Diyalizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi Dr Rahmi Yılmaz Hacettepe Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
33.8 30.7 16.7 80.9 42.3 52.4 % 71 18.6 % 102 22.8 Diyabet % 255 % 127 Yeni Yüzyılın Epidemisi i i 9.1 28.3 32 2.9 %211 2000 18.2 2030 %81 Dünya Gelişmiş Gelişmekte 2000 154 m 55 m 99 m 2030 370 m 84 m 286 m 9 6 0. 1. % 78 WHO, Mart 2003
Türkiye de Diyabet Yıl 2012 %13,7 Yıl 1980-90 25 % 25 2,5 Satman İ, & TURDEP Group. Diabetes Care. 2002; 25:1551-56
Diyaliz Hastalarında Altta yatan Hastalık Glomerulonephritis 13% Others 10% Hypertension 27% Diabetes 50% United States Renal Data System (USRDS) 2000
UKPDS Nefropati yok % 1,4 M % 2 O Mikroalbüminüri % 2,8 Makroalbüminüri % 2,3 Kreatinin yüksekliği R % 3 % 4,6 Renal replasman tedavisi % 19,2 T A L İ T E Kidney Int 2003:63;225
Hemodiyaliz Hastalarında Sağkalım (10-Yıllık) Mortalite 3-4,8 kat fazla Ani kardiyak ölüm %80 100 80 Diyabet Tüm Hastalar % 60 40 20 0 0 1.Yıl 5.Yıl 10.Yıl USRDS 1992-2002
Hemodiyaliz Hastalarında KV Sonuçlar 4 3 Yıllık %10 SVO, %19 MI P=0.0002 0002 P=0.0001 DM olmayan DM P=0.0001 Relatif Ri isk 2 1 0 İskemik Kalp Hastalığı KV Mortalite Tüm Ölümler Foley ve ark. Diabetologia 1997:40;1307-1312
Artmış Kardiyovasküler Risk Diyabet SDBH Mortalite Morbidite RRT seçimi Hemodiyaliz Tedavisi Medikal Tedavi
Olgu 60 yaşında erkek hasta bilinen 10 yıllık Tip 2 diyabet tanısı var. İlk 2 yıl oral hipoglisemik kullanmış. 8 yıldır insülin kullandığını ğ söylüyor. 3 yıl önce koroner arter hastalığı nedeni ile by-pass operasyonu geçirmiş. Kan basıncı: 150/90 mmhg, bilateral 3+/3+ ödem Biyokimya: Kreatinin: 8 mg/dl, BUN: 130 mg/dl, Na:132 meq/l, K: 5,3 meq/l, P: 5,5 mg/dl
Hangi tedavi seçeneği?? Hemodiyaliz Periton Diyalizi Transplantasyon
Diyabetiklerde Renal Transplantasyon Sağkalım 100 80 ık Sağka alım % 5 Yıll 60 40 20 0 HD Kadaverik TX Canlı TX USRDS 1995-2000
Diyabetik Hastada RRT Seçimi Hemodiyaliz Etkin Sık medikal takip Protein kaybı az AVF ihtiyacı ID hipotansiyon Hipoglisemi Hiperkalemi Periton Diyalizi KVS toleransı iyi Glisemikik kontrol Daha iyi K + kontrolü Protein kaybı Retinopati/ uygulama İnfeksiyonlar
Diyabetiklerde Hemodiyaliz/Periton Diyalizi Mortalite n:398.940 Odds Oranı Tüm DM 1.16 (1.13 1.20) DM <45 yaş DM 45-64 yaş DM >64 yaş DM KKY Ø DM KKYØ KV risk (+) 085(076 0 0.85 (0.76 0.96) 1.17 (1.11 1.23) 122(116 1.22 (1.16 1.27) 1 1.08 (1.03 1.14) 11 1.18 (110 (1.10 1.26) 1 DM KKY/ KV risk (+) 1.24 (1.18 1.31 0.25 0.5 1.0 1.5 2 PD iyi HD iyi Vonesh ve ark. Kidney Int 2004:66;23089-2401 Vonesh ve ark. Kidney Int Suppl 2006:70;s3-s11
Hemodiyalizde diyalizat?? Asemptomatikmatik Hipoglisemi Hiperkalemi Glukozsuz Diyalizat Aritmi Ani ölüm Intradiyalitik Hipotansiyon
Diyabet ve Medikal tedavi Diyet Glisemik kontrol Kan basıncı kontrolü Lipid kontrolü Komplikasyonların takibi
Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Diyet ve Kan Şekeri k i Kontrolü 30-35 kcal/kg/gün %50 si karbohidrat 1,2-1,51 gr/kg protein Diyalizat glukoz: 100-150150 mg/dl Ev ölçümleri Diyaliz dışı günlerde hipoglisemi riski Hiperglisemi, NKDKA ve DKA nadir
Glisemik kontrol Kronik böbrek b hastalığı, ğ insülin direncine i neden olur. Son dönem böbrek hastalarında insülin yıkımı (böbrekte ve karaciğerde)azalmıştır. Diyabeti olan hastaların insülin ihtiyacı azalır. Diyalize başlanması ile birlikte insülin direnci i düşer. Hastanın insülin ihtiyacı doku direnci ve karaciğer insülin metabolizması arasındaki dengeye bağlıdır.
Olgu Hemoglobin değeri 7gr/dL tespit edilen hastaya 2 ünite kan veriliyor ve eritropoietin başlanıyor. Hastanın bakılan HgA1c değeri %9 olarak saptanıyor. Ölçüm güvenilir mi???
Glisemik kontrol Diyetteki alım yetersizliği, ekzersizde kısıtlılık insüline yanıtı değiştirir. ğ ş Üremik çevre glisemik ik ölçüm yöntemlerinin sonuçlarını da etkileyecektir.
Glisemik kontrolün takibi Hemoglobin A1c (Glikolize hemoglobin) konsantrasyonu diyabet hastasında en doğru yöntem olarak görünmektedir. Kolum veya iyon-exchange kromotografi ve agar jel elektroforez böbrek yetmezliğinden etkilenmektedir. Bu durum yüksek üre konsantrasyonunun karbamil hemoglobin ile etkileşiminden kaynaklanmaktadır. Sonuçta HgA1c olduğundan daha yüksek ölçülmektedir!!!
HgA1c etkileyen faktörler Azalmış eritrosit yaşam süresi Kan transfüzyonu Eritropoietin ile artan eritropoez Metabolik asidozis Sonuç olarak daha düşük HgA1c tespit Sonuç olarak daha düşük HgA1c tespit edilecektir.
HgA1c ölçüm yöntemleri Boronate-agarose affinity chromatography veya thiobarbituric acid method son dönem böbrek hastalarında güvenilir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Glukoz monitorizasyonu Hemodiyalize başlanmış olan diyabetik bir hastada hipoglisemi atakları sadece diyalizde değil diyaliz dışı günlerde de saptanabilir.
Olgu Periton diyalizi bu hasta için tedavi modalitesi olarak seçiliyor. Günde 4 kez 1.36 glukoz değişimiöneriliyor öneriliyor. Hastanın hipervolemisinin çıkması üzerine hastanın tedavisine günde 1 kez 2 ltlik extraneal solüsyonu ekleniyor. Bu tedavi altında hastanın sık sık bayılma atakları oluyor. Bakılan kan şekerleri normal saptanan hastada tanı ne olabilir???
İcodekstrin ve maltoz içeren periton diyaliz solüsyonları yanlışlıkla kan glukoz değerlerini daha yüksek göstermektedir. Hipoglisemi riskini artırır.
Hedefler Açlık kan glukozu <140 mg/dl Post prandiyal (1saat sonra) <200mg/dL HgA1c: tip 1 DM, 6-7; tip 2 DM, 7-8
U-shaped HgbA1c
Olgu Di li b ldkt i üli ihti Diyalize başladıktan sonra insülin ihtiyacı azalan hastaya oral hipoglisemik ajan verilmek istense hangi ajan tercih edilmelidir??
Oral Hipoglisemik ajanlar Sülfonilüre Grubu ilaçlar Bu ilaçların eliminasyon yeri bilinmeli ve doz ayarlaması yapılmalıdır. Albumine bağlanarak dolaşımda bulundukları için diyalizde temizlenmezler. Beta blokörler, l salisilatlar, l l ve warfarin serbest plazma ilaç düzeyini artırarak hipoglisemi riskini artırır.
Sülfonilüre ajanlar Eski moleküller: Eski moleküller: Acetohexamide,chlorpropamide, tolazamide, ve tolbutamide Yeni moleküller: glyburide, glipizide, ve glimepiride Chlorpropamide böbrekten atılır. Glyburide idrarla atılır. Glimepiride esas olarak karaciğerde metabolize olur. Aktif metabolitleri böbrekten atılır. Glipizideve tolbutamidekaraciğerdemetabolize olur. İnaktif metabolitleri idrarla atılır.
Oral hipoglisemik ajanlar Glipizidei id kronik böbrek hastalarında kullanılabilir. Glyburide diyaliz hastalarında kaçınılmalıdır. Thiazolidinedion: Rosiglitazone ve pioglitazone karaciğerde metabolize olmaktadır. Hemodiyaliz ilaçların l farmakokinetiğini k ğ etkilememektedir.
Thiazolidinedion n Gözlemsel bir çalışma diyaliz hastalarında rosiglitazone nun tüm ölüm ve kardiyovasküler mortaliteyi artırdığını göstermiştir. Özellikle kalp yetmezliği olan hastalarda risklidir. Ramirez SP, Albert JM, Blayney MJ, et al. Rosiglitazone is associated with mortality in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2009; 20:1094.
Alfa-glukozidaz inhibitörleri Akarboz veya miglitol: Böbrek yetmezlikli hastalarda metabolitlerin plazma düzeyi yükselmesine rağmen hipoglisemi riski yaratmamaktadır.
Meglitinidler, nateglinid veya repaglinid Nateglinid karaciğerde metabolize olur. Aktif metaboliti böbrekten atılır. Böbrek fonksiyonları azalmış olan hastalarda hipoglisemi riski vardır. Repaglinid doz titre edilerek, glukoz takibi yapılarak kullanılabilir. l
Biguanidler Metformin idrardan değişmeden atılır. Böbrek yetmezliği ilaç birikimi ve laktik asidoz tablosunun gelişimine neden olur. Di li h t l d k ll d Diyaliz hastalarında kullanımından sakınmak gerekir.
Önerilen İlaçlar 2005 K/DOQI kılavuzu son dönem böbrek hastalarında daha çok insülin kullanımını önermektedir. İlaç kullanımı için glipizid (glukotrol XL ) karaciğer atılımı olması ve metabolitlerinin l i i zayıf etki göstermesi nedeni ile tercih edilmektedir. Repaglinid (Novonorm ) benzer şekilde son dönem böbrek hastalarında kullanılabilecek l l k molekül olarak görülmektedir.
Sitagliptin (Januvia ) Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor class.
Olgu İnsülin kullanımı olan diyabet hastası diyalize başladıktan sonra insülin dozu ayarlaması yapılmalımıdır? Tercih edilecek olan insülin tipi ne olmalıdır? Periton diyalizi seçilecek ise insülin Periton diyalizi seçilecek ise insülin rejimi nasıl olmalıdır?
İnsülin kullanımı Böbrek yetmezliği olan hastalarda böbrek ve karaciğerde insülin metabolizması azalacağından diyaliz hastalarında doz ayarlaması gerekmektedir. Üreminin düzeltilmesi insülin direncini azaltır ve insülin yıkımını artırır. Glisemik kontrol üzerindeki net etki hastadan hastaya farklılık göstermektedir. Bu nedenle kişiye özel tedavi planlanmalıdır.
Diyaliz hastalarında subkutan insülin kullanımı Farklı insülin rejimleri tariflenmektedir. Günde iki kez intermediate etkili (NPH insülin) ve regüler insülin Uzun etkili insülin (insülin glargin; ultralente) ve 2-3 kez regüler insülin Uzun etkili insülin kullanımı konusu tartışmalıdır.
İntraperitoneal insulin infüzyonu Enjeksiona gerek kalmadan sürekli insülin infüzyonu sağlar. İnsülin için portal venden olan fizyolojik absorbsiyon yolu takip edilmiş olur. Daha yüksek insülin dozlarına gereksinim vardır. Torbalara injeksiyon sırasında bakteriyal kontaminasyon riski vardır. Peritoneal fibroblastik proliferasyon ve hepatik subkapsüler steatoz riski bulunmaktadır.
Toronto Western protocol Glukoz takibi; AKŞ, postprandiyal (1 saat sonra) KŞ ile yapılır. Subkutan insülin dozunun dörtte biri her bir torbaya eklenir. Diyetteki karbonhidrat metabolizmasını karşılar. % 1,5lik torbaya (2 L) 2 ünite, %2,5 lik torbaya 4 ünite, %4,25 lik torbaya 6 ünite insülin eklenir. Diyaliz solüsyonundan absorbe edilen glukozun metabolizması için kullanılır.
AKŞ ne göre insülin dozu ayarlaması A similar sliding scale is used for the nighttime exchange according to the fasting value that t day: Lower the insulin dose by four units if the fasting glucose was less than 40 mg/dl (2.2 mmol/l). Lower the insulin dose by two units if the fasting glucose was between 40 and 80 mg/dl (2.2 and 4.4 mmol/l). Do not change the insulin dose if the fasting glucose was between than 80 and 180 mg/dl (4.4 and 10 mmol/l). Raise the insulin dose by two units if the fasting glucose was between 180 and 240 mg/dl (10 0and 13.3 mmol/l). Raise the insulin dose by four units if the fasting glucose was between 240 and 400 mg/dl (13.3 and 22.2 mmol/l). Raise the insulin dose by a variable amount if the fasting glucose was greater than 400 mg/dl (22.2 mmol/l).
PPKŞ ne göre insülin doz ayarlaması Lower the insulin dose by six units if the one hour postprandial glucose at thesametime ti theprevious day was less than 40 mg/dl (2.2 mmol/l). Lower the insulin dose by four units if the one hour postprandial glucose was between 40 and 80 mg/dl (2.22 and 4.44 mmol/l). Lower the insulin dose by two units if the one hour postprandial glucose was between 80 and 120 mg/dl (4.4 and 6.7 mmol/l). Do not change the insulin dose if the one hour postprandial glucose was between than 120 and 180 mg/dl (6.7 and 10 mmol/l). Raise the insulin dose by two units if the one hour postprandial glucose was between 180 and 240 mg/dl (10 and 13.3 mmol/l). Raise the insulin dose by four units if the one hour postprandial glucosewas between 240 and300 mg/dl (13.3and16.7 16.7 mmol/l). Raise the insulin dose by a variable amount if the one hour postprandial glucose was greater than 300 mg/dl (16.7 mmol/l).
APD,NIPD için insülin rejimi Toplam subkutanöz insülin dozu (regüler/uzun etkili) regüler insülin olarak gece diyaliz torbalarına eklenir. AKŞ ne göre doz ayarlanır. Gün içerisinde i i subkutan insülin yapılabilir. Alternatif olarak gün içerisine bir değişim ğ ş eklenerek, bu sıvıya regüler insülin eklenebilir.
Olgu Ağız kuruluğu tarif eden diyabetik diyaliz hastasında hiponatremi ve hiperkalemi tespit ediliyor. Hastanın kan şekeri düzeyini nasıl bekleriz??
Hiperglisemi Hiperkalemi, hiponatremi birlikte görülür. Tip 1 diyabeti olan hastalarda diyabetik ketoasidoz gelişebilir. Yetersiz insülin dozu, diyet veya insülin rejimine uyumsuzluk persistan hipergliseminin nedenidir. (HgA1c>9) İnsülinin subkutanöz emiliminde mikrovasküler hastalığa bağlı bozukluk olabilir. İnsülin yapılan alan değiştirilmelidir.
Hiperglisemi ve ketoasidoz Sıvı yüklenmesi yerine hastalara düşük doz insülin infüzyonu verilmelidir (2 ünite/saat) Serum glukoz ve potasyum düzeyleri yakın takip edilmelidir. Hemodiyaliz planlanmalıdır.
Olgu Hemodiyalize alınan hastada sık sık hipoglisemi atakları saptanıyor. Ayırıcı tanıda hastada öncelikle neleri aklımıza getirmeliyiz??
Persistan Hipoglisemi Altta yatan hastalık araştırılmalıdır (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon) Kan şekeri k takibi ve insülin ayarlaması gereklidir. Yeterli diyaliz tedavide önemlidir. Beta blokörler, l uzun etkili insülin ve oral hipoglisemik ajan kullanıyorsa kesilmelidir.
Olgu Hemodiyalize giren hastada hipoglisemi ve hipergliseminin takip eden süreçlerde sık sık ortaya çıktığı öğreniliyor?? Ayırıcı tanıda neleri düşünmeliyiz??
Değişimli hipo/hiper-glisemi Gastroparezi açısından hastalar araştırılmalıdır ş (Motilite testleri). Metoklopramid veya betanekol kullanılabilir. Glisemik kontrolün sağlanması ğ motiliteyi düzeltecektir.
Brittle diyabetin diğer nedenleri İnsülinl enjeksiyon zamanlaması Diyette uyumsuzluk Düzensiz diyet alışkanlığı CAPD değişim zamanlarında düzensizlik Hasta eğitimi ile düzeltilebilir Hasta eğitimi ile düzeltilebilir nedenlerdir.
Diyabet ve Hemodiyaliz Teşekkürler!