Diyalizde Pulmoner Hipertansiyon Dr. Eyüp KOÇ Kırıkkale Ün. Tıp Fakültesi Nefroloji BD 1
Tanım Pulmoner hipertansiyon (PH): Diyaliz tedavisinin ihmal edilen KV bir morbiditesi. Ortalama pulmoner arter basıncı: ¹² İstirahatte: 25 mmhg Egzersiz: 30 mmhg Çalışmalarda: ³ 4 PAB sınır değeri 25-35 mmhg ¹ Galie N, et al. Eur Heart J 2009;30:2493 ² Gaine SP, et al. Lancet 1998;352:719 ³ Kosmadakis G, et al. Renal Fail 2013;35:514 4 Oygar DD, et al. Renal Fail 2012;34:840 (Genellikle 30 mmhg) 2
Tanı yöntemi Altın standart yöntem: ¹² Sağ kalp kateterizasyonu Doppler ekokardiyografi ³ Kateterizasyon ile korelasyonu iyi ¹ Galie N. Eur Heart J 2009;30:2493 ² Gaine SP. Lancet 1998;352:719 ³ Kosmadakis G. Renal Fail 2013;35:514 3
Epidemiyoloji Genel toplumda: ¹ İnsidans: milyonda 15.9 /yıl Privalans: milyonda 15-50 HD hastaları % 18.8 ² - 41 ³ PD hastaları % 5.9 ² - 18.7 ³ Sekonder PH dahil değil ¹ Humbert M. Am J Respir Crit Care 2006;173:1023 ² Bozbaş SS. Transplant Proc 2009;41:2753 ³ Etemadi J. Rev Port Pneumol 2012;18(1):10 4
Epidemiyoloji Genel toplumda: ¹ İnsidans: milyonda 15.9 /yıl Privalans: milyonda 15-50 AV Fistül ilişkili HD hastaları % 18.8 ² - 41 ³ PD hastaları % 5.9 ² - 18.7 ³ ¹ Humbert M. Am J Respir Crit Care 2006;173:1023 ² Bozbaş SS. Transplant Proc 2009;41:2753 ³ Etemadi J. Rev Port Pneumol 2012;18(1):10 5
Oygar DD, et al. Renal Fail 2012;34:840 6
Epidemiyoloji Pulmoner hipertansiyon: Hem genel popülasyonda, hem de SDBY ve diyaliz hastalarında: Morbidite Sağkalım (n=150 HD hastası; t=5 yıl; %56 vs %68) D Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991;115:343 Yigla M, et al. Semin Dial 2006;19:353 Issa N, et al. Transplantation 2008;86:1384 7
Sınıflama (WHO, update NICE 2013) ¹ Kategori Tanım Hastalıklar I II III Pulmoner arter hipertansyn -İdiyopatik (İPAH) -Familiyal (FPAH) -İlaçlar ve toksinler -İlişkili (associated PAH) Sol ventrikül hastalığı ile birlikte olan PH (Pulmoner venöz HT) Akciğer hastalığı ve/veya hipoksi ile birlikte olan PH Bağ dokusu hastalığı HIV enf. Konjenital kalp hastalığı Portal hipertansiyon Pulmoner veno-oklüziv hast. LV sistolik/diyastolik disfonksiyonu, Sol taraf kapak hastalıkları KOAH, (mitral, aort) İnterstisyel Akciğer hastalığı, Uyku apnesi IV Kr Tromboembolik PH Tromboembolik hastalık, V Açıklanamayan veya multifaktöriyel nedenli PH Tümörler KBY (Evre 5D), Sistemik, metabolik veya hematolojik boz ¹ Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:34 8
Pulmoner Hipertansiyonda Basınç Profilleri Zocalli C. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3674 9
Evreleme Hafif PH < 45 mmhg Orta PH 45-65 mmhg Ağır PH > 65 mmhg Yigla M, et al. Semin Dial 2006;19:353 10
Patofizyoloji Sistolik Pulmoner Arter Basıncı = Kardiyak output x Pulmoner vasküler rezistans Sadece kardiyak output artışı PH oluşturmak için yeterli değil: Pulmoner dolaşım kapasitesi fazla Pulmoner vasküler rezistans artışı da gerekli Yigla M, et al. Semin Dial 2006;19:353 11
Patofizyoloji Son Dönem Böbrek Yetm AV fistül oluşturulması Pulmoner vazokonstriksiyon Kardiyak output artışı Pulmoner hipertansiyonun yeni oluşması veya kötüleşmesi Pulmoner hipertansiyonun daha da kötüleşmesi Diyaliz tedavisine başlanması Yigla M, et al. Semin Dial 2006;19:353 12
Plexogenic pulmoner arteriopati: Patofizyoloji Endotelyal ve vasküler düz kas hücre disfonksiyonu Mediyal hipertrofi Akciğer küçük damar lümeninde obliterasyon Vasküler rezistans Dorfmuller P, et al. Eur Respir J 2003;22:358 13
14
15
Patofizyoloji SDBY Geniş ve AV PH u fistülü olan olan hastalarda: diyaliz hastalarında: Hb ¹ Kardiyak output Demir eksikliği ¹ Damarlarda shear stres oluşur Ca x P ² PTH ² Endotel fonksiyonu etkilenir NO yapımı bozulur Pulmoner hipertansiyon Nakhoul F, et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1686 16
PAB ile AV fistül kan akım hızı koreledir Oygar DD, et al. Renal Fail 2012;34:840 17
Patofizyoloji SDBY ve PH u olan hastalarda: Hb ¹ Demir eksikliği ¹ Ca x P ² PTH ² Barak M, et al. Chest 2005;128:2918 18
Patofizyoloji SDBY SDBY ve ve PH u PH u olan olan hastalarda: hastalarda: Hb ¹ Hb daha düşük ¹² Demir Demir eksikliği eksikliği ¹ ¹ ² Ca Ca x x P P ² ³ PTH ² PTH ³ Vasküler kalsifikasyon (olası RF) 4 ¹ Etemadi J, et al. Pneumologia 2012;18(1):10 ² Ruiter G, et al. Eur Respir J 2011;37:1386 ³ Havlucu Y, et al. Respiration 2007;74:503 4 Buemi M, et al. Kidney Blood Press Res 2007;15:353 19
Etemadi J, et al. Pneumologia 2012;18(1):10 20
Patofizyoloji SDBY ve PH u olan hastalarda: Hb ¹ Demir eksikliği ¹ Ca x P ² PTH ² Di Lullo L, et al. Cardiorenal Med 2013;3:96 21
Erken graft disfonksiyonu: a) Gecikmiş graft fonk (Post-Tx 7 gün HD) 22 b) Yavaş graft fonk. (Post-Tx 5 gün SCr:3)
23
YORUM: PH lu hastalarda vazoaktif maddeler - Böbrekte mikrosirkülasyon bozulur, - Post-Tx iskemi/reperfüzyon hasarına yatkınlık 24
25
Klinik Patognomonik semptom / bulgu Ø Progressif klinik gösterir Halsizlik (%80) Efor dispnesi Hipotansif ataklar Di Lullo L, et al. Cardiorenal Med 2013;3:96 26
Sağ atriyumda büyüme Pulmoner arterde genişleme UpToDate 2014 27
P pulmonale: II de > 2.5 mv Patolojik sağ aks sapması V1 de yüksek R Sağ prekordiyal ST depresyonu (strain) Geçiş zonu: V5, V6 da 28 UpToDate 2014
Transtorasik Ekokardiyografi Sağ atriyum / ventrikül Geniş İnferiyor vena kava da İnspiratuvar kollaps Kaybolur Atriyal dalga: Küçük / yok Triküspid regürjitasyonu velosite hızı Hesaplanan PAB > 30 mmhg Bernoulli denklemi: 4 x (triküspit sistolik jet)² + 10 mmhg (RA basıncı) Transmitral akış paterni restriktif tipte: Di Lullo L, et al. Cardiorenal Med 2013;3:96 Yüksek E, düşük A, E/A > 2 29
Non-farmakolojik Sigara Ø Egzersiz KB kontrolü Tedavi Hb Optimal / Stabil Kuru ağırlığın sürdürülmesi Farmakolojik Renal Tx En seçkin Geniş Di Lullo L, AV-fistül et al. Cardiorenal Med Revizyonu 2013;3:96 30 Agarwal R. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3908
Patofizyoloji PH olan Hemodiyaliz hastalarında; Sol atriyum çapında artış varsa Sıkı volüm kontrolü ile sol atriyum çapı azaltılarak Pulmoner Hipertansiyon düzeltilebilir Agarwal R. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3908 31
Renal Tx yapılan PH lu olgularda PAB ve kardiyak output anlamlı olarak azaldı. 32
33
Olgu: 68 y, K HD: 10 yıl, 3/7, Sol radiyo-bazilik AV fistül (anevrizmatik ve akım=2.6 L/dk) Renal Tx (2004) Nefes darlığı, tekrarlayan Fistül ligasyonu akciğer ödemi 3 ay sonra kateterizasyon 34 PAB: 46 mmhg 20 mmhg
Tedavi Farmakolojik Tedavi: (Grup 1, 2, 3 hastalarda) Dual endoelin reseptör antagonisti: Bosentan Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri: Vardenafil, sildenafil Prostasiklin analoğu: Treprostinil (SC infzy); Beraprost (PO) Prostaglandin analoğu: Epoprostenol (Santral ven infzyn) Antikoagülan, antiplatelet: Warfarin, ASA Kalsiyum kanal blokerleri Di Lullo L, et al. Cardiorenal Med 2013;3:96 Agarwal R. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3908 35
Humbert M, et al. NEJM 2004;351(14):1425 36
Sonuç HD programına alınan hastaların öncesinde ve yıllık peryodlarla PAB takipleri yapılmalıdır. PH mevcut olan SDBY li hastaların tedavisinde böbrek Tx düşünülmelidir. PH ve CO artışı olan, geniş ve yüksek akımlı AV fistüllü hastalarda cerrahi revizyon düşünülmelidir. Periton diyalizi, çekici olmamakla birlikte RRT yaklaşımında bir alternatiftir. Yigla M, et al. Kidney Int 2009;75:969 37
Teşekkürler 38