AMELİYATHANE ÜNİTESİ BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ Doküman No EY RHB 11 Yayın Tarihi 25.03.2016 Revizyon No 00 Revizyon Tarihi -- Sayfa No 1/24 Giresun İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi AMELİYATHANE ÜNİTESİ BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN EĞİTİM KOMİTESİ Tıb. Tek. Aynur ÇALIŞ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ Dr. Murat KOLİKPINAR BAŞHEKİM
2
1.BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Ameliyathane bölümündeki hizmetlerimiz, üst yönetime karşı sorumlu olarak Ünite Sorumlu Hekiminin sorumluluğunda ve Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi ve Anestezi Teknisyenleri Sorumlu Teknisyeni ile birlikte yürütülmektedir. Hekim, hemşirelik, anestezi teknisyenleri, radyoloji teknisyeni, ameliyathane teknikeri, sağlık teknikeri, sağlık memuru, sekreterlik, yardımcı sağlık personeli ve temizlik hizmetleri ünite hizmetleri sürecinde yer almaktadır. Sorumlu Hemşiresi ve Sorumlu Teknisyen Bölüm Kalite ve Bölüm Uyum Eğitim Sorumluları olarak üst yönetim tarafından ayrıca tanımlanmışlardır. AMELİYAT ODA SAYISI SORUMLU HEKİM SORUMLU HEMŞİRE SORUMLU ANESTEZİ TEKNİSYENİ AMELİYATHANE 2. AMELİYATHANE ÜNİTESİNİN FİZİKİ YAPISI 3
A BLOK / 2. KAT A BLOK /2. KAT Diğer AMELİYATHANE Sterilazyon Ünitesi, Anestezi-Reanimasyon Yoğun Bakım, Genel Yoğun Bakım Ünitesi 3.GÖREV-YETKİ VE SORUMLULUKLAR 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, Hemşirelik Yasa/Yönetmeliklerinde (19 Nisan 2011- Hemşirelik Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik te D-Cerrahi Hemşireliği maddesi altında Ameliyathane Hemşiresi tanımlanmıştır) ve ilgili diğer mevzuatlarda tanımlandığı şekilde görev-yetki ve sorumluluklar yerine getirilmektedir. Bununla birlikte kurumumuzda ilgili mevzutlara uygun olarak Görev Tanımları ve Sorumlu Hemşire Çalışma Talimatı ve Sorumlu Anestezi Teknisyeni Çalışma Talimatı hazırlanmıştır. Otomasyon Sistemindeki Doküman Takip Sisteminden ilgli yazılı düzenlemlere ulaşılabilir. Görev Tanımları; Adı Kodu Rev. No Yür. Tarihi Rev. Tarıhı Nükleer Tıp Uzmanı Bhk Gt 40 0 10.02.2014 10.02.2014 Acil Pratisyen Hekimi Görev Tanımı Bhk Gt 06 1 20.01.2004 27.01.2014 Acil Tıp Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 41 0 27.01.2014 27.01.2014 Acil Servis Sorumlu Hemşire Görev Tanımı Sbh Gt 13 0 27.01.2014 27.01.2014 Acil Ünitesi Hemşire Görev Tanımı Sbh Gt 14 0 27.01.2014 27.01.2014 Acil Servis Triaj Görevlisi Görev Tanımı Sbh Gt 15 0 27.01.2014 27.01.2014 Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Görev Tanımı Bhm Gt 01 2 20.01.2004 17.06.2013 Sağlık Bakım Hizmetleri Müdür Yardımcısı Görev Tanımı Bhm Gt 02 1 20.01.2004 17.06.2013 Sorumlu Hemşire Görev Tanımı Bhm Gt 03 1 20.01.2004 17.06.2013 Gözetmen Hemşire Görev Tanımı Bhm Gt 04 1 20.01.2004 17.06.2013 Nöbetçi Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı Bhm Gt 07 1 20.01.2004 17.06.2013 Hastabaşı Test Cihazı Klinik Birim Yetkilisi Görev Tanımı Bhm Gt 11 1 12.11.2008 29.09.2010 Hasta Ve Çalışan Güvenliği Komiteleri Görev Tanımı Bhk Gt 37 1 12.11.2008 10.02.2010 Ekk Cerrahi Branş Sorumlusu Görev Tanımı Bhk Gt 33 0 12.11.2008 12.11.2008 Ekk, Anestezi Ve Reanimasyon Uzmanının Görev Tanımı Bhk Gt 34 0 12.11.2008 12.11.2008 Ekk Dahiliye Branş Sorumlu Hekimi Görev Tanımı Bhk Gt 32 0 12.11.2008 12.11.2008 4
Enfeksiyon Konrtol Hekimi Bhk Gt 30 0 12.11.2008 12.11.2008 Ekk Mikrobiyoloji Ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temsilcisi Görev Tanımı Bhk Gt 31 0 12.11.2008 12.11.2008 Hasta Başı Test Cihazları Laboratuar Yetkilisi Görevtanımı Bhk Gt 36 0 12.11.2008 12.11.2008 Ake ( Antibiyotik Kontrol Ekibi ) Görev Tanımı Bhk Gt 35 0 12.11.2008 12.11.2008 Kurum Performans Ve Kalite Biriminin Görev Tanımı Bhk Gt 38 0 12.11.2008 12.11.2008 Anket Uygulama Ve Değerlendirme Ekibi Görev Tanımı Bhk Gt 39 0 12.11.2008 12.11.2008 Eczacı Görev Tanımı Bhk Gt 28 1 28.11.2005 12.11.2008 İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi Görev Tanımı Bhm Gt 09 1 20.01.2004 12.11.2008 Hastane Müdürü Görev Tanımı İdr Gt 01 1 20.01.2004 12.11.2008 Hemodiyaliz Teknisyen Görev Tanımı İrd Gt 24 0 06.08.2008 06.08.2008 Acil Tıp Teknisyeni Görev Tanımı Bhm Gt 10 0 12.03.2008 12.03.2008 Ortopedi Teknikeri Görev Tanımı Bhk Gt 29 0 23.03.2007 23.03.2007 Tekniker Görev Tanımı İdr Gt 05 0 20.01.2004 20.01.2004 Arşiv Memuru Görev Tanımı İdr Gt 08 0 20.01.2004 20.01.2004 İaşe Memuru Görev Tanımı İdr Gt 09 0 20.01.2004 20.01.2004 Maaş Mutemedi Görev Tanımı İdr Gt 10 0 20.01.2004 20.01.2004 Personel Şube Memuru Görev Tanımı İdr Gt 11 0 20.01.2004 20.01.2004 Satınalma Memuru Görev Tanımı İdr Gt 12 0 20.01.2004 20.01.2004 Tahakkuk Memuru Görev Tanımı İdr Gt 13 0 20.01.2004 20.01.2004 Tıbbi Sekreter Görev Tanımı İdr Gt 14 0 20.01.2004 20.01.2004 Sağlık Kurulu Memuru Görev Tanımı İdr Gt 15 0 20.01.2004 20.01.2004 Teknisyen Görev Tanımı İdr Gt 16 0 20.01.2004 20.01.2004 Terzi Görev Tanımı İdr Gt 17 0 20.01.2004 20.01.2004 Santral Memuru Görev Tanımı İdr Gt 18 0 20.01.2004 20.01.2004 Posta Memuru Görev Tanımı İdr Gt 19 0 20.01.2004 20.01.2004 Halkla İlişkiler Memuru Görev Tanımı İdr Gt 20 0 20.01.2004 20.01.2004 Ulaşım Hizmetleri Görevlis Görev Tanımı İdr Gt 21 0 20.01.2004 20.01.2004 Hastane Girişi Kontrol Görevlisi Görev Tanımı İdr Gt 22 0 20.01.2004 20.01.2004 Hasta Kabul Memuru Görev Tanımı İdr Gt 23 0 20.01.2004 20.01.2004 Başhekim Yardımcısı Görev Tanımı Bhk Gt 02 0 20.01.2004 20.01.2004 Başhekim Görev Tanımı Bhk Gt 01 0 20.01.2004 20.01.2004 Sorumlu Uzman Hekim Görev Tanımı Bhk Gt 03 0 20.01.2004 20.01.2004 Uzman Hekim Görev Tanımı Bhk Gt 04 0 20.01.2004 20.01.2004 Nöbetçi Uzman Hekim Görev Tanımı Bhk Gt 05 0 20.01.2004 20.01.2004 Hemodiyaliz Pratisyen Hekimi Görev Tanımı Bhk Gt 07 0 20.01.2004 20.01.2004 Anestezi Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 08 0 20.01.2004 20.01.2004 5
Radyoloji Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 09 0 20.01.2004 20.01.2004 Diyetisyen Görev Tanımı Bhk Gt 11 0 20.01.2004 20.01.2004 Kalite Temsilcisi Görev Tanımı Bhk Gt 12 0 20.01.2004 20.01.2004 Patoloji Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 13 0 20.01.2004 20.01.2004 Psikolog Görev Tanımı Bhk Gt 14 0 20.01.2004 20.01.2004 Sivil Savunma Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 15 0 20.01.2004 20.01.2004 Tıbbi Teknolog Görev Tanımı Bhk Gt 16 0 20.01.2004 20.01.2004 Sosyal Çalışmacı Görev Tanımı Bhk Gt 17 0 20.01.2004 20.01.2004 Sorumlu Anestezi Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 18 0 20.01.2004 20.01.2004 Sorumlu Teknisyeni Laboratuar Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 19 0 20.01.2004 20.01.2004 Radyoloji Sorumlu Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 20 0 20.01.2004 20.01.2004 Anestezi Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 22 0 20.01.2004 20.01.2004 Laboratuar Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 23 0 20.01.2004 20.01.2004 Radyoloji Teknisyeni Görev Tanımı Bhk Gt 24 0 20.01.2004 20.01.2004 Biyokimya Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 26 0 20.01.2004 20.01.2004 Mikrobiyoloji Uzmanı Görev Tanımı Bhk Gt 27 0 20.01.2004 20.01.2004 Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi Görev Tanımı Bhm Gt 05 0 20.01.2004 20.01.2004 Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı Bhm Gt 06 0 20.01.2004 20.01.2004 Tıbbi Atık Sorumlu Hemşiresi Görev Tanımı Bhm Gt 08 0 20.01.2004 20.01.2004 Müdür Yardımcısı Görev Tanımı İdr Gt 02 0 20.01.2004 20.01.2004 Şef Görev Tanımı İdr Gt 03 0 20.01.2004 20.01.2004 Nöbetçi Memur Görev Tanımı İdr Gt 04 0 20.01.2004 20.01.2004 4. YAZILI DÜZENLEMELER Doküman Takip Sistemi üzerinden, iç kaynaklı yazılı düzenlemelerin tümüne ulaşılabilir. Aşağıda Amaliyathane Ünitesinde kullanılan yazılı düzenlemeler gösterilmiştir. 6
Adı Kodu Rev. No Yür. Tarihi Rev. Tarıhı Ameliyathane Hizmetleri Prosedürü Ah P 01 3 27.07.2011 25.12.2014 Ameliyathane Hizmetleri Personel Çalışma Talimatı Ah T 08 1 27.07.2011 25.12.2014 Ameliyathane Hizmetleri Hava Dezenfeksiyonu Takip Ve Mek Kontrol Formu Ameliyathane Hizmetleri Ameliyat Odası Anestezi İlaç - Sarf Malzeme Formu Ameliyathane Hizmetleri Göz Ameliyat Anestezi Odası İlaç - Sarf Malzeme Formu Ameliyathane Hizmetleri Ortopedi Ameliyat Odası Anestezi İlaç - Sarf Malzeme Formu Ah F 46 0 13.06.2014 13.06.2014 Ah F 08 5 27.07.2011 10.02.2014 Ah F 37 3 13.12.2011 10.02.2014 Ah F 38 3 26.12.2011 10.02.2014 Ameliyathane Hizmetleri Temizlik Talimatı Ah T 11 3 27.07.2011 24.01.2014 Ameliyathane Hizmetleri Göz Odası Sarf Malzemeler Ve Uygulamalar Formu Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Sarf Malzemeler Ve Uygulamalar Formu Ah F 45 0 08.01.2014 08.01.2014 Ah F 13 3 27.07.2011 12.11.2013 Mavi Kod Çantası Acil İlaç Ve Sarf Malzeme Kontrol Formu Ah F 16 3 27.07.2011 12.11.2013 Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Cihazları Kontrol Formu Ah F 22 4 27.07.2011 12.11.2013 Ameliyathane Hizmetleri Uyandırma Bölümü Acil İlaç- Sarf Malzemeler Takip Formu Ah F 41 2 02.11.2012 12.11.2013 Ameliyathane Periyodik Temizlik Formu Ah F 26 2 27.07.2011 26.09.2013 Ameliyathane Temizlik Planı Ah F 31 3 27.07.2011 26.09.2013 Ameliyat Sonrası Çıkarılan Materyal Teslim Formu Ah F 44 0 30.05.2013 30.05.2013 Ameliyathane Hizmetleri Glikometre - Laboratuar Kan Şekeri Sonuçları Karşılaştırma Formu Ah F 24 2 27.07.2011 21.12.2012 Anestezi Aydınlatılmış Onam Formu Ah F 02 1 27.07.2011 19.12.2012 Ameliyethane Hizmetleri Anestezi Teknisyeniz Çalışma Talimatı Ah T 04 1 27.07.2011 01.12.2012 Ayı Ameliyathane Hizmetleri Hekim Ameliyat Bilgi Formu Ah F 25 2 27.07.2011 01.12.2012 Ameliyathane Hizmetleri Enfeksiyon Önlemleri Talimatı Ah T 12 2 27.07.2011 31.10.2012 Ameliyathane Hizmetleri Yüksek Düzey Dezenfeksiyonu Takip Formu Ameliyathene Hizmetleri Anestezi Deposu Uyuşturucu-Psikotrop İlaçları Takip Ve Teslim Formu Ah F 36 1 06.12.2011 30.10.2012 Ah F 40 0 02.11.2012 30.10.2012 Ameliyathane Hizmetleri Ampute Organlar Teslim Formu Ah F 42 0 02.11.2012 30.10.2012 Ameliyethane Hizmetleri Buzdolabı Isı Takip Formu Ah F 30 1 27.07.2011 28.09.2012 Ameliyathane Hizmetleri Sekreter Çalışma Talimatı Ah T 05 0 27.07.2011 27.07.2012 Ameliyathane Hizmetleri Sarf Malzemeler Ve Uygulamalar Formu Ah F 14 1 27.07.2011 04.06.2012 Ameliyathane Set Listesi Ah F 39 0 04.06.2012 04.06.2012 Ameliyathane Hizmetleri Hasta Transfer Formu Ah F 35 1 29.11.2011 26.04.2012 Ameliyathane Hizmetleri Anestezi İzlem Formu Ah F 03 1 27.07.2011 19.03.2012 Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Çalışma Formu Ah F 04 1 27.07.2011 26.12.2011 Uyandırmadan (Derlemeden) Çıkarma Kriterleri Ah T 03 1 27.07.2011 17.11.2011 Ameliyat Kağıdı Ah F 34 0 01.11.2011 01.11.2011 7
Ameliyathane Hizmetleri Sorumlu Hemşire Çalışma Talimatı Ah T 01 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Sorumlu Anestezi Teknisyeni Çalışma Talimatı Ameliyathane Hizmetleri İlaç Ve Sarf Malzeme Deposu Çalışma Talimatı Ah T 02 0 27.07.2011 27.07.2011 Ah T 06 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyethane Hizmetleri Uyandırma Odası Talimatı Ah T 07 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyethane Hizmetleri Steril, Yarı Steril Ve Steril Olmayan Alan Ve Giriş Çıkış Talimatı Ah T 09 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Steril Alanın Sürdürülmesi Talimatı Ah T 10 1 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Cerrahi El Hijyeni Talimatı Ah T 13 1 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Atık Talimatı Ah T 14 0 27.07.2011 27.07.2011 Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu Ah F 01 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathene Hizmetleri Anastezi Günlük Çalışma Formu Ah F 05 0 27.07.2011 27.07.2011 Ayı Ameliyathane Hizmetleri Çalışma Formu Ah F 06 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Deposu İlaç Ve Sarf Malzeme Verme Formu Ah F 09 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Adli Vaka Kayıt Ve Teslim Defteri Ah F 12 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Uyandırma Odası Hasta Takip Ve Teslim Formu Ameliyathane Hizmetleri Ameliyatta Sayımı Yapılacak Malzeme Formu Ah F 15 0 27.07.2011 27.07.2011 Ah F 19 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Koter Cihazı Kullanma Ömrü Takip Formu Ah F 20 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Isı Ve Nem Takip Formu Ah F 21 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Yeşil - Kırmızı Reçeteye Tabii İlaçları Kulanma Ve Teslim Formu Ah F 23 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Depo Kontrol Formu Ah F 27 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Çamaşır Teslim Formu Ah F 28 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Vaka Arası Temizlik Kontrol Formu Ah F 33 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Pediatrik Dozdaki İlaç Listesi Ah F 29 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Kontrol Formu Ah F 18 0 27.07.2011 27.07.2011 Ameliyathane Hizmetleri Skopi Cihazı Şut Sayım Formu Ah F 17 0 27.07.2011 17.07.2011 8
Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan 5. BÖLÜMLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR AMELİYATHANE HİZMETLERİ 00 02 SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ 00 02 09 AMELİYATHANE HİZMETLERİ 340 00 02 09 01 00 Ameliyathane için düzenleme yapılmalıdır. 15 00 02 09 01 01 Hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır. 00 02 09 01 02 Steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar tanımlanmalı, 00 02 09 01 02 o Tanımlanan alanın özelliğine uygun kurallar belirlenmelidir. 00 02 09 01 03 Steril alan yüzeyleri pürüzsüz, yuvarlak köşeli, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte ve derzsiz malzeme ile kaplanmış olmalıdır. 00 02 09 01 04 Sterilizasyon şartlarını sağlayacak şekilde hepafiltre veya benzeri mikroorganizmaları süzebilen ve tutabilen havalandırma sistemi bulunmalıdır. 00 02 09 02 00 Ameliyathane süreçlerinin işleyişine ilişkin yazılı düzenleme bulunmalıdır. 5 00 02 09 02 01 Yazılı düzenleme; 00 02 09 02 01 o Ameliyathaneye hasta ve çalışan giriş çıkışı ile ilgili uygulamaları, 00 02 09 02 01 o Ameliyathanede hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili önlemleri, 00 02 09 02 01 o Temizlik ve dezenfeksiyon kurallarına ilişkin uygulamaları, 00 02 09 02 01 o Malzeme ve ilaç yönetimine ilişkin düzenlemeleri kapsamalıdır. 00 02 09 03 00 Her bir ameliyathane odasının sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır. 10 00 02 09 03 01 Oda sıcaklığı 20-23 C olmalı, 00 02 09 03 01 o Ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre 18-26 C arasında ayarlanabilmelidir. 00 02 09 03 02 Bağıl nem minimum %30, maksimum %60 olmalıdır. 00 02 09 04 00 Merkezi tıbbi gaz basınçları izlenmelidir. 10 00 02 09 04 01 Medikal gaz kontrol panosundan ve anestezi cihazı üzerindeki göstergelerden merkezi tibbi gaz (oksijen, azot ve varsa medikal hava) basınç ölçümleri kontrol edilmelidir. 00 02 09 05 00 Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 02 09 05 01 Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır. 00 02 09 05 02 Basma hava debisi minimum 2.400 m3/h olmalıdır. 00 02 09 05 03 Taze hava debisi minimum 1.200 m3/h olmalıdır. 00 02 09 05 04 Ameliyathane odasındaki partikül sayısı tespitine dair periyodik ölçümler yapılmalıdır. 00 02 09 06 00 Elektrik kesintisine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 00 02 09 06 01 Tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynaklarıyla beslenmelidir. 00 02 09 06 02 Kesintisiz güç kaynaklarının periyodik olarak bakımı ve kontrolü yapılmalıdır. 9
00 02 09 07 00 Hasta transferine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 02 09 07 01 Hasta transferi en az bir sağlık çalışanı eşliğinde yapılmalıdır. 00 02 09 07 02 Hasta sağlık çalışanı tarafından sağlık çalışanına teslim edilmelidir. 00 02 09 07 03 Ameliyat öncesi ve sonrası hasta teslimi sırasında, ameliyat sürecine ilişkin bilgiler sağlık çalışanı tarafından sağlık çalışanına sözlü ve yazılı olarak iletilmelidir. 00 02 09 08 00 H Güvenli cerrahiye yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 20 00 02 09 08 01 H Tüm cerrahi işlemlerde, klinikte doğru bölge ve taraf işaretleme süreci hekim tarafından gerçekleştirilmeli ve işlem hastaya da doğrulatılmalıdır. 00 02 09 08 02 H Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; kontrol listesi sorumlusu tarafından anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce uygulanmalıdır. 00 02 09 08 03 H Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi hasta dosyasında saklanmalıdır. 00 02 09 09 00 Hasta yakınları için bekleme alanları düzenlenmelidir. 10 00 02 09 09 01 Bekleme alanlarında, oturma alanları bulunmalıdır. 00 02 09 09 02 Bekleme alanları temiz olmalıdır. 00 02 09 09 03 Bekleme alanlarında iklimlendirme sağlanmalıdır. 00 02 09 09 04 Hasta yakınlarının bilgi alabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 00 01 01 09 00 İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. 10 00 01 01 09 01 Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. 00 01 01 10 00 Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir. 15 00 01 01 10 01 HBTC nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. 00 01 01 10 02 HBTC nin envanteri tutulmalıdır. 00 01 01 10 03 HBTC nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. 00 01 01 10 04 HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı, 00 01 01 10 04 o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır. 00 01 01 10 05 HBTC yi kullanacak çalışanlara; 00 01 01 10 05 o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, 00 01 01 10 05 o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, 00 01 01 10 05 o Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir. 00 01 01 10 06 HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. 00 01 01 21 00 H Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 20 00 01 01 21 01 H Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. 00 01 01 21 01 H o Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı, 00 01 01 21 01 H o Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı, 00 01 01 21 01 H o Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalı, 00 01 01 21 02 H Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. 00 01 01 21 04 H Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. 00 01 01 21 04 H o Aynı seri numaralı anne-bebek kimlik tanımlayıcısı kullanılmalı, 00 01 01 21 04 H o Annedeki beyaz kimlik tanımlayıcı bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kimlik tanımlayıcı ile değiştirilmeli, 00 01 01 21 04 H o Bebeğin kimlik tanımlayıcısında; annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır. 00 01 01 21 05 H Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir. 10
00 01 01 25 00 H İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 25 01 H İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. 00 01 01 25 02 H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, 00 01 01 25 02 H o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır. 00 01 01 25 03 H Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır. 00 01 01 26 00 H Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır. 15 00 01 01 26 01 H Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümde bulunmalıdır. 00 01 01 26 02 H Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır. 00 01 01 26 03 H Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli, 00 01 01 26 03 H o Listeler ilgili bölümde bulunmalıdır. 00 01 01 27 00 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10 00 01 01 27 01 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. 00 01 01 27 02 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında; 00 01 01 27 02 o İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, 00 01 01 27 02 o İlacın kullanıldığı tarih, 00 01 01 27 02 o İlacı kimin uyguladığı, 00 01 01 27 02 o Kime kaç adet ilaç teslim edildiği, 00 01 01 27 03 Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir 00 01 01 28 00 Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 28 03 Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir. 00 01 01 33 00 Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır. 10 00 01 01 33 01 Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda; 00 01 01 33 01 o Hastanın; 00 01 01 33 01 Adı ve soyadı, 00 01 01 33 01 Protokol numarası, 00 01 01 33 01 Tedavi gördüğü bölüm, 00 01 01 33 01 Tanısı, 00 01 01 33 01 Kan grubu, 00 01 01 33 01 Transfüzyon endikasyonu, 00 01 01 33 01 o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, 00 01 01 33 01 o Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı, 00 01 01 33 01 o Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, 00 01 01 33 01 o Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, 00 01 01 33 01 o Planlanan veriliş süresi, 00 01 01 33 01 o Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır. 00 01 01 34 00 H Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 34 01 H Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanmalıdır. 00 01 01 34 02 H Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından; 00 01 01 34 02 H o Hastanın kimliği, 00 01 01 34 02 H o Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, 00 01 01 34 02 H o Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır. 00 01 01 36 00 Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır. 15 11
00 01 01 45 00 Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. 15 00 01 01 45 01 Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir. 00 01 01 45 02 Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır. 00 01 01 45 03 Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. 00 01 01 52 00 H Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 52 02 H Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır. 00 01 01 52 03 H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, 00 01 01 52 03 H o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır. 00 01 01 52 04 H Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; 00 01 01 52 04 H o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, 00 01 01 52 04 H o Kalibrasyon tarihi, 00 01 01 52 04 H o Geçerlilik süresi, 00 01 01 52 04 H o Sertifika numarası bulunmalıdır. 00 01 01 53 00 Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 53 01 Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. 00 01 01 53 02 Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir. 00 01 01 53 03 Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. 00 01 01 53 04 Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir. 00 01 01 53 04 o Kontrol aralıkları, 00 01 01 53 04 o Kontrol sorumluları belirlenmelidir. 00 01 01 55 00 Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 01 55 01 Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır. 00 01 01 55 02 Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır. 00 01 01 55 03 Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, 00 01 01 55 03 o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır. 00 01 01 55 04 Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, 00 01 01 55 04 o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. 00 01 03 06 00 El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır. 15 00 01 03 06 01 Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır. 00 01 08 04 00 Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15 00 01 08 04 01 Her bölüm için atıklar belirlenmelidir. 00 01 08 04 02 Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 12
6. AMELİYATHANE İŞLEYİŞİ Hasta ve personellerin ameliyathaneye girişleri ayrı girişlerden ve Steril, Yarı Steril ve Steri Olmayan Alan Talimatında belirlenen kurallara göre yapılır. Hastalar ameliyathaneye servis/ünite sorumlusunun belirlediği sağlık personeli eşliğinde, Hasta Transfer Talimatına göre getirilerek steril olmayan alanda hasta dosyası ile yazılı ve sözlü teslimi gerekli kontroller yapılarak teslim alınır. Hasta kabulünde yapılan kontroller; Steril olmayan alanda, kimlik tanımlayıcısı ( her hastada beyaz, alerjisi olanda kırmızı renkli ve üzerinde hasta adı soyadı, protokol numarası ve gün ay yıl olarak doğum tarihinin olduğu barkot) ve hastadan sözlü alınarak hasta kimlik bilgilerinin doğrulaması yapılır. Taraf işaretlemesi yapılıp yapılmadığı, Hastanın aydınlatılmış onamı ve Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin I. Klinikten Ayrılmadan Önce bölümünde belirtilen işlemler kontrol edilir. Hastanın varsa ameliyatta kullanılacak özel malzeme, implant, ilaç ve hasta dosyası teslim alınır. Hasta dosyasında Preoperatif ve Postoperatif Hemşirelik Girişimleri Formu, Anestezi Aydınlatılmış Onam Formu, Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu, vb. bulunur. Kontrolleri yapılan ve eksikliği olmayan hastalar ilgili ameliyat odasına hasta girişinden ve yarı steril - steril alanın özelliğine uygun şekilde alınır. Hastalar ameliyat odasına Ameliyathane Çalışma Formuna göre alınır, odaya giriş ve odadan çıkış saati Ameliyat Masası Kullanımı Formuna kaydedilir. Ayaktan gelen ve sosyal güvencesi olmayan hastalar yapılacak cerrahi müdahaleye (küçük müdahale) ait makbuz alındısı ile kabul edilir, makbuz numarası Ameliyat Kayıt Defterine sekreter tarafından kaydedilir. Ayaktan gelen sosyal güvencesi olan hastaların giriş işlemleri sekreter tarafından yapılır. Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğruluğu, tüm ekipmanların mevcut ve fonksiyonel olması ve hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini önlemeye yönelik kontroller, ameliyat öncesi son teknik kontrolleri yapılarak Ameliyathane Kontrol Formuna kaydedilir. Anestezi uzmanı; Anestezi Öncesi Hasta Değerlendirme Formu ile hastayı değerlendirir, Anestezi İzlem Formuna hastaya uygulanacak olan anestezi tekniğini ile anestezi verilmeden önce yapılamasını istediği tedavileri yazar. Anestezi teknisyenlerinin iş dağılımları sorumlu teknisyen tarafından Anestezi Çalışma Formu ve Anestezi Günlük Çalışma Formu ile yapılır ve buna göre çalışılır. Anestezi masası, görevli teknisyen tarafından Anestezi Teknisyeni Çalışma Talimatına göre hasta gelmeden önce hazırlanır. 13
Hasta dosyası, Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi ve Anestezi İzlem Formu anestezi teknisyeni tarafından incelenir. Anestezi İzlem Formunda belirtilen, ilaçları hazırlar, Anestezi İzlem Formuna 02 ve N02 ile diğer imhalar gazların oranını yazar, ameliyat boyunca anestezi yönünden TA ve nabız takibini yaparak kaydeder. Verilen ilaçların kullanılan dozuna göre saatlik olarak kaydeder. Anestezinin başlama ve bitiş saati yazılarak, Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Sarf Malzemeler Ve Uygulamalar Formu anestezi ile ilgili bölümlerini doldurur ve hasta dosyasına konulur. Ameliyathaneye hastaların 09.00 a kadar alınması sağlanır. Bu saate kadar sebep bildirmeden gelmeyen doktor öncelik talep edemez. Ameliyata hazırlanan ekip Cerrahi El Hijyeni Talimatına göre el yıkama işlemini yapar. Daha önce tekniğe uygun olarak masayı hazırlayan hemşirenin yardımı ile box gömleği giyilir, sterilite kurallarına azami dikkat ederek ameliyathane gömleğinin arkası bağlanır ve tekniğine uygun olarak ameliyat eldivenleri giyilir. Ameliyat masası, ameliyatın şekline göre kullanılacak olan set ve bohçalar, sterilizasyon şartlarına uygun olarak hazırlanır. Steril ameliyat malzemeleri ameliyattan önce vakaya göre Sterilizasyon ünitesinden Sterilizasyon Ünitesi Malzeme Teslim Formu ile teslim alınır. Bohçalar açılırken maruziyet bandı, tarih etiketi, kimyasal indikatör kontrol edilir, uygun ise hasta dosyasına tarih etiketi kimyasal indikatör iliştirilir. Ameliyat setleri açılırken kimyasal indikatör, konteynır etiketi kontrol edilir uygun ise etiketleri hasta dosyasına iliştirilir. İndikatör ve etiketleri uygun olmayan malzemeler imza karşılığı sterilizasyon ünitesine teslim edilir. Eğer ameliyatta Etilen oksit ile steril edilen malzeme kullanılmış ise paket içerisindeki kimyasal indikatör etiketi hasta dosyasına iliştirilir. Hastaya uygun anestezi (Genel, lokal, spinal blok) uzman hekim ve anestezi uzmanı tarafından seçilir. Güvenli Cerrahiye yönelik; tüm cerrahi girişimlerde, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi, kontrol listesi koordinatörü tarafından, anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyattan çıkmadan önce Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi TR Uygulama Kılavuzu doğrultusunda uygulanır ve form hasta dosyasında muhafaza edilir. Ameliyatın durumuna göre hekim gerekli gördüğü durumlarda hastanın ameliyatı ile ilgili olarak kendi meslektaşlarını ya da başka bir branştaki meslektaşını telefonla arattırarak hastaya, konsültasyona çağırabilir konsülte eden hekimin direktifine göre hareket edilir. Ameliyat bitiminde Konsültasyon Formu önce istemi yapan hekim, sonra konsültasyona gelen hekim tarafından doldurulur, ameliyathane sekreteri tarafından hasta dosyasına konulur. 14
Ameliyatta kullanılan tüm malzemelerin (ped, tampon, iğne cerrahi malzeme, sterilizasyon kontrolü, vb.) sayıları Ameliyata Sayımı Yapılacak Malzeme Formuna kaydedilir. Güvenli cerrahi kontrol formunda sayım yapılmaz ibaresi olan vakalarda Ameliyata Sayımı Yapılacak Malzeme Formuna kullanılmaz. Ameliyatın bitimini takiben anestezisi son bulan hasta, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesindeki bilgilere göre son kontroller yapılarak anestezi teknisyeninin ve/veya ilgili hekimin onayı ile Hasta Transfer Talimatına uygun taşınarak, dosyası ile ve bilgileri sözlü olarak uyandırma odası görevlilerine teslim edilir. Uyandırma odasında çalışan görevliler Uyandırma Odası Çalışma Talimatına göre çalışır. Hastaların uyandırmadan çıkarılma işlemleri Uyandırmadan (Derlemeden) Çıkarma Kriterlerine göre yürütülür, hastalara yapılan işlemler ve ilaçlar Uyandırma Odası Hasta Takip ve Teslim Formuna kaydedilir. Hasta anestezi hekiminin onayı ile anestezi teknisyeni ya da hemşire tarafından servis hemşiresine Uyandırma Odası Hasta Takip ve Teslim Formu ile ve bilgileri dosyası ile yazılı ve sözlü olarak teslim edilir. Ameliyat sırasında ampute edilmiş olan uzuvlar hasta yakınlarına Ampute Organ Teslim Formu ile hasta yakınlarına hasta yakınlarının olmadığı ya da teslim almadığı durumlarda Ampute Organ Teslim Formu ile morga teslim edilir. Uyandırma odasında kullanılacak ilaçların Ameliyathane Hizmetleri Uyandırma Bölümü Acil İlaç- Sarf Malzemeler Takip Formuna göre bulundurulması sağlanır. Ameliyatlar bittikten sonra, anestezi cihazı, anestezi teknisyeni tarafından temizlenir. Hasta kayıtları günlük olarak ameliyat bitimini takiben Anestezi Kayıt Defterine kaydedilir. Deftere hastanın adı soyadı, bölüm kayıt numarası, hasta kabul numarası, tarih, yapılan ameliyatın türü, ameliyatın sınıflandırılması (büyük, orta, küçük), anestezi şekli, anestezi uzmanın teknisyeninin. Ameliyatı yapan cerrahın ve hemşirelerin adı soyadı yazılır. Kullanılan ilaçlar miligram olarak yazılır. Sonuç kısmına hastanın uyanıp uyanmadığı ve durumu kaydedilir. Ünitede hastaya kullanılan tüm ilaç sarf ve uygulamalar, Anestezi Sarf Malzemeler Ve Uygulamalar Formu ve Ameliyathane Sarf Malzemeler ve Uygulamalar Formuna kaydedilerek sekreterlik tarafından hasta üzerine düşülmesi ve gerekli bilgilerin HBYS ye işlenmesi sağlanır. İlaçların karışmasını engellemeye yönelik; yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaç listeleri kullanım alanında bulundurulur. Yüksek riskli ilaçlar eczaneden etiketli olarak teslim alınır. İlaçlar karışmayı önleyecek şekilde ayrı raflara yerleştirilir. 15
Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri serviste bulundurulur ve ilaçlar dolaplarda diğer ilaçlardan ayrı raflarda yerleştirilir. Pediatrik dozdaki ilaçların kilograma göre listeleri Ameliyathane Pediatrik Dozdaki İlaç Listesi ile kullanım alanlarında bulundurulur.. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabii ilaçlar, kilitli dolaplarda bulundurulur. İlaçlar, Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabii İlaçları Kullanma ve Teslim Formu doldurulup imzalanarak devir teslimi yapılır. Ameliyat süresince hastalar ilaç yan etkileri yönünden izlenir. Bildirilmesi gereken yan etkiler gözlemlendiğinde İlaç Yan Etkileri Bildirim Formu ile TÜFAM advers etkinin bildirilebilmesi için Farmakovijilans sorumlusuna bildirilir. Buzdolabındaki ilaçlar, arasında hava akımı olacak şekilde yerleştirilecek, buzdolaplarının sıcaklık takipleri servis hemşiresi tarafından günde 2 defa yapılarak Buzdolabı Isı Takip Formuna kaydedilir. Hastaya Kan Transfüzyonu yapılmasına karar verilmesi durumunda ilgili servisten istenir. Kan temin edildikten sonra hastane personeli tarafından güvenli bir şekilde ulaştırılır. Kan transfüzyonu öncesi ve kan örneği alınacak hastanın kimlik bilgileri, dosyasından, kol bandından ve kendisinden doğrulanır ve numunenin üzerine alındığı anda etiket yapıştırılır. Hasta ya da yakınları kan transfüzyonu hakkında bilgilendirilerek Kan ve Kan Bileşenleri Nakil İçin Bilgilendirilmiş Onay Formu ile onamları alınır. Transfüzyondan önce çapraz karşılaştırma test sonucu, hasta bilgileri ve kimliği, kan ve kan ürününü türü ve miktarı, ürünün planlanan veriliş süresi iki kişi tarafından doğrulanır ve Kan Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem Formuna kaydedilir. Transfüzyon sürecinde hasta ilk 15 dakika sağlık çalışanı tarafından gözlemlenir, transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları Kan Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem Formuna kaydedilir. Hastada kan ve kan bileşenleri reaksiyonu gelişmesi durumunda transfüzyon durdurulur ve hekime haber verilir. Hastadan, ayrı ettalı tüplere kan grubu ve cross matc için kan alınır, idrarda eritrosit bakılmak üzere ilk idrar örneği alınır. Hastanın ateşi olması durumunda ise kan kültürü alınır. Hekim tarafından, İstenmeyen Ciddi Etki Olasılık Seviyelerine (Ek G4.2) göre hasta değerlendirilir İstenmeyen Ciddi Etkiler İçin Doğrulama Formu (Ek G4.3) doldurulur ve Şüphelenilen İstenmeyen Ciddi Etkiler İçin Hızlı Bildirim Formu Ek G4.1 ile Transfüzyon Merkezine bildirilir. Hastadan çıkarılan kan Kan Bileşeni Transfer Ve Transfüzyon İzlem Formu (EK G3.2) ile Transfüzyon Merkezine iade edilir. Ameliyatı biten hastalar uyandırma odasına teslim edilir. Uyanma odasında hasta takip edilerek, Uyanma Odası Hasta Takip ve Teslim Formuna kaydeder. 16
Kliniğe teslim edilirken, Hastane İçi Hasta Transfer Talimatına uygun olarak, koruyucu güvenlik önlemleri alınarak ve Ameliyathane Hizmetleri Hasta Transfer Formu ile transferi sağlanır. Hasta bilgileri yazılı ve sözlü olarak sağlık çalışanına verilir. İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik (ameliyat taraf işaretlemesi yapılmaması, yanlış taraf/organ cerrahisi, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin yanlış uygulanması vb.), hasta ve çalışan güvenliğini ilgilendiren diğer durumlarda Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Ayrıca kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında Düşme Olayı Bildirim Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite birimine iletilir. Personelin kişisel koruyucu ekipmanları kullanması ve çalışma alanlarında bulundurulması sağlanır. EKK sinin bölüm bazlı ve risk durumuna göre hazırladığı, sağlık tarama programı doğrultusunda sağlık taramaları yaptırılır, sonuçlar EKK tarafından değerlendirilerek çalışanlar, bilgi güvenliği sağlanarak bilgilendirilir. Ameliyathanede bulunan tıbbi cihazların envanteri, bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planı HBYS de tutulur, bakımları yetkili firma ve teknik servis tarafından kalibrasyonu kalibrasyon aralığına göre kalibrasyon ekibi tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını ünite sorumlusu takip eder. Ünitenin alt yapı, her türlü donanım ve teknik cihazların bakımları teknik servis tarafından yürütülür. Arıza olduğunda İş Talep Ve Takip Formu servis sorumlu hemşiresi tarafından idareye bildirilir. Teknik servis tarafından arıza giderilir. Ameliyathanede bulunan tüm alet ve cihazların korunmasından tüm ameliyathane çalışanları sorumludur. Ameliyathanedeki medikal gaz kontrol panoları ve anestezi cihazı üzerindeki göstergelerden merkezi tıbbi gaz (oksijen, azot, egzoz sistemleri vb.) basınç ölçümleri ve anestezi cihazları çalışma ve temizlik yönünden kontrol edilir ve Anestezi Cihazları Kontrol Formuna kaydedilir. Ameliyathanedeki tüm cihazların bağlandığı prizler, elektrik kesintisinde jeneratör devreye girinceye kadar enerji ihtiyacını karşılayan UPS lerle beslenir, periyodik bakım ve kontrolleri yapılarak kayıt altına alınır. Serviste kullanılan Hasta Başı Test Cihaz envanteri sorumlu hemşire tarafından tutulur. Cihazların bakımı ve temizliği yapılır, kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılarak kayıt altına alınır. Kalite kontrol sonuçları için, ayda birer kez laboratuar sonuçları ile karşılaştırma yapılarak 17
Glikometre - Laboratuvar Kan Şekeri Sonuçları Karşılaştırma Formuna kayıt edilir. Karşılaştırma sonuçlarında uyumsuzluk var ise düzeltici önleyici faaliyet başlatılır. Ameliyathane çalışanlarına Hasta Başı Test Cihazı Laboratuar Yetkilisi tarafından preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilir. Hasta Başı Test Cihazında çalışılmış olan tüm test sonuçlar, hasta dosyasına kayıt edilir. Ameliyat odalarda bulundurulan ilaç ve sarf malzemelerin takibi, Ameliyat Odası İlaç - Sarf Malzeme Formu ile yapılır. Herhangi bir sebepten dolayı takılmayan ya da çıkarılan kan ve kan ürünü, Kan ve Kan Bileşenleri Geri Bildirim Formu ile kan merkezine iade edilir. Hastaya koter kullanılacaksa; Plakaya jel sürülüp, hastanın cildine temas edecek şekilde yerleştirilir. Koter ayaklığı kullanılır, hekim veya asistan hemşiresinin kullanabileceği yere göre yerleştirilir. Disposble koter kablosu sirküler hemşire veya personel tarafından steril şartlara uygun açılır ameliyat durumuna ve/veya hekim istemine göre bipolar veya unipolar kullanılır. Kablo, hangisi isteniyorsa yazılı yerdeki adaptöre takılır. Açma düğmesi açılır, yapılan işleme göre kesici veya yakıcı kısım göstergesi yükseltilir. İşlem bittikten sonra kapama düğmesi ile kapatılır, kablolar toplanarak işlem bitirilir. Elektro cerrahi, lazer ve diğer elektrikli cihazlarla yapılan işlemlerde cerrahi yanıkların oluşmasını önlemek için cihazların kullanımında dikkat edilecek hususlar: Cihazın kalibrasyon periyodu belirlenir ve sadece kalibrasyonlu cihazlar kullanılır. Özellikle koter cihazları için ekonomik kullanma ömrü belirlenir ve bu süre sonunda demirbaş kaydından düşürülür ve Koter Cihazı Kullanma Ömrü Takip Formu ile takip edilir Üretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya yıllık). Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temas etmemelidir. Hastanın altında sıvı birikmesi önlenir. İşlem yapılacak bölgenin nem oranı % 50 seviyesinde tutulur. Biyopsiler, sirküle hemşire tarafından doku boyutlarına uygun büyüklükteki formülle kavanoza konulur, hastanın adı, soyadı, protokol bilgileri etikete yazılır ve kavonozun üzerine yapıştırılır. Patoloji Laboratuarı Tetkik İstem Formu ile patoloji laboratuarına ameliyathane sekreteri tarafından Zimmet Defteri ile teslim edilir. Adli vakalarda hastadan çıkarılan materyal Adli Vaka Kayıt ve Teslim Defteri ile teslim edilir. 18
Ameliyat esnasında hasta ex olursa ilgili hekim tarafından ölüm raporu yazılarak tedaviye yönelik tüm araç ve gereçler çıkartılarak ex olan hastanın çene ve ayak başparmaklarının tespiti yapılır. Ex olan hastanın servisi ile iletişime geçilir. Hekim, Ameliyat Kayıt Defterini ve Ameliyat Kâğıdını doldurur ve hasta dosyasında bulundurmasını sağlar. Alınan vakalar Ameliyat Kayıt Defterine kaydedilir, ameliyat notları aynı gün içinde yazılır. Ameliyathane odalarının ısısının 18 26 C arasında ayarlanabilecek şekilde 20-23 C, bağıl nemin ise minimum % 30, maksimum % 60 arasında olması sağlanır. Günde iki kez ısı ve nem ölçümü yapılarak Ameliyathane Isı Ve Nem Takip Formuna kaydedilir. İlaç bulunan buzdolabının ısı kontrolü günde iki kez yapılarak Ameliyathane Buzdolabı Isı Takip Formuna kaydedilir. Hepafiltre havalandırma sisteminin periyodik bakım ve kontrolleri teknik servis tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Basma hava debisinin 2.400 m3/h, taze hava debisinin 1.200 m/h olması sağlanır. Ameliyathane odalarının partikül ve mikroorganizma sayımı periyodik olarak EKK tarafından yapılır kaydedilir ve gerekli önlemler alınır. Efekte vakalar ameliyathane sorumlusunun belirlediği odada alınır. Ameliyatın arkasından odanın temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri EKK nın belirlediği esaslara ve Ameliyathane Hizmetleri Temizlik Talimatına göre yapılır. Kullanılan aletlerin ve odaların temizliği Ameliyathane Hizmetleri Temizlik Talimatına göre yapılır. Periyodik Temizlik Formu ile kontrol edilir. Ünitede enfeksiyonu önlemeye yönelik her türlü önlem Ameliyathane Hizmetleri Enfeksiyon Önlemleri Talimatına göre alınır, sterilliğin devamı Steril Alanın Sürdürülmesi Talimatı esaslarına göre sağlanır, EKK nın kararlarına uyulur. Skopi şut sayısı Skopi Cihazı Şut Sayım Formuna kaydedilerek takip edilir. Skopi odasında kurşun paravan, kurşun yelek, gözlük, troid koruyucu vb. koruyucu ekipmanlar kullanılır. Ameliyathanede kullanılan malzemeler, ilaçlar ve sarf malzemeler ilgili depolardan, HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. İlaçlar ve sarf malzemeler ameliyathane deposunda, Depo Yerleşim Planına uygun olarak yerleştirilir, miatları, minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS üzerinden takip edilerek belirlenen miktarda bulundurulması sağlanır. Yazılışı okunuşu ambalajı birbirine benzeyen ve pediatrik dozdaki ilaçlar depoda ayrı raflara yerleştirilir. Depo Kontrol Formu ile deponun kontrolleri yapılır. İlaç ve Sarf malzemeler ameliyathane deposundan ameliyat odalarına Ameliyathane Deposu İlaç ve Sarf Malzeme Verme Formu ile verilerek takibi yapılır. Hastaya kullanılmayan ilaç ve sarf malzemeler aynı form ile teslim alınır, kullanılanların hasta adına işlenmesi sağlanır. 19
İhale gerektiren malzeme alınması durumunda sorumlu hekim tarafından teknik şartname hazırlanarak HBYS üzerinden istenir. Gelen numunelerin kullanıma uygunluğu muayene komisyonu kararı ile değerlendirilir. Kullanılan malzeme, araç ve gereçler, ameliyathane sorumlu hemşiresinin sorumluluğunda tanımlanmış yerlerde bulundurulur. Ameliyathanede kullanılan cihazlardan kullanıcı eğitimi gerektirenle eğitim alınarak, diğerleri kullanma kılavuzu doğrultusunda kullanılır. Ünitede acil kullanılacak ilaç ve sarf malzemeler Acil İlaç Ve Sarf Malzeme Kontrol Formu ile takip edilir. Ameliyathane Anestezi deposundan çıkarılan ve kullanılan uyuşturucu-psikotrop ilaçlar, Ameliyathane Hizmetleri Anestezi Deposu Uyuşturucu-Psikotrop İlaçları Takip Ve Teslim Formu ile takip edilir. Ünitenin temizliğinin Ameliyathane Ünitesi Temizlik Talimatı esaslarına göre yapılması sağlanır, sorumlu tarafından Ameliyathane Ünitesi Periyodik Temizlik Formu ile kontrolleri yapılarak kayıt altına alınır. Kullanılan çamaşırların sorumlu tarafından sürekli ve temiz olarak bulundurulması, Ameliyathane Ünitesi Çamaşır Teslim Formu ile firmaya teslim edilip alınması sağlanır. Kişisel temizlik alanlarında sıvı sabun, kağıt havlu, tuvalet kağıdı, çöp kovası poşetli olarak bulundurulur, boşalan sabunlukların yıkanıp kurulandıktan sonra doldurulması sağlanır. El hijyenini sağlamak için alkol bazlı el antiseptikleri bulundurularak kullanılması sağlanır. Ameliyathanede oluşan atıkların Ameliyathane Hizmetleri Atık Talimatı esaslarına göre ve belirlenen uygun kutularda doğru olarak ayrıştırılması ve toplanması sağlanır. Tıbbi atıklar tıbbi atık toplayıcısı tarafından düzenli aralıklarla toplanır. Kullanılan defterler ve evrakların arşive teslimi Zimmet Defteri ile sağlanır, arşivden alınması gereken evraklar Arşiv Evrakı İstem Formu ile alınır. Kullanım sırasında veya takipler sırasında ilaç ve sarf malzemelerde bozulma tespit edilirse Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu doldurulur. Ameliyathanede çalışan sorumlu hemşire Sorumlu Hemşire Çalışma Talimatı, sorumlu teknisyen Sorumlu Anestezi Teknisyeni Çalışma Talimatı, hemşire Hemşire Çalışma Talimatı, personeller Personel Çalışma Talimatı, depo görevlileri İlaç ve Sarf Malzeme Deposu Çalışma Talimatı, sekreter Sekreter Çalışma Talimatı esaslarına göre çalışır. Ameliyatta kullanılan setler Ameliyathane Ünitesi Kullanılan Set Listesine göre hazırlanır. İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik (ameliyat taraf işaretlemesi yapılmaması, yanlış taraf/organ cerrahisi, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin yanlış uygulanması vb.), hasta ve çalışan güvenliğini ilgilendiren diğer durumlarda Güvenlik Raporlama Sistemi 20
Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Çalışanlara yönelik belirlenen riskler için koruyucu önlemler alınır, çalışanların maruz kaldığı olaylar Beyaz kod sistemi ile kayıt altına alınır, gerekli düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir. Kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında Düşme Olayı Bildirim Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite birimine iletilir. Ameliyata alınan hasta yakınlarının bekleme alanları temiz tutulur, hasta yakınlarının, hastalarının hangi süreçte olduğu hakkında bilgi almaları görevliler ve LCD monitör aracılığı ile sağlanır. Meydana gelebilecek bir kaza esnasında, ameliyathanenin hasar görmesi, yangına veya yoğun dumana veya diğer acil durumlara maruz kalması halinde, can kaybının önlenmesi için Ameliyathane Tahliye Talimatı esas alınır. Hastalara ait bilgilerin güvenliği, Sağlık Bakanlığı Bilgi Güvenliği Politikası esaslarına göre sağlanır. Ameliyathane çalışanları HBYS modulünü, yetkilendirildiği düzeyde kullanır. HBYS de sorun oluşur ise sorun giderilinceye kadar işlemler manüel kaydedilir, sorun giderildikten sonra HBYS ne işlemlerin kaydedilmesi sağlanır. Mavi kod ekibinde görevli hekim ve sağlık çalışanı Mavi Kod Talimatına göre çalışır. Çalışanlar fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kaldıkları durumlarda Beyaz kod uyarısı verilerek Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulmalıdır. Hastane Hizmet kalite Standartlarında belirlenen indikatör yönetim sürecine yönelik veri toplama, olay bildirim ve analiz çalışmaları yapılır. Hizmet kalite standartları uyum rehberinde belirlenen esaslara göre Hizmet kalite standartlarının uygulanması sağlanır. Hastane Bilgi Sistemi üzerindeki modüllerin kullanımı, öncelikle uyum eğitimlerinde Bilgi İşlem Birimi tarafından daha sonra ise bölüm uyum eğitim sorumlusu tarafından verilir. Modülün kullanım alanları yetkilendirme yapılarak belirlenir. 21
Doküman Takip Sisteminde aşağıdaki bölümlerden ilgili dokümanlara ulaşılabilir ; Diğer Birimler (Diyetisyen-Enfeksiyon Kontrol Komitesi-Hasta Hakları- Organ Bağış Bürosu- Solunum Fonksiyon Testi Dosyası- Sivil Savunma- Sosyal Servis - EEG-Elektronörofizyoloji Laboratuarı-Kreş-Atık Yönetimi-Endoskopi Ünitesi-Eğitim-Hasta Hizmetleri ve Otelcilik Hizmetleri) Bakım Planları (Teknik Servis Bakım Planı-Bilgi İşlem Bakım Planı) HKS ( HKS Dokümanları; DÖF Güvenlik Raporlama Bildirim Formu-Doküman Değişiklik Talep Formu gibi) İndikatör Yönetimi Aydınlatılmış Onam Klinikler Hasta Bakım Hizmetleri İdare (Adli Rapor-Arşiv-Berber-Bilgi İşlem-İaşe-İstatistik-Kalorifer-Maaş-Morg-Nöbetçi Memur-Personel Şube-Evrak Kayıt-Sağlik Kurulu-Santral-Satın Alma-Tahakkuk-Teknik Servis- Terzihane-Ulaşım Hizmetleri-Dosya İnceleme-Demirbaş Ambarı-Kırtasiye ve Mefruşat Ambarı- Muayene Komisyon Birimi-Teknik Servis Bakım Planları) Laboratuarlar ( Biyokimya-Mikrobiyoloji-Patoloji-Acil Laboratuarı-Transfüzyon Merkezi- Laboratuar Deposu) Tedarikçiler (Çamaşır Hizmetleri-Temizlik Hizmetleri-Yemek Pişirme Dağıtım ve Sonrası Hizmetler-Güvenlik Hizmetleri-Sekreterlik Hizmetleri-Danışmanlık ve Yönlendirme Hizmetleri-MR Hizmetleri-Klinik Destek Bakım Hizmetleri) Üniteler (Acil Ünitesi- Eczane- Poliklinikler- Merkezi Sterilizasyon Ünitesi- Radyoloji (Görüntüleme )- Hemodiyaliz- Kemoterapi Ünitesi- Alerji Ünitesi- Evde Sağlık Hizmetleri Birimi- Ameliyathane Hizmetleri- Nükleer Tıp Hizemtleri- Yoğun Bakım Hizmetleri-Onkoloji Ünitesi- Yönetim Kalite Hedefleri Görev Tanımları Dış Kaynaklı Dokümanlar (Sağlıkta Hizmet Kalite Standartları Rehberi - Tıbbi Hizmetler Sunum Rehberi- Ulusal Kan ve Kan ürünleri Rehberi-Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberi- Acil Serviste Klinik Karar Verme Rehberi-Ebola Virus Hastalığı Vaka Yönetim Rehberi-Kuduzla Mücadele ve Profilkasi Uygulamaları- SKS Ilaç Güvenliği Rehberi- Bilgi Güvenliği Politikasi- Klinik Kalite Rehberi Koroner Arter Hastaliği, Kalite Rehberi Diabetes Mellitus, Kalite Rehberi İnme-Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Uygulaması-Mers-Cov Hastalığı Sağlık Rehberi Diz-Kalça Protez Rehberi- ve diğerleri) 22
23
24