II. SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN ANATOMİSİ Santral sinir sistemi rölatif olarak enfeksiyonlara karşı iyi korunan bir bölgedir. Kranium ve meninksler dışarıdan gelebilecek patojenlere karşı sinir sistemini korurken, kan beyin bariyeri ise hematojen yolla gelebilecek patojenlere karşı sinir sistemini korurlar. Sinir sistemi enfeksiyonlarında patojenin giriş yerini tespit etmek birkaç açıdan önemlidir. Giriş yerinin tespiti: etkeni tahmin etmekte, ampirik antibiyotiği seçmekte ve prognozu tahmin etmekte klinisyene yardımcı olur. DURAMATER: Duramater kraniumun hemen altında uzanır ve birçok bölgede kraniuma yapışıktır. Epidural abseler bu nedenle lateral yayılan ince bir katman gibi görülürler. Dura araknoid arası subdural mesafe ise rölatif olarak daha gevşek bir alandır ve subdural abseler daha hacimli olurlar. Epidural ve subdural abseler genellikle penetran bir travma sonucu, cerrahi bir girişim sonucu veya komşu dokudan invazyon sonucu gelişirler. LEPTOMENİNKSLER: ( ARAKNOİD VE PİAMATER ) Beyin ve medüllo-spinalisi çevrelerler. Enfeksiyonları sırasında her iki membran birden etkilenir ( leptomenenjit = menenjit ). Viruslar, bakteriler, mantarlar, parazitler menenjit etkeni olabilirler. Organizmalar meninkslere genellikle hematojen yolla ulaşırlar. Bu bölgeye ulaşan organizmaların enfeksiyon yapabilmeleri etkenin patojenitesine, hastanın yaşına ve immün durumuna bağlıdır. PARENKİM: ( BEYİN DOKUSU ) Bakterilerin parenkim dokusuna ulaşmaları ve parenkim içinde üremeye devam etmeleri sonucu beyin abseleri ortaya çıkar.
Bakterilerin parenkim dokusuna ulaşmaları iki yolla olur. 1- Komşu dokudan invazyonla: bu şekilde meydana gelen beyin abseleri klinikte beyin dokusu içinde yer alan tek bir abse şeklinde görülürler. 2- Hematojen yayılımla organizmaların parenkime ulaşmaları: bu şekilde meydana gelen beyin abseleri klinikte beyin içinde yer alan multipl küçük abse odakları şeklinde görülürler. Bakterilerin parenkimi istilası sonucu önce lokalize serebrit ortaya çıkar ( fokal yumuşama, nekroz, inflamasyon, ödem ) patogenezin ilerlemesiyle fibroblastların perifere yığıldığı, infekte alanı kapsül gibi çevrelediği ve bölgede bir absenin oluşmaya başladığı görülür. Klinik bulgular lokal beyin hasarından ziyade gelişen absenin yarattığı kitle etkisi ve ödem sonucu ortaya çıkan etraf dokulara baskı nedeniyledir. Parenkimin viruslarla enfeksiyonu sonucu ensefalit tablosu ortaya çıkar. Bakteriyel enfeksiyondan farklı olarak etraflarında kapsül gelişimi yoktur, sınırları belirsizdir ve diffüz yayılım gösterirler, nadir viral ensefalitler belirli bir lobda sınırlı kalabilir. Viruslar parenkim dokusuna hematojen yolla ulaşırlar, ya nöronları veya glial dokuyu infekte ederek epileptik ataklar, paraliziler, ve mental değişikliklere yol açarlar. KAN BEYİN BARİYERİ : Kan ile santral sinir sistemi arasında iki önemli bariyer vardır. 1- Kan beyin bariyeri: beyin kapiller endotel hücreleri tarafından oluşturulur ( şekil 1 ). 2- Kan BOS bariyeri: kan ile BOS arasında pleksus choroideus epitelinin ve araknoid membranın oluşturduğu bariyerlerdir. Kan beyin ve kan BOS bariyerlerinin selektif geçirgenlikleri nedeniyle BOS kimyası kandan oldukça farklıdır. Bu bariyerler hematojen yolla yayılan bakteriler içinde önemli bir engel teşkil ederler. Mikroorganizmalar tam olarak aydınlatılamamış mekanizmalarla bu bariyerleri geçip meninkslere ulaşırlar. Meninkslerin iltihabı sonucu kan beyin ve kan BOS
bariyerlerinin geçirgenliği bozulur; BOS kimyası kan kimyasına doğru değişir. Normalde BOS a geçemeyen kan proteinleri, amino asidler, immünoglobülinler, fibrin yıkım ürünleri, kompleman komponentleri ve kanın şekilli elemanları BOS a geçmeye başlar. Bu arada normal şartlarda sınırlı miktarlarda BOS a geçebilen antibiyotiklerde geçirgenliğin artması sayesinde tedavi edici dozlarda BOS a geçebilirler. Kanın şekilli elemanlarının ve proteinin fazlaca BOS a geçişi araknoid villuslardan BOS un geri emilimini bozarak kominikan hidrosefaliye yol açar. Glukoz BOS a aktif transportla alınır menenjitte kan beyin bariyerinin bozulması glukoz transportunu negatif yönde etkiler. BOS daki mikroorganizmaların glukozu kullanmaları, BOS a glukoz geçişinin azalması, anaerobik glikolizin artması, serebral glikolizin artması nedeniyle özellikle prülan ve kronik menenjitlerde BOS glükozu çok düşer. Menenjit sonucu oluşan perivasküler inflamsyon ve parenkim hasarı şekil 2 de gösterilmiştir. I. SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN ENFEKSİYON HASTALIKLARI Santral Sinir Sisteminin (SSS) enfeksiyon hastalıkları rölatif olarak nadir görülen hastalıklardır, yaklaşık olarak hastane başvurularının % 1 ini oluşturmalarına rağmen mortalite ve morbiditelerinin yüksek olması nedeniyle tanı ve tedavide dikkat ve aciliyet gerektirirler. Tanı ve tedavi metodlarında son 20 yıldaki hızlı gelişmeye rağmen sinir sisteminin enfeksiyon hastalıklarında prognoz beklenildiği kadar düzelmemiştir. Bilgisayarlı Tomografi (BT) kafa içi kitlelerin daha hızlı tanınmasını, Manyetik Rezonans
(MR) solid kitlelerin diğerlerinden daha hızlı ve doğru bir şekilde ayrılmasını laboratuar yenilikleri mikroorganizmaların daha hızlı ve doğru tespitine yardımcı olmuştur. Yeni antibakteriyel ve antiviral ajanlar sayesinde prognoz biraz daha iyileşmiştir. Bütün bu gelişmelere rağmen akut bakteriyel menenjitlerin mortalitesi halen % 20 30 lar civarındadır. Hernekadar tam olarak aydınlatılamasada santral sinir sistemi enfeksiyonlarında da lokal ve sistemik olarak üretilen sitokinlerin ( IL-1, IL-6, TNF gibi ) patogenezde büyük rol oynadıkları tespit edilmiş ve yeni tedavi stratejileri üretilebilmiştir. Birçok mikroorganizma (bakteriler, viruslar, mantarlar, parazitler ve prionlar- infekte protein partikülleri-) sinir sisteminde enfeksiyon yapabilir. Bazı organizmalar ise sinir sistemi dışında enfeksiyon yaptıkları halde toksinleri veya metabolitleri yoluyla sinir sistemini etkilerler. Mikroorganizmalar temel olarak üç yolla sinir sistemine ulaşırlar. 1- Hematojen yolla: Birçok viral bakteriyel menenjit ve ensefalit etkeni bu yolla sinir sistemine ulaşır. 2- Direk invazyon yoluyla: Bu infekte paranazal sinüsler, ortakulak iltihapları, mastoiditler gibi infekte bir komşudan organizmaların invazyonuyla olabileceği gibi açık bir kırıktan, cerrahi bir girişimden, penetran bir yaralanmadan, ventrikülo peritoneal şantlardan veya os kribiformis kırığı gibi kırıklar sonucu oluşan Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) kaçaklarından organizmaların direk olarak sinir sistemine ulaşmalarıylada olabilir. 3- Sinirler yoluyla: Bazı viruslar ve toksinler ise periferik veya kranial sinirler yoluyla sinir sistemine ulaşarak enfeksiyon yaparlar.
BEYİN OMURİLİK SIVISI KÜLTÜRÜ BOS kültürü; Cerebrospinal fluid culture; Culture CSF; Spinal fluid culture; CSF culture; Beyin omurilik sıvısı ( BOS) beyin ve omuriliğin içinde yüzdüğü sıvıdır. Bu sıvı gün içinde sürekli yapılır ve emilir. Beyin, beyin zarı ve dokularının iltihaplarında beyin omurilik sıvısı alınarak kültürü yapılır. BOS laboratuar testleri beyin ve dokularının hastalıkları hakkında detaylı bilgiler sunar. Beyin omurilik sıvısı bel bölgesindeki omurlar arasından bir iğne ile alınır. Bu işlem uygun şartlarda yapılırsa hiçbir zararı yoktur. Alınan sıvıdan BOS biyokimyasal laboratuar testleri ile birlikte kültür de yapılır. BOS kültürü ile beyin omurilik sıvısında bakteri, mantara ve virüs varlığı araştırılır. BOS hücre sayımı ve hücre tipi değerli bilgiler sunar. BOS kültürü için normal değer: Normalde BOS steril olmalıdır. BOS kültürü ne için yapılır? Menenjit, ansefalit, myelit gibi beyin ve sinir siteminin enfeksiyon hastalıklarının değerlendirilmesinde BOS kültürü yapılmalıdır. BOS sıvısında bakteri üremesi bakteriyel menenjit anlamına gelir. Bakteriler, tüberküloz basili ve mantarlar kültürde üretilir, virüsler ve bazı bakteriler serolojik yöntemlerle tespit edilir. Referanslar: 1. Griggs RC, Jozefowicz RF, Aminoff MJ. Approach to the patient with neurologic disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier;2007:chap 418. 2. Swartz MN. Meningitis: bacterial, viral, and other. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders