OLGULARLA HİPONATREMİ Dr. Erkan ŞENGÜL Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği
Hiponatremi Serum sodyum<135 meq/l Klinik pratikte en sık rastlanan elektrolit bozukluklarından biridir. Yatan hastalarda prevalans %15-30
İdrar Dilüsyon Mekanizmaları
Semptomlara Göre Hiponatremi Düzeyi Serum Na Semptomlar Süre Ciddi <125 mmol/l Orta <130 mmol/l Hafif <135 mmol/l Kusma, nöbet, solunum sıkıntısı, koma Bulantı, konfüzyon, oryantasyon boz., mental değişiklik, yürüme boz, düşme Başağrısı, irritabilite, konsantrasyon güçlüğü, mod değişikliği, depresyon Akut (<24-48 saat) İntermediate/kr onik (>24-48 saat) Kronik (birkaç gün, haftalar veya aylar)
Hiponatremi & Santral Sinir Sistemi Etkileri
Hiponatremi & Santral Sinir Sistemi Etkileri
Hiponatremi & Santral Sinir Sistemi Etkileri Hücre içi osmolalite > Hücre dışı osmolalite
Hiponatremi & Beyin Adaptasyonu
Hiponatremik hastalarda Nörolojik Komplikasyonlar için Risk Faktörleri Akut Beyin Ödemi Postop. Mens Dönemi Kadınlar Tiyazid alan yaşlı kadınlar Çocuklar Polidipsili psikyatrik hastalar Hipoksemi Maraton koşucuları Osmotik Demiyelinasyon Sendromu (Santral Pontin Miyelinolizis) Karaciğer Tx hastaları Alkolik hastalar Malnutrisyonu olan hastalar Hipokalemik Hastalar Yanık Tiyazid alan yaşlı kadınlar Hipoksemi Ciddi hiponatremi (<105 mmol/l) Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. 2015; 94-110
Hiponatremili Hastaya Yaklaşım
Hiponatremili Hastaya Yaklaşım Spasovski G. European J of Endocrinol. 2014;1-47
Hiponatremili Hastaya Yaklaşım Hiponatremi Volüm Durumunun Değerlendirilmesi Hipovolemi Total vucüt suyu Total vücut Na Övolemi (ödem yok) Total vucüt suyu Total vücut Na Hipervolemi Total vucüt suyu Total vücut Na Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. 2015; 94-110
Hiponatremili Hastaya Yaklaşım Una>20 mmol/l RENAL KAYIP Diüretik Mineralokortikoid eksikliği Tuz kaybettiren nefropati Bikarbonatürili RTA ve M. Alkaloz Ketonüri Osmotik diürez Serebral tuz kaybı Hiponatremi Hipovolemik hasta Una<20 mmol/l EKSTRARENAL KAYIPLAR Kusma Diare 3. boşluğa kayıplar (yanık, pankreatit, travma) Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. 2015; 94-110
Hiponatremili Hastaya Yaklaşım Hiponatremi Övolemik hasta (ödem yok) İdrar Na>20 mmol/l Glukokortikoid eksikliği Uygunsuz ADH salınım sendromu Hipotiroidizm Stres İlaçlar Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. 2015; 94-110
Hiponatremili Hastaya Yaklaşım Hiponatremi Hipervolemik hasta Una>20 mmol/l Akut ve Kronik Böbrek Hasarı Kalp Yetersizliği Siroz Nefrotik Sendrom Una<20 mmol/l Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. 2015; 94-110
Uygunsuz ADH Sendromu Ana Kriterler Effektif serum osmolatite<270 mosm/kg İdrar osmolalite >100 mosm/kg Klinik övolemi İdrar Na>20 mmol/l (normal tuz ve su diyeti) Normal adrenal, tiroid, hipofiz ve böbrek fonksiyonu Yakın zamanda diüretik kullanımının olmaması
Uygunsuz ADH Sendromu Destekleyici Kriterler Serum ürik asit <4 mg/dl (<0.24 mmol/l) Serum üre <21.6 mg/dl (<3.6 mmol/l) %0.9 izotonik verilmesi ile hiponatreminin düzelmemesi Fraksiyone Na atılımı >%0.5 Fraksiyone üre atılımı >%55 Fraksiyone ürik asit atılımı >%12 Sıvı kısıtlaması ile hiponatreminin düzelmesi Janicic N & Verbalis JG. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2003; 459 481
Uygunsuz ADH Sendromu Malignite: Bronkojenik, duodenum, pankreas, mide, mesane, prostat, orofarengeal, üreter Ca, lenfoma, Ewing sarkomu Pulmoner Hastalıklar: Pnömoni (viral, bakteriyel), abse, tbc, aspergilloz, pozitif basınçlı ventilasyon, astım, pnömotoraks, mezotelyoma, kistik fibroz SSS; ensefalit, menenjit, travma, abse, tm, Guillian-Barre sd, hemoraji, hematom, delirium tremens, akut psikoz, periferal nöropati, M. Skleroz, hidrosefali Diğer: HIV, uzamış egzersiz
Hiponatremi ile ilişkili ilaçlar Vazopressin Analogu İlaçlar Desmopressin Oksitosin Vazopressin Salınımını Artıran İlaçlar Vazopresinin Renal Etkilerini Artıran İlaçlar Klorpropramid, Siklofosfamid, NSAIİ, Asetaminofen Bilinmeyen Mekanizmalar ile Hiponatremi Yapan İlaçlar Klorpropramid, Klofibrat, Karbamazepin, Oxkarbamazepin, Vinkristin, Nikotin, Narkotik ilaçlar, Antipsikotik/antidepresanlar (SSRI), Ifosfamid Haloperidol, Flufenazin, Amitriptilin, Fluoksetin, Metamfetamin (MDMA, ecstasy), IVIG Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. 2015; 94-110
Hiponatremi & Tedavi Semptomatik Asemptomatik Akut Süre< 48 saat Acil tedavi Hipertonik NaCl 1-2ml/kg/saat Furosemid IV
Hiponatremi & Tedavi Kronik Süre>48 saat veya bilinmiyor LH de Acil tedavi Hipertonik NaCl 1-2ml/kg/saat (nöbet varsa), yoksa izotonik NaCl Furosemid IV (20 mg) Na %10 fazla artış, veya semptom gerilerse sıvı kısılaması Semptomatik Asemptomatik Serum ve idrar elektrolitlerinin yakın takibi 24 saatte 12 mmol/l fazla düzeltilmemeli Hedef 24 saatte 8 mmol/l
Hiponatremi & Tedavi Semptomatik Asemptomatik Kronik Süre>48 saat veya bilinmiyor Uzun dönem tedavi seçenekleri: Geriye dönüşlü nedenlerin tespiti ve tedavisi Sıvı kısıtlama Demoklosiklin (300-600 mg/gün) veya üre 15-60 mg/gün V2 reseptör antagonistleri
Hiponatremi & Tedavi Semptomatik Asemptomatik Kronik nadiren süre<48 saat Uzun dönem tedavi seçenekleri: Geriye dönüşlü nedenlerin tespiti ve tedavisi Sıvı kısıtlama Demoklosiklin (300-600 mg/gün) veya üre 15-60 mg/gün V2 reseptör antagonistleri Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. 2015; 94-110
GENEL ÖNERİLER Sıvı Kısıtlaması için Öneriler ve Yetersizlik Göstergeleri Tüm sıvı alımında kısıtlama Hedef idrar miktarı <500 ml/gün Na ve protein alımında kısıtlama SIVI KISITLAMASINDA YETERSİZLİK GÖSTERGELERİ İdrar osmolalitesi >500 mosm/kgh2o İdrar Na+K> serum Na 24 saatlik idrar >1500 ml/gün Sıvı alımı 1000 ml/gün iken serum Na artışı < 2 mmol/gün olması
62 y erkek, ilerleyici sarılık, halsizlik ve idrar renginde koyulaşma (1 hafta) Kötü kontrollü diyabet, dislipidemi Pravastatin, insulin, NSAIİ (nadir) 14 günlük TM-SX tedavisi (1 hafta önce kesilmiş) FM; hemodinamik olarak stabil, ikter (+), kronik KC hastalığı bulgusu yok. Hasta övolemik
Laboratuar T. Bilirubin: 25.8 mg/dl (direkt:18.9); ALP:1515 U/L (98-251); ALT: 425 U/L (10-45); AST: 211 U/L (12-31); PLT:N, INR:N A.Tanı: Viral hepatit, Otoimmun hepatit, İlaca bağlı KC hasarı, primer sklerozan kolanjit, pankreas başında kitle USG: KC ekojenitesinde kabalaşma Serum protein elektroforezi N TANI: İlaca bağlı KC hasarı (TM-SX)
Laboratuar Diğer tetkikler: serum Na: 114 meq/l, BUN, kreatinin N, glukoz:260 mg/dl, serum osmolalite: 290 mosm/kgh 2 O, idrar osmolalite: 564 mosm/kgh 2 O, idrar Na: 66 meq/l LİPİD PROFİLİ; T. Kolesterol:1663 mg/dl, trigliserid: 584 mg/dl TANI:HİPERLİPİDEMİ ile ilişkili PSEUDO HİPONATREMİ Mayo Clin Proc. 2013;88:49-53.
74 yaşında erkek, Uyuklama ve halsizlik Nefrotik sendrom (FSGS ye bağlı), steroid kullanımı sonrası mikoz gelişimi nedeni ile 16 günlük vorikonazol alıyor. Steroid, telmisartan, roxatidine, risedronat kullanıyor. Kan basıncı 90/50 mmhg, N:60/dak, ateş: 35.6 C, deri turgoru azalmış. PA-Akciğer: hafif kardiyomegali, akciğerler N, Teranishi J. Clin Expert Nephrol 2010;14:377-80.
Laboratuvar
Klinik Seyir Serum osmolalite: 242 mosm/kg Pseudohiponatremi, translokasyon hiponatremisi dışlanmış Hipotonik (GERÇEK) hiponatremi Hastada hücre dışı volum azalmış (kan basıncı, deri turgoru)
Klinik Seyir Hipovolemik hiponatremi; Diüretik kullanımı yok Hasta steroid kullanmakta, adrenal yetersizlik yok Klinik öykü ve artmış renin aktivitesi nedeni ile Serebral tuz kaybı dışlanmış. Teranishi J. Voriconazole-associated salt-losing nephropathy. Clin Exp Nephrol. 2010;14(4):377-80.
Klinik Seyir TANI: Vorikonazol ile ilişkili tuz kaybettiren nefropati TEDAVİ:İzotonik 40 cc/saat Plazma Na tedrici artış, 7. günde 135 mmol/l Teranishi J. Voriconazole-associated salt-losing nephropathy. Clin Exp Nephrol. 2010;14(4):377-80.
54 y kadın, bulantı, uyuklama şikayeti ile başvuru Hipertansiyon, hipotiroidizm, bipolar bozukluk (+) Lisinopril, levotiroksin, paroksetin, klonazepam ve valproik asit 500 mg/gün kullanıyorken, Valproik asiti 7500 mg almış. Hipovolemi, hipervolemi bulgusu yok. SSS, akciğer hastalığı (-), malignite, adrenal yetmezlik, Hipotiroidizm yok.
Laboratuar
Klinik Seyir Lisinopril ve paroksetin 1 y beri kullanıyor. Tanı: Yüksek doz valproik asit kullanımına bağlı uygunsuz ADH salınım sendromu Volproik asit kesilmiş, 2000 ml izotonik NaCl, sonrasında takip edilmiş. 36. saat Na: 125 mmol/l, 72. saatte 135 mmol/l Gupta E. J Clin Med Res. 2015;7:171-19.
Genç erkek hasta, nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, balgam, kilo kaybı Kan basıncı 128/73 mmhg, N:104/dak, ateş: 37.2 C, Akciğer alt zonlarda solunum sesleri azalmış. Serolojik tetkikler: HIV(+) Prednison 40 mg 2x1 5gün, 40 mg 1x1 5 gün 20 mg 1x1 11 gün, 3. gün TM-SX başlanmış. Madariaga H. Am J Case Rep. 2015;16:707-10.
Serum Na: 129 meq/l, serum osmolalite: 258 mosm/kgh 2 O, ÖVOLEMİK HİPOTONİK HİPONATREMİ HIV & hiponatremi Uygunsuz ADH salınım sd., adrenal yetmezlik, hipovolemi TSH: N, kortizol: 21.4 mcgr/dl 6. gün steroid dozunun azaltılması ile Na tedrici olarak 120 meq/l
Sıvı kısıtlaması ve oral sodyum ile düzelme yok (120-124 meq/l). Kan basıncı normal-alt sınırda GLUKOKORTİKOİD DİRENCİ? Fludrokortizon 0.1 mg 2x1 ile sodyumu normal
27 y erkek, nöbet ile acile başvuru Paranoid şizofreni tanılı Klorpromazin ve imipramin alıyor. Semikomatöz halde, travma yok. DTR simetrik olarak hipoaktif, Kan basıncı 108/83 mmhg, N:100/dak, ateş: 36.8 C, Serum Na: 116 mmeq/l, K:4 mmol/l, BUN, kreatinin N, glukoz:105 mg/dl, Simons RJ. Int Med Board Rev Manual. 2003: 10:1-10.
İSTENECEK TETKİK?? Serum ve idrar osmolalite serum osmolalite: 231 mosm/kgh 2 O, idrar osmolalite: 79 mosm/kgh 2 O, idrar Na: 24 mmol/l
TANI: Primer polidipsi TEDAVİ: İzotonik NaCl ve sıvı kısıtlaması 1. gün sonra idrar 7500 ml, hasta stabil 3. gün Na 137 mmol/l, serum osmolalite 276 mosm/kgh2o Sıvı kısıtlaması (1.5-2 L)
78 y erkek, Şikayeti: öksürük, hemoptizi, uyku hali Yoğun sigara kullanımı (+), kilo kaybı (+) İlaç kullanımı yok. FM: Özellik yok (mukozalar nemli, deri turgoru N, ortostatik hipotansiyon yok) PA-Akciğer grafisi: sağda 4 cm kitle? Simons RJ. Int Med Board Rev Manual. 2003: 10:1-10.
Serum Na: 123 meq/l, K:4,3 meq/l, kreatinin 1.1 mg/dl, ürik asit: 4.2 mg/dl SONRAKİ TETKİK? serum osmolalite: 270 mosm/kgh 2 O, TANI: ÖVOLEMİK HİPOTONİK HİPONATREMİ UYGUNSUZ ADH SALINIMI SENDROMU
Tiroid Fonksiyon Testleri N Diüretik Kullanımı yok Adrenal yetersizlik veya hipotiroidizm bulgusu yok Hastaya sıvı kısıtlaması önerilmiş. 1 gün sonra acil başvuru; oryantasyon bozukluğu, davranış değişikliği ve letarji FM: sözel ve ağrılı uyaranlara yanıt yok. Refleksler azalmış.
TETKİK? Serum osmolalite: 264 mosm/kgh 2 O, serum Na: 108 meq/l, K:4 meq/l, kreatinin 1 mg/dl, ürik asit: 4.2 mg/dl İdrar osmolalite: 600 mosm/kgh 2 O
TEDAVİ Sıvı kısıtlaması ve %3 NaCl infüzyonu 12 saat sonra klinik düzelme (+), Na 123 meq/l Tüm IV sıvıların kesilmesi ve sıvı kısıtlama Simons RJ. Int Med Board Rev Manual. 2003: 10:1-10.
3 Olgu sunumu 1. OLGU 26 yerkek, Kokain inhalasyonu sonrası göğüs ağrısı Hasta uyanık ve oryante, Kan basıncı 187/97 mmhg, N:104/dak, ateş: 36.7 C, deri turgoru N. İdrarda kokain metabolitleri (+), serum Na: 120 mmol/l, idrar Na <10 mmol/l, idrar osmolalite 45 mosm/kgh2o, Adrenal, böbrek fonksiyonları N Sıvı kısıtlaması ile serum Na N ** Serum osmolalite, glukoz???
3 Olgu sunumu 2. OLGU 39 y erkek, göğüs ağrısı, nefes darlığı, Kokain, alkol, oksikodon kullanımı (+) Hasta ajite, Kan basıncı 110/70 mmhg, N:113/dak, ateş: 36.7 C, sat. %99, oral mukoza nemli, yaygın klonus İdrarda kokain metabolitleri, nikotin, benzodiazepin (+), serum Na: 113 mmol/l, klor:73 mmol/l, HCO3:24 meq/l, BUN: 9 mg/dl, kreatinin: 1.43 mg/dl, İdrar Na <10 mmol/l, serum osmolalite 234 mosm/kgh2o, idrar osmolalite 135 mosm/kgh2o, TANI: Uygunsuz ADH salınım sendromu TEDAVİ: 2 l SF ve sıvı kısıtlaması
3 Olgu sunumu 3. OLGU 57 y erkek, halsizlik, kusma, poliüri, polidipsi Kokain ve günlük bira kullanımı (+) Kan basıncı 102/68 mmhg, N:120/dak, ateş: 36.8 C, hafif dehidrate, mukozalar kuru İdrarda kokain metabolitleri (+), serum Na: 124 mmol/l, serum osmolalite 262 mosm/kgh2o, idrar Na <10 mmol/l, idrar osmolalite 262 mosm/kgh2o, Tedavi: İzotonik NaCl ile Friend K. Hyponatremia associated with levamisole-adulterated cocaine use in emergency department patients. Ann Emerg Med. 2012;60:94-6.
86 y kadın, hafıza bozukluğu (son 3 hafta), Hipertansiyon öyküsü (+) ve yakın zamanda hidroklorotiazid başlanmış. Kan basıncı 110/70 mmhg, N:100/dak, ayakta Kan basıncı 90/60 mmhg, N:110/dak, ortostatik hipotansiyon (+), solunum:12 /dak. Bilinç açık, oryante, mukozalar kuru, deri turgoru azalmış. Simons RJ. Int Med Board Rev Manual. 2003: 10:1-10.
Serum osmolalite: 270 mosm/kgh 2 O, serum Na: 125 meq/l, K:3.4 meq/l, BUN: 48 mg/dl, kreatinin: 1.2 mg/dl, idrar Na: 23 meq/l İdrar osmolalite: 400 mosm/kgh 2 O
TANI: HİPOVOLEMİK HİPOTONİK HİPONATREMİ Tiyazid Diüretik Kullanımı İle İlişkili TEDAVİ: Tiyazid diüretiğin kesilmesi ve IV 0.9 NaCl
64 y erkek, nefes darlığı, yorgunluk, paroksismal nokturnal dispne, ödem KAH ve CABG öyküsü (6 y önce) FM: juguler venöz dolgunluk, S3, akciğerlerde ral (+), PA-akciğer gr: kardiyomegali, bilat. plevral effüzyon, interstisyel pulmoner infiltratlar
LABORATUAR Serum osmolalite: 260 mosm/kgh 2 O, serum Na: 121 meq/l, K:3.5 meq/l, idrar Na: 5 meq/l İdrar osmolalite: 400 mosm/kgh 2 O TANI: Hipervolemik Hipotonik Hiponatremi TEDAVİ: Sıvı kısıtlaması ve loop diüretikleri Simons RJ. Int Med Board Rev Manual. 2003: 10:1-10.
22 y kadın, kusma ve tonik klonik nöbet (5 kez) Günlük alkol alımı ve aylık mariuana (+) 6 saat önce legal ekstazi? ve alkol alımı (+), takibinde 3.5 lt su tüketimi Kan basıncı 137/85 mmhg, N:83/dak, ateş: 35.9 C, Glasgow koma skoru 11 Takibinde entübasyon gereksinimi
Serum Na: 121 meq/l, serum osmolalite: 253 mosm/kgh 2 O, Tiroid fonksiyonları N, random kortizol N, böbrek fonksiyonları N, İdrar osmolalite: 476 mosm/kgh 2 O, idrar Na: 158 meq/l
ÖVOLEMİK HİPOTONİK HİPONATREMİ Uygunsuz ADH salınım sendromu TEDAVİ: %3 NaCl 14 saat sonra Na normal Toksikoloji sonucu: Methylone ve Ethcathinone (amfetamin türevi) Gobeil CB. J Med Toxicol 2012; 8:59-61.
47 y kadın, 1 saat süren konfüzyon ve davranış değişikliği, sonrasında yaygın tonik klonik nöbet ile başvuru Glasgow koma skalası 9/15 Entübasyon gereksinimi Klinik bulgular ÖVOLEMİ ile uyumlu
LABORATUAR Arter kan gazı: Na:104 mmol/l, iyonize Ca:0.86 mmol/l, laktat 3.4 mmol/l Serum Na: 111mmol/L, AST-bilirubin yüksekliği (+), böbrek fonksiyonları N (düşük üre 0.9 mmol/l), düzeltilmiş Ca 1.98 mmol/l, (Mg, fosfor N) TSH ve kortizol N. Serum osmolalitesi 225 mmol/kg. İdrar osmolalite 253 mmol/kg, idrar Na <5 mmol/l
AYIRICI TANI & TANI İdrar Na düzeyinin düşük olması uygunsuz ADH send. ile uyumsuz Tiroid, adrenal ve renal fonksiyon N İlaç kullanımı yok. Tüm vucut CT ve BOS incelemesi N GIS kaybı, 3. boşluğa kayıp yok. Anamnez: Değişik bitkisel ilaçlar (valerian kökü) kullanımı, son birkaç gün aşırı su tüketimi (+)
TEDAVİ %3 NaCl ile 80. saatte Na normal ÖNERİ: Bol miktarda su tüketimi (Detox amaçlı) ve bitkisel tedavilerin kullanımına dikkat edilmeli Toovey OTR, et al. BMJ Case Rep. 2016
78 y erkek, başağrısı, bulantı, konuşma bozukluğu, takibinde bilinç kaybı ile acil başvuru Vital bulgular stabil Hipovolemi veya hipervolemi belirti ve bulgusu yok. Klinik olarak Övolemik
LABORATUAR Serum osmolalite: 242 mosm/kgh 2 O, serum Na: 114 meq/l, K:3.9 meq/l, idrar Na: 139 meq/l İdrar osmolalite: 364 mosm/kgh 2 O
AYIRICI TANI & TANI Görüntüleme N Tiroid fonksiyon testleri ve kortizol N Anamnez 5 günden beri 15 mg 2x1 Meloksikam kullanımı (+) NSAIİ ile ilişkili uygunsuz ADH salınım sendromu
TEDAVİ %3 NaCl ve sıvı kısıtlama 5. gün Na: 137 meq/l Demir ME, Medicina (Kaunas) 2012; 48:619-21.
74 y erkek, kalp yetmezliği semptomlarında artış, letarji ve konfüzyon nedeni ile yatırılmış. Karvedilol, Trandolapril, furosemid, spironolakton/hidroklorotiazid ve warfarin kullanmakta. Epilepsi öyküsü (+). Levetiracetam 500 2x1 alıyor.
Bilateral periferik ödem (+). IV furosemid ve %3 NaCl ile tedavi sonrası övolemi (+). İdrar Na 143 mmol/l, idrar osmolalite: 650 mosm/l. Serum Na 118-120 mmol/l arasında. Klinik; letarji, konfüzyon, iştahsızlık (+).
Takibinde Tolvaptan 15 mg/gün 7 günlük tedavi yanıtı yok. Serum Na 115 mmol/l. Hasta övolemik, serum Na ve osmolalite düşük İdrar osmolalite ve Na yüksek Tiroid, adrenal, renal fonksiyonlar N Malignite, enfeksiyon yok
Levetiracetam 500 tb kesiliyor. 9. gün Na 135 mmol/l TANI:Tolvaptan a dirençli levetiracetam a bağlı hiponatremi Arı H, et al. Turk Kardiyol Dern Ars. 2015; 43:284-7.
69 y kadın, kolonoskopi öncesi bulantı, başağrısı, güçsüzlük ve terleme sonrası stupor ve generalize tonik klonik nöbet (+) Diyabet ve hiperlipidemi öyküsü (+) Glimeprid, sitagliptin, metformin ve atrovastatin tedavisi
Kolonoskopi hazırlığı için 4 l izoosmotik, polietilen glikol (PEG) içeren standart solüsyon kullanmış (+). Kan basıncı 143/74 mmhg, N:76/dak, FM övolemik Spesifik nörolojik bulgu yok
Serum osmolalite: 233 mosm/kgh 2 O, serum Na: 113 meq/l, idrar osmolalite: 344 mosm/kgh 2 O, Böbrek fonksiyonları N, Asit-baz ve potasyum N Tiroid fonksiyonları N Kortizol artmış ADH artmış 49.87 pg/ml (0-6.7)
Malignite ve enfeksiyon taraması (-). TANI: PEG E BAĞLI UYGUNSUZ ADH SALINIM SENDROMU TEDAVİ: %3 NaCl. Takibinde Na normal, sekel yok. Ko SH. World J Gastroenterol 2014;20:12350-54.