ÇOKLU BAĞ YARALANMALARI / DİZ ÇIKIĞI YARALANMA MEKANİZMALARI ve ACİL DEĞERLENDİRME Doç. Dr. Tahsin Beyzadeoğlu Yeditepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
TANIM Geniş spektrum Düşük enerjili bikrusiat yaralanma -- spor Yüksek enerjili diz çıkığı Nadiren çıkık sonrası ACL-PCL sağlam olgu sunumu
YARALANMA MEKANİZMALARI Tibianın femura göre pozisyonu belirleyici Anterior: %40 (en sık) Hiperekstansiyon Posterior: : %33 Fleksiyondaki dize direkt travma Lateral: : %18 Abdüksiyon travması Medial: : %4 Addüksiyon travması Rotatuar: %5 Anteromedial / lateral travma
SINIFLAMA (SCHENCK) KD I: ACL + MCL/LCL KD II: ACL + PCL KD III: IIIM: ACL + PCL + MCL IIIL: ACL + PCL + LCL KD IV: ACL + PCL + MCL + LCL
DİZ ÇIKIĞI GERÇEK ORTOPEDİK ACİLDİR ABC İHMAL EDİLMEMELİDİR
KLİNİK Hasta beklendiğinden rahat görünüyor olabilir %50 si spontan redükte Ağrı fazlaysa kompartman, damar yaralanması? Diz çevresindekic ildin rengi soluk?---çıkık diz? Şişlik nerede? Medial?-baldır? Dimple sign medialde gamze = redükte edilemeyen posterolateral çıkık acil açık redüksiyon
KLİNİK Aşırı varusda diz: posterolateral yaralanma Godfrey sign: Tibia posteriorda duruyor = PCL Patella pozisyonu: Baja --- Kuadriseps tendon? Alta --- Patellar tendon? Değilse redükte et (anestezi) Ekstremite salimse, ayak dahil atele al
TARTIŞMALI KONU FAZLA Algoritmaları net olarak oluşturabilecek, yüksek sayılı hasta içeren randomize çalışma yok Yaralanma kompleks Merkezler arası belirgin yaklaşım farklılığı var Alt ekstremite damar sinir yaralanması tedavilerindeki tecrübelerimiz ışığında öneriler
SİNİR YARALANMALARI
Akut Diz Çıkığında Sinir Yaralanması %25-50 Peroneal sinir > Tibial Sinir Peroneal sinir daha yüzeyel, epinöral konnektif dokusu ve korunağı az, 1/2 si hiç iyileşmez, 1/3 ü iyileşir (geri kalanda kısmi iyileşme)
SİNİR ANATOMİSİ Siyatik sinir (L4-S3) Common Peroneal (Posterior) Tibial arka uyluk adalaleri, Popliteus, Gastrokinemikus, Soleus, Plantaris, Tib. Post., FHL, FDB, Lumbrikaller, Abd. Hall.,FHB, kuadratus plantae,
YARALANMA ŞEKLİ Nöropraksi: Aksonal dejenerasyon olmaksızın demiyelinizasyon EMG ile ayrılır. Genellikle duyu var. Aksonotmezis: Aksonal kılıf sağlam ama aksonlar zarar görmüş Nörotmezis: Komple sinir devamlılığı yok EMG ile aksonotmezis ve nörotmezisi ayırmak zor
TEDAVİ Hemen müdahale; eksplorasyon ve tamir immobilizasyon gerektirdiğinden önerilmemekte Önerimiz: Damar tamiri yapılacaksa, sinire de müdahale ediniz.
TEDAVİ SEÇENEKLERİ Nöroliz (normal görünümlü sinir) Uç-uca tamir (kesi) Sarsak görünüm (rezeksiyon, uç-uca veya karşı taraf sural greftle tamir)
İYİLEŞMEYE ETKİLİ FAKTÖRLER Yaralanma şekli (avülsiyon en kötüsü, en sık görülen) Yaralanma tamir arası süre (uzadıkça kötü) Diğer faktörler (yaş, sistemik hastalık vs.)
TEDAVİ ZAMANLAMASI Nöropraksi (duyu var): iyileşir Damar tamiri yapılıyorsa, sinir eksplorasyonunda devamlılık yoksa: eş zamanlı Damar tamiri yok: 3. hafta EMG: komplet? inkomplet? (tecrübeli ellerde ayrılır) İnkomplet: bekle (3. ay EMG kontrol) Komplet: Bekle: 3. ve 6. ay EMG: gelişme yoksa müdahale Yapılacak cerrahi ile beraber müdahale
ÖNERİMİZ Prognozu kötü olan bu yaralanmada beklemekten ziyade girişimde bulunmalıyız. Siniri eksplorasyonda değerlendirerek, iyileşme potansiyeli hakkında fikrimiz olur. Tartışılması gereken, aynı seansta tendon transferi eklenmesi gerekliliğidir.
PTT transferi, paraparezili hastalarda bile başarılı bir tekniktir Düşük ayak tedavisinde posterior tibial tendon transferi Bekler H., Beyzadeoğlu T., Gökçe A. Acta Orthop Traumatol Turc 41(5):387-392,(2007)
SONUÇ Diz çıkığındaki sinir yaralanmalarının sonucu kötüdür. İyileşmesini beklemekten ziyade kolaylaştırmalıyız.
DAMAR YARALANMALARI
POPLİTEAL ARTER Akut diz çıkığında Popliteal arter yaralanma insidansı %10-65 Eşlik eden hayat tehdit edici yaralanma: %27 Popliteal arter yaralanması, tüm damar yaralanmalarının %10 unda görülmekte, ancak tüm ampütasyonların %65 inden sorumlu Diz çıkıklarında popliteal arter yaralanması varsa, ampütasyon oranı: eski yayınlarda (%60) (1975 öncesi) yeni yayınlarda (%3-20)
POPLİTEAL ARTER ANATOMİSİ (Superfisiyal) Femoral Popliteal opliteal Tibialis ant.&post. Adduktor magnus kası tendinöz hiatusu - Hunter kanalı Gastrokinemikus başları arasından geçer. Popliteal boşlukta 5 dal verir: Superior genikulat X 2 İnferior genikulat X 2 Orta genikulat X 1 Diz ve altı majör kollateral sistem
Damar Yaralanması!!! saat çalışmaya başlar Kan kaybı İlerleyici iskemi Kompartman sendromu Doku nekrozu 6 saat sonunda geri dönüşümsüz hasar 8 saat sonra ampütasyon oranı: %85
6 saat: Yaralanma ilk sağlıklı kan akımının sağlanması
Damar Yaralanma Çeşitleri Spazm İntimal flep Subintimal hematom Laserasyon Tedavi gerekli ve gereksiz olanlar
Damar Yaralanma Çeşitleri Anterior diz çıkığında aşırı gerilme ile intimal hasar ve tromboz Posterior diz çıkığında tam kesi Ancak diz çıkığında genellikle hem arter hem de vende İntimal hasar Kontüzyon Laserasyon Avülsiyon
Prognostik k Faktörler Yaralanmanın seviyesi ve tipi Kollateral dolaşım Şok / Hipotansiyon Doku yaralanması (ezilme?) Sıcak iskemi süresi Hasta ve tıbbi koşullar
Fizik muayene Tanı Doppler basıncı (Ankle/brachial sistolik basınç indeksi ölçümü) Dupleks tarama Arteriogram Eksplorasyon Dikkatli fizik muayene ve şüphelenmek en önemlisi!
Fizik Muayene Majör kanama / hipotansiyon Arteryel kanama Genişleyen hematom Farklı distal nabızlar Renk farkı Isı farkı Sinir tutulumunun olması
Asimetrik nabız = Doppler (ABI bakılacak) Nabız yok = Eksplorasyon
Nabızlar normal = Arteryal Basınç Indeksi ne bakılacak Yaralı ekstremitedeki sistolik kan basıncı / Normal ekstremitedeki sistolik kan basıncı < 0.90 anormal
DOPPLER ULTRASON Yapan kişi önemli Sensitivite: %95-100 Negatif prediktör: %50
Doppler Arteryal akım var mı? Akım yeterli mi? SİNYALİN OLMASI ARTERYAL YARALANMAYI EKARTE ETMEZ! TANSİYON MANŞONU TAKIN! Peroneal, dorsalis pedis, tibialis posterior ABI
Dupleks Doppler Ultrason Normal ABI > 0.95 Anormal < 0.90 Yaralanmanın büyüklüğünü veya yerini göstermez Yapan kişi önemlidir Mills, et al. J. Trauma 2004
Dupleks Tarama Cihaz ve teknisyen gerekliliği Tüm cerrahlar sadece Dupleks ile eksplorasyona sıcak bakmayabilir
Arteriografi Altın standart Dezavantajları: maliyet, zaman kaybı, %0.6 komplikasyon oranı Ancak belirgin bulguları olmayanların sadece %1-1.5 unda eksplorasyona gerek olduğu gösterilmiş
Selektif Arteriografi Yaralanmanın yeri Yaralanmanın karakteri Proksimal ve distal damarların durumu
Son yıllarda en popüler Multislice Hızlı CT Anjiografi Yaralanma seviyesi ve tipinde yardımcı
Operatif f Anjiografi Ameliyathanede tek görüntü Hızlı Yaralanmanın yerini göstermede mükemmel
Cerrahi Eksplorasyon Acil eksplorasyon endikasyonları: Muayenede belirgin arteryal yaralanma Doppler sinyali yok Yaralanma yeri açıkta Uzamış sıcak iskemi zamanı
Damar tamiri? Hangisi Önce? Ortopedik tamir? İskemi süresi önemli: Çoğunlukla damar tamiri öncelikli!!! Ancak aynı seansta rekonstrüksiyon önerenler de var. İleri seans 3-6 hafta sonra?
Cerrahi Eksplorasyon En iyisi prone Popliteal S insizyon (tüm yapılar görülür) (proksimali medial, distali lateralde) Derin fasya Proksimalde Sartorius, distalde Gastrokinemikus medial başı retrakte edilir Damar sinir paketi açılır Popliteal arter 2 X Popliteal Ven Tibial sinir
CERRAHİ TAMİR Lateral tamir Uç-uca tamir Ven yaması ile intima tamiri İnterposizyon ven grefti
TAMİRDE VEN GREFTİ ALTIN STANDART (Karşı bacağı da boyayın) Parmaksizoglu F, Beyzadeoglu T. A modified method of microvascular autogenous interposition vein grafting for vascular reconstruction. J Reconstr Microsurg. 18(3):191-4 (2002).
VEN i İHMAL ETMEYİNİZ Tedavi Seçenekleri: Ligasyon Lateral tamir İnterpozisyon ven grefti AYNI TARAF SAFEN VENİ ASLA KULLANMAYIN VENÖZ YETMEZLİK ÇOK ÖNEMLİ!!!
FASYATOMİ YAPMAYI UNUTMAYINIZ (4 Kompartman) HEPARİNİZASYON ÖNEMLİ GEÇİCİ EKSTERNAL FİKSATÖR İYİ SEÇENEK
Takip Çok Önemli Damar yaralanmaları dinamiktir Yakın takip sürdürülmeli Dolaşım Nörolojik durum Kompartman basınçları
Redüksiyon, Stabilizasyon, Resüsitasyon Nabız yok Asimetrik nabız Normal muayene Yaralanma belirgin Çok seviyeli yaralanma? Doppler ABI <0.9 ABI >0.9 Anjiografi veya Duplex Gözlem Cerrahi Bandyk, CORR 1995
DİZ ÇIKIĞI En ufak şüphede CT / operatif anjiografi ve eksplorasyon (yeterli ekip) Sadece gözlem tam anlamıyla felaket (Bazı damar cerrahları gözlemcidir)
SONUÇ ZAMAN ÇOK ÖNEMLİ TEŞHİSTE EN ÖNEMLİ FAKTÖRLER Yüksek şüphe Ayrıntılı fizik muayene Önceden ilgili branşlarla ilişki kurup, protokol yapılandırılmalı
ÖNEMLİ PROBLEM Eğitim: Olgunun önemini kavrama Yapılamayacaksa ÇOK ACİL sevk et Lütfen vakit kaybetmeyin Artık ekstremitenin kaybı söz konusu
FARK YOK
TEŞEKKÜR EDERİM Dr. Beyzadeoğlu