PERĠTON DĠYALĠZĠ HASTALARINDA YENİ VOLÜM YÖNETĠMĠ Prof. Dr. Rümeyza Kazancıoğlu Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
KRONĠK BÖBREK HASTALIĞI Giderek büyüyen bir halk sağlığı sorunu Ġnsidansı ve prevalansı hızla artıyor
PERĠTON DĠYALĠZĠNĠN OLUMLU YÖNLERĠ HD ye göre daha iyi kan basıncı kontrolü Daha iyi sıvı kontrolü Daha az diyet kısıtlaması gerekmesi KVS e yüklenme çok daha azdır YaĢlılar, kalp hastaları ve çocuklarda tercih nedeni
GENEL BĠLGĠLER 1 Diyaliz yetersizliği morbidite ve mortalite nedeni Son yıllarda diyaliz hastalarında yaģam süresi uzadı
GENEL BĠLGĠLER 2 YaĢlı, eģlik eden ciddi hastalığı olan, diyalize geç refere edilen ve düģkün hastalarda 1 yıllık yaşam % 25 in altında EĢlik eden hastalığı olmayan, sosyal hayatı korunmuģ hastalarda 1 yıllık yaşam % 100, 5 yıllık yaşam % 80
GENEL BĠLGĠLER 3 YaĢ, eģlik eden hastalıklardan daha az önemli Kardiyovasküler hastalıklar en sık ölüm nedeni
DĠYALĠZ YETERLĠLĠĞĠ Hasta kendini iyi hisseder Morbidite minimumdur Hastanın sosyal bağımsızlığı vardır Sadece numerik değere bakarak değerlendirmek doğru değildir Her hasta ayrı değerlendirilmeli ve değerlendirmeler tekrarlanmalıdır
DĠYALĠZ YETERLĠLĠĞĠ Hastanın fiziksel, sosyal ve mental olarak kendini iyi hissetmesi Beslenme durumunun iyi olması Etkin sıvı kontrolü Kan basıncının kontrol altına alınması
DĠYALĠZ YETERLĠLĠĞĠ Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığının kontrolü Protein katabolizma hızı Küçük solüt klirensi (üre kinetik modeli)
YETERLĠ DĠYALĠZ o Matematiksel yeterlilik: Sıvı ve solüt o Klinik yeterlilik Tek baģına matematiksel yeterlilik yeterli değil ama sağlanamazsa da gerisi bir anlam ifade etmez
MATEMATĠKSEL YETERLĠLĠK: SIVI Övolemi Günde minimum 1 litre (idrar dahil)
PERĠTON DĠYALĠZĠ FĠZYOLOJĠSĠ Periton membranından transport : o Solüt transportu; difüzyon ve konveksiyon o Sıvı transportu; transkapiller ultrafiltrasyon Lenfatik absorpsiyon; sıvı ve makromoleküller
PERĠTON DĠYALĠZĠ FĠZYOLOJĠSĠ Difüzyon: Üremik solütler ve potasyum, peritoneal kapiller kanından konsantrasyon gradiyenti ile periton diyaliz solüsyonuna, glukoz, laktat ve kalsiyum zıt yönde kana difüze olur.
PERĠTON DĠYALĠZĠ FĠZYOLOJĠSĠ Ultrafiltrasyon: Plazma suyunun, hidrostatik ve ozmotik basınç farklılığı etkisiyle periton boģluğuna alınma iģlemidir. Net UF ise suyun dıģarıya alınmasıdır.
PERĠTON DĠYALĠZĠ FĠZYOLOJĠSĠ Absorpsiyon: Periton boģluğundaki sıvı absorpsiyonu iki yolla ortaya çıkabilir: 1- Karın duvarının subdiyafragmatik alanda ve interstisyumunda bulunan lenfatikler yoluyla geri emilerek dolaģıma dönme 2- Ozmotik ve/veya hidrostatik basınç gradiyentlerine yanıt olarak kapiller duvardan absorpsiyon
OZMOZ Suyun yarı-geçirgen bir zar aracılığı ile az yoğun ortamdan çok yoğun ortama geçmesi Solütler ozmotik unsurlar olarak kullanılır
PATOFĠZYOLOJĠ Periton membranı 3 porlu bir model olarak tanımlanabilir Ultra-küçük porlar Küçük porlar Büyük porlar Aquaporin kanalları (%40) Solüt ve sıvı UF ana kanalı
SOLÜT VE SU TRANSPORTU ĠÇĠN PORLAR Çok küçük por 2-6 Å Küçük por 40-60 Å SU Küçük solütler Büyük por 100-200 Å Makromoleküller
AQUAPORĠN LER En küçük porlar, su kanalları Tüm kanalların % 1-2 si Ancak tüm UF nin % 50 si bu porlar aracılığı ile
KÜÇÜK PORLAR Bütün kanalların %90-95 i Üre, kreatinin gibi maddeler bu kanallardan geçer
BÜYÜK PORLAR Bütün kanalların % 5 i Genellikle protein gibi büyük moleküller geçer
SOLÜT VE SIVI TRANSPORTUNA DĠRENÇ Kapiller R3 R1 R2 R4 R5 R6 Periton boģluğu R1 Kapillerdeki durağan sıvı tabakası R2 Kapiller endotel R3 Bazal membran R4 Ġnterstisyum R5 Mezotel R6 Peritondaki durağan sıvı tabakası
SOLÜT TRANSPORT MEKANĠZMALARI DĠFÜZYON KONVEKSĠYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı
SU TRANSPORTUNUN BĠLEġENLERĠ Net UF = Transkapiller UF Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Transkapiller UF Membranın hidrolik geçirgenliği Transmembranöz basınç Hidrostatik basınç gradiyenti Kolloid ozmotik basınç gradiyenti Kristaloid ozmotik basınç gradiyenti
SU TRANSPORTUNUN Peritoneal membran dinamikleri BĠLEġENLERĠ Peritoneal kapillerler Transkapiller UF Kapillerler sonrası venüller Dokulara absorbsiyon Lenfatik damarlar Lenfatik absorbsiyon
OZMOTĠK AJANLAR Glukoz % 1.5 ve % 4.25 dekstroz içeren solüsyonların UF profilleri Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid Dekstran
HEMODĠYALĠZ ĠLE PERĠTON DĠYALĠZĠ ARASINDA FARKLILIKLAR Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradiyenti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradiyenti ile sağlanır. Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaģtırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.
SIVI DENGESĠ
Hipervolemi Hipertansiyon Kalp-damar Ġnflamasyon SVH Dilatasyon Endotel Disfonksiyonu HızlanmıĢ Ateroskleroz CRP, IL-6 Alb, SOR Malnütrisyon
SIVI DENGESĠNĠN ÖNEMĠ RR YaĢ 1.04 <0.05 Sistolik kan basıncı (10 mmhg) p 1.64 0.01 125 insident hasta 3 yıllık takip Ġdrar çıkıģı (100 ml/gün) PD- UF (100 ml/gün) 0.97 <0.05 0.89 <0.01 Mortalite prediktörleri Multi-variate analiz: PD-UF RR=0.90, p<0.01 Sıvı kontrolü tek baģına bağımsız klinik iyilik belirtecidir. Ateş K et al. Kidney Int 60:767-776, 2001
SIVI DENGESĠNĠN ÖNEMĠ Grup I, <1265 ml/24 saat/1.73 m 2 Grup II, 1265-1570 ml/24 saat/1.73 m 2 Grup III, 1570-2035 ml/24 saat/1.73 m 2 Grup IV, > 2035 ml/24 saat/1.73 m 2 Sıvı kontrolü hayatta kalma oranlarını yükseltir Ateş K et al. Kidney Int 60:767-776, 2001
PD DE SIVI/Na KONTROLÜ & HĠPERTANSĠYON Na kısıtlaması 47 hipertansif CAPD hastası 20 normotansif 27 hipertansif 3 enalapril ile normotansif Na kısıtlaması ve UF 17 normotansif 7 hipertansif 4 enalapril ile normotansif 3 HĠPERTANSĠF 37 hastada kan basıncı kontrolü Gunal A, et al. Am J Kidney Disease 37:588-593, 2001
TUZ VE SIVI DENGESĠ Gunal A, et al. Am J Kidney Disease 37:588-593, 2001
REZĠDÜEL RENAL FONKSĠYON 601 hasta yeniden değerlendirildi Rezidüel renal fonksiyon > periton klirensi 250 ml/gün idrar %36 mortalite azalması
CANUSA ÇALIġMASI PD ye yeni baģlayan 680 hasta, 2 yıl izlem Mortalite belirleyicileri; Ġleri yaģ Tip 1 DM KVH öyküsü Kötü nütrisyon Düşük total Kt/V üre Düşük total kreatinin klirens DüĢük albumin J Am Soc Nephrol 7:198-207, 1996
CANUSA ÇALIġMASI Haftalık total Kt/V üre de her 0.1 birim azalma rölatif ölüm riskinde % 6 artıģ Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m 2 azalma rölatif ölüm riskinde % 7 artıģ Kreatinin klirensinde azalmaya teknik baģarısızlık riski ve hospitalizasyon sıklığında artıģ eģlik etmektedir J Am Soc Nephrol 7:198-207, 1996
VOLÜM VE RRF 37 SAPD HASTASI 4 AYLIK ĠZLEM GFH <2 ml/dk GFH >2 ml/dk P Sayı 15 22 Diyalizat glukozu (gr/gün) 216 ± 60 156 ± 53 0.004 Peritoneal UF (ml/gün) 1856 ± 644 658 ± 781 0.0001 Ġdrar volümü (ml/gün) 270 ± 566 1438 ± 1213 0.001 Toplam sıvı atılımı (ml/gün) 2126 ± 604 2096 ± 885 AD ESS volümü/vya (L/m 2 ) 11.0 ± 3.2 8.2 ± 1.4 0.001 Total vücut suyu/vya (L/m 2 ) 20.7 ± 2.3 18.8 ± 2.5 0.035 ESS volümü/total vücut suyu 41.4 ± 7.7 35.3 ± 8.4 0.020 Konings et al. Nephrol Dial Transplant 18: 797 803, 2003
VOLÜM VE RRF,22,20,18,16 p=0.003,14,12,10 ECV:height,08,06,04 rgfr <2 ml/min rgfr >2 ml/min Konings et al. Nephrol Dial Transplant 18: 797 803, 2003
SIVI YÜKÜ 16 14 12 10 8 6 4 crp < 10 mg/ml crp > 10 mg/ml Groups divided according to their CRP Konings et al. Nephrol Dial Transplant 18: 797 803, 2003
Daha iyi küçük solüt klirensi Daha iyi orta-büyük solüt klirensi Volüm dengesinin daha iyi kontrolü ANLAMLI RRF Aneminin daha iyi kontrolü Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolü Ġnflamasyonun daha etkin kontrolü Asidozun daha iyi kontrolü Daha iyi beslenme durumu RENAL KLĠRENS PERĠTONEAL KLĠRENS
Yeni HD hastalarında RRF korunması hipervolemi ve onun sonucu sol ventrikül hipertrofisi pahasına mı yapılmalıdır? PD hastalarında sıkı volüm kontrolü kan basıncını normal değerlere düģürür HĠPERVOLEMĠ RENAL KAN AKIMI RRF NORMOVOLEMĠ RENAL KAN AKIMI RRF NORMOTANSĠYON KARDĠYAK YAPI VE FONKSĠYONDA ĠYĠLEġME PROGNOZDA ĠYĠLEġME? Gunal AI, et al. Am J Kidney Dis 37: 588-593, 2001 Gunal AI, et al. Ren Fail 26: 405-409, 2004
ULTRAFĠLTRASYON YETERSĠZLĠĞĠ Hastaların % 10-30 unda ortaya çıkar Sıklığı zamanla artar Hastaların % 10-20 sinde fazlasında UF yetersizliği nedeniyle PD nin sonlandırılması gerekir Sıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86 lık diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğinden Ģüphelenilmelidir % 3.86 lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değiģimde drenaj volümünün 2400 ml den az olması UF yetersizliğini gösterir
PERĠTONDA MORFOLOJĠK DEĞĠġĠKLĠKLER PDden önce, normal periton (omentum)
PERĠTONDA MORFOLOJĠK DEĞĠġĠKLĠKLER PD de 3 yıl sonra submezotel fibroz, neo-anjiyogenezis (vasküler yüzeyin geniģlemesi)
PERĠTONDA MORFOLOJĠK DEĞĠġĠKLĠKLER
ULTRAFĠLTRASYON YETERSĠZLĠĞĠ GeniĢ vasküler yüzey (neo-anjiogenez, vazodilatasyon), yüksek geçirgenliğe yol açan durum, hızlı ozmotik yük kaybı AzalmıĢ aquaporin fonksiyonu Yüksek lenfatik absorbsiyon
SIVI YÜKÜ VE UF YETERSĠZLĠĞĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ -I Anamnez ve fizik muayene Fazla tuz ve sıvı alımı Ciddi hiperglisemi DeğiĢimlere uyumsuzluk Uygun hipertonik sıvı seçimi yapılmaması Sızıntı Kateter malpozisyonu Kateter obstrüksiyonu
SIVI YÜKÜ VE UF YETERSĠZLĠĞĠNĠN PET DEĞERLENDĠRĠLMESĠ -II Normal UF volümü Tedaviye uyumsuzluk (%13-78) Renal fonksiyon kaybı
ULTRAFĠLTRASYON YETERSĠZLĠĞĠ Tip 1: Yüksek katı geçiģi Tip 2: DüĢük katı geçiģi Tip 3: Yükseğe yakın orta veya düģüğe yakın orta ile iliģkili
TĠP I UF YETERSĠZLĠĞĠ PET DüĢük UF volümü, yüksek solüt transportu ile birlikte DoğuĢtan hızlı taģıyıcı Yakın zamanda geçirilen peritonit Hipertonik solüsyonların sık kullanılması? Diyaliz süresi uzadıkça oluģma olasılığı fazla CA125 düzeylerinde peritonit olmaksızın bir düģüģ saptanmıģtır Periton diyalizine bir süre ara verilmesi %81 olguda UF kapasitesini artırır
TĠP II UF YETERSĠZLĠĞĠ PET DüĢük UF volümü, düģük solüt transportu ile birlikte Sklerozan Peritonit (<%2) Periton diyaliz süresinin uzunluğu Tekrarlayan peritonitler Asetat içeren diyalizat Klorheksidin Β-bloker ajanlar Hiperosmolar solüsyon Ġntraperitoneal ilaç uygulanması Adhezyonlar
TĠP III UF YETERSĠZLĠĞĠ PET DüĢük UF volümü, normal solüt transportu ile birlikte (Tip III UF yetersizliği) AĢırı lenfatik transport veya diyalizat rezorbsiyonu Diyalizat sızıntısı Aquaporinlerin kaybı
TEDAVĠ Düzenli klinik volüm değerlendirilmesi ve rutin periton membranı fonksiyon ölçümü Periton membranın peritonit ve biyouyumlu olmayan diyalizatlardan korunması Mevcut UF disfonksiyonunun giderilmesi
TEDAVĠ PET normal Sıvı kısıtlaması ve değiģimlere uyumsuzluk varsa hastanın eğitimi Hipergliseminin kontrol altına alınması Kateter problemi ya da sızıntı varsa giderilmesi
TEDAVĠ Tip I UF Yetersizliği Bekleme süresinin kısaltılması Hastanın SAPD tedavisinden APD tedavisine geçirilmesi Uzun bekleme süreli değiģimlerin kaldırılması Membran dinlendirme Alternatif osmotik ajanlar
TEDAVĠ Tip II ve Tip III UF Yetersizliği Kısa bekleme süreli APD ye geçiģ Çok büyük diyalizat volümlerinden kaçınılması Lenfatik akımı azaltan fosfotidilkolin gibi ilaçlar denenebilir Hemodiyalize geçiģ
NE KADAR ULTRAFĠLTRASYON Ödemsiz ağırlık normovolemi değil Ödem oluģumu için 3-5 kg gerekiyor Kuru ağırlık ne olmalı: o Normotansiyon ve KTĠ< 0.50 o Hala HT Kaptopril testi Neyle UF? o Hipertonik sıvılar o Ġcodextrin o DüĢük sodyumlu diyalizat
GELENEKSEL YÖNTEMLER Doğru/gerçek kuru ağırlık nasıl tespit edilmeli? Klinik gözlem X-ray Sonografi
TOTAL VÜCUT SIVISI TAYĠNĠ (DĠĞER YÖNTEMLER) Watson boy ve kiloya göre düzeltme formülü Erkek = 2.447 + (0.3362 x Ağırlık) + (0.1074 x Boy) + (0.09516 x yaģ) Kadın = -2.097 + (0.2466 x Ağırlık) + (0.1069 x Boy) Sofistike Yöntemler o Biyoimpedans ölçümü o DEXA o Dilüsyon yöntemi
BĠYOEMPEDANS NEDĠR? uygulanan elektrik akımına vücudun verdiği cevaptır dokuların elektrik akımına gösterdiği karģıt tepkinin ölçümüdür elektriksel iletkenliğin tersidir Ölçüm Empedans verisi Boy Sıvı Ağırlık Modeli TBW - ECW = ICW Ağırlık Vücut Kompozisyon ECW Modeli ICW FTM, LTM, OH Sıvı durumu - ekstraselüler sıvı (ECW) - intraselüler sıvı (ICW) - total vücut sıvısı (TBW) Vücut Kompozisyonu - yağsız doku kütlesi (LTM) - yağ doku kütlesi (FTM) - aģırı hidrasyon (OH)
BCM VÜCUT KOMPOZĠSYON MONĠTÖRÜ vücuttaki fazla sıvı miktarını (OH) ölçer diyaliz dozu [(K*t)/V] değerlendirmesi için üre dağılım hacmi (V) ni belirler beslenme durumunun değerlendirilmesini sağlar non-invaziv, hızlı ve kolay ölçüm yapar
SIVI YÜKÜ KONTROLÜNÜN ÖNEMĠ Sıvı yükü kontrolü, Kardiyovasküler mortaliteyi azaltması Ġyi yönetiminin olumlu klinik sonuçları olmasından dolayı önemlidir
SONUÇ OLARAK Hastalarımızı yakın takip etmeli Sıvı durumları gerçekçi ve kolay olarak belirleyecek yöntemleri kullanmayız
İlginiz için tesekkürlerimle,