Archive of Medical Investigations / 2016; 1 (1): 7-14 Tıp Araştırmaları Arşivi doi: 10.5799/ahinjs.03.2016.01.002 ARAŞTIRMA / RESEARCH ARTICLE Kronik Böbrek Hastalığı Bulunan Çocukların Başvuru Anındaki Klinik ve Laboratuvar Özellikleri Nurcan Beyazıt 1, Ünal Uluca 2, Aydın Ece 3 ÖZET Amaç: Bu çalışmada kronik böbrek hastalığı (KBH) bulunan çocuklarda hastaneye ilk başvuru anındaki klinik ve laboratuvar bulgularını değerlendirmeyi amaçladık, Yöntemler: Çalışmaya KBH tanısı almış 50 olgu alındı. Hasta dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Olguların tanı yaşı, boy ve ağırlık persentilleri, kan basıncı değerleri, laboratuvar ve renal ultrasonografi bulguları, KBH süresi ve etiyolojileri kaydedildi, Bulgular: Çalışmaya 2004-2009 yılları arasında KBH tanısı almış, yaş ortalaması 10,1±4,4 (1-16 yaş arası) olan, 26 sı kız (%52) ve 24 ü ise (%48) erkek 50 KBH olgusu alındı. Hastaların ortalama hastalık süresi 23,7±16,4 ay iken, tanı sonrası ortalama izlem süreleri 20,1±13,6 ay olarak bulundu. Hastaların %70 inin boyu 3. persantilin altında bulunurken, %90 hastanın boyu 10. persentilin altında idi. Hastaların %64 ünün ağırlığı 3. persantilin altında iken, %86 hastanın boyu 10. persentilin altında idi. Sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri 30 hastada (%60) normotansif bulunurken; 20 hastada (%40) hipertansif idi Hastaların başvuru esnasında en sık saptanan klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular, proteinüri (%56), lökositüri (%20) ve ultrasonografik incelemede böbrek parankiminde ekojenite artışı (%68) idi. Çalışmamızda KBH için kızlarda vezikoüreteral reflü, erkeklerde ise nörojen mesane ve nefrolitiazis en sık nedenler olarak saptandı. Sonuç: Hastalarımızın üçte ikisinde belirgin boy kısalığı ve malnütrisyon saptandı. Kronik böbrek hastalığı etyolojisinde vezikoüreteral reflü ve nefrolitiazis önde gelen nedenler olarak belirlendi. Anahtar kelimeler: Kronik böbrek hastalığı, etyoloji, çocuk, klinik, laboratuvar, bulgular Clinical and Laboratory Features of Children with Chronic Renal Disease at First Hospital Admission ABSTRACT Objective: In this study, we aimed to evaluate the clinical and laboratory findings of children with chronic renal disease (CRD) at hospital admission. Methods: Fifty patients diagnosed with CRD were enrolled to the study, Patients hospital files were evaluated retrospectively. Age at diagnosis, height-weight percentiles, blood pressure values, laboratory and ultrasonographic findings, CRD duration and etiologies were recorded Results: The study included 50 children (26 female, 24 male) with CRD who diagnosed between 2004 and 2009. The mean age of patients was 10.1±4.4 (range, 1-16) years. The mean disease duration was 23.7±16.4 months and mean follow up period was 20.1±13.6 months. Height was under third percentile in 70% and under tenth percentile in 90% 1 Diyarbakır Çocuk Hastanesi, Diyarbakır, Türkiye 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Diyarbakır, Türkiye 3 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji BD, Diyarbakır, Türkiye Correspondence: Nurcan Beyazıt, Diyarbakır Çocuk Hastanesi, Diyarbakır, Türkiye Email: nurcandeniz@gmail.com Received: 04.05.2016, Accepted: 15.05.2016 Copyright Archive of Medical Investigations / Tıp Araştırmaları Arşivi 2016, All rights reserved
of patients. Weight was under third percentile in 64% and under tenth percentile in 86% of patients. Systolic and diastolic blood pressure values were normotensive in 30 (60%) and hypertensive in 20 (40%) of patients. The most frequent clinical, laboratory and radiological findings were hypertension (40%), proteinuria (56%), leukocyturia (20%) and renal hyper-erogeneity (68%) at renal ultrasound imaging. The most frequent etiological disease leading to CRD was vesicoureteral reflux in girls and neurogenic bladder and nephrolithiasis in boys. Conclusion: Severe short stature and malnutrition were detected in two thirds of our patients. Vesicoureteral reflux and nephrolithiasis were the leading etiological diseases leading to CRD.. Arch Med Invest 2016; 1 (1): 7-14 Key words: Chronic renal disease, etiology, child, clinical, laboratory, findings GİRİŞ Kronik böbrek hastalığı (KBH), glomerüler filtrasyon hızı (GFH) nda geri dönüşümsüz azalmadır, Bu azalma sonucu böbreğin sıvı-elektrolit dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma ortaya çıkar, Altta yatan neden ne olursa olsun KBH zaman içinde ilerleyici ve geri dönüşümsüz nefron kaybının bir sonucu olarak son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) ilerler [1,2]. Kronik böbrek yetmezliği çocukluk çağının nadir görülen bununla birlikte kısmen önlenebilen ve kısmen de tedavi edilebilen bir hastalığıdır, Hastalık ciddi sistemik komplikasyonlardan dolayı kötü prognoza sahiptir, Hasta sayısı gün geçtikçe artan hastalık hem yüksek mortalite hem de yüksek tedavi maliyetine sahiptir [3]. Çocuklarda KBH konjenital, edinsel veya metabolik böbrek hastalıklarına bağlı olabilir, Altta yatan neden hastanın KBH ilk tespit edildiğindeki yaşıyla yakından ilişkilidir, Beş yaşından küçük çocuklarda KBH en sık, renal hipoplazi, displazi ve/veya obstrüktif üropati gibi konjenital bozukluklara bağlıdır, Beş yaşından sonra, edinsel hastalıklar (çeşitli glomerülonefrit tipleri) ve kalıtımsal hastalıklar (juvenil nefronofitizis, Alport sendromu) daha sık görülür, Metabolik hastalıklarla ilişkili KBH (sistinozis, hiperoksalüri) ve bazı kalıtsal hastalıklar (Polikistik böbrek hastalığı) tüm çocukluk çağı boyunca görülebilir [4]. Çocukluk çağında son dönem böbrek yetmezliği tedavisindeki güncel gelişmeler ve böbrek naklindeki konusundaki ilerlemeler bu hastaların ortalama yaşam sürelerini belirgin şekilde uzatmıştır, Son dönem böbrek yetmezliği olan çocukların tedavisinde temel hedef erişkin hayata KBH ne ait komplikasyonları mümkün olduğu kadar az oranda taşımalarını ve üretici birer erişkin olmaları sağlamaktır [4]. Bu çalışmanın amacı bölgemizdeki KBH li çocukların klinik ve laboratuvar özelliklerini araştırarak hastalara ait özellikleri belirlemektir. YÖNTEMLER Çalışmaya 2005-2009 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Nefroloji Polikliniğine başvuran 50 KBH li hasta dahil edildi. Hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi, Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık süresi ve ilk başvuru bulguları, ağırlık ve boy ölçüleri, ağırlık ve boy persentilleri, başvuru anındaki sistolik, diyastolik kan basıncı değerleri ve persentilleri, idrar mikroskobik bulguları kaydedildi. Başvuru anındaki laboratuvar değerleri olarak; tam kan sayımı analizi, kan gazı analizi, serum üre, kreatinin, kalsiyum, inorganik fosfor, ürik asit, alkalen fosfataz, sodyum, potasyum, albümin, trigliserid, kolesterol, parathormon düzeyleri ile sedimantasyon, C reaktif protein düzeyleri kaydedildi. Glomerüler filtrasyon hızı Schwartz formülüne [(k x hastanın boyu) / serum kreatinini] göre hesaplandı. Tam idrar incelemesine ait veriler ve ultrasonografi sonuçları da ayrıca kaydedildi. Böbrek hastalığına neden olduğu saptanan bozukluklar da kaydedildi.
İstatistiksel Analiz Tüm rakamsal değerler, ortalama ± standart sapma, sayımla elde edilen değerler, frekans ve yüzde olarak verilmiştir. Nümerik değerler arasındaki istatistiksel farklar Mann-Whitney U, Fisher Exact Test ve Chi-kare testleri ile saptandı. İstatistiksel analiz, SPSS 16,0 for Windows programı yardımı ile yapıldı. P değeri 0,05 altında ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Demografik Analizler Olguların 26 sı (%52) kız ve 24 ü (%48) erkek olup Kız/Erkek oranı 1,08 idi. Tüm hastaların yaşları 1 16 yaş arasında olup yaş ortalamaları 10,1±4,4 yıl olarak hesaplandı. Erkek ve kızların yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05). Kronik böbrek yetmezliği ile takip edilen hastaların hastalık süresi 23,7±16,4 ay iken tanı sonrası izlem süreleri 20,1±13,6 ay idi. Hastaların ilk başvuru hem sistolik hem de diyastolik kan basıncı değerleri 30 hastada (%60) normotansif iken; 20 hastada (%40) hipertansif idi. KBH hastalarının etyolojik sebepleri değerlendirildiğinde hastaların %34 ünde herhangi bir sebebin saptanmadığı görüldü. Saptanan KBH etyolojik nedenleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Hastaların %70 inin boyu 3, persantilin altında iken, %90 hastanın boyu 10, persentilin altında idi. Hastaların %64 sının ağırlığı 3, persantilin altında iken, %86 hastanın boyu 10, persentilin altında idi. Hastaların başvuru esnasında en sık saptanan klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguları; hipertansiyon %40, tam idrar tetkikinde proteinüri %56, idrarın mikroskobik incelemesinde lökositüri %20, ultrasonografik incelemede böbrek parenkiminde ekojenite artışı %68 hastada saptandı. Hastaların başvuru esnasında en sık saptanan klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguları Tablo 2 de özetlenmiştir. Hastaların ilk başvuru sırasında yapılan tam kan sayı incelemesinde %76 hastada anemi, kan gazı incelemesinde 96 hastada metabolik asidoz mevcuttu, Hastaların başvuru esnasındaki diğer laboratuvar bulguları Tablo 3 te özetlenmiştir. Tablo 1. Hastalardaki etyolojik nedenlerinin dağılımı Etyolojik neden n (%) Vezikoüretral reflü 10 (20) Nörojenik mesane 8 (16) Kronik pyelonefrit 2 (4) Nefrolitiazis 7 (14) Glomerülonefrit 2 (4) Kistik böbrek hastalıkları 4 (8) Etyolojisi bilinmeyen 17 (34) Tablo 2. Hastaların ilk başvuru bulguları Bulgular n (%) Poliüri 5 (10) Klinik bulgular Hipertansiyon 20 (40) Hematüri 19 (38) Tam idrar tetkiki Oligüri 2 (4) bulguları Proteinüri 28 (56) İdrar mikroskopisi Lökositüri 10 (20)
bulguları Hematüri 9 (18) Lökositüri +Hematüri 8 (16) Küçük böbrek 19 (38) Böbrek ultrasonografik Renal kist 3 (6) bulguları Hidronefroz 6 (12) Ekojenite artışı 34 (68) Tablo 3. Hastaların ilk başvurudaki laboratuvar değerleri Laboratuvar değerleri Ortalama ± SS (En düşük - En yüksek) Hemoglobin (g/dl) 9,5±2,2 (4,3-13) Hematokrit (%) 28,3±6,5 (12-39) Kan ph 7,1±0,12 (6,9-7,4) Bikarbonat (mmol/l) 15,2±5,4 (5-29) Üre (mg/dl) 149±73,8 (31-328) Kreatinin (mg/dl) 3,9±2,7 (1,3-14,7) Kalsiyum (meq/l) 8,1±1,4 (4,4-10,9) Fosfor (mg/dl) 4,8±1,2 (2,5-9,1) Ürik asit (mg/dl) 6,3±1,7 (3,3-15) Alkalen fosfataz (U/L) 269±232,5 (14-1333) Sodyum (meq/l) 135,6±5,5 (119-148) Potasyum (meq/l) 4,3±0,96 (1,9-6,7) Albümin (g/dl) 3,1±0,63 (1-4) Trigliserid (mg/dl) 157,8±84,8 (58-560) Total kolesterol (mg/dl) 171,4±42,2 (100-300) Sedimentasyon (mm/saat) 34,4±29,5 (5-140) C reaktif protein (mg/dl) 18,7±37 (1-228) Parathormon (pg/ml) 331,1±224, 9 (58-1054) Glomerüler filtrasyon hızı (ml/dk/1,73 m 2 ) 22,6±14,0 (6-63) İdrar dansitesi 1010±5,8 (1003-1031) SS: Standart Sapma TARTIŞMA Çocukluk çağında KBH önemli bir sosyal ve ekonomik sorun oluşturmaktadır. Bu dönemde KBH'ne yol açan primer renal hastalıklar erişkin olgulardan farklıdır. Primer renal hastalıklar yaşa ve coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Çocuklarda, konjenital yapısal anomaliler ve herediter nefropatiler KBH etyolojisinde önemli yer tutmaktadır. Son dönem böbrek hastalığıne yol açan faktörlerin belirlenmesi, erken tanıya olanak sağlaması, transplantasyon düşünülen hastalarda nakil sonrası tekrar olasılığını saptaması nedeniyle çok önemlidir [5,6]. Son yıllarda KBH li çocuk hastalarda diyaliz ve transplantasyon gibi renal replasman tedavilerinin yanısıra, konservatif tedavi uygulamasındaki ilerlemeler, bu hastalığın prognozunda büyük ilerlemelere yol açmış, pediatrik nefrologların KBH tanı ve tedavisinde yeni atılımlar yapmasına neden olmuştur. Genel olarak Batı Avrupa ülkelerinde milyon kişi başına 3-6 çocukta SDBY geliştiği kabul edilmektedir [7]. United States Renal Data System (USRDS) nin verilerine göre 1989-1991 yılları arasında insidans
12/milyon kişi iken 1995-1997 de bu oran 15/milyon kişi olarak saptanmıştır. Prevalansı ise milyon kişi başına 70 olarak saptanmıştır [8]. Türkiye de hastalığın insidans ve prevalansına ilişkin net veriler mevcut değildir. Kliniğimizin Nefroloji Bölümünde 5 yıllık süre içinde izlenen 50 KBH'li hastanın ortalama yaşı 10,1±4,4 olarak saptandı. Bu değer Şirin ve arkadaşları tarafından yapılan 459 hastayı kapsayan çalışmada saptanan 9,5 yaş ortalaması ile benzerlik göstermektedir [3]. İtalya da 2000 yılında 1197 hastayı kapsayan prospektif bir çalışmada hastaların ortalama tanı yaşı 6,9±5,4 yıl bulunmuştur [9]. İran da 1991-1999 yılları arası yapılan bir çalışmada 7,9±4,5 yıl olarak saptanmıştır [10]. Çalışmamızda ise ortalama tanı yaşı literatüre göre yüksektir ancak TUPEPD çalışmasındaki ortalama tanı yaşı olan 10,2±4,9 yıl ile benzerlik göstermektedir. KBH'de belirgin cinsiyet farkı gözlenmemektedir. Çalışmamızda kız/erkek oranı 1,08 olarak saptandı. Değişik ülkelerden bildirilen sonuçlarda da kız/erkek oranı yaklaşık 1 olarak belirtilmektedir. Tayland da 1998 yılında yapılan bir çalışmada kız/erkek oranı 1/1,4 olarak bildirilmiştir [11]. Tunus'ta yapılan bir çalışmada ise erkek/kız oranı 2,1 bildirilmiş ve nedeni tam olarak açıklanamamıştır [12]. Yine 1995-2001 yılları arasında Irak ta 54 KBH li hastadan yapılan bir çalışmada erkek/kız oranı 1,7 olarak saptanmıştır [13]. Çalışmamızdaki hastaların %40 ı hipertansif, %60 ı ise normotansif olarak bulundu, Offner ve ark, nın yaptığı bir araştırmada hastaların %66 sında hipertansiyon saptanmıştır [14]. Hipertansiyon oranlarındaki farklılıklar altta yatan nedenlerin farklılığı ile ilişkili olabilir. KBH olan çocuklarda, gelişme geriliğine sık rastlanmaktadır. Kronik böbrek yetmezliği erken yaşlarda, özellikle süt çocukluğu döneminde başlarsa gelişme geriliği daha ciddi boyutlar kazanmaktadır. KBH olgularında, gelişmenin ileri derecede geri kaldığı ve tedavi sonrası düzeldiğini gösteren birçok çalışma mevcuttur. Bu konuda bir çalışma 1986 yılında EDTA tarafından 376 genç erişkinde yapılmış toplam 194 hastada (%51,5) büyüme geriliği saptanmış, bunlardan 191 erkek hastanın %62 sinde ve 185 kız hastanın %41 inde normale oranla boy gelişiminin yetersiz olduğu saptanmıştır [15,16]. Yine Litvanya da yapılan bir çalışmada KBH li 65 çocuğun 14 ünün (%21,54) yaşa göre boyları 3. persantilin altında olduğu bildirilmiştir [17]. Çalışmamızda ise hastaların %70 inde yaşa göre boy gelişimi 3. persentilin altında kalmıştır. Cinsiyetler göz önüne alındığında ise erkek hastaların %34 ünde, kız hastaların %36 sında yaşa göre boy gelişiminin 3. persentilin altında kaldığı gözlendi. Çalışmamız büyüme gelişme geriliği olan toplam hasta sayısı açısından EDTA verileriyle benzerlik gösterirken, kızlarda gelişme geriliğinin daha fazla olduğu saptandı. Rees ve ark. transplantasyon yapılan KBH olgularında büyüme temposunda hızlanma olduğunu göstermişlerdir [18]. Transplantasyon yapılarak normal böbrek fonksiyonuna kavuşan hastalarda, büyüme temposu yeniden hızlanmaktadır. USRDS 1993-1997 verilerine göre çocuklarda SDBY ne neden olan en geniş çaplı hastalık grubu %30 oranla primer glomerülonefritlerdir (GN). Primer ve sekonder glomerülonefrite neden olan hastalıklar içinde en çok %26 oranla FSGS tanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunu %26 lık oran ile kistik, herediter, konjenital hastalıklar takip eder, Diğer en sık nedenler ise %9,2 ile vezikoüreteral reflü(vur), %9 interstisyel nefrit, %9 kollajen vasküler bozukluklardır. Zilleruello ve ark. yaptığı bir çalışmada, 2 ay-18 yaş arası KBH li hastaların etyolojisinde %42 obstrüktif nefropati, %27 sinde glomerülonefrit, %15 inde renal hipoplazi, %8 inde herediter ve vasküler nefropati saptanmış ve 8 yıl içinde hastaların yarısı SDBY liğine ilerlemiştir [19]. Malezya da 2002 yılında yapılan bir araştırmada, 20 yaş altı tedavi edilmiş KBH olan hastaların etiyolojisinde %54 ünde GN saptanmış ve bunun da %20 sini FSGS oluşturmaktadır. Renal displazi ve obstrüktif üropati olan hastalar %10 dan daha azdır. VUR ise hastaların %7 sinde görülmüştür. Reflü nefropatisi olan hastaların sayısı 1990-1994 yılları arasında %26 iken 2002 yılında %7 ye düşmüştür. Bunun da Malezya da erken tarama yapılması ve idrar yolu enfeksiyonlarının daha iyi tedavi edilmesine bağlı olduğu düşünülmektedir [20]. Suudi Arabistan da yapılan bir çalışmada %44,9 konjenital ürolojik malformasyon, %20,2 glomerülonefritler, %13,5 etyoloji bilinmeyenler saptanmıştır [21]. 2001 yılında Amman da SDBY olan 2002 çocuk üzerinde yapılan araştırmada en sık etyolojik neden ürolojik anomaliler ve malformasyonlar saptanmış ve bunu %29,7 oranla here-
diter hastalıklar ile %14,4 oranla glomerulonefritler takip etmiştir. Renal hipoplazi ise vakaların sadece %5 inde gözlendiği belirtilmiştir [8]. Japonya da SDBY olan 162 çocukta yapılan araştırmada en sık görülen SDBY nedeni kronik GN, 2. sıklıkta konjenital anomali ve nefrotik sendrom saptanmıştır [22]. Türkiye de TND nin verilerine göre 2002 yılında yeni saptanan SDBY olgularının etiyolojik dağılımında en sık %44 oranla ürolojik nedenler olurken, 2, sırayı %31 oranla kronik glomerüler hastalık almaktadır [23]. 2003 verilerine göre ise ürolojik nedenler %48,3 e yükselirken, glomerüler hastalık %26,6 ya düşmüştür [24]. Türk pediatrik peritoneal diyaliz çalışma grubu (TUPEPD) tarafından 1989-2002 yılları arasında 12 merkezden gönderilen ve 514 çocuk üzerinde yapılan araştırmada hastaların %38 inde VUR, %22 sinde primer GN, %9 unda sekonder GN, %6,8 inde kistik renal hastalık, %6,1 inde herediter- metabolik hastalık, %4,3 ünde renal hipoplazidisplazi saptanmış, %11,8 olguda neden bulunamazken, %1,2 si sınıflandırılamamıştır [25]. Avrupa ve ABD den yayınlanan raporlarda ise SDBY tanısı alan çocukların %1,5-3,7 ni sınıflandırılamayan vakalar oluşturmaktadır [26]. Çalışmamızda ise kız ve erkeklerde KBH etyolojisi bilinmeyen grup en yüksek oranda hasta sayısına sahip iken kızlarda ikinci en sık neden VUR, erkeklerde ise nörojen mesane ve nefrolitiazis eşit sıklıkta idi. Etyolojisi bilinmeyen grupta hasta sayısının yüksek olması tanı ve tedavideki gecikmeler açıklanabilir. Nefrolitiazis ve VUR oranlarındaki yükseklikler ise özellikle bölgenin akraba evliliklerindeki yüksek oranlarla ilişkili olabilir. Sonuç olarak, erken tanı ve tedavi ile önlenebilir hastalıkların KBH'ye gidişi ve KBH'li hastalarda SDBY'nin gelişimi geciktirilebilir. Bu amaçla 1, basamak sağlık kurumlarında düzenli eğitimler yapılması ve hastaların gecikmeden ilgili merkezlere gönderilmesi sağlanmalıdır. Ayrıca SDBY'nin tedavisinde, eğitici kampanyalarla transplantasyon olanakları arttırılmaya çalışılmalıdır. Hastalarımızda KBH tanısının gecikmesinde önemli nedenlerden biri, risk grubuna giren olguların izleminin sosyal ya da kişisel nedenlerle yetersiz oluşudur. Declaration of Conflicting Interests: The authors declare that they have no conflict of interest. Financial Disclosure: No financial support was received. Çıkar Çatışması Beyanı: Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir. Finansal Destek: Bu çalışma her hangi bir fon tarafından desteklenmemiştir. KAYNAKLAR 1. Raskin NH, Fishman RA. Neurologic disorders in renal failure. N Engl J Med 1976;294:143-148. 2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:1 266. 3. Şirin A, Emre S, Alpay H. Etiology of chronic renal failure in Turkish children. Pediatr Nephrol 1995;9:549-552. 4. Vogt BA, Avner ED. Renal Failure, In Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Eds, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed, Philadelphian, Saunders. 2004;1771-1773. 5. Gusmano R, Perfümo F. Worldwide demographic aspects of chronic renal failure in children. Kidney Int 1993;41:31-35. 6. Deleau J, Andre L, Briancon S. Chronic renal failure in children: an epidemiological survey in Loiraine (France). Pediatr Nephrol 1994;8:472-476. 7. Mir S. Kronik böbrek yetmezliği komplikasyonları ve tedavi, 37, Türk Pediatri Kongresi, İzmir. 2001;47-49. 8. United States Renal Data System (USRDS) 1999, Annual Data Report. AM J Kidney Dis 1999;8:113-128. 9. Epidemiology of chronic renal failure in children: Data from the ItalKid Project. Pediatrics 2003;111:382-387. 10. Madani K, Otoukesh H, Rastegar A, et al. Chronic renal failure in Iranian children. Pediatr Nephrol 2001;16:140 144. 11. Sumboonnanonda A, Thirakhupt P, Kingwatanakul P, Vongjirad A. Chronic renal failure in Thai children: etiology, cost and outcome. J Med Assoc Thai 2000;83:894-901.
12. Kamoun A, Lakhoua R. End-Stage renal diseae of the Tunisian child: epidemiology, etiologies, and outcome. Pediatr Nephrol 1996;10:479-482. 13. Al-Mosawi AJ. The etiology of chronic renal failure in 54 Iraqi children. Pediatr Nephrol 2002;17:463-464. 14. Offner G, Aschendorff C, Hoyer PF, et al. End-stage renal failure: 14 years experience of dialysis and renal transplantation. Arch Dis Child 1988;63:120-126. 15. Henning P, Tomlinsa L, Rigden SPA, et al. Long term autcome of treatment of endstage renal failure. Arch Dis Child 1988;63:35-40. 16. Taner I M, Whitehouse R H, Takaishi M, standards from birh to matutiry for height, weight, height velocity and weight velocity, British children. Arch Dis Child 1996;41:613-615. 17. Pundziene B, Masalskiene J, Jankauskiene A, et al. Etiology, prevalence of chronic renal failure and growth retardation in Lithuanian children. Medicina 2007;43:11-15. 18. Rees L, Grene S A, Adlard P, et al. Growth and endocrine function in steroid sensitive nephrotic sendrom, Arch Dis Child 1988;63:484-490. 19. Zilleruello G, Andria J, Gorman H M Strauss J, et al. Chronic renal failure in children: analysis of main causes and deterioration rate in 81 children. Int J Pediatr Nephrol 1980;1:30-33. 20. United States Renal Data System (USRDS) 2002, Annual Data Report. AM J Kidney Dis. 2002;14:135-142. 21. Etiology of end-stage renal disease in Najran, Kingdom of Saudi Arabia. Saudi Med J 2002;23:114-115. 22. Hisano S, Tsuru N, Itoh Y, et al. Epidemiologic survey of children with end-stage renal disease. Acta Paediatr Jpn 1990;32:343-348. 23. Sever L. Kronik böbrek yetmezliği: Asidoz ve anemi, 37, Türk Pediatri Kongresi, İzmir. 2001;50-52. 24. Erek E, Serdengeçti K, Süleymanlar G. Türkiye de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon, Türk Nefroloji Derneği Yayınları, İstanbul. 2003;47-61. 25. Bakkaloğlu SA, Ekim M, Sever L, et al. Chronic peritoneal dialysis therapy in Turkish Children. Pediatric Nephrol 2005;20:644-651. 26. Cura A, Mir S, Kütükçüler N, et al. The etiology of progressive loss of renal function in childhood. Dial Transplant Burn 1991;6:15-18.