ABY deekstrakorporaltedavi: Hemodiyaliz mi? Yavaş sürekli tedavi yöntemleri mi? Dr. İzzet Hakkı Arıkan Marmara Üniversitesi NefrolojiBilim Dalı
Olgu 58 yaşında erkek hasta Tip 2 Diyabetesmellitus, hipertansiyon ve KOAH öyküsü Solunum yolları infeksiyonuna ikincil sepsis Çoklu organ yetmezliği ile birlikte oligürikakut böbrek yetersizliği gelişimi Mekanik ventilasyonda Sistolikarteriyalkan basıncını > 60 mmhgdevam ettirmek için 0.15μg/kg/dk norepinefrin gereksinimi
Olgu (Devam) Bu hastada aşağıdakilerden hangi renal replasman tedavisi seçilmelidir? A. İntermittent hemodiyaliz (3/hafta) B. İntermittent hemodiyaliz (günlük-6/hafta) C. Devamlı venövenözhemofiltrasyon(cvvhf ) veya CVVHDF( hemodiyafiltrasyon) D. Hibridteknikler: SLEDD, SLEDD-f, uzatılmış intermittentgünlük renalreplasmantedavisi, uzatılmış günlük diyaliz
DEVAMLI VENÖVENÖZ HEMOFİLTRASYON Damar yolu dönüş Yerine koyma sıvısı (pre/post dilüsyon) KAH= 50-200 ml/dk UF =1-2 L/saat Diyalizat yok Üre klirensi 22-2424 L/gün veya 15-1717 ml/dk Ultrafiltrat ml/kg/saat
DEVAMLI VENÖVENÖZ HEMODİAFİLTRASYON Diyalizat Damar Yolu dönüş Yerine koyma sıvısı (pre /post dilüsyon) UF hızı 1-2L/saat Yerine koyma sıvısı KAH = 100-180ml/dk DAH = 15-45 ml/dk Üre klirensi 36-3838 L/gün veya 25-2626 ml/dk Ultrafiltrat ml/kg/saat
UZATILMIŞ GÜNLÜK DİYALİZ (EDD) YAVAŞ DÜŞÜK ETKİNLİKLİ DİYALİZ (SLED)- GÜNLÜK (SLEDD) IHD ve CRRT karışımı Diyalizat akım hızı: 100-300 ml/dk Kan akım hızı: 100-200 ml/dk İleri derecede saflaştırılmış su (SLEDD-f) 6-8 saat GENIUS R
HD SLED CVVHDF SLED-f CVVHF
Akut Böbrek Hasarında İntermittentTedaviler İntermittentHemodiyaliz (3/7) mi? İntermittentHemodiyaliz (her gün-6/7) mi?
TheNew England 74 Hasta Her gün HD 72 Hasta Gün aşırı HD
KARAKTERİSTİK GÜN AŞIRI HEMODİYALİZ (N=72) GÜNLÜK HEMODİYALİZ (n=72) Yaş -yıl 61 ±24 59 ± 13 Cinsiyet- no Erkek 41 40 Kadın 32 34 Yoğun Bakım Nedeni no Medikal Cerrahi 44 28 42 32 ARF Nedeni-no (%) Sepsis 23 (32) 30 (41) BUN -mg/dl 91 ± 23 88 ± 16 Serum kreatinin mg/dl 4.9 ± 2.4 4.6 ± 2 Oligüri no (%) 31 (43) 36 /49) APACHE III score 85 ± 9 89 ± 7 SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:305-310
KARAKTERİSTİK GÜN AŞIRI HEMODİYALİZ GÜNLÜK HEMODİYALİZ Diyaliz süresi(saat) 3.4 ± 0.5 3.3 ± 0.4 Kanakım hızı (ml/dk) 243 ± 25 248 ± 45 Doz (Kt/V) Reçete edilen Verilen Haftalık verilen 1.21 ± 0.09 0.94 ±0.11 3.0 ± 0.6 1.19 ± 0.11 0.92 ± 0.16 5.8 ± 0.4 SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:305-310
Gün Aşırı Hemodiyaliz (N=80) Günlük Hemodiyaliz (N= 80) P Değeri Mortalite- no (%) 37 (46) 22 (28) 0.01 ARF nin düzelmesigünler 16 ± 6 9 ±2 0.001 SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:305-310
DEĞİŞKEN ÖLÜMİÇİN ODDS RATIO (95% Cl) PDEĞERİ Gün aşırı hemodiyaliz (karşın günlük hemodiyaliz) 3.92 (1.68-9.18) 0.002 APACHE III skoru 1.06 (1.01-1.12) 0.02 Oligüri(karşın normal idrar atılımı) 3.02 (1.35-6.77) 0.007 Sepsis(karşın sepsisin olmaması) 3.27 (1.43-7.50) 0.005 SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:305-310
Seans başına ortalama hipotansiyon atağı: Günlük HD de%5 ±3 Konvansiyelhemodiyalizde %25 ±5 (P<0.001) SchifflH, N EnglJ Med, 2002; 346:305-310
ATN STUDY Yoğun (n=563) vs daha az yoğun (n=561) tedavi İntermittent hemodiyaliz (hemodinamik olarak stabil) Yoğun: günlük (Pazar hariç) Daha az yoğun: gün aşırı (Pazar hariç) Yavaş düşük etkinlikli diyaliz (SLED)(hemodinamikolarak stabil olmayanlar) Yoğun : günlük (Pazar hariç) Daha az yoğun: gün aşırı (Pazar hariç) Devamlı renal replasman tedavisi (hemodinamik olarak stabil olmayanlar) Yoğun: 35 ml/saat/kg Daha az yoğun: 20 ml/saat/kg
N EnglJ Med: 2008, 3;358: 7-20
PRİMER VE SEKONDER SONUÇLAR N EnglJ Med: 2008, 3;358: 7-20
TEDAVİ İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR N EnglJ Med: 2008, 3;358: 7-20
ABH daihd Dozu ve Mortalite Schifl ve ark. ATN Çalışması IHD Sıklığı Yoğun Gün aşırı 3/hafta Daha az yoğun Günlük 6/hafta Verilen Kt/V Yoğun Daha az yoğun 0.92 ±0.16 0.94 ±0.11 1.32 ±0.37 1.31 ±0.33 Mortalite Yoğun Daha az yoğun %28 %46 %54 %52
Önemli Bir Ayrıntı ATN çalışmasında gün aşırı tedavi görenlerin bir kısmında ek UF gereksinimi IHD ve I-SLED tedavisinde ek seanslar uygulaması (hiperkalemi, metabolikasidoz, yetersiz metabolikkontrol ve perikardit nedenleriyle): Yoğun tedavide %14.3 Daha az yoğun tedavide %27.3
Devamlı Tedavilerde (CVVHDF veya CVVHF) Yoğun Tedavi Daha Etkili mi?
ATN Çalışması: Mortalite N EnglJ Med: 2008, 3;358: 7-20
721 Hasta Yoğun Tedavi 743 Hasta Daha Az Yoğun Tedavi RENAL STUDY
RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R N Engl J Med. 2009, 36, 1627-38.
ÖLÜM OLASILIĞININ KAPLAN-MEİER ANALİZİ RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R N Engl J Med. 2009, 36, 1627-38.
RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R N Engl J Med. 2009, 36, 1627-38.
NephrolDialTransplant. 2009 Jul;24(7):2179-86 The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit. Faulhaber-WalterR, HaferC, JahrN, VahlbruchJ, HoyL, Haller H, FliserD, KielsteinJT Departmentof InternalMedicine, Hannover Medical School, Hannover, Germany
Protokol 2 grup Standart extended diyaliz (SED) Plazma üre : 120 150 mg/dl Yoğun extended diyaliz Plazma üre : <90 mg/dl Faulhaber-Walter R, Nephrol Dial Transplant. 2009, 24, 2179-86
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ BAŞLADIKTAN SONRAKİ 14. VE 28. GÜNDE MORTALİTE
BouchardJ, AmJ KidneyDis, 55, 570-579
BouchardJ, AmJ KidneyDis, 55, 570-579
Diyaliz Dozu Sonuç ve Öneriler Çok merkezli randomizekontrollü ATN ve RENAL çalışmalarının sonuçları negatif Önerilen hedef diyaliz dozu: single-pool Kt/V= 1.4 30 ml/kg/saat ( effluent ) 20-30 ml/kg/saat
Akut Böbrek Hasarında RenalReplasmanTedavisi İntermittentHemodiyaliz mi? Devamlı RenalReplasman(CVVH veya CVVHDF) Tedavisi mi?
HASTA SEÇİMİ Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60, 1154-1163
CRRT VE IHD TEDAVİSİ SIRASINDA BUN VE KREATİNİN KONTROLÜ CRRT İHD CRRT İHD Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60, 1154-1163
Sonuçlar Tüm yoğun bakım ve hastane mortalitesi sırasıyla %50.6 ve %56.6 Tüm mortalite CRRT de% 65.5 IHD de% 47.6 P < 0.02 IHD dencrrt egeçenlerde mortaliteen yüksek: %86.7 CRRT denihd egeçenlerde mortalite: %47.1 Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60, 1154-1163
Yoğun Bakım Mortalitesi: CRRT ekarşın İHD Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60, 1154-1163
Sonuçlar (Devam) Tüm hastaların % 36.6 sında (yaşayanların % 70.7 sinde) tam renaldüzelme: fark yok CRRT ( %34.9) ile IHD (%33.3) arasında Maliyet bakımından CRRT (materyal 338 $) HD e(materyal 66 $) daha pahalı Mehta LR, Kidney Int, 2001, 60, 1154-1163
DİYALİZ ÖNCESİ VERİLER Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44, 1000-1007
IHD ve CVVHD HASTALARINDA İDRAR ATILIMININ SEYRİ Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44, 1000-1007
IHD ve CVVHD HASTALARININ 24 SAATLİK SIVI DENGESİ Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44, 1000-1007
BAŞLANGIÇTA VE DİYALİZ SIRASINDA ORTALAMA ARTERYAL BASINÇ Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44, 1000-1007
MORTALİTEYİ ETKİLEYEN DEĞİŞKENLER Augustine JJ, Am J Kidney Dis, 2004, 44, 1000-1007
Hastane Mortalitesive RenalFonksiyonlarda Düzelme Her İki Grupta da Benzer Hastane mortalitesi CVVHDF da%47 IHD de%51 P=0.72 Renalfonksiyonlarda tam düzelme CVVHDF da%50 IHD da%42 P=0.61 Uehlinger DE, Nephrol Dial Transplant, 2005, 20, 1630-1637
Vinsonneau C, Lancet. 368, 379-85
Vinsonneau C, Lancet. 368, 379-85
TEDAVİ GRUPLARINDA SURVİ Vinsonneau C, Lancet. 368, 379-85
TEDAVİ GRUPLARINA GÖRE SONUÇLAR Vinsonneau C, Lancet. 368, 379-85
TEDAVİ GRUPLARINA GÖRE KOMPLİKASYONLAR Vinsonneau C, Lancet. 368, 379-85
Data from the Program to Improve Care in Acute Renal Disease(PICARD Study) J Am Soc Nephrol17: 3132 3138, 2006.
ChoCK, J Am Soc Nephrol17: 3132 3138, 2006. Parametre CRRT (n=206) IHD (n=192) P değeri Organ yetersizliği sayısı 3 (3-4) 3(2-4) <0.0001 SSS yetersizliği(%) 31 15 0.0007 Karaciğer yetersizliği (%) 46 31 0.005 Hematolojik yetersizlik (%) 36 24 0.013 Solunum Yetersizliği 83 66 0.0004 Mekanikventilasyon(%) 70 47 <0.0001 Sepsis veya septik şok (%) 46 31 0.002 Taşikardi (%) 55 28 <0.0001 Ort. Arteryalbasınç 70 81 <0.0001 (mmhg) Ort. ısı ( C) 37.1 36.7 0.004 Ortanca total bilirübin (mg/dl) 3.3 1.6 0.012 Ortalama trombositsayısı 131 164 0.006 1000 /mm 3
İHD ekarşın CRRT: 60 günlük mortalite
60 GÜNLÜK MORTALİTE ChoCK, J Am Soc Nephrol17: 3132 3138, 2006.
Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis Bagshaw, Sean M. MD, MSc; Berthiaume, Luc R. MD; Delaney, Anthony MBBS, MSc; Bellomo, Rinaldo MD From the Division of Critical Care Medicine, University of Alberta Hospital, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada (SMB); Department of Intensive Care, Austin Hospital, Melbourne, Victoria, Australia (SMB, RB); Departments of Critical Care Medicine and Community Health Sciences, Calgary Health Region and University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada (LRB); and Intensive Care Unit, Royal North Shore Hospital, and Northern Clinical School, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia (AD). BagshawSM, CritCareMed, 2008, 36, 610-7
BagshawSM, CritCareMed, 2008, 36, 610-7
Pannu N, JAMA, 299, 793-805
Pannu N, JAMA, 299, 793-805
J Am Soc Nephrol 19: 1034 1040, 2008.
CVVH + RAD Tedavisinin Şematik Görüntüsü TumlinJ, J Am Soc Nephrol19: 1034 1040, 2008.
Gruplara Göre Survi TumlinJ, J Am Soc Nephrol19: 1034 1040, 2008.
Gruplara Göre RenalFonksiyonlarda Düzelme TumlinJ, J Am Soc Nephrol19: 1034 1040, 2008.
A tantalizing question: Ferrari or Rolls Royce? A meta-analysis on the ideal renal replacement modality for acute kidney injury at the intensive care unit Van Biesen, Wim MD, PhD; Lameire, Norbert MD, PhD; Vanholder, Raymond MD, PhD Renal Division; Department of Internal Medicine; University Hospital Ghent; Ghent, Belgium W. Van Biesen et al, Crit Care Med, 36: 649-650; 2008
Akut Böbrek Hasarında RRT Seçimini Etkileyen Faktörler
Akut Böbrek Hasarında RRT Seçimi Son verilere göre sürekli RRT ve İHD arasında mortaliteve renalfonksiyonların düzelmesi arasında anlamlı fark yok. SLEDD başka bir tedavi yöntemi olarak düşünülebilir.
SABRINIZ ĐÇĐN TEŞEKKÜR EDERĐM