T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HEYBELİADA SANATORYUMU GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM - ARAŞTIRMA HASTANESİ ŞEF DR ARMAĞAN HAZAR PLEVRAL EFÜZYONLU HASTALARDA SERUM C- REAKTİF PROTEİNİN TANISAL DEĞERİNİN ARAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) DR ÖZLEM SÖNMEZ İSTANBUL (HEYBELİADA) 2005 1
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, birikim ve deneyimlerinden faydalandığım sevgi ve şefkati ile tüm sorunlarımda her zaman desteğini gördüğüm, her zaman sevgi ve saygı duyduğum, gönlünün zenginliği ile yaşamımda bana ışık tutan ve yanında çalışmaktan her zaman gurur duyduğum değerli hocam; Şef Dr.Armağan Hazar a, Asistanlığım boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Klinik Şefi Başhekim Dr Melahat Kurutepe, Doç.Dr Attila Saygı, Göğüs Cerrahisi Şefi Prof. Dr Mustafa Yüksel e, Şef yardımcıları; Dr Gülfem Yurteri, Dr Özlen Tümer, Dr Filiz Süngün, Dr Canan Şenol ve diğer tüm uzman arkadaşlara, Birlikte çalıştığım eğitimime ve tezimi hazırlamamda katkıda bulunan Uz.Dr.Nihal Özşeker, Uz.Dr Dida Maraşlı, Uz.Dr.Arzu Soyhan, Canan Öneş e, Tezimin laboratuvar aşamasını kısıtlı imkanlara rağmen gerçekleştiren biyokimya uzmanı Dr Dilek Baydın, ve tüm laboratuar çalışanlarına, Kısıtlı rotasyon süresine rağmen, branşlarının tüm inceliklerini bana aktarmaya çalışarak eğitimime katkıda bulunan, İç hastalıkları rotasyonumu yaptığım Taksim İlk Yardım Eğitim-Araştırma Hastanesi Şefi Dr. Ömer Şenkal ve yardımcıları Dr.Osman Maviş, Dr.Rahime Özgür, Dr Vildan Ercan a, Enfeksiyon hastalıkları rotasyonumu yaptığım Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Şefi Dr.Serdar Özer e, Radyoloji rotasyonu yaptığım Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Klinik Şefi Dr. Murat Ulusoy a, İhtisasım süresince birlikte uyum içerisinde çalıştığım ve bundan büyük mutluluk duyduğum tüm hastane asistan arkadaşlar hemşireleri ve personeline, Bugünlere gelmem için her türlü fedakarlıktan kaçınmayan her zaman desteğini ve sevgisini hissettiren sevgili babam, annem, ağabeylerim Mehmet Ali, Bessam,dayım Necdet ve küçük doktorcuğum Süleyman a, tüm dostlarıma, 2
En içten duygularımla teşekkür ederim. Dr.Özlem Sönmez İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 4 GENEL BİLGİLER 6 MATERYAL VE METOD 44 BULGULAR 47 TARTIŞMA 56 SONUÇ 62 KAYNAKLAR 63 3
GİRİŞ VE AMAÇ Plevra sıvısı (veya plevral efüzyon) plevra boşluğunda anormal sıvı birikimi olarak tanımlanır.sık olarak karşılaşılan problemlerden biridir.genel populasyon için plevral efüzyon saptanma hızı, yılda 4/1000 kişi civarında kabul edilir.bu on milyonluk bir nüfus için, yıllık yaklaşık 40 000 plevral efüzyonlu olgu beklenebilir. Bu küçümsenmeyecek bir rakamdır. Plevral efüzyon pekçok değişik etyoloji ile ilgili olabilir ve intratorasik hastalıklarda veya sistemik hastalıklarda ortaya çıkabilir. Plevra sıvısının varlığını klinik ve radyolojik olarak saptamak kolay olmakla birlikte, sıvının etyolojisini saptamak o kadar kolay değildir.görüntüleme yöntemleri, sıvının biyokimyasal ve hücresel analizi,sitolojik muayene, mikrobiyolojik analizler,kapalı veya açık biyopsi işlemleri gibi tüm tanısal adımlar yerine getirilirse bile tanı alamayan hastalar olabilmektedir. Bunların bazıları,tanı işlemleri sırasında kendiliğinden kaybolabilmekte ve retrospektif olarak viral etyoloji düşünülmektedir. Bazı tanı konulamayan plevra sıvıları ise klinik seyrindeki özellikler nedeniyle kesin kanıt olmasa da malign kabul edilmektedir. Bazen de hiçbir şekilde tanı konamayan ve idiopatik plevra sıvısı tanısını alan selim seyirli sıvılar ortaya çıkabilmektedir. Plörezisi yeni saptanmış hastalarda Collins ve arkadaşlarının yaptıkları prospektif bir çalışmada, sadece inisyal sıvı analizi ile kesin tanı konulan hasta oranı % 25 bulunmuştur, %55 inde olası tanı konmuş ve geri kalan %20 hastada sıvı analizi ile tanı konmuştur(1). Ülkemizde uzun bir süre aralığında, yüz elliye yakın yayın olduğu, bunların ancak onunda plevral efüzyon etyolojik neden dağılımı incelenebilmiştir. İncelenen ve bilgi derlenen on yayın sonucuna göre, plevral efüzyonların en sık nedeni olarak, malign hastalıklar (%36), parapnömonik 4
efüzyon(%22), tbc plörezi (%17), konjestif kalp yetmezliğine bağlı (%15) olarak tespit edilmiştir.plevral efüzyonların bir çoğunda tanı konulamamıştır(2). Tüberküloz plörit, plevral dokuda granulomların gösterilmesi,diğer granulamatöz hastalıkların dışlanması, veya plevral sıvı veya plevral dokuda mycobacterıum tuberculosis in tespitiyle tanı konulur. Malign pevral efüzyon tanısı genellikle plevral sıvı sitolojisi veya plevral doku histolojisi ile konulur. Paranömonik efüzyonlarda etkenin plevral sıvıda, balgamda üretilmesi gibi mikrobiyolojik tetkikler ile konurken konjestif kalp yetmezliğinde tanı klinik, radyolojik ve plevral sıvının biyokimyasal analizi sonucuna göre konur. Bazı hastalarda kesin bir tanıya ulaşılamaz ve ek tanısal araştırmalar gerekir. Bu durum için farklı biyolojik markerlar önerilmiştir. Ancak bu testlerin hem ücret hem de ulaşılabilirlik açısından sınırlamaları vardır ve daha basit markerlar gereklidir. Serum reaktif protein (CRP), daha çok hepatositlerden üretilen ve salgılanan bir akut faz proteinidir. Lenfositler, kupffer hücreleri, monositler ve makrofajları da içeren diğer hücreler de CRP üretebilirler. CRP sentezinin indüksiyonu, inflamatuar alanlardaki özellikle makrofaj ve monositlerden olmak üzere birçok farklı hücreden sitokinlere, özellikle de IL-6 ya cevap olarak gerçekleşmektedir. Serum ve plevral sıvı CRP düzeylerinin tbc plörezilerde malign plevral efüzyonlardan yüksek olduğu indirekt olarak gösterilmiştir. Ancak plevral sıvıda CRP düzeylerinin ve/veya plevral sıvı /serum CRP oranının Tbc plörezi, malign plörezi, parapnömonik plörezi, konjestif kalp yetmezliğine bağlı plörezi ve tanı konulamayan plörezilerdeki yararlılığı konusunda kesin bilgi yoktur(3). Bu çalışmamızın amacı, plevral efüzyonla başvuran tedavi almamış hastalarda serum, plevral sıvı CRP düzeyi ve plevral sıvı /serum CRP oranının belirlenmesinin diagnostik önemini araştırmaktır. 5
GENEL BİLGİLER PLEVRANIN ANATOMİSİ Plevra, göğüs kafesi, diyafragma, mediasten ve akciğer parenkimini, örten seröz bir zardır. Bu yapı parietal ve visseral plevra olarak ikiye ayrılır. Visseral yaprak akciğerlerin dış yüzü ve loblar arasındaki fissürleri sararken, parietal yaprak toraks boşluğunun iç yüzünü örter. Onu astarlayan iç yüzeylere göre de kostal, mediastinal ve diyafragmatik plevra olarak alt gruplara ayrılmaktadır. İki yaprak akciğer hilusunda, pulmoner ve bronşial damarlar ile sinir ve lenfatiklerin eşlik ettiği ana bronşlar tarafından penetre edilerek devam ederler. Normalde parietal ve visseral plevralar arasında ince bir plevra sıvısı bulunur. Sıvının bulunduğu alana plevra boşluğu-plevral kavite denir. Plevra sıvısı, plevral boşluk içinde her iki plevra yaprağının kolayca birbiri üzerinde kaymasını sağlar ve yaklaşık 0.1-0.2 ml/kg kadar bulunur. Berrak, renksiz görünümde olan bu sıvıda 1.5 g/dl den az protein, çoğu monosit,az miktarda lenfosit, plevral makrofaj, mezotel hücreleri ile çok seyrek olarak polimorf lokositler olmak üzere yaklaşık 1500 hücre/ml mevcut olup eritrosit yoktur. PLEVRANIN EMBRİYOLOJİSİ Plevral, perikardiyal ve peritoneal boşluklar gestasyonel dönemin üçüncü haftasında mezodermden biçimlenmeye başlarlar. Plevral boşluk akciğerin büyümesinden bağımsız olarak genişler ve dokuzuncu haftada perikardiyal ve peritoneal boşluktan ayrılmış olur. PLEVRANIN HİSTOLOJİSİ Hem visseral, hem parietal plevra tek sıra mezotel hücreleri, bazal membran, kollegen ve elastik doku tabakalarının yanında mikrodamarlar ve lenfatiklerden oluşur. Parietal ve visseral membranlar dış görünümleri 6
açısından benzer olmakla birlikte, yüzeylerin altında önemli anatomik farklılıklar vardır. Parietal yüzeyin altındaki konnektif doku tabakası düzdür. Aksine visseral plevranın submezotelyal konnektif dokusu akciğerlerin içine doğru ilerleyen septalar oluşturur. Bu septalar pulmoner parankime destek sağlarken, öte yandan gaz alışverişini kolaylaştıran alt bölmeler oluşturur. Mezotel hücreleri bazal membran üzerinde tek sıra halinde dizilmişlerdir. Bu hücreler pleomorfik olup yassıdan kuboid veya kolumnar şekle kadar değişiklikler gösterebilirler. Yüzey çapları yaklaşık 16-40 mikrondur. Bu hücrelerin yüzeyinde yaklaşık 3 mikron uzunluğunda yüzey mikrovilluslar bulunur ve düzensiz olarak yayılmışlardır. Mikrovillilerin tam fonksiyonları kesin bilinmemekle birlikte plevra sıvısını emerek visseral plevranın kapasitesini arttırmak veya özellikle toraks altı alanlarında sürtünmeyi azaltmak için göğüs duvarı ve akciğer arasında glikoprotein ağı ördüğü sanılmaktadır. PLEVRANIN KANLANMASI Parietal plevra kanını sistemik kapillerlerden sağlar. İnterkostal arterlerin küçük dalları kostal plevrayı beslerken, mediastenal plevra özellikle perikardiofrenik arterden kan alır. Diyafragmatik plevra süperior frenik ve muskulofrenik arterlerden kan alır. Parietal plevranın venöz drenajı ise inferior vena cava veya brakiosefalik alana boşalan interkostal venler iledir. Visseral plevranın kan temini ise bronşial arterden olup venöz drenajı ise pulmoner venler iledir(4). PLEVRANIN LENFATİK DRENAJI Her iki plevral yüzeyin lenfatik drenajı oldukça farklıdır. Parietal lenfatik sistem, lenfin plevral boşluktan drene edilmesi için major yol olup, parietal plevranın mezotelyal yüzeyinde komşu submezotelyal tabakadaki lenfatik ağa lakunalar yoluyla bağlanan ve stomata denilen, 2-12 mikron büyüklüğünde açıklıklar mevcuttur. Plevral boşluğun değişik bölgelerindeki lenfatikler değişik lenf nodlarına drene olurlar. Kostal yüzeyden parasternal 7
ve paravertebral lenf nodlarına, mediastenal yüzeyden trakeobronşial lenf nodlarına drenaj sağlanır. Parietal plevranın diyafragmatik yüzünün lenfatikleri karın içi lenfatikleriyle ilişkilidir ve lenfatik akım karından toraks içine olduğundan, karın içindeki infeksiyonlar kolayca toraksa yayılabilir. Parietal plevranın tersine visseral plevrada lakunalar ve stomatalar yoktur ve alttaki lenfatik damarlarının plevral boşluktan çok, pulmoner parankime drene olduğu düşünülmektedir(4). PLEVRANIN İNNERVASYONU Parietal plevradaki konnektif dokuda visseral plevrada olmayan ağrı lifleri vardır. Bu liflerin orjinleri, innerve ettikleri toraks alanlarına göre farklıdır. Kostal ve diyafragmatik plevranın periferik kısmı interkostal sinirler tarafından innerve edilir. Bu bölgelerdeki ağrılı uyaranlar komşu göğüs duvarında hissedilir. Diyafragmanın merkezi kısmı ise frenik sinir tarafından innerve edilir ve bu alandaki uyarılar aynı taraftaki omuzda ağrı oluşturur. Visseral plevranın innervasyonu ise N. Vagus dalları ve sempatik trunkus tarafından sağlanır(4). PLEVRAL SIVININ FİZYOLOJİSİ Plevral boşluk,mezotelyal hücrelerle kaplı olan parietal ve visseral plevra yaprakları arasında kalan alandır. Bu iki tabaka arasında bulunan sıvı,kayganlığı sağlayarak yaprakların birbirine sürtünmesini önlemektedir. Plevral boşluktaki negatif basınç ise akciğer elastik rekoil/geri çekim gücüne karşı koyarak alveollerin sürekli açık kalmasını sağlamakta ve solunum işinin devamlılığını gerçekleştirmekte önemli rol oynamaktadır. Günümüzde plevral sıvı oluşumunda, sıvının geçtiği membran yüzeyine uygulanan hidrostatik ve onkotik basınçlar, sıvının geçtiği membran kalınlığı ve sıvı kaynağını oluşturan vasküler sistemin, plevral membrana uzaklığının rol oynadığı saptanmıştır. Normal koşullarda plevral sistemik damarlardan plevra boşluğuna ortalama 0.6 ml/saat hızla filtre edilen düşük protein içerikli plevral sıvı aynı hızla plevra lenfatiklerinden absorbe edilmektedir. Sağlıklı bir bireyde 8
0.1-0.2 ml/kg oranında bulunan plevral sıvının oluşumu yada emilimi sırasında gelişecek bozukluklar plevral alanda aşırı sıvı birikimine neden olmaktadır. Sıvı içeriğinde ortalama 1700/mm 3 beyaz küre bulunup, bunun %75 ni makrofajlar, %23 nü lenfositler oluştururken, sıvıdaki protein içeriğinin plazma protein düzeyine oranı %15 dolayındadır. PLEVRAL SIVI OLUŞUMU 1-Plevral kapillerler ve plevral sıvı oluşumundaki rolleri Plevral kapillerler ile plevral boşluğu arasındaki sıvı hareketi Starling kanununa göre olur(5). Eğer bu kanun plevraya uygulanırsa aşağıdaki denklem ortaya çıkar. QF:Lp.A[(Pcap-Ppl)-δd(π cap-πpl)] QF=sıvı hareketi, Lp=filtrasyon katsayısı, A=membran yüzey alanı Pcap=kapiller hidrostatik basınç, Ppl=plevral hidrostatik basınç, πpl=plevral onkotik basınç, πcap=kapiller onkotik basınç, δd=zarın solid süzme katsayısını ifade eder. Q sayısı sıfır ile bir (0-1) arasında değişkendir. Bir olduğu zaman solitlerin yarıçapı zarın porlarından daha büyüktür ve solüt geçişi olmaz. Sıfır olduğunda ise porların yarıçapı solüt geçişine izin verecek kadar geniştir. 0<Q<1 ise solit geçişinde kısmi bir kısıtlama vardır(5). Parietal plevrada hidrostatik basınç(hb) 30 cm H 2 O iken plevral basınç -5 cm H 2 O dur,böylece net HB [30-(-5)] = 35 cmh 2 O olup kapillerlerden plevral boşluğa sıvı hareketini sağlar(6). Normalde az miktardaki plevra sıvısı çok az miktarda protein içerir ve 5 cm H 2 O luk bir onkotik basıncı vardır. Plazma onkotik basıncı 34 cm H 2 O olup, net onkotik basınç gradienti 34-5=29cm H 2 O dur.böylece net gradient 35-29=6 cmh 2 O dur.bu da kapillerlerden parietal plevra boşluğuna sıvı akımına neden olur. Visseral plevrada beklenen sıvı akımı için net gradient 0 a yakındır(6). 2-İnterstisyel boşluk ve sıvı oluşumundaki rolü 9
Yüksek basınç veya yüksek permeabiliteli pulmoner ödem plevral sıvı birikimine neden olabilir. Oluşan plevra sıvısı direkt olarak wedge basınç yükselmesine bağlıdır. Plevra sıvısı birikmesi ancak pulmoner ödem geliştikten sonra ortaya çıkar.interstisyel sıvı artışı ile subplevral interstisyel basınç da artar. Visseral plevra kalın olmasına rağmen visseral plevradan sıvı hareketini engelleyecek bariyer zayıftır. Bu nedenle subplevral interstisyel basınç artınca, sıvı visseral plevrayı geçerek plevra boşluğuna girer(6,7). 3-İntratorasik lenfatik veya kan damarları ve sıvı oluşumundaki rolü Eğer ductus torasikus hasara uğrarsa lenf sıvısı plevral boşlukta birikerek şilotoraksa yol açar. Toraksta büyük bir kan damarı, travma veya hastalık nedeniyle hasara uğrarsa plevra boşluğunda kan hızla birikerek hemitoraksa neden olur(6). 4-Periton boşluğu ve sıvı oluşumuna etkisi Periton boşluğunda serbest sıvı mevcutsa ve diyafragmatik açıklıklar varsa plevra sıvısı oluşur. Bu durumlarda plevra boşluğundaki basınç periton boşluğundan az (daha negatif) olduğundan, sıvı periton boşluğundan plevra boşluğuna doğru akacaktır(6). PLEVRAL SIVI ABSORBSİYONU Parietal plevradaki stomalar aracılığı ile plevra boşluğu parietal plevradaki lenfatik damarlarla irtibat halindedir. Bu tip stomalar visseral plevrada bulunmaz. Proteinler, hücreler ve diğer maddeler parietal plevradaki lenfatiklerle plevral boşluktan temizlenir(6). Plevra lenfatikleri -10 cmh 2 O luk subatmosferik bir basınç oluşturabilirler, ayrıca plevra sıvısı hacim artışına bağlı olarak akım hızlarını 20 kat arttırabilirler(8). Kısmen lenfatik damarların düz kaslarının miyojenik ritmik kontraksiyonu ve kısmen de solunum hareketleri ile ilgili doku basıncı değişikliklerine bağlı olarak lenfatik aktivite, pulsatil bir karekter gösterir. Drenaj da kendine ait bazı özellikler gösterir. Plevra boşluğunun aşağı kısımlarından daha fazla drenaj olur ki bunlar 10
diyafragmatik yüzey ve mediastenal bölgelerdir. Filtrasyon ve absorbsiyon alanlarının ayrı olması plevral sıvının plevral boşluk içinde dolaştığını gösterir (5). PLEVRAL EFÜZYONLARIN PATOGENEZİ Plevra sıvı oluşumu absorbsiyon hızını geçtiği zaman, plevra sıvısı toplanmaya başlar.plevra sıvısı oluşumunun artmasına veya absorbsiyonun azalmasına yol açan başlıca faktörler Tablo 1 de gösterilmiştir. Normalde devamlı olarak parietal plevra kapillerinden küçük bir miktar sıvı(0,01ml/kg/h) plevral boşluğa akar.bu sıvının hemen hemen tamamı parietal plevradaki lenfatikler tarafından 0,002ml/kg/h hızla absorbe edilir(6). Plevral sıvı hacim ve içeriği çok stabildir ve gerçekte plevral efüzyonlar ancak sıvı ve solüt hemeostazında büyük değişiklikler olduğunda ortaya çıkar.bu durum plevral sıvı hacmi ve konsantrasyonunda çok sıkı bir kontrol mekanizması olduğunu gösterir(5). 1-Plevra sıvı oluşumunun artması Akciğerlerde interstisyel sıvı artışı Plevral intravasküler basınç artışı Sol ventrikül yetersizliği Pnömoni Pulmoner emboli Sağ veya sol ventrikül yetersizliği Vena cava süperior sendromu Plevrada kapiller permeabilite artışı Plevral sıvı protein seviyesi artışı Plevral basınç azalması Periton boşluğunda sıvı artışı Toraks içindeki kan damarı hasarı Plevral inflamasyon Vasküler endotelyal büyüme faktörü artışı Atelektazi Asit Periton diyalizi 2-Plevral sıvı absorbsiyonun azalması 11
Parietal plevradaki lenfatik drenajın obstriksiyonu Sistemik vasküler basınç elevasyonu (sağ ventrikül yetm, VCCS) Plevradaki aquaporin sistemin hasarı Tablo 1:Plevral efüzyonların nedenleri Plevral sıvı hacminin kontrolü lenfatik drenajla sağlanır. Plevral sıvı hacmi artışına cevap olarak plevra lenfatikleri akımlarını arttırabilirler. Lenfatikler, plevra sıvısı hacminin kontrolünde negatif bir feed back mekanizması gösterirler. Gerçekten de plevra filtrasyon hızındaki oldukça geniş değişiklikler, plevra sıvı hacminde minör sapmalara neden olurlar. Filtrasyon hızında 10 kat artış olduğunda plevra sıvı hacmi sadece %15-20 oranında artar (9) ve radyolojik olarak saptanamaz. Aynı düzenleyici mekanizma lenf akımı 10 kat azaldığında da durumu muhafaza eder. Gerçekten inflamasyon, sağ kalp yetersizliği gibi iki sık ve önemli patolojik durumdan kaynaklanan filtrasyon oranındaki artış, maksimal plevra lenf akımını geçen bir artış ve plevral efüzyonla sonuçlanır. Yani lenf akımı belirgin ölçüde artsa bile lenfatikler filtrasyon hızındaki masif artışla başa çıkamazlar. Bu nedenle lenfatik sistemin çoğunlukla ancak stabil durumlarda plevral sıvı hacmini kontrol etmede etkin olduğu düşünülür(5). Plevral sıvının parietal plevra seviyesindeki lenfatikler aracılığı ile absorbe edilmesi gerçeğine dayanarak, plevra sıvı turn-over üzerine bir model geliştirilmiştir. Normal durumlarda visseral plevra sıvı drenajında etkili değildir. Kapiller ve mezotelyal su permeabilitesinde aynı anda meydana gelen artış hipoonkotik sıvı gelişimine neden olur; eğer filtrasyon maksimal lenf akımını geçerse o zaman transuda niteliğinde plevral efüzyon olur.eksudalar sık olarak sistemik kapillerin protein permeabilitesi arttığında ortaya çıkar. Aynı şekilde mezotelyal protein permeabilitesindeki bir artış plevral sıvı protein konsantrasyonunda ancak hafif bir yükselmeye neden olur. Çünkü interstisyel protein konsantrasyonu zaten düşüktür. Eksudatif tipte plevral efüzyonun ortaya çıkması için filtrasyon hızının maksimum lenf akımını geçmesi gerekir. 12
Biyofiziksel açıdan bakıldığında; solütlere karşı geçirgenliğin artışı suya göre geçirgenliğin artışı ile karşılaştırıldığında birinci durumda membranda daha ciddi bir lezyon vardır(5,9). Sonuç olarak; ekstra plevral interstisyum, plevral filtrasyon hızındaki artışa karşı tampon görev görür. Düşük kompliyansı nedeniyle artmış bir kapiller filtrasyon, interstisyel basınçta belirgin bir artışa yol açarak kapiller filtrasyonu engeller. PEVRAL EFÜZYONLU HASTALARA YAKLAŞIM Plevral sıvının oluşum ve absorpsiyon mekanizmalarının herhangi bir noktasını bozan patolojilere bağlı olarak gelişen plevral efüzyonu,bir hastalıktan ziyade, bir çok hastalıkta ortaya çıkabilen bir bulgu olarak ele almak gerekir(10). Plevral efüzyonu olan olgularda; öykü, belirti ve bulgular plevral efüzyona neden olan patolojiye ve sıvının miktarına bağlıdır. Plevral efüzyonlu olguların semptomları, esas olarak sıvı birikimine neden olan hastalıkla ilgilidir. Pek çok hastanın efüzyona bağlı hiçbir semptomu olmayabilir. Semptomlar efüzyonla ilişkili ise plevranın inflamasyonu, pulmoner mekaniklerin bozulması, gaz değişiminde bozulma veya nadir olarak da azalmış kardiak output a bağlı olabilir. Plevral efüzyonlu olgularda sık görülen semptomlar;plöretik ağrı, nefes darlığı ve öksürüktür. Etyolojiye bağlı olarak ateş, siyanoz, çomak parmak ve diğer semptomlar da bulunabilir(11). Plevral efüzyonlu hastalarda fizik muayene bulguları sıvının miktarı ile ilişkilidir. 300 ml altındaki plevral sıvılarda fizik muayene bulguları genellikle normaldir. Sıvı miktarı 300 ml üzerinde olduğunda sıvı olan tarafta göğüs hareketleri azalır, sıvı düzeyinde perküsyon ile matite alınır, vibrasyon torasik ve solunum sesleri azalmış olarak duyulur veya hiç duyulmaz. Sıvı seviyesinin üstündeki alanlarda bronşial nitelikte solunum duyulabilir(12). 13
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Plevral efüzyonların radyolojik görünümü,tetkik esnasında hastanın pozisyonuna,sıvının serbest veya loküle olmasına ve miktarına göre değişir. Konvansiyel radyografi, ultrosonografi ve bilgisayarlı tomografi, plevral efüzyonların saptanmasında kullanılan görüntüleme yöntemleridir. İlk başvurulan görüntüleme yöntemi posteroanterior(pa) ve lateral göğüs grafileridir.ilave olarak dekübitis pozisyonunda radyografiler alınabilir.özellikle az miktarda plevra sıvısı olan vakaların tanısında lateral dekübitis pozisyonunda alınan grafiler, PA ve lateral grafilerden daha duyarlıdır(13,14). Plevral sıvı toraks kavitesinin en alt kısmında birikir. Yerçekimi ve akciğerlerin elastik geri çekilme özelliği, plevral aralıktaki serbest sıvının lokalizasyonunu kontrol eden ana etkenlerdir. Sıvı öncelikle hemitoraksın tabanına doğru hareket edip, akciğerin alt yüzü ve diyafragma arasında lokalize olur. Miktar arttıkça sıvı sırasıyla kostofrenik açıyı doldurup, akciğerin konkavitesi boyunca yukarıya doğru yayılır(15,16). Plevra sıvısı tanısında; göğüs radyografilerinden en duyarlı olan lateral dekübitis grafisinde, 5 ml gibi çok az miktarda sıvılar bile saptanabilir. Lateral dekübitis grafilerinde sıvının derinliği 1cm den az ise torasentez yapılması güçtür(5).sıvı miktarı 75 ml yi aştığında lateral grafide posterior kostofrenik açının dolmaya başladığı ve homojen görünüm aldığı izlenir. Posteroanterior (PA) grafide sıvının görülebilmesi için ise en az 150-175 ml sıvının birikmesi gerekir. Sıvı miktarı 500 ml yi aştığında klasik plevral efüzyon radyolojisi oluşur. Bu görünüm açıklığı yukarı bakan homojen gölge koyuluğudur (Damoiseau Hattı)(15). Az miktarda sıvı komşu akciğer parankiminde kompresyon atelektazilerine yol açabilir.plevra sıvısı masif olduğunda ise aynı tarafta kollaps gelişir(17).bazen sıvı çok miktarda olmasına rağmen Kosta-frenik açıların dolmadığı,sıvının göğüs duvarı boyunca yayılmadığı ve akciğerin inferior yüzeyi ile diyafragma arasında biriktiği görülür ki bu Subpulmoner sıvı 14
olarak adlandırılır(18,19,20). Plevral sıvı plevral yapışıklıklardan dolayı ankapsüle olabilir ve plevra yaprakları arasında ya da fissürler arasında loküle şekilde bulunabilir(12,21). ULTRASONOGRAFİ Ultrasonografinin, plevral sıvı tetkikinde önemli bir yeri vardır. Ultrasonografi;az ve loküle sıvıların saptanması ve yerleşiminin gösterilmesi, plevral sıvının plevral kalınlaşmadan ayırt edilebilmesi,torasentez,plevral biyopsi yapılabilecek veya toraks tüpü takılabilecek en uygun lokalizasyonun belirlenmesi, subpulmoner efüzyonların ayırıcı tanısının yapılmasında önemlidir(21,22). BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ(BT) Bilgisayarlı tomografi günümüzde kullanılan,plevral boşluğu değerlendiren en iyi yöntemdir(15).konvansiyonel göğüs radyografisi ve ultrasonografiye göre plevral sıvıyı plevral kalınlaşmadan ayırmada ve plevral duvarı tutan fokal kitleleri saptamakta üstündür. Ayrıca BT ile pulmoner parankim ve mediastenumu araştırma avantajı da mevcuttur. Ampiyem ile periferik akciğer apsesi ayırımında ve peritoneal sıvı koleksiyonunu, plevral efüzyondan ayırmada da yararlıdır(18). MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME(MRI) Güvenli ve hassas bir görüntüleme tekniği olmasına rağmen, plevral efüzyonu göstermede BT ve USG den üstün değildir. Plevral sıvının karakterini değerlendirmek MRI ile mümkün olabilir fakat kardiak ve solunum hareketleri bu konuda kısıtlayıcıdır(15). TORASENTEZ Plevra boşluğundaki sıvının alınması işlemine torasentez denir. Tanı ve tedavi amaçlı olarak ikiye ayrılabilir. Tanı amaçlı torasentez sebebi bilinmeyen 15
plevral efüzyonu olan tüm hastalara uygulanmalıdır. Lateral dekübitis grafide sıvının kalınlığı 10mm den fazla ise torasentez yapılır. Ancak az miktardaki sıvılarda da lokalizasyon ultrason ile saptanarak sıvı elde edilebilir(23,24,25). Tedavi amaçlı torasentez endikasyoları ise, plevral efüzyona sekonder gelişen dispneyi ortadan kaldırmak ve plevral sıvıyı ortadan kaldırarak alttaki akciğerin durumunu göstermektir. Tanısal torasentez için mutlak kontrendikasyon yoktur. Kanama diyatezi, sistemik antikoagulasyon, çok az plevral sıvı, torasentez yapılacak bölgedeki deride piyodermi, herpes zoster gibi cilt hastalığı bulunması, hastayla kooperasyon kurulamaması rölatif kontrendikasyonlardır(24,26). Torasentezde en sık rastlanılan komplikasyon pnömotorakstır (%5,7-19). Diğer komplikasyonlar; öksürük, ağrı, hipertansiyon, anksiyete, vasovagal reaksiyon, dispne, karaciğer rüptürü, dalak rüptürü, hemotoraks, lokal hematom, ciltte lokal ödem, abdominal kanama, hava embolisi, iğne yolundan tümörün yayılması, akciğer yaralanması, plevral aralığın enfeksiyonu ve nadiren ölümdür ( 24,27,28). Torasentez yapılırken bir seferde 1000-1500 ml den fazla sıvı boşaltılmamalıdır. Eğer fazla miktarda sıvı kısa zamanda boşaltılacak olursa, bazı hastalarda pulmoner ödem ve ağır hipotansiyon gelişir.genellikle 50-100 ml sıvı diagnostik çalışmalar için yeterlidir(29). PLEVRA SIVILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Torasentezle alınan sıvı makroskopik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik olarak değerlendirilmelidir. A)- SIVININ MAKROSKOPİK GÖRÜNÜMÜ VE HÜCRESEL DEĞERLENDİRME 1)-Hemorajik Sıvı:Ponksiyon sırasında iğne ile oluşan travmaya bağlı kanamada sıvı, başlangıçta kanlı iken sonra rengi açılır veya başlangıçta kansız iken sonuna doğru kanlı gelebilir. Sıvı gerçekten hemorajik ise 16
ponksiyonun başından sonuna dek kanlı gelir. Hemorajik sıvıda 5000/mm 3 eritrosit bulunur. Sıvının hematokrit (Htc)değeri < % 1 ise klinik değeri yoktur.htc > % 1 ise akciğer infarktüsü, plevranın primer veya metastatik tümörleri düşünülmelidir.tbc nin başlangıç döneminde de sıvı hemorajik olabilir. Hemotoraks diyebilmek için plevra sıvısının Htc değeri, periferik kanın Htc değerinin %50 den fazla olmalıdır(30). 2)-Pürülan Sıvı:Plevra yaprakları arasında irin,püy toplanmasına ampiyem denir. Bu durumda plevra sıvısı irinli,bulanık ve donuk renklidir. Bol miktarda dejenere lokosit içerir. Erkenden ankiste olma eğilimindedir. Pnömoni, akciğer absesi, tüberküloz plörezi, karaciğer hidatik kisti veya absesi, subfrenik abselerde ampiyem oluşabilir, bu da aneorobik mikroorganizma ile oluşmuşsa kötü kokuludur(30). 3)-Şilöz Sıvı:Plevra yaprakları arasında lenf sıvısının toplanmasına şilotoraks denir. Ductus thorasicus un travma ile rüptürü veya tümör ile tıkanması sonucu şilusun (lenf sıvısı) plevral boşluğa sızması sonucu gelişir. Şilotoraksta sıvı süt renginde ve opalesandır.yıllarca ankiste kalan tbc sıvısı, malignite, veya romatoid artrite bağlı sıvılarda içerdikleri hücrelerin dejenerasyonları sonucu şilöz görünüm kazanabilirler. Buna şiloform veya psödoşilöz sıvı adı verilir(30). 4)-Seröz Sıvı:Açık saman sarısı renginden koyu sarıya kadar değişen,berrak veya hafif bulanık sıvılara seröz sıvı adı verilir(30). HÜCRE SAYIMI İnsanlarda plevral sıvıdaki normal hücre dağılımı konusunda yeterli veri yoktur. Hayvan deneyleri ve insanlarda yapılan çalışmalardan derlenen bilgilere göre normalde 0.1-0.2/ml/kg volümündeki plevra sıvısının mm 3 te toplam hücre sayısı 1000-5000; eritrosit bulunmamakta,beyaz küre sayısı mm 3 te 1000 in altında, yüzdelik hücre dağılımı ise Mezotel hücresi %3-70, Monosit %30-75, Lenfosit %2-30, PNL ve eozinofil ise bulunmamakta şeklindedir(11). 17
Patolojik durumlarda bu tablo tamamen değişir. Eritrosit miktarının 5000-10000/mm 3 olduğu durumlarda plevra sıvısı kırmızı renk almaya başlar.belirgin hemorajik görünümde 100000/mm 3 den fazla eritrosit bulunur.torasentez sırasındaki travmaya bağlı kan karışabilir bu durumda sıvının rengi homojen değildir ve trombosit içerir.torasentez öncesi eritrosit varlığı makrofajların hemoglobin inklüzyonları içermesiyle mikroskobik olarak ayrılır. Transüda niteliğindeki sıvılarda lökosit miktarı genelde 1000/mm 3 ün altında iken, 10000/mm 3 ün üzerinde lökosit sayısına genelde parapnömonik efüzyonlarda rastlanır, hakim olan hücreler ise polimorf nüveli lökositlerdir.akut pankreatit, pulmoner emboli, subfrenik abseye bağlı epanşmanlar ve tüberküloz plörezinin akut dönemi ile transüda sıvılarının %10 kadarında polimorf nüveli lökosit hakimiyetine rastlanabilir(6). Tüberküloz ve malign epanşmanlarda lökosit sayısı 500-2500/mm 3 arasındadır ve lenfosit oranı genelde %90 nın üzerindedir. Plevral sıvıda eozinofil (>%10) saptanan durumlarda sıklıkla neden saptanamayabilir. En sık rastlanan eozinofili nedeni plevral boşlukta kan ve hava bulunmasıdır. Ayrıca parazitik hastalıkta(kist hidatik, amebiazis, paragonimiazis ve askaris), pulmoner embolide, asbestoza bağlı efüzyonlarda ve ilaç reaksiyonlarında da (dantrolen, nitrofurantoin, bromocriptin) rastlanmaktadır (32).Plevra sıvısında bazofil sayısı %10 dan fazla olduğunda ise lösemiler akla gelmelidir. Plevra sıvısında mezotel hücrelerinin %5 ten fazla olması tüberküloz dışı bir olayı gösterir.plevra sıvısında LE hücreleri, Sistemik Lupus Eritematozisin plevral tutulumu için diagnostiktir.plevra sıvısında çok sayıda plazma hücresi olması Multipl Myelomu akla getirmelidir(32). B)-BİYOKİMYASAL OLARAK DEĞERLENDİRME Plevral efüzyonlu bir hastada torasentez ile alınan sıvıda ilk adım transüda, eksüda ayırımını yapmak olmalıdır. 18
Transüda da plevral hastalık veya hastalığın plevra tutulumu yoktur.pulmoner veya sistemik hidrostatik basınç artışı veya plazma onkotik basınç azalmasından kaynaklanan bir durumdur. Bir transüdanın sebebi genel bir fizik muayene ile kolaylıkla ayırt edilebilir. Transüdatif sıvılar genelde sistemik olayların etkileşimi sonucu ortaya çıkar. Transüda karekterinde bir sıvının saptanması durumunda ileri tetkike gerek yoktur(6,31). Eksüdalar inflamatuar veya malign proçesle plevral tutulumu gösterir. Plevral damarlarda permeabilite artışı veya lenfatik obstrüksiyon sonucu oluşur. Tanı için invazif işlemler gerekir(31,32). Transüda eksüda ayırımında Light kriterleri kullanılır. Bu kriterler ile yaklaşık %99 olguda transüda-eksüda ayırımı yapılabilmektedir(33). Light kriterleri: 1-Plevral sıvı protein/serum protein oranı>0.5 2-Plevral sıvı LDH/serum LDH oranı>0.6 3-Plevral sıvı LDH>200U(veya serum LDH üst sınırının 2/3 ünden yüksek olmasıdır.) Yukardaki kriterlerden herhangi birinin bulunması sıvının eksüda olduğunu gösterirken, transüdalarda bu kriterlerden hiçbirisi bulunmaz(33). TRANSÜDATİF PLEVRAL EFÜZYONA SEBEP OLAN HASTALIKLAR 1-Konjestif kalp yetmezliği 2-Siroz 3-Nefrotik sendrom 4-Glomerulonefrit 5-Periton diyalizi 6-Böbrek yetmezliği 7-Ürinotoraks 8-Miksödem 9-Pulmoner emboli 19
10-Atelektazi 11-Sarkoidoz 12-Vena Cava Superior Sendromu 13-Meigs sendromu 14-Konstriktif perikardit 15-Hipoalbuminemi 16-Plevraya Serebrospinal sıvı sızması EKSÜDATİF PLEVRAL EFÜZYONA SEBEP OLAN HASTALIKLAR 1-Neoplastik hastalıklar -Metastatik hastalık(akciğer,meme) -Mezotelyoma -Lenfoma 2-İnfeksiyöz hastalıklar -Bakteriyel infeksiyonlar(parapnömonik) -Tüberküloz -Fungal(Aspergillozis,blastomikozis,kriptokozis,histoplazmoz) -Viral -Paraziter(kist hidatik,amebiazis,askariazis,paragnomiyazis) -Diğer(aktinomikozis, nokardiyozis,abdominal abseler) 3-Kardiyovasküler hastalıklar -Koroner arter bypass cerrahisi -Postkardiak injuri sendromu -Perikardial hastalık 4-Gastrointestinal hastalıklar -Pankreas hastalıkları(pankreatit,pankreas psödokisti) -Özofagus perforasyonu -Abdominal cerrahi -Diyafram hernisi 20