UYKUDA SOLUNUM OLAYLARI SKORLAMASI DR. SİBEL ÖZKURT PAÜ Tıp Fak. Göğüs Hast. AB.D 15. ULUSAL UYKU TIBBI KONGRESİ 01-05 Kasım 2014
SUNUM PLANı Solunum olaylarını skorlama tarihçesi Solunum kayıtları ve kullanılan gereçler Solunum olaylarını skorlama kriterleri Hipoksemi
Polisomnografi (PSG) kaydı esnasında solunumsal parametrelerin izlenmesi önemlidir
1980 lerin başında sadece apneler skorlanırken, daha sonra hipopneler fark edilmiştir. Solunumsal olayları skorlama kriterlerini belirleme gereksinimi doğmuştur. American Academy of Sleep Medicine (AASM) 1999 da Chicago Kriterlerini oluşturmuştur. Hipopne, 2001 kriterlerinde yeniden tanımlanmıştır. 2007 yılında AASM Manual for Scoring Sleep adı altında skorlama kurallarını yayınlamıştır.
AASM 2007 UYKUDA SOLUNUM OLAYLARı SKORLAMASı
Solunumsal skorlama; polisomnografi kaydı ile elde edilen solunum ile ilişkili verilerin, tanımlı ölçütlerle sınıflandırılarak tanısal çıkarıma uygun hale getirilmesi işidir.
Solunumsal skorlama, çoğu kere nörofizyolojik skorlamanın ardından yapılır. Solunumsal skorlama için önerilen epok süresi 2 dakikadır, Cheyne Stokes solunumundan süpheliniyorsa; kreşendo dekreşendo döngülerinin gözden kaçırılmaması için 5 dakikalık epoklarla tüm kaydın gözden geçirilmesi önerilir.
Apneler termal sensörlerle Hipopneler nazal basınç ölçerlerle Solunum çabası özafagus manometresi veya indüktans pletismografiyle Oksijen satürasyonu pulse oksimetri ile kaydedilir
PSG DE SOLUNUM KAYıTLARı HANGILERIDIR? Temel solunum kayıtları: Hava akımı kaydı Solunum efor kaydı Oksijen satürasyon kaydı Horlama
HAVA AKıMıNı (FLOW) ÖLÇEN METODLAR Pnömatograf-Pneumotachograph Nazal basınç ölçümü Thermistor-Thermocouple Dual airflow sensörleri
PNÖMATOGRAF Genellikle yüz maskesine takılarak kullanıldığından hava akım ve volümünü doğru saptar ancak, büyük ve konforu düşük olduğundan uyku çalışmalarında kullanımı kolay değildir.
NAZAL BASıNÇ ÖLÇER (NASAL KANÜL) Hava yolu basıncı; İnspirasyonda negatif, Ekspirasyonda pozitif Bu basınç değişiklikleri ile hava akımını saptar Pnömotakografa yakın bir doğruluk gösterir.
TERMISTÖR İnspire ve ekspire edilen havanın ısısı farklıdır. Termistör ısı duyarlı bir rezistördür. Termistör cilde temas ederse, vücut ısısına kadar ısınır ve hava akımını tespit edemez!!!!
Termistör Solunumdan kaynaklanan sıcaklık değişikliklerini kaydeder Ortam sıcaklığına bağlı olarak kayıt sorunlarıyla karşılaşılabilir Akım ile sıcaklık değişikliği arasındaki ilişki doğrusal değildir. Nasal Kanül Hava basıncı değişikliklerini kaydeder Akım ile basınç değişiklikleri ilişkisi doğrusal değildir ancak kolaylıkla ilişkilendirilebilir Hipoventilasyona son derece duyarlıdır. Bu nedenle hipoventilasyon saptanmasında yanlış pozitiflik olabilir.
DUAL AIRFLOW SENSÖRLERI
SOLUNUM EFOR KAYDı Göğüs-Karın Bantları Piezoelektrik transducer Respiratuvar İndüktans Pletismografi (RIP)
GÖĞÜS-KARıN BANTLARı Gerilim ölçer, Gerilimi ölçen elastik, Sıklıkla civa kullanılan elektriksel kondüktör. Duyarlı elastik tüpler göğüs ve karın çevresine sarılarak akciğer volümlerindeki değişiklikler ölçülebilir.
PIEZOELEKTRIK TRANSDUCER solunum hareketlerini ölçmek için kullanılır, volüm ölçmek için nadiren kullanılır (kalibre edilmesi gereklidir) uzunluk ya da basınçta meydana gelen değişiklikleri kaydeder.
RESPIRATUVAR İNDÜKTANS PLETISMOGRAFI (RIP) Göğüs ve karın duvarı kesit alanı değişiklikleri elektronik olarak saptanabilir. Transducer elastik bant üzerine horizontal olarak yerleştirilir. Göğüs kafesi ve abdomen etrafına sarılır. Kalibre edilmiş indüktans pletismografi UARS tanısında da faydalıdır
RESPIRATUVAR INDÜKTANS PLETISMOGRAFI
KAN GAZı DEĞIŞIKLIKLERI Pulse oksimetre: Gece boyu oksihemoglobin desatürasyonlarını saptamada standart yöntem olmuştur. 3 sn aralıkla sinyal göndereni uygundur. Parmak, kulak memesi ve burun kenarına takılabilir. Parmağa uygulanırsa parmak immobilize edilmelidir.
SOLUNUM OLAYLARI Apne Hipopne Solunum Çabasında Artışla İlişkili Arousal (RERA) Hipoventilasyon Cheyne-Stokes Solunumu (CSS)
APNE SKORLAMA KRİTERLERİ Apne: ağız ve burunda en az 10 sn süreyle hava akımının durması 1. Hava akımı amplitüdü en az %90 oranında azalmış olmalı. 2. Solunumsal olay en az 10 sn sürmeli 3. Solunumsal olayın en az %90 da amplitüdte azalma olmalı. *Rules for Scoring Respiratory Events in Sleep: Uptade of the 2007 AASM Manual for Scoring of Sleep and Associated Events. Journal of Clinical Sleep Medicine.
SOLUNUM EFORUNA GÖRE APNE KLASIFIKASYONU Hava akımının olmadığı sırada inspiratuvar solunum çabasının devam etmesi, ya da artması ile ortaya çıkan apne obstrüktif, Hava akımının olmadığı periyodta inspiratuvar efor yokluğu ile karakterli apne santral, Hava akımının olmadığı periyodta başlangıçta inspiratuvar eforun olmadığı daha sonra inspiratuvar çabanın başlaması ile karakterli apne mikst tipte apnedir.
Apne, O2 sat. veya arousal gözönüne alınmaksızın skorlanır. Nazal basınç ölçerle hava akımı plato çizer, Termistörle ise en fazla hava akımı amplitüdünün %10 nun kaldığı gösterilmelidir. Ağız solunumunda termistör kullanılmalıdır. Obstrüktif ve mikst apne ayrımı yapmanın pratikte anlamı yoktur.
Üst solunum yolu obstrüksiyonu santral apneye de yol açabilir. REM de arousal veya desatürasyonların eşlik etmediği santral apneler, postarousal santral apneler, uyanıklıktan uykuya geçişteki santral apneler skorlanmaz.
apnelerin saptanması için önerilen sensör: oronasal termistör Hipopnelerin saptanması için önerilen sensör: nasal kanül
HİPOPNE SKORLAMA KRİTERLERİ Hipopne: ventilasyonda kesilme olmaksızın azalma. Hava akımı amplitüdü en az %30 oranında azalmış olmalı, Solunumsal olay en az 10 sn sürmeli, Oksijen satürasyonu en az %4 azalmalı, Solunumsal olayın en az %90 da amplitüd azalmış olmalı. *Rules for Scoring Respiratory Events in Sleep: Uptade of the 2007 AASM Manual for Scoring of Sleep and Associated Events. Journal of Clinical Sleep Medicine.
HİPOPNE SKORLAMA KRİTERLERİ Başka bir kriter: Hava akımı amplitüdü en az %50 oranında azalmış olmalı, Solunumsal olay en az 10 sn sürmeli, Oksijen satürasyonu %3 azalmalı, Solunumsal olayın en az %90 da amplitüd azalmış olmalı.
HIPOPNE SıNıFLAMASı
Hipopneler arousal ve desatürasyon varlığında skorlanır. Arousal ve desatürasyon yokluğunda otonomik aktivasyon sistemlerinin kullanılması gerekir. Bu sistemler: Pulse Transit Time (PTT), periferik arteriyal tonometri, kalp hızı akselerasyon deakselerasyon ölçümü, cilt kan akımı ve cilt sempatik yanıt ölçümü. Klinik pratikte hiçbiri kullanılmaz, sadece araştırmalarda kullanılır.
Termistör sinyalleri ile hipopne skorlamak doğru değildir. Altın standart ölçüm tekniği pnömotograftır. Nazal basınç ölçer de pnömontograf benzeri sonuçlar verir.
Hipopnelerin kaydında nazal basınç ölçer kullanılmalıdır. Termistör ile hava akımında azalma varsa ve bu durum arousal ya da desatürasyon ile son buluyorsa hipopne olarak kabul edilebilir.
SOLUNUM ÇABASINDA ARTIŞ İLE İLİŞKİLİ AROUSAL (RESPIRATORY EFFORT RELATED AROUSAL:RERA) SKORLAMA KRİTERİ En az 10 sn süren, solunum çabasında artış veya hava akımı kısıtlaması ile karakterize bir solunum paterninden sonra gelişen arousal; apne veye hipopne kriterlerine uymadıkça RERA olarak skorlanır. *Rules for Scoring Respiratory Events in Sleep: Uptade of the 2007 AASM Manual for Scoring of Sleep and Associated Events. Journal of Clinical Sleep Medicine.
RERA skorlaması için ideal olarak solunum eforundaki değişimi ölçen özefagus basınç kaydı tercih edilir, nazal basınç ya da indüktans pletismografi de kullanılabilir
RERA
HİPOVENTİLASYON SKORLAMA KRİTERİ Uykuda hipoventilasyon; PaCO2 >10 sn >55 mmhg olmalı veya uyanıklık supin pozisyondaki değerine göre uyku sırasında PaCO2 de 10 mmhglık artış apne-hipopneler ile açıklanamayan desatürasyon olarak tanımlanır. *Rules for Scoring Respiratory Events in Sleep: Uptade of the 2007 AASM Manual for Scoring of Sleep and Associated Events. Journal of Clinical Sleep Medicine.
PACO2 Bugün için PaCO2 yi ölçen sensör güvenirlikleri direkt ve yardımcı yöntemler açısından yetersizdir. *End-tidal CO2, *transkutanöz CO2 kullanılabilecek yardımcı yöntemlerdir.
CHEYNE-STOKES SOLUNUMU (CSS) SKORLAMA KRITERLERI A:Konjestif kalp yetmezliği veya serebral nörolojik hastalığın varolması B:Solunumsal olayların PSG kayıtlarında aşağıdaki özelliklerin bulunması: 1. Solunum amplitüdünde kreşendo ve dekreşendo gösteren en az 3 adet birbirini takip eden siklus 2. Aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Uyku saati başına en az 5 santral apne veya hipopne Kreşendo-dekreşendo siklusunun en az 10 dakikalık bir süre içinde izlenmesi *Rules for Scoring Respiratory Events in Sleep: Uptade of the 2007 AASM Manual for Scoring of Sleep and Associated Events. Journal of Clinical Sleep Medicine.
Apne İndeksi: Uykuda saat başına düşen apne sayısı. Apne Hipopne Indeksi (AHI): Uykuda saatteki Apne + Hipopne sayısı ODI (Oksijen Desatürasyon İndeksi): Uykuda saat başına düşen oksihemoglobin desatürasyon atağı sayısı RDI (Respiratory disturbance index): Uykuda saat başına düşen Apne+Hipopne+RERA toplamı. Son zamanlarda AHİ ile sinonim.
UYKU APNE SENDROMU Apne, hipopne ve RERA lar temel alınarak tanı konulan uykuda solunum bozukluğu. AHİ>15/saat veya AHİ>5/saat+ Klinik mevcudiyeti ile tanı konur (hafif: AHİ=5-15,Orta: 15-30, Ağır: >30/saat)
Apne Sayısı>5/saat ve Saptanan apnelerin >%50 si obstrüktifse Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Saptanan apnelerin >%50 si santralsa Santral Uyku Apne Sendromu Mikst Apne, obstrüktif olarak sınıflanır.
UYKU ILE ILIŞKILI HIPOKSEMI Uykuda SaO 2 < % 90 ( > 5 dk ), en az % 85 veya SaO 2 < % 90 ( > total uyku süresinin % 30 u )
Normal O2 satürasyonu; her uyku evresi, her pozisyonda >%90 olan O2 sat. ifade eder. O2 satürasyonunun kısa süreli de olsa <%90 olması genellikle REM döneminde görülür. Desatürasyonlar REM uykusunda derinleşir. Uzun süreli olarak O2 sat. <%90 olması kronik akciğer hastalıklarını ifade eder. Üst solunum yolu obstrüksiyonları uyku süresince tekrarlayan desatürasyon ve reoksijenasyon fenomenine neden olur.
NORMAL HIPNOGRAM-O2 SAT. NORMAL
OUAS HIPNOGRAM-TESTERE DIŞI OKSIJEN DESATÜRASYONU
OVERLAP SENDROMU: O2 SAT. DA BELIRGIN DÜŞÜŞLER
OKSIJEN DESATURASYONU
TEŞEKKÜR EDERİM..