldan uyarılması Sempatik sinir sisteminin uyarılması Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uyarılması Renal su geri emiliminin artması Periferik ve renal arter damar direncinin artması Renal sodyum geri emiliminin artması Ekstraselüler sıvı hacminin normal düzeye gelmesi

Renin-anjiyotensin-aldosteron Sistemi Hipotansiyon, Hipovolemi Renal hipoperfüzyon Sempatik sinir sisteminin uyarılması Afferent arteriyol basıncı Makula densaya ulaşan NaCl Renin salgısı Anjiyotensinojen Anjiyotensin I Anjiyotensin konverting enzim Anjiyotensin II Aldosteron salgısı Renal sodyum geri emilimi Vazokonstriksiyon

Volüm Regülasyonunda Sempatik Sistemin Rolü

Na + Böbrekten primer veya sekonder sodyum retansiyonu ATP ADP Proksimal tübül epitel hücresi Kan Oligürik böbrek yetmezlikleri Nefrotik sendrom dahil glomeruler hastalıklar Kalp yetmezliği Siroz Şiddetli bilateral renovasküler hastalık Mineralokortikoid fazlalığı Herediter sodyum tutucu tübülopatiler İlaçlar Gestasyonel ve premenstrüel ödem İdiyopatik ödem Na + glukoz İdrar

Glomerul Glomeruler filtrata geçen sodyum, glukoz, aa ler kapiller lümene geçerken proteine bağlı kimi maddeler lümene sekrete edilir Filtrat Kapiller lümen Sodyum, glukoz, amino asitler

KKY Glomerul Kalp yetersizliğinde ise artan filtrasyon fraksiyonu nedeniyle peritübüler kapiller içindeki hidrostatik basınç azalırken onkotik basınç artar; intraluminal P artar Sonuçta proksimal tübüler pasif Na rabsorbsiyonu artar Filtrat Kapiller lümen Sodyum, glukoz, amino asitler

KALP YETERSİZLİĞİ Yüksek debili kalp yetersizliği Düşük debili kalp yetersizliği Periferik vasküler direnç Kalp debisi Efektif arteriyel volüm Nonozmotik vazopressin salgısı Sempatik sinir sistemi uyarısı RAAS sistemi uyarısı Kronik KY Akut KY PAW Basınç>25mmHg Renal sodyum PAW ve su Basınç=18mmHg atılımı

Kalp yetersizliğinde ESV regülasyonu

KALP YETERSİZLİĞİ New York Heart Association Sınıflaması SINIF II SINIF III SINIF IV Kardiyak İndeks Plazma Hormonları Normal (AVP, Renin, Aldosteron, NE) Plazma Volümü

KALP YETERSİZLİĞİ Homoral Adaptasyon J Clin Invest 1976; 57:1606

Siroz Portal HT (>12mmHg) olmadan asit ve ödem ortaya çıkmaz Presinüzoidal portal HT (portal ven trombozu) tek başına asit ve ödem yapmaz Tek başına siroz AC ödemi yapmaz

SİROZ PERİFERİK ARTERİYEL VAZODİLATASYON Efektif arteriyel volüm Nonozmotik vazopressin salgısı Sempatik sinir sistemi uyarısı RAAS uyarısı Renal sodyum ve su atılımı

Sirozda Hemodinamik Değişikliklerin Patogenezi J Hepatol. 2010;53(6):1135-45

Sirozda ANP nin Rolü

KOMPANSE SİROZ (ASİT YOK) SİROZ DEKOMPANSE SİROZ (ASİT VAR) HEPATORENAL SENDROM Periferik Arteriyel Vazodilatasyon Plazma Hormonları Normal (AVP, Renin, Aldosteron, NE) Plazma Volümü

Dolum Azlığı underfill Nefrotik Ödem Oluşumu Proteinüri Tubuluslarda Na/su retansiyonu Dolum Fazlalığı overfill Hipoalbüminemi Plazma onkotik basıncı Normal/artmış Plazma hacmi ADH Plazma volümü RAAS Aktivasyonu ADH normal ANP ALDO Su tutulumu Na retansiyonu ÖDEM

Nefrotik sendrom Nefrotik sendromda sadece hipoalbuminemiye bağlı akciğer ödemi olmaz. Sol kalp yetersizliği?

Nefrotik Ödem Oluşumu Onkotik basıç gradiyentinde belirgin değişimi yoktur Nephron 1985;40:391-5

Ödem Oluşumu Starling güçleri-hipoalbuminemi- Arteriyel uç Kapiller onkotik basınç İnterstisyel onkotik basınç Sıvı hareketi Venöz uç

Nefrotik Ödem Oluşumu Primer tübüler sodyum emilimindeki artma kollektör tübüllerde olmalıdır J Clin Invest 1983; 71:91

Nefrotik Ödem Oluşumu ANP ve PRA düzeyi Kidney Int 1990; 38:512

Ödem Formasyonu İle İlişkili İlaçlar NSAİ ilaçlar: PG sentezi Antihipertansif ilaçlar: KB düşüşünün direkt etkisi direkt arteriyel / arterioler vazodilatatörler : hidralazin klonidin metildopa guanethidin minoksidil kalsiyum kanal blokerleri (+prekapiler sfinkterde dilatasyon) alfa-adrenerjik antagonistleri Tiyazolidindionlar: Distal tübüler sodyum emilimi Steroid hormonlar : Mineralokortikoid aktivitede artış glukokortikoidler anabolik steroidler östrojenler projestinler siklosporin İmmünoterapiler : Kapiller geçirgenlikte artma interlökin 2 monoklonal antikor OKT3

Artmış kapiller geçirgenlik Ricciotti E, and FitzGerald G A Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011;31:986-1000

İdiyopatik Ödem Renal, kardiyak veya hepatik fonksiyonlar normal iken yüz, el, gövde ve ekstremitelerde sıvı birikmesi veya birikme algısının oluşmasıdır Premenstrüel kadınlar Depresif ve nörotik semptomlar sık Uygunsuz davranışlar (kusma, diüretik veya laksatif kullanımı vb) Gün içi kilo değişimi >1.5kg JVB normaldir ve pulmoner ödem oluşmaz Int J Eat Disord. 1993;14(2):197 Lancet. 1979;1(8113):397 QJM. 2004;97(11):755

İdiyopatik Ödem Muhtemel mekanizmalar: Kapiller sızma Sebebi? (kapiller hemodinamik problemler? primer kapiller hasar? prekapiller sfinkterde dilatasyon?) Ayakta durma ile oluşan relatif hafif hipovolemide anormal artış Volüm koruyucu hormonlarda artma Anormal hipotalamik fonksiyonlar: prolaktin, LH ve dopamin salınımında anormallikler Yeniden beslenme «refeeding» ödemi Diyet anormallikleri İnsülin ve RAAS aktivasyonu nedeniyle renal sodyum-su tutulumu Diüretik nedenli ödem Uzun süreli diüretik kullanımı sonrası RAAS aktivasyonun devamı 1-3 hafta diüretiksiz takiple genelde düzelme olur Premenstrüel ödemden ayrılmalıdır Int J Eat Disord. 1993;14(2):197 Lancet. 1979;1(8113):397 QJM. 2004;97(11):755

May Thurner Sendrom Sol alt ekstremitenin venöz akım bozukluğunun nadir bir sebebidir Ağrı, şişlik, venöz pıhtı saptanır Sol ana iliofemoral venin sağ ana iliak arter basısına uğramasıyla oluşan pıhtılaşmaya meyil zemininde gelişir «Nontrombotik iliyak ven lezyonu» genel adıyla sağ taraf veya segmental arteler için de kullanılmaktadır

Miksödem Ağır hipotiroidide veya bazen Graves hastalığına bağlı hipertiroidide ortaya çıkan gode bırakmayan bir ödem türüdür Kutanöz GAG miktarındaki artmaya bağlıdır Sebebi? TSH tarafından fibroblastların stimulasyonu ve GAG sentezinde artma? Graveste TSH ya karşı stimule lenfositlerin subkutan dokuda hasara ve fibrosise yol açması Pretibiyal bölgede saptanır, el-yüzde şişlik, egzoftalmi ve asitle birlikte de olabilir Kadınlarda daha sıktır

Miksödem

Ödemli Hastalarda Temel Bulgular Bozukluk Pulmoner ödem Santral venöz basınç Asit ve / veya pedal ödem Sol kalp yetmezliği + Değişken - Sağ kalp yetmezliği - + Siroz -, N + Böbrek yetersizlik Değişken + Nefrotik sendrom - Değişken + İdiyopatik ödem -, N + Venöz yetmezlik - N Asimetrik

Ödemli Hastalarda Temel Bulgular Kardiyak Renal Hepatik Dispne, ortopne, PND JVB artışı, S3, siyanoz BUN/kreat. oran artışı, ürik asit artışı, hiponatremi, ALT-AST artışı Üremik semptomlar, iştah, kaşıntı, nöropati, dispne HT, retinopati, fötor, periorbital ödem, perikardit, proteinüri, hipoalbuminemi, kreatinin artışı, hiperkalemi, metabolik asidoz, hipokalsemi, anemi Dispne, sarılık Etanol kullanımı Asit, Kr Kc hast belirtileri Hipoalbuminemi, hipokolesterolemi AST, ALT artışı, respiratuar alkaloz, makrositoz

Periferik Ödem Ünilateral Bilateral Venöz tromboz/akım bozukluğu DVT Venöz yetersizlik May Thurner sendr. Normal venöz akım Lenfödem Selülit Belirgin proteinüri var Nefrotik sendrom Serum proteinleri düşük KC disfonksiyonu var Siroz Juguler venöz basınç normal Önemsiz proteinüri Portal/hepartik ven trombozu KC fonks. normal Malnütrisyon Protein kaybettiren nefropati Serum proteinleri normal Juguler venöz basınç artmış İlaçlar Hipotiroidi Anjiyoödem Bilat. Lenfödem İdiyopatik ödem Kalp yetersizliği Kor pulmonare Renal yetersizlik Analbuminemi

Normal <8cmH2O Juguler Venöz Basınç