Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1993 (2) 80-84 DİALİZ HASTALARIMIZDA RENAL OSTEODİSTROFİ F.E. Günşar*, E.E. Üstün**, F. Akçiçek*, A. Memiş**, A. Başçı*, E. Mees* ÖZET Ege Üniversitesi Hemodializ Ünitesinde erişkin hastalarda renal osteodistrofi (ROD) sıklığını ve ROD'nin radyolojik, klinik, biyokimyasal özelliklerini değerlendirmek üzere bir çalışma yapıldı, 30 hemodializ hastasında el grafileri, akromioklaviküler eklem ve kafatası grafileri alındı. El grafileri en sık bulgu verirken, akromioklaviküler eklem bulgularının, el bulgularını izlediği saptandı. Hasta grubunun 15 inde (% 50) değişik derecelerde ROD dikkati çekti. Olası olarak profilaktik tedavi ile ilgili olarak, ROD, hasta grubumuzda çok şiddetli değildi. Kan alkalen fosfataz düzeyi, ROD saptadığımız 15 olgunun 11 inde yüksek bulundu. Kan alkalen fosfataz düzeyleri kemik metabolizmasındaki bozuklukları önceden haber verme açısından iyi bir gösterge olmaktadır. Ayrıca yumuşak doku kalsifikasyonu 5 hastada saptanmış olup, ROD'deki kemik değişiklikleri ile belli bir ilişkisi yoktur. Renal osteodystrophy in our dialysis unit SUMMARY We made a study in Ege University hemodialysis unit to asses the frequancy and clinical, radiological, biochemical features of renal osteodystrophy (ROD). Hand, acromioclavicular jojints and skull radiographs were examined in 30 hemodialysis patients. The hand appeared to show most frequant evidence, closely followed by the acromioclavicular joint. We found ROD of varying degrees in 15 (% 50) of our patient population. Severe ROD was rare in our patient population probably related to the generally applied propylactic treatment. We found high alkaline phosphatase levels in 11 out of 15 patients with ROD and conclude that elevated alkaline phosphatase a reliable marker to predict the disturbancies in bone metobolism. Soft tissue calcification was present in 5 patients, but showed no clear relationship to the degree of ROD. GİRİŞ Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda metabolik kemik hastalığı yaygındır (1, 2, 3). Biyokimyasal gelişmeler, tedaviler, dializ sistemi ve başarılı böbrek transplantasyonları ile şiddetli kemik değişiklikleri daha az görülmektedir (3, 4). Renal osteodistrofi gelişiminde sekonder hiperparatiroidizm oluşumu, asidoz, kalsitriol düşüklüğü, şahsın diyet alışkanlığı, kalsiyum, fosfor alımı gibi faktörlerle ilgilidir (1, 2, 3, 5). * Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı ** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı 9. Böbrek Hastalıkları ve Dializ, Transplantasyon kongresinde tebliğ edilmiştir. 80
Ege Üniversitesi Hemodializ ünitesinde renal osteodistrofi sıklığını belirlemek ROD ve kan biyokimyası arasındaki ilişkiyi saptamak ve radyolojik olarak kemiklerde ROD'e ait bulgular ve ROD bulgularının hangi iskelet bölgesinde daha fazla olduğunu belirlemek amacı ile 30 hemodializ hastasında çalışma yapılmıştır. MATERYAL VE METOD 8 ayın üzerinde Ege Üniversitesi hemodializ ünitesinde hemodialize girin 16 sı erkek, 14 ü kadın 30 hasta çalışmaya alınmıştır. En uzun hemodializ süresi 60 ay (ortalama: 22.3 ± 14.2 ay); yaşlar 19-64 arasında değişmekte idi (ortalama: 41.4 ± 13.4). Destek tedavi olarak 2 hasta sadece kalsiyum, 6 hasta D vitamini, 20 hasta kalsiyum ve D vitamini, 15 hasta çeşitli kombinasyonlarla birlikte alüminyum hidroksit almaktaydı. Sadece bir olgu hiç bir ilaç kullanmıyordu. Değerlendirme; klinik yakınmalar, kan biyokimyası (kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz) ve radyolojik olarak yapılmıştır. Radyolojik olarak, el ve el bileği, akromioklaviküler eklem grafileri ve kraniografiler alınmış, daha detaylı inceleme için el ve el bileği grafileri mammografi filmlerinde değerlendirilmiştir. Değerlendirmelerde: El grafilerinde: - Terminal falanks boyunca devam eden çizgide kesilme - Falanks kenarlarında subperiostal rezorpsiyon - Korteks lamelleşmesi Akromioklaviküler eklem grafilerinde - Kemiklerin son uç kısımlarının kaybı - Eklem aralığının genişlemesi Kraniogr af ilerde - Normal yapının kaybı (tuz biber görü nümü) ölçüt olarak gözönüne alındı. Derecelendirme, incelenen 3 ayrı bölgede lezyonun şiddetine göre puan verilerek ve eğer farklı bölgelerde şiddetli lezyon mevcut ise bir puan daha eklenerek ROD'nin şiddeti belirlendi. Grafilerde saptanan yumuşak doku kalsifikasyonu da ayrı bir grup olarak gözden geçirildi. Çalışmadan elde edilen sonuçlar istatistiki olarak X2 testi ile değerlendirildi. BULGULAR Çalışmanın sonucunda (derece 0-1:9 hasta, derece 2:2 hasta, derece 3:2 hasta, derece 4:1 hasta, derece 5:1 hasta) 15 hastada renal osteodistrofi saptandı. Hastalar klinik olarak değerlendirildiğinde, 13 hasta kaşıntı, 6 hasta eklem ağrısı, 6 hasta adele ağrısından yakınıyordu. 10 hastada hiç yakınma yoktu. En şiddetli bulguların olduğu 4 hastadan 2 sinde hiç yakınma yoktu ki bu da ROD'de klinik bulguların geç olarak meydana geldiğini ve klinik ile radyolojik bulguların paralellik göstermediğini düşündürmekteydi. Kan alkalen fosfataz değerleri yüksek bulunan 14 olgudan (% 46) değerler 288-1510 Ü/L arasında değişmekte idi. Çalışmaya dahil edilmemiş grupta ise alkalen fosfataz olguların % 43'ünde yüksekti. Bu yolla pratik olarak grubumuzun tüm hemodializ hastalarım temsil ettiği düşünüldü. ROD saptanan olguların ll'inde, ROD saptanmamış olguların 3'ünde alkalen fosfataz yüksekti (Tablo 1). Alkalen fosfataz yüksekliği ile ROD arasındaki ilişki de istatistiki olarak anlamlı idi (p<0.01). ROD ve kalsiyum seviyesi arasındaki ilişki incelendiğinde (Tablo 2) 2 hastada kalsiyum yüksekti, bunlardan sadece birinde 1. Tablo 1. ROD ve Alkalen Fosfataz seviyeleri p<0.01 ROD Alkalen fosfataz Alkalen fosfataz yüksek normal ROD+ 11 4 ROD- 3 12 81
Tablo 2. ROD ve kalsiyum seviyeleri mg/dl Kalsiyum <8.5 8.5-11 11< HD süresi Tablo 5. ROD ve hemodializ süreleri mg/dl ROD 8 ay-1 yıl 1-2 yıl 2 yıl ROD ve üzeri + 2 5 8 + 5 9 1-5 7 3 6 8 1 derece ROD ve minimal yumuşak doku kalsifikasyonu vardı diğerinde ROD yoktu. Kalsiyum 11 kişide düşüktü, 5 inde ROD vardı. İkisinde 3. dereceden, birinde 1. derece, diğer 2 sinde de 2. ve 4. dereceden ROD vardı. 17 hastada kalsiyum değerleri normal olmasına 1 rağmen 9 unda ROD vardı. Kalsiyum düzeyleri ile ROD arasında özel bir ilişki bulunamadı. ROD ve fosfor seviyeleri incelendiğinde (Tablo 3) 6 hastada fosfor değerleri 5.5 mg/dl altında idi. Bunların 4 ünde ROD vardı. 24 hastanın hepsinde fosfor değerleri yüksekti ve 11 inde ROD vardı. ROD; çalışma grubumuzdaki kadın hasta- Tablo 3. ROD ve Fosfor seviyeleri mg/dl Fosfor mg/dl ROD + 4 2 Tablo 4. Cinsiyet ROD ROD ve cinsiyet <5.5 5.5< Kadın + 9 5 82 11 13 Erkek 6 10 Tablo 6. Yumuşak doku kalsifikasyonu (YDK) olan hastaların özellikleri (Ca: Kalsiyum, P: Fosfor) Has. YDK ROD Ca P Alk. Dia. Yaş Cins der. fosf. süre A2 Min. (+) 1 113 2.03 203 Hay 59 K A4 ++ 5 8.6 7.4 1340 60 ay 40 E A12 ++ 0-1 8.6 7.4 1340 45 ay 44 E A16 -H- - 103 7.4 655 8 ay 56 K 'A17 ++ - 85 105 164 12 ay 49 E larda daha fazla görüldü (Tablo 4). Hemodializ süresi ve ROD arasındaki ilişki incelendiğinde hemodializ süresi arttıkça ROD görülme sıklığı ve ROD derecesi artmakta idi (Tablo 5). Ancak bu ilişkiler istatistiki olarak anlamlı bulunmadı. Yumuşak doku kalsifikasyonu 5 hastada saptandı ve bunların 3 ünde ROD vardı. Ö- zellikle yumuşak doku kalsifikasyonu el grafilerinde daha sık izlenmekteydi. Bu hastaların 3 ünde alkalen fozfataz yüksekti (Tablo 6). El grafilerinde 10 hastada taft değişikliği, 7 hastada subperiostal rezorpsiyon, 4 hastada da korteks lamelleşmesi saptandı. Akromioklaviküler eklem değişikliği 9 hastada mevcuttu. Bunlar genellikle el grafisinde değişikliklere eşlik ediyordu. Sadece bir olguda el grafilerinde değişiklik olmaksızın
akromioklaviküler eklem değişikliği vardı. Kraniografilerde 2 hastada tuz biber görünümü saptandı. 2 olgu da şiddetli ROD bulgularının olduğu (3. ve 5. derece) hastalardı. TARTIŞMA Geçmişte, kemik problemleri ve kemik dışı dokularda kalsifikasyonlar, son dönem böbrek hastalığı olanlarda ve dialize giren olgularda, özellikle rehabilitasyona engel teşkil eden bir durumdu (2, 3) Bazı elementer problemler çözülmekle birlikte, kalsiyum metabolizmasındaki ince ayrıntılar devam etmekte ve klinisyene problem oluşturmaktadır (2, 3). Klinik bulgular renal osteodistrofide geç olarak meydana gelir (1, 2). Kemik ağrıları, kemiklerde deformiteler olabilir, patolojik kırıklar meydana gelebilir (1). incelediğimiz 30 olguda patolojik kırık öyküsü ve bulgusu yoktu. 6 sı eklem ağrısı ve adele ağrısından yakınıyordu. En şiddetli bulguların olduğu 4 hastadan 2 sinin yakınması yoktu ki, bu da klinik bulguların ROD de geç olarak meydana geldiğini ve klinikte radyolojik bulguların parelellik göstermediğini vurgulamaktaydı. Kaşıntı, klinik bulgulardan biri olabilir. 13 hastada saptanmış olup deride kalsiyum depolanmasına bağlı olabileceği gibi, başka nedenlerden de oluşabilir (2). Bu 13 hastanın 3 ünde yumuşak doku kalsifikasyonu vardı, ancak bunların 2 sinde ROD vardı. ROD kadınlarda daha sık görülmektedir (6) Çalışmamızda da kadın hastaların % 64'ünde, erkek hastaların % 37.5 da ROD saptandı. Kadın hastalar ROD'e daha eğilimli idiler. ROD metastatik kalsifikasyon ile sonuçlanabilir (1). Bu kalsifikasyonlar, arterlerde, gözlerde, eklem çevresi dokuda, deride, cilt altı dokuda ve iç organlarda da olabilir (1). 30 olgudan 5'inde yumuşak doku kalsifikasyonu vardı, 2 sinde ROD yoktu, birisi ise olguların içinde en şiddetli ROD'ye ait bulguları olan- dı. Renal osteodistrofi gelişiminde, kalsiyum ve fosfor düzeyindeki değişiklikler etkili olabilir (1, 2, 3, 5). Ama bu paremetreler arasında dolaylı bir ilişki vardır (1, 2, 3). Olguların kan değerlerinin incelenmesinde, kalsiyum, fosfor düzeyleri ile ROD arasında literatür ile de uyumlu olarak ilişki saptayamadık. Alkalen fosfataz aktivitesi osteoblast fonksiyonunda "bir indekstir (2, 7). Alkalen fosfataz aktivitesi genellikle ilerlemiş osteitis fibrosada belirgin artmıştır (2, 3, 7). Alkalen fosfataz çalışma grubumuzun 14'ünde yüksekti ve hastaların ll'inde ROD mevcuttu. Alkalen fosfataz düzeyleri normal olan 4 ROD'li olguda, derece 0-1 düzeyinde değişiklikler vardı. Pamela ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada olduğu gibi bizim grubumuzda da belirgin alkalen fosfataz yüksekliği olan olgularda ROD'- nin de derecesi yüksekti (7). El grafilerinin incelenmesi ile taft değişiklikleri, subperiostal, endosteal, intrakortikal rezorpsiyon şeklinde sınıflandırma ve derecelendirme yapılmıştır (7, 8, 9). Terminal falanjial taft değişikliklerinin en erken ROD kriteri olduğundan behsedilmektedir (8). ROD saptadığımız 15 olgunun 10'unda taftlarda değişiklik saptanmış ve bunlar genellikle ellerde diğer bulgular oluşmadan önce görülen erken bulguları oluşturmuşlardır. Subperiostal rezorpsiyon radyolojik olarak genellikle ellerde orta parmakların radial yüzünde sıklıkla görülür (7, 9,10). 30 hastanın 7 sinde (% 23.3) subperiostal rezorpsiyon saptandı. Diğer çalışmalarda, 29 kişilik hasta grubunda 21 kişide (% 72), 161 kişilik hasta grubunda ise 74 hastada (% 46) subperiostal rezorpsiyon saptanmıştır (7, 9). Akromioklaviküler eklem değişiklikleri, klaviküla dış kısmında düzensiz absorbsiyon ile aşınmış görüntü veya akromioklaviküler eklem aralığında genişleme şeklinde bulgular olabilir (11). 9 hastada bu şekilde değişik- 83
likler saptandı ve sadece bir olguda ellerde patolojik blgu olmaksızın akromioklaviküler eklem değişikliği tespit edildi. Akromioklaviküler eklem değişikliklerinden literatürde oldukça az bahsedilmiş olduğu halde, rutin akciğer grafisinin değerlendirilmesi sırasında dikkati çekebilir (11). Sonuç olarak, ROD hcmodializ ünitemizde çok şiddetli boyutlarda değildir, bu durum için bölgemizde güneşin, hastaların aldığı destek tedavinin önemi olduğu inancındayız. İncelenen kemik bölümleri arasında en erken bulgu ellerde oluşmaktadır. Metaztatik kalsifikasyon yine incelenen kemik kısımları arasında en çok ellerde saptanmıştır. Ancak metaztatik kalsifikasyon ile ROD'deki kemik değişiklikleri arasında direkt bir ilişki yoktur, patogenez farklı olabilir. Hastaların kronik böbrek yetmezliği ve hemodializ süreleri arttıkça ROD bulgularında da şiddetlenme söz konusudur. Ayrıca ROD izlemi açısından kan alkalen fosfataz değerleri önemli olup, özellikle belirgin alkalen fosfataz yükseklikleri ROD'nin gelişimi açısından haber vericidir. Yazışma adresi: Dr. Fulya Eriş Günşar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı BORNOVA/İZMİR Telefon 88 19 20 /3514 İzmir Kodu: 51 LİTERATÜR 1. Klein K, Maxwell M: Renal osteodystrophy. Clin North Am 15:687-695,1984. 2. Tzamalloukas A: Diagnosis and management of bone disorders in chronic renal failure and dialyzed patients. Orthop Clin North Am 74:961-974,1990. 3. Reichel H, Drucke T, Ritz E: Bony complications 4. Mankin HJ: Rickets, osteomalacia and renal osteodystrophy. Orthop Clin North Am 21:81-96, 1990. 5. Mazzaferro S, Coen G, Balanti P et al: Osteocalcin, IPTH, alkaline phosphatase and hand x-ray scores as predictive indices of histomorphometric paramameters in renal osteodystrophy. Nephron 56:261-266,1990. 6. Cundy T, Hand DJ, Oliver DO et al: Who gets renal bone disease before beginning dialysis?. Br Med J (Clin Res) 290:271-275,1985. 7. Jensen PS, Kliger SA: Early radiographic manifestations of secondary hyperparathyroidism associated with chronic renal disease. Radiology 125:645-652,1977. 8. Sundaram M, Joyce PF, Shields JB et al: Terminal phalangeal tufts: Earliest site of renal osteodystrophy findings in hemodialysis patients. Am J Radiol 133:25-29,1979. 9. Meema HE, Oreopoulos DG, Meema S: A genogenologic study of cortical bone resorption in chronic renal failure. Radiology 126:67-74,1978. 10. Buckland-Wright JC, Spring MW, Mak HK et al: Quantitative microfocal radiography of chil dren with renal osteodystrophy; comparison wuth laboratory and histologcal findings. Br J Radiol 63: 609-614,1990. 11. Griffiths HJ, Ozer H: Changes in the medial half of the clavicle-new sign in renal osteodystrophy. Journal De L'association Canadienne Des Radiologistes 24:334-336,1973. 84