PREOPERATİF NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME Prof.Dr. Semra GÜMÜŞ DEMİRBİLEK Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi İÇERİK Cerrahi hastalarda malnütrisyon nedenleri ve etkileri Nütrisyon tarama yöntemleri Nütrisyonel durumun değerlendirilmesi Sık kullanılan nütrisyon tarama yöntemleri Preoperatif nütrisyon desteği 1. Campos del Portillo R, Palma MiIla S, García Váquez N, et al. Nutr Hosp 2015; 31:196-208. 2. Evans DC, Martindale RG, Kiraly LN, Jones CM. Nutr Clin Pract 2014; 29:10-21. 3. Gündoğdu RH. İç Hastalıkları Dergisi 2010; 17:189-202. CERRAHİ HASTALARDA MALNÜTRİSYON NEDENLERİ VE ETKİLERİ 1
Preoperatif değerlendirme Anamnez alınır ve fiziksel muayene yapılır Kardiyak, pulmoner ve infeksiyöz komplikasyonlar açısından risk faktörleri belirlenir Hastanın fonksiyonel kapasitesi saptanır ² Hastanın nütrisyonel durumu genellikle göz ardı edilir ² Hastanede yatan hastalarda malnütrisyon riski % 20-50 Malnütrisyon nedenleri Enflamatuar veya neoplazik hastalığa bağlı metabolik düzensizlik Metabolik duruma sekonder besin kullanımında değişiklik Yeterli besin alımının sağlanmaması Sindirim sisteminde fonksiyon bozukluğu >60 yaş Malnütrisyonun etkileri I Mental fonksiyon: anksiyete ve depresyon skorları yükselir Kardiyovaküler fonksiyon: orta derecede hipotansiyon, bradikardi, kardiyak outputta düşme, santral venöz basınçta ve oksijen tüketiminde azalma Renal fonksiyon: renal plazma akımı ve glomerüler filtrasyon oranı azalabilir Solunum fonksiyonu: inspiratuar kuvvet, vital kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite ve oksijenasyon azalır 2
Malnütrisyonun etkileri II Gastrointestinal sistem: mukozal hücrelerde atrofi; villus boyutlarında, kript boyut ve sayısında azalma; lipid, disakkarid ve glukoz emiliminde bozulma; bağırsak bariyer fonksiyonunda bozulma Termoregülasyon: soğuğa termojenik ve vazokonstrüksiyon yanıtında bozulma, hipotermiye yatkınlık İmmün sistem: lenfatik dokularda atrofi, hücresel immünitede bozulma, bakterisitik lökosit aktivitesinde ve T lenfosit sayısında azalma, kompleman sisteminde eksiklik Malnütrisyonun etkileri III Hastanede yatış süresinde uzama Yoğun bakıma yatışta artış Yara iyileşmesinde gecikme Santral kateterlerle ilişkili enfeksiyon Cerrahi bölge enfeksiyonu Mortalite oranında artış NÜTRİSYON TARAMA YÖNTEMLERİ 3
Malnütrisyon Evrensel Tarama Aracı (MUST) Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002) Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) Kısa Nütrisyonel Değerlendirme Anketi (SNAQ) Malnütrisyon Tarama Aracı (MST) Subjektif Global Değerlendirme (SGA) Prognostik Nütrisyonel İndeks (PNI) Nütrisyonel Risk İndeks (NRI) BAPEN hastanın nütrisyon riskinin belirlenmesi ve tedavi planı için MUST testini öneriyor ESPEN yatan hastalar için NRS 2002 testini öneriyor MNA, yaşlı hastaların değerlendirilmesi için önerilir NÜTRİSYONEL DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ 4
Medikal hikaye Fiziksel muayene Diyet hikayesi Antropometrik ölçümler Vücut bileşiminin analizi Biyokimyasal parametreler Kreatinin yüksekliği indeksi Nitrojen dengesi Fonksiyonel testler Medikal hikaye Kronik hastalıklar Gastrointestinal hastalık Kanser Anoreksiye neden olan ilaç kullanımı Çiğneme güçlüğü Disfaji Allerjiler İstemsiz kilo kaybı hikayesi Besin intoleransı Alkolizm İlaç bağımlılığı Anksiyete, depresyon Enerji gereksinimini artıran olaylar Besin kaybına neden olan durumlar Demografik ve sosyoekonomik veriler Fiziksel muayene Müsküler atrofi Deri altı yağ dokusu kaybı Hidrasyon durumu Ödem varlığı Konjunktival kseroz Bitot lekeleri Kuru ve pulsu cilt Stomatit Glossit Rengi bozulmuş saç Foliküler hiperkeratoz 5
Diyet hikayesi Besin tüketiminin tipi Öğün sıklığı Nütrisyonel davranışta anomali Çiğneme veya yutmada problemler Besin alma, pişirme ve yeme açısından bağımsızlık düzeyi Bir ay önceki yeme alışkanlığı Son üç günlük besin alımı Antropometrik ölçümler I Boy; hasta ayaktayken direkt olarak, bacak veya kol ölçümünden indirekt olarak ölçülebilir Erkek: (2.08 x DB) +59.01 Kadın: (1.91 x DB )-( 0.17 x Yaş) +75.0 DB: Diz boyu (cm) Antropometrik ölçümler II Vücut ağırlığı (asit ve ödem varlığı hesaba katılmalı) Düzeltilmiş ağırlık [(gerçek ağırlık-ideal ağırlık) x düzeltme faktörü (0.25 veya 0.5)]+ideal ağırlık Beslenme bozukluğu olanlarda düzeltme faktörü kullanılmaz Kilo kaybının yüzdesi (haftada %2, bir ayda %5, üç ayda %7.5 veya altı ayda %10 ciddi) 6
Antropometrik ölçümler III Vücut kitle indeksi (VKİ) VKİ=[Ağırlık(kg)/Boy(m 2 )] Normal değeri 18.5-25 kg/m 2 Erişkinlerde <16 kg/m 2, yaşlılarda <22 kg/m 2 mortalitede artış ile birlikte Vücut bileşiminin analizi I Vücut bileşimi için iki model vardır: İkili kompartman modeli Çoklu kompartman modeli Klinik pratikte en sık ikili kompartman modeli kullanılır: Yağ kitlesi Yağsız kitle Vücut bileşiminin analizi II Yağ kitlesinin yaklaşık %50 si cilt altında Deri kıvrım kalınlığının ölçümü ile saptanabilir (triseps, subskapular, abdominal) Vücudun protein içeriği için üst orta kol kas çevresi ölçülebilir Biyoelektriksel impedans, dual X-ray absorpsiyometre ve MR 7
Vücut bileşiminin analizi III Biyoelektriksel impedans analizi, vücut bileşimindeki değişiklikleri değerlendirmede kullanılan objektif, kolay ve non-invaziv bir yöntem Farklı dokular farklı iletkenliğe sahip Vücuda uygulanan akımdaki voltaj düşmelerini kaydeder ve vücut komponentinin rezistansını ve reaktansını ölçer Total vücut suyu, yağsız vücut kitlesini, vücut hücre kitlesini ve yağ kitlesini hesaplar VKİ aşırı yüksek veya ödemli hastalarda önerilmez Biyokimyasal parametreler I Plazma proteinleri viseral protein durumunu yansıtır Albümin Karaciğerde sentezlenir Yarı ömrü yaklaşık 21 gün Düşük albümin düzeyi mortalitenin göstergesi Nütrisyonel durumun izlenmesinde faydalı değil Biyokimyasal parametreler II Transferrin Plazmada demiri taşır Yarı ömrü 8-10 gün Plazma konsantrasyonu karaciğerin fonksiyonu, anemi varlığı veya enfeksiyon ile ilişkili Yararlılığı düşük Retinol bağlayan protein (RBP) Yarı ömrü 10 saat Nütrisyonel durum değişikliğini hızlı yansıtır Düzeyi böbrek fonksiyonu veya stresten etkilenir Yararlı değil 8
Biyokimyasal parametreler III Prealbümin Yarı ömrü 2 gün, nütrisyonel durumun en iyi belirteci Enfeksiyon ve diğer hastalık süreçlerinden etkilenir Hidrasyon durumundan etkilenmez Akut alkol zehirlenmesinde ve kortikosteroid tedavisi alanlarda konsantrasyonu artabilir Düşük kolesterol düzeyi beslenme bozukluğunun bir belirtisi (kolesterol düşürücü ilaçlar) Serum vitamin ve mineral konsantrasyonu Kreatinin yüksekliği indeksi Kreatinin konsantrasyonu, renal fonksiyon dışında kas kitlesini de yansıtır Kreatinin yükseklik indeksini hesaplamak için 24 saatlik kreatinin atılımı ölçülmelidir %5-15 hafif, %15-30 orta, %30'un üzeri ciddi eksiklik Nitrojen dengesi Altın standart sayılabilecek bir değerlendirme olmasına rağmen günlük pratikte uygulanması zor Nitrojen dengesi=nitrojen alımı-nitrojen atılımı Azot dengesi= (24 saatlik protein alımı/6.25)-(24 saatlik idrar azot atılımı+4) 9
Fonksiyonel testler I Dinamometre ve immun sistem fonksiyon testleri T lenfosit sayısı ve gecikmiş hipersensitivite testleri ile immun fonksiyon ölçülebilir İlaçlar (kortikosteroidler, kemoterapötik ajanlar), cerrahi veya ileri yaş immun fonksiyonu etkileyebileceğinden her zaman yararlı bir belirteç değildir Fonksiyonel testler II Kas gücünün değerlendirilmesinde kullanılan dinamometre, nütrisyonel durumun iyi bir göstergesi Elle sıkıştırma kuvvetinin erkeklerde <30 kg, kadınlarda <20 kg diyagnostik Kas gücü, beslenme bozukluğundan erken dönemde etkilenir ve besin desteği ile hızla iyileşir Bu nedenle beslenme bozukluğunun erken tespitinde ve beslenmenin takibinde oldukça yararlı SIK KULLANILAN NÜTRİSYON TARAMA YÖNTEMLERİ 10
Nütrisyonel Risk İndeksi NRI=1.519 x Alb + 0.417 x (son ağırlık/eski ağırlık) x 100 NRI >100 normal beslenme durumu NRI=90-100 hafif beslenme bozukluğu NRI=80-89 orta derece beslenme bozukluğu NRI <79 ağır beslenme bozukluğu Prognostik Nütrisyonel İndeks PNI (%)= 158-16.6 (Alb)-0.78 (TSF) 0.2 (TFN)-5.8 (DH) PNI >%50 yüksek riskli PNI=%40-49 orta riskli PNI <%40 düşük riskli Alb: serum albümin düzeyi TSF: Triseps deri kıvrım kalınlığı TFN:Kan transferrin düzeyi DH: Deri aşırı duyarlılık testlerine yanıt ASPEN 2012 Yetersiz enerji alımı Kilo kaybı Kas kitlesi kaybı Deri altı yağ dokusunda azalma Lokalize veya genel sıvı birikimi (kilo kaybını maskeleyebilir) Fonksiyonel durumda azalma (elle sıkıştırma kuvveti) Bu parametrelerden iki veya daha fazlasının saptanması malnütrisyonu gösterir 11
Nütrisyonel Risk Taraması-2002! Nütrisyon Durumundaki Bozulma Yok Skor 0 Hafif Skor 1 Orta Skor 2 Şiddetli Skor 3 Skor Yaş Normal beslenme durumu 3 ayda > %5 kilo kaybı VEYA Önceki hafta besin alımı normal gereksinimin %50-75 altında 2 ayda > %5 kilo kaybı VEYA BKİ 18.5 20.5 + genel durum bozukluğu VEYA Önceki hafta besin alımı normal gereksinimin %25-50 si 1 ayda > %5 kilo kaybı (3 ayda > %15) VEYA BKİ < 18.5 + genel durum bozukluğu VEYA Önceki hafta besin alımı normal gereksinimin %0-25 i Hastalığın Şiddeti (besin gereksiniminde artış) Yok Skor 0 Hafif Skor 1 Orta Skor 2 Şiddetli Skor 3 Toplam skor Normal besin gereksinimleri Kalça kemiğinde kırık Özellikle akut komplikasyonları olan kronik hastalar (Siroz, KOAH) Kronik hemodiyaliz, diabet, onkoloji Majör abdominal cerrahi İnme Ciddi pnömoni Hematolojik malignite Kafa travması Kemik iliği transplantasyonu Yoğun Bakım hastaları (APACHE > 10) >70 yaş ise toplam skora 1 ekle Yaşa göre düzeltilmiş toplam skor Skor 3 puan ve üzeri ise hasta malnütrisyon açısından riskli olarak kabul edilir MNA (Tarama bölümü)! 1. 1. Son 3 ayda iştah azalması, sindirim 4. Son 3 ayda hastanın psikolojik stres ya da sorunları, çiğneme ve yutma güçlüğü nedeni akut hastalık yakınması oldu mu? ile besin tüketiminde azalma oldu mu? 0=Evet 0= Şiddetli iştah kaybı 2= Hayır 1=Orta derecede iştah kaybı 2=İştah kaybı yok 2. Son aylarda ağırlık kaybı var mı? 5. Nöropsikolojik sorunları oldu mu? 0= 3 kg den fazla 0= Ciddi demans yada depresyon 1= Bilinmiyor 1=Hafif demans 2=1-3 kg 2= Psikolojik sorun yok 3= yok 3. 3. Hareketlilik? 6. Beden kitle indeksi (ağırlık/(boy) 2 ) 0=Yatak ve sandalyeye bağımlı 0= 19 dan az 1=Yatak ve sandalyeden kalkıyor fakat dışarı 1= 19-21 çıkamıyor 2= 21-23 2=Dışarı çıkabiliyor 3= 23 den fazla Tarama puanı (en çok 14) 12 puan ve üstü: Normal, teste devam etmeye gerek yok. 11 puan ve altı : Malnütrisyon olabilir, testin devamını tamamlayın MNA(Skorlama bölümü) 7. Bağımsız yaşama (Hastane ve bakımevi 13. Yemek yeme şekli nasıl? dışında)? 0= Yardımcı ile 0= Hayır 1= Güçlükle kendi kendine 1= Evet 2=Hiç sorunsuz kendi kendine 8. Günde 3 ilaç alıyor mu? 14. Beslenme sorunu var mı? (kendi görüşü)! 0= Evet 0= Majör malnütrisyonlu 1= Hayır 1= Bilmiyor veya orta düzeyde 2=Beslenme sorunu yok 9. Deride dokununca acıma veya deri 15. Protein alımı yaralanmaları var mı? A)Günde 1 porsiyon süt ve süt ürünü tüketiyor 0= Evet mu? 1= Hayır B) Haftada 2 porsiyon kurubaklagil veya yumurta tüketiyor mu? C) Her gün et-balık-tavuk tüketiyor mu? 0= 0-1 evet 0.5= 2 evet 1= 3 evet 10. Hasta günde tam olarak kaç öğün yemek 16. Aynı yaştaki insanlarla karşılaştırıldığında yiyor? kendi sağlığı konusunda ne düşünüyor? 0= 1 öğün 0= iyi değil 1= 2 öğün 0.5= bilmiyor 2= 3 öğün 1= iyi 2= çok iyi 11. Her gün 2 veya daha fazla porsiyon sebzemeyve tüketiyor mu? 0= <21 cm 17. Üst orta kol çevresi? 0= Hayır 0.5= 21-22 cm 1= Evet 1= >22 cm 12. Günde kaç bardak sıvı içiyor? (su, meyve 18. Baldır çevresi? suyu, çay, kahve, süt..) 0=<31 cm 0= <3 bardak 1= 31 cm 0.5= 3-5 bardak 1= >5 bardak 12
Mini Nütrisyonel Değerlendirme Yaşlılarda geçerli, basit, nispeten hızlı bir metod Sensivitesi %96, spesifitesi %98 Tarama ve skorlama bölümleri mevcut, toplam 18 kısım ve 30 puan Tarama bölümünden 12 puan altında bir değer bulunursa hastanın nütrisyonel riski olduğu söylenebilir Bu durumda skorlama bölümüne geçilir >23.5 puan iyi beslenme 17-23.5 puan beslenme bozukluğu riski mevcut <17 puan beslenme bozukluğu PREOPERATİF NÜTRİSYON DESTEĞİ Nütrisyon desteğinde amaç Yara iyileşmesi için gerekli kalori ve nitrojen desteği sağlamak Yağsız vücut kitlesinin aşırı kaybını önlemek Enflamasyon ve immün yanıtı düzenlemek Glukoz kontrolünü optimize etmek Cerrahiye hipermetabolik yanıtı azaltmak İyileşme ve derlenmenin optimizasyonu için mikro ve makronutrientleri sağlamak 13
Nütrisyon desteği I Preoperatif nütrisyon desteğinin temelini oral ve enteral nütrisyon oluşturur Oral destek ürünleri, total kalori alımını minimal düzeltmiştir Disfaji veya ciddi anoreksisi olan hastalarda preoperatif enteral beslenmenin faydalı olabileceği gösterilmiştir Preoperatif immün-modülatör formüller ile destek sağlanması enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz komplikasyonları azaltmış ve hastanede kalış süresini kısaltmıştır Nütrisyon desteği II Cerrahi stresin katabolik etkilerini ve insülin direncini azaltmak için karbonhidrat yüklemesi (oral, iv) yapılabilir Perioperatif dönemde sürekli insülin ve glukoz infüzyonu ile plazma glukoz düzeyi kontrolü anti-enflamatuar yarar sağlar, insülin direncini azaltır Parenteral nütrisyon, ciddi malnütrisyonu olan gastrointestinal sistemin fonksiyon görmediği vakalarda uygulanabilir Nütrisyon desteğine cerrahi sonrasında da devam edilmesi öneriliyor SONUÇ OLARAK ² Preoperatif dönemde malnütrisyonun tanınması ve nütrisyon desteği verilmesi, hastanın durumunu optimize etmek ve mümkün olan en iyi sonuçlara ulaşmak açısından önemli ² Preoperatif nütrisyon değerlendirme aracı hazırlanmalı ve bu araçlar preoperatif anestezik değerlendirmenin standart bir parçası olmalı ² Ciddi olarak kötü beslenmiş ve yüksek riskli hastalarda, preoperatif nütrisyon desteği oral, enteral veya özel durumlarda parenteral olarak başlanmalı 14
15