TALASEMİ VE HEMGLBİNPATİLER Ankara Üniversitesi Serpil Akdağ Kan Merkezi nsolaz@yahoo.com HEMGLBİNPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ Dr. N.Nuri SLAZ Tek kaynağı insan olan, tam eş değeri henüz bulunmayan kan günümüzde vazgeçilemez pahalı bir ilaç olarak tanımlanmaktadır. Özellikle talasemi, orak hücreli anemi gibi hemoglobinopatilerde kan yaşam anlamına gelmektedir. Sürekli ve etkin bir kan transfüzyonu olmadan bu hastaların yaşamlarını sürdürmesi imkansızdır. Güvenli, yeterli ve sürekli kan transfüzyonu için gerekli kanın temini kan bankasının asli görevi olup aşağıda belirtilen temel uygulamalarla bu görev yerine getirilir; a. Gönüllü, sürekli ve yeterli sayıdaki bağışçıdan kan temin edilmesi, saklanması, taşınması b. Temin edilen kanlarda gerekli tüm mikrobiyolojik testlerin yapılması c. Temin edilen kanların gerekli tüm immünohematolojik testlerin yapılması d. Hastaların detaylı kan gruplarının tespiti, allo-immünizasyon durumlarının takibi ve tespiti e. Hastaların fenotiplerine en uygun (AB / Rh / Rh alt grup) kanların çapraz karşılaştırmaları yapılarak hastalara yönlendirilmesi f. Hastalara verilen kanlarla ilgili transfüzyon öncesi ve sonrası tüm kayıtların saklanması g. Hemovijilans çalışmalarının yapılması Ülkemizde mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitimlerinde Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbı olması gerekenden çok daha az yer almaktadır( 1, 2, 3 ). Bu nedenle klinikteki transfüzyon ihtiyacını tam karşılayacak kan ürününün tespitinde, teminde ve transfüzyonunda zaman zaman sorunlarla karşılaşılmaktadır. Hemoglobinopati tedavisinde bu durum yaşamsal bir öneme sahiptir. Ülkemizde 10 yıl öncesinde kadar hemoglobinopati hastaları normal eritrosit süspansiyonu temininde bile önemli sorunlar yaşarken son 10 yıldaki gelişmeler doğrultusunda katkı sıvılı (SAG-M), filtre edilmiş, ışınlanmış, AB / Rh / Rh altgrup uyumlu eritrosit süspansiyonu bulmaları günlük rutin uygulamalar haline gelmiştir. Konuyla ilgili bilimsel dernekler (Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği, Pediatrik Hematoloji Derneği, Türk Hematoloji Derneği) gönüllü yardım kuruluşları (Türk Kızılayı, Türkiye Talasemi Federasyonu) ve Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı nın yakın işbirliği içinde çalışması bu başarının temelini oluşturmuştur. Bu bölümde hemoglobinopati tedavisinde kan bankasının yeri hem son ürün (eritrosit, trombosit süspansiyonler, vb) hem de hizmet üreten (kan grubu, antikor taramatanımlama, antikor tarama, vb) bir birim olarak ele alınmaktadır. 109
Dr. Nuri SLAZ I SN ÜRÜNLER Güncel uygulamada kan ürünleri tanımı tam kandan hazırlanan tüm terapötik materyalleri yani hem kan bileşenlerini hem de plazma fraksinasyon ürünlerini içermektedir. Kan bileşeni tanımlaması ise genellikle eritrosit, lökosit, trombosit konsantreleri (kanın şekilli elemanları) ile taze donmuş plazma ve kriopresipitatı tanımlamaktadır (Şekil: 1). Tam kanın bileşenlerine ayrılması işlemi farklı yoğunluğa sahip kanın şekilli elemanlarının belirli ısılarda, hızda ve sürede santrifüj edilmesi esasına dayanmaktadır. Hazırlanan bileşenler farklı ısı ve koşullarda farklı sürelerce saklanırlar. Şekil 1. Tam kanın komponentlerine ayrılmasının şematik gösterimi I ) Tam Kan II ) Eritrosit süspansiyonu ve plazma olmak üzere iki katman elde edilir III ) Eritrositler ana torbada kalır tromb. plazma yeniden santrifüj edilir IV ) Santrifüjden sonra üstte kalan içeren plazma ayrı bir torbaya alınır, diğer torbada ise trombositler kalır. 110
HEMGLBİNPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ (Üçlü Kan Torbası Sistemi) Antikoagülan ve Katkı Sıvıları Alınan kanın pıhtılaşmaması ve kan hücrelerinin metabolizmalarının devamlılığı torba içerisindeki antikoagülan ve koruyucu sıvılarla sağlanır. Sitrat, sıvı içinde tri-sodyum sitrat halinde bulunur ve kalsiyum iyonu ile şelazyon yaparak koagülasyon sisteminin aktivasyonunu önler, ek olarak ortama asit özellik verir. Uygun antikoagülasyon için kan ile sitratlı sıvının belirli oranda karışması gereklidir. Genellikle her 100 ml kan için 14 ml sitratlı sıvı yeterlidir. Daha fazla kan alınması halinde torbada pıhtılar oluşurken daha az kan alındığında hastada sitrat toksikasyonu görülebilir. Koruyucu sıvılar, glukoz-dekstroz, adenin ve fosfat kombinasyonları içerirler. Bu maddeler kanın saklanması sırasında eritrosit metabolizması için gereklidir. Dekstroz, eritrosit metabolizması sırasında enerji kaynağı olarak kullanılır. Kan hücrelerinin canlılığı için ATP düzeyinin ve oksijen taşıma kapasitesinin devamlılığı belli oranda tutulmalıdır. Bu amaçla koruyucu sıvı içerisine konulan adenin sonunda ATP sentezini, fosfat ise 2,3-DPG düzeyini artırır. Kanın saklama süresini artırmak için değişik koruyucu sıvı kombinasyonları denenmiştir. Türkiye de en çok kullanılan antikoagülan sıvı CPDA (Citrate-Phosphate- Dextrose-Adenine) dir. Buna ek olarak ACD (Acid-Citrate-Dextrose) özellikle aferez uygulamaları sırasında kullanılmaktadır. Ülkemizde kullanılan belli başlı koruyucu sıvılar ise SAG-M (Saline -sodyum klorür, Adenine, Glikoz, Mannitol) ve ADSL dür. Kullanılan 111
Dr. Nuri SLAZ antikoagulan ve koruyucu sıvıların özelliklerine göre kanın saklanma süresi uzar. Buna göre kanın 1-6 C de saklama süresi ACD ve CPD sıvılarında 21 gün, CPDA ile 35 gün, SAG-M ilaveli ortamda 42, ADSL ilaveli ortamda 47 gündür. Tam Kan Donörden alındıktan sonra hiçbir işlem uygulanmadan 63 ml antikoagülan içinde saklanan 450 ml (± % 10) kana denir. Tam kan eritrositler, plazma proteinleri, pıhtılaşma faktörleri içerir. Bu ürünün hematokriti ortalama % 36-37 kadardır ve bağışçının hematokritine bağlı olarak değişebilir. Tam kanın yaklaşık olarak 200 ml si eritrosit, 250 ml si plazmadan oluşur. +4 C de 48 saat saklanan tam kanda trombositler tamamen fonksiyonlarını kaybederler. Faktör V beş gün boyunca aktivitesini sürdürür; beşinci günde % 80, 14. günde ise % 50 aktiftir. Faktör VIII seviyesi 1-2 gün içinde normalin % 50 sine, beş gün sonra ise normalin % 30 una iner. Her geçen gün azalan Faktör XI 7. gün normalin % 20 si kadardır. Tam kanın içindeki lökositler de bir süre sonra canlılığını yitirirler. Günümüzde tam kan çok ender kullanılmakta, temel olarak diğer kan ürünlerinin elde edildiği kaynak materyal (ham madde) olarak kabul edilmektedir. Eritrosit Süspansiyonu Eritrosit süspansiyonu; tam kanın plazmasının tamama yakını ayrıştırılarak elde edilir. Bunun için tam kanın alındığı torbaya bağlı ikinci bir boş torba olmalıdır. Önce tam kan torbası santrifüj edilerek eritrosit ve plazması ayrılır, üstte kalan trombositten zengin plazma yandaş torbaya aktarılır. İlk torbada sadece eritrosit süspansiyonu kalır. Yandaş torbaya plazma aktarılırken yaklaşık 10 ml kadar plazma eritrosit süspansiyonu içinde kalır. Bu şekilde hazırlanan bir ünite eritrosit süspansiyonu yaklaşık 200 ml eritrosit içerir. Hematokriti %70-80 kadardır. Eritrosit süspansiyonu CPDA solüsyonunda hazırlanmış ise +4 C de 35 gün saklanabilir. Eritrositler üzerine katkı (besleme) sıvısı da eklenebilir. Bu durumda katkı sıvısının tipine göre saklanma süresi +4 C de 42 47 güne kadar uzar. Katkı sıvısı içeren eritrosit süspansiyonlarının hematokriti %55 civarındadır. Saklanan kanda (banka kanı) bazı değişiklikler olmaktadır. CPDA içeren torbalarda birinci günde plazma potasyumu ortalama 5.1 meq/l, 35. günde ortalama 78.5 meq/l dir. Böbrek fonksiyonu normal bir kişi bunu tolere edebilirken böbrek fonksiyonu bozuk olanlar veya yenidoğanlar bu düzeydeki potasyumu tolere edemeyebilir. Banka kanında hemoliz saklama süresiyle orantılı olarak artar. Serbest hemoglobin birinci günde ortalama 78 mg/l iken 35. günde ortalama 658 mg/l dir. Bazı klinik durumlarda transfüzyon için saklama süresi daha kısa olan kan ürünü tercih edilmelidir. Özellikle yenidoğan ve hemoglobinopati hastalarına verilecek eritrosit süspansiyonlarının 7 günlükten taze olması önerilmektedir. Lökositten Fakir Eritrosit Süspansiyonu Sık karşılaşılan transfüzyon komplikasyonlarının bir çoğunun temel etmeni olarak karşımıza lökositler ve lökosit yıkım ürünlerinden olan sitokinler çıkmaktadır. Bu gerçekten yola çıkılarak yapılacak transfüzyonlarda bu etmenlerin bulunmaması istenmektedir. Lökositleri ortamdan uzaklaştırmak için geçmişten günümüze bir çok yöntem uygulanmıştır. 112
HEMGLBİNPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ Sırası ile bunlar; a. Yıkama b. Dondurma çözme yıkama c. Filtrasyon (depolama öncesi hasta başı) şeklinde sıralanabilir. a)yıkanmış eritrosit süspansiyonu: Devamlı akım hücre yıkama cihazları ile veya manuel olarak hazırlanabilir. Manuel yıkama işleminde transfer torbaları kullanılır. Eritrosit süspansiyonu, soğutmalı santrifüjde serum fizyolojikle veya normal santrifüjde +5 C deki serum fizyolojikle 3000 devirde 15 dakika santrifüj edilir. Bu uygulama ile lökositlerin %70-80 i ile birlikte trombositler ve plazma proteinleri de ortamdan uzaklaştırılmış olur. İşlem sırasında eritrositlerin %10-20 si yıkılabilir. Açık sistemlerle hazırlandığından yıkanmış eritrosit süspansiyonları 24 saat içinde kullanılmalıdır. Aksi halde kontaminasyon riski olacağından bu süre sonunda imha edilmelidir. Kullanım süresi kısa olan bu tür ürünlerin transfüzyondan hemen önce hazırlanması önerilmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı modern transfüzyon tıbbı uygulamalarında sadece plazmanın tamamen ayrılması gereken durumlarda (IgA yetmezliği olanlarda, ileri derecede böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda, kan grubu uyuşmazlığı olan kemik iliği alıcılarında, vb) kullanılmaktadır. Lökosit arındırmak amacıyla kullanılmamaktadır. b)dondurulmuş eritrosit süspansiyonu: Eritrositlerin dondurularak saklanmasında kriyoprotektif sıvı (hücre donarken içinde kristalleşmeyi önleyen koruyucu sıvı) olarak en sık kullanılan ajan gliseroldür. Eritrositler bağışçıdan alındıktan en fazla 6 gün içinde ( ) 65-80 C de dondurulur. Kullanılmak istendiğinde çözülür, degliserolize edilir ve transfüzyona hazır hale getirilir. Bu ürün bir dereceye kadar lökositten fakir ve nispeten plazmasızdır. Saklama süresi ortalama 10 yıldır. Literatürde 21 yıl saklandıktan sonra transfüze edilmiş eritrosit süspansiyonları vardır. Avantajlarının yanında dondurulmuş eritrosit süspansiyonlarının dezavantajlarının olduğu da unutulmamalıdır. Hazırlanması pahalı ve zahmetlidir. Transfüzyondan önce çözülmesi ve degliserolize edilmesi gerektiğinden zaman alıcıdır acil durumlarda kullanışlı değildir. Çözüldükten sonra 24 saat içinde kullanılmalıdır. İşlemler sırasında eritrosit yıkımı görülebilir. c) Filtre edilmiş eritrosit süspansiyonu: Eritrosit süspansiyonundaki lökositleri ortamdan uzaklaştırmanın en etkili yolu lökosit filtreleri kullanmaktır. Gelişmiş üçüncü jenerasyon filtrelerle kan ürününü %99.99 oranında lökositten arındırmak mümkündür. Bu filtreler hasta başında veya kan merkezinde kullanılır. Ürün içindeki lökosit sayısı febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarından korunmak için 5x108 den, alloimmünizasyon ve sitomegalovirüs enfeksiyonu geçişini önlemek için 5x106 6 dan az olmalıdır. Saklama sırasında lökositlerin yıkılması sonucunda sitokinler açığa çıkmakta ve lökosit varlığında ortaya çıkan komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu nedenle güncel Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbında lökositlerin 113
Dr. Nuri SLAZ olabildiğince erken yani depolama öncesinde filtre edilmesi önerilmektedir. 2000 yılında başta İngiltere, Fransa, Portekiz ve Baltık ülkeleri olmak üzere bir çok Avrupa ülkesinde universal lökodeplesyon uygulamasına gidildi. Burada amaç prionlara (Deli Dana Hastalığı) karşı korunmaktı ve bu amaçla in line (kan alma hortumunda) lökosit filtrasyonu uygulamaya konuldu. d) Işınlanmış Kan ve Kan Bileşeni : Graft versus Host Hastalığı (GVHD) transfüzyona bağlı komplikasyonlar arasında seyrek görülen ancak yüksek mortalitesi nedeni ile çok önemsenen bir durumdur. Çok sayıda, sık, sürekli, vb transfüzyon alacak hastalar ile yakın akrabasından kan alacak hastalar öncelikli olmak üzere ışınlama endikasyonları içinde olan transfüzyonların 25 Gray ile ışınlanması gerekmektedir.işınlama işlemi cis veya kobalt ışın kaynağı ile yapılabilmektedir. Işınlama kesinlikle lenfositlerin yok edilmesi için yapılmaktadır hiçbir şekilde virüs inaktive edici etkisi yoktur. Işınlama genellikle hücresel kan komponentleri için uygulanmaktaysa da literatürde TDP yi de ışınlayan çalışmalar bulunmaktadır. Işınlamayı takiben hücresel kan komponentlerinin ömürlerinde bir miktar kısalma olabileceği bildirildiği için ışınlamanın transfüzyona en yakın zamanda yapılması önemle üzerinde durulan bir konudur. Trombosit Süspansiyonu Trombosit süspansiyonları hazırlanışları ve hacimleri açısından 2 alt başlıkta ele alınmaktadır. Random donör trombosit süspansiyonu ve aferez trombosit süspansiyonu. Random trombosit süspansiyonu için üçlü kan torbası kullanılmak zorundadır. Ana torbaya alınan tam kan 8 saat içinde santrifüj edilerek trombositten zengin plazma ve eritrositler ayrıştırılır. Trombositten zengin plazma süratle tekrar santrifüj edilir. Trombositten fakir plazma diğer torbaya aktarılırken torba cidarına yapışan trombosit pelleti 50-70 ml. otolog plazma süspansiyon haline getirilir. Bu yolla hazırlanan trombosit süspansiyonu 5 x 1010 trombosit içerir. Transfüzyondan önce bu süspansiyonların yaklaşık 6 ünitesi (yetişkinler için) bir terapötik doz olarak havuzlanır. Aferez trombosit süspansiyonu (tek bağışçı trombosit süspansiyonu) ise özel aferez cihazları aracılığı ile elde edilir. Bu yöntemde bağışçıdan alınan tam kan aferez cihazında anında komponentlerine ayrılmakta, trombositler ürün torbasına toplanırken diğer kan komponentleri bağışçıya geri verilmektedir. Bu yöntemle tek bir bağışçıdan Yaklaşık 200 250 ml hacim içinde 3,5 x 1011 trombosit toplanabilmektedir. 1950 li yılların ortasında Amerika Birleşik Devletlerinde kullanılmaya başlanan bu yöntem 1980 li yılların başında ülkemize gelmiş, 1990 lı yılların başından itibaren hızlı bir gelişme göstermiştir. Günümüzde Türkiye de yılda 30 000 civarında aferez trombositi elde edildiği düşünülmektedir. Aferez trombosit süspansiyonun avantajları; random trombosit süspansiyonuna göre daha az lökosit içermesi, daha az sayıda donör gerektirdiğinden transfüzyonla bulaşan enfeksiyon olasılığının azalması, bakteriyel kontaminasyon riskinin daha düşük olması, yeterli miktarda konsantre ürün elde edilebilmesi (HLA uyumlu, CMV negatif trombosit gibi), febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının azaltılması ve/veya önlenmesi olarak söylenebilir. 114
HEMGLBİNPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ Trombosit süspansiyonu hazırlandıktan sonra iki yöntemle saklanır. En sık kullanılan yöntem, 20-24 C de (oda ısısında) beş gün boyunca ikinci kuşak gaz geçirgen torbalarda özel cihazlarla (ajitatör) sürekli ajitasyondur. Bu yöntemle saklanan trombositler beşinci günün sonunda %20-25 oranında canlılığını kaybederler. İkinci yöntem dondurarak saklamadır. Bunun için kriyoprotektif olarak DMS (dimetilsulfoksit) kullanılır. Hızlı eritmeden sonra trombositlerin canlılık oranı %50 ye düşer. Pahalı ve etkinliği az olan bir yöntemdir. Trombosit bağışçılarının tam kan bağışçılarından ayrı olarak son 72 saat içerisinde aspirin ve proksikam (Felden) almamış olması gerekir. Aferez donörleri en erken 48 saat ara ile, bir haftada en fazla 2, yılda en fazla 24 26 kez cihaza bağlanabilir. Aferez araları kademeli olarak yıl içine dağıtılmalıdır. Aferez trombosit bağışçılarında aferez öncesi trombosit sayısı en az 150 000/mm3 olmalıdır. Birden çok aferez trombositi veren bağışçıları yeni bir bağış için cihaza bağlamadan önce rutin testlerin dışında total protein ve albumin değerlerine de bakılması gerekir. Lökosit Süspansiyonu Nötrofillerin intravasküler alandaki yarı ömürleri sadece 4-10 saattir. Aferez cihazıyla bağışçıdan alınan kan yoğunluk farklılığına göre üç tabakaya ayrılır. Lökositleri içeren tabaka süspansiyon oluşturmak üzere alınır, eritrosit ve plazma bağışçıya geri verilir. Bu yolla sağlıklı bağışçılardan yeterli hücre toplanmasını a. genç eritrositler ve lenfositlerle granülositlerin dansitelerinin yakınlığı b. dolaşımdaki granülosit sayısının azlığı engeller. Lökosit aralığı HES (hidroksietil starch) gibi bazı solüsyonlarla daraltılarak ürün konsantre hale getirilir. Ek olarak bağışçı granülosit sayısı işlem öncesi kullanılan bazı ilaçlarla artırılır. Granülositleri kemik iliğinden mobilize ederek dolaşıma geçmelerini sağlayan bu ilaçlar prednison ve benzeri glukokortikoidler ile granülosit koloni stimülan Faktör dür (G-CSF). ral veya iv infüzyonla lökoferezden önce verilmektedir. Glukokortikoidden sonra ürün konsantrasyonu %50-100 oranında artar. Bu yolla bir lökoferezle 1.5-3x1010granülosit elde edilir. Taze Donmuş Plazma Tam kanın torbaya alındıktan sonra +2-6C de ısıda en geç 6-8 saat içinde santrifüj edilmesi gereklidir. Şekilli elementlerin santrifüj ile ayrılmasından sonra dondurulan kısıma taze donmuş plazma (TDP) denir. İçerisinde bütün koagülasyon faktörleri (FV, FVIII, FIX, fibrinojen, vd), plazma proteinleri (albümin ve globulin), elektrolitler ve su bulunur. Hazırlanan plazmada artık hücre miktarlarının eritrosit 6x109/L, lökosit 0.1x109/L ve trombosit 50x109/L olması gerekmektedir. Bu sayımlar dondurma işleminden önce yapılmalıdır. Dondurma şok şeklinde veya kuru buz ile yapılır. TDP nakilleri sırasında saklama ısıları aynen korunmalıdır. TDP kullanılacağı zaman 37C de çözülür ve 6 saat içinde kullanılır. 115
Dr. Nuri SLAZ Günümüzde TDP nin klinik kullanımı çok sınırlıdır. TDP günümüzde aynı tam kanda olduğu gibi önemli bir ham madde olarak kabul görmektedir. TDP den elde edilen plazma ürünleri ise (F VIII, F IX, albumin, IVIg, vb) çağdaş tıpta yaygın klinik kullanıma sahiptir. Kriyopresipitat Tam kandan elde edilen kriyopresipitat en azından 80 ünite Faktör VIII, 200 mg fibrinojen, orjinalinin ortalama %50 si oranında von Willebrand Faktör (vwf) ve yaklaşık %25 i kadar Faktör XIII içerir. Bir ünite TDP 1-6C de yavaş olarak (bir gece boyunca) eritilir. Santrifüj sonucunda supernatan atılır, kalan 10-15 cc plazma ile birlikte torbaya yapışık peltemsi kısma kriyopresipitat denir. Hemen dondurulur, saklama süresi TDP nin üzerindeki son kullanma tarihine kadardır. İlk 8 saat içerisinde faktör kaybını ve kontaminasyonu önlemek için plazma çözücülerde 37 C de çözülür ve altı saat içinde kullanılır. Pediatrik Torba Kullanımı Pediatride küçük hacimde transfüzyon yapılması gerektiğinde görülen en önemli yanlış uygulama ihtiyaç duyulan hacimde kan/kan komponentinin enjektörle torbadan çekilmesi geri kalan kısmın bir sonraki transfüzyon için saklanmasıdır. Bu durumda kapalı sistem bozulmuş ve kontaminasyon riski ortaya çıkmıştır. Bu uygulamayı takip eden transfüzyonlarda hastada post transfüzyonel sepsis tablosu görülme riski de artmış olacaktır. Bu durumun önlenmesi için yapılması gereken pediatrik torbalar ve steril bağlantı cihazı kullanılarak kan/kan komponentlerinin küçük hacimlere bölünmesidir. Ülkemizde ana torbası tam kan almaya uygun (antikoagulan olarak CPD içeren) ve bu ana torbaya hortumlarla bağlanmış her biri yaklaşık 150 ml hacminde 3 yandaş torba bulunan pediatrik torba mevcuttur. Bu torba kullanılarak değişik ürünler hazırlamak mümkündür; a)tam kan - eritrosit süspansiyonu : Ana torba içine alınan 450 ml ± %10 hacmindeki tam kan 63 ml hacmindeki antikoagulan ile birleşerek yaklaşık 520 ml toplam hacme ulaşır. Hiçbir ek malzeme gerekmeden bu hacim kapalı sistem halinde 4 eşit hacme ayrılabilir. Tam kan farklı hacimlerde kapalı sistemde bölünmek istenirse hassas terazi aracılığı ile bu da mümkündür. Eritrosit süspansiyonu ek malzeme kullanılmadan küçük hacimlere ayrılacak ise bu durumda ana torbaya tam kan alındıktan sonra santrifüj ile eritrosit ve plazma komponentleri ayrıştırılır, plazma yandaş torbalardan birine aktarılır (yaklaşık 150 ml) geri kalan hacim 3 eşit veya farklı hacme kapalı sistem bozulmadan ayrıştırılabilir. Mevcut eritrosit süspansiyonu veya tam kan küçük hacimlere ayrılacak ise mutlaka steril bağlantı cihazı kullanılmalıdır aksi taktirde ayrılan kan/eritrosit süspansiyonu 24 saat den daha uzun bir süre sonra hastaya verildiğinde septik komplikasyonlara neden olabilecektir. 116
HEMGLBİNPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ (Pediatrik Kan Torbası Sistemi) b)trombosit süspansiyonu : Çeşitli nedenlerle aferez trombosit süspansiyonu hazırlanmış pediatrik bir hastaya düşük volümde trombosit süspansiyonu verilecek ise steril bağlantı cihazı ve çoklu kan torbası (5 günlük trombosit saklama torbası, çiftli kan torbasının boş torbası) kullanılarak yaklaşık 220 ml hacmindeki aferez trombositi istenilen hacimde küçük parçalara ayrılabilir. Ancak bu uygulama yapılırken hastaya verilecek hacim ile birlikte sette kalacak hacimde göz önüne alınarak ana torbadan alınacak hacim belirlenmelidir. II HİZMETLER Kan grup tayini, çapraz karşılşatırma, antikor tarama ve tanımlama kan bankalarında hemoglobinopati hastalarına verilen belli başlı hizmetlerdir. Esası antijen ve antikor birleşmesi sonucu ortaya çıkan hemaglütinasyon olan bu hizmetlerin ülkemizde üretilmesi ve üretim şekilleri ile ilgili belli bir standart olmadığından hemoglobinopati hastaları bu hizmetleri farklı kalite ve güvenirlilik düzeylerinde alabilmektedir. a) Kan Grup Tayini: Slayt (lam-lamel), tüp ve mikrotüp (kart) yöntemi ile yapılmaktadır. Ülkemizde yaygın olarak kullanılan fayans ile kan grup tayini hiçbir bilimsel kaynakta yer almamakta olup sıkça yanlış sonuçlara neden olmaktadır. Bu yolla hemoglobinopati hastalarına hizmet verilmesi kesinlikle yanlış bir uygulama olup ortaya çıkacak sorunlarda sadece tıbbi değil aynı zamanda yasal olarak da sorumluluk doğmaktadır. Ülkemizde kan grup tayininde yaşanan bir diğer sorun ise birçok merkezde AB kan gruplama yapılırken sadece forward gruplamanın yapılması reverse gruplamanın yapılmaması ve Rh negatif kan gruplarında zayıf D testinin uygulanmamasıdır. ysa bu uygulamalar hemoglobinopati hastaları gibi yaşamları boyunca kan transfüzyonuna ihtiyaç duyan hastalar için bu uygulamalar yaşamsal öneme sahiptir. 117
Dr. Nuri SLAZ Yurt dışında olduğu gibi ülkemizde de yapılan çalışmalar bu konunun önemi açıkça ortaya koymaktadır( 6). b) Çapraz Karşılaştırma: Tam kan, eritrosit transfüzyonu öncesinde hasta ile verilecek eritrositlerin uyumunu gösterir bir testtir. Transfüzyon öncesi son güvenlik test noktası olması sebebi ile çok önemlidir. Tüp, mikrotüp (kart) yöntemleri ile standart uygulama prensipleri doğrultusunda yapılmalıdır. 1 damla hasta kanı ve 1 damla torba kanının fayans üzerinde karıştırılması kesinlikle bir çapraz karşılaştırma yöntemi olmayıp bu yöntem kullanılarak yapılan transfüzyonlarda ciddi sorunlar görülebilmektedir. Ülkemizde yaygın görülen bu durum hemoglobinopati hastaları için ayrı bir önem ifade etmektedir. c) Antikor Tarama-Tanımlama: Hemoglobinopati hastaları gibi sürekli kan transfüzyonu alan hastalarda donör kaynağının genişliğine, kan grup uygunluk düzeyine göre belirlenecek aralıklarla veya çapraz karşılaştırma sorunları ile karşılaşıldığında antikor taramasının (gerektiğinde tanımlamasının) yapılması gerekmektedir. Antikor tarama ve tanımlaması özel deneyim gerektiren bir uygulama olup bu konuda eğitilmiş ve deneyim kazanmış personel tarafından yapılması önerilmektedir. Bu testler çapraz karşılaştırmada olduğu gibi tüp veya mikrotüp (kart) yöntemleri ile standart uygulama prensiplerine uygun olarak yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1) Rossi U, Bar Shany S: Hoe to learn Transfusion Medicine. Proceedings of thr Sessions Jointly organised by the European School of Transfusion Medicine (ESTM) the Israel Society of Hematology and Blood Transfusion and the Mediterranean Blood Club-Jerusalem, 13th May 1993 2) S. Kemahlı: Mezuniyet Öncesi Transfüzyon Tıbbı Eğitimi. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu (III) Antalya, 31 Ekim 5 Kasım 1999. S: 151-153 3) S. Kemahlı: Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbı Eğitimi Ulusal Politikası Nasıl lmalıdır? Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu (III) Antalya, 15-19 Nisan 2004. S: 50-59 4) Technical Manual 17. Edition; Bethesda, MD: AABB Press, 2005 5) Pediatride Kan ve Kan Ürünleri Kullanımı; Çocuk Hastalıkları Araştırma Vakfı, 2005 6) A.Kavaz, ark: Talasemili Hastalarda Eritrosit Transfüzyonuna Bağlı Alloimmünüzasyondan Korunma (poster). Pediatrik Hematoloji Kongresi İstanbul 2003 118
HEMGLBİNPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ EKLER : 1)Kan / Kan Komponent Tanımları, Saklama ve Taşıma Koşulları Kan / Komponent Tanımı İçeriği Yaklaşık Hacim Saklama Koşulu Kullanım Süresi Endikasyon ve sınırlamalar Tam Kan Hct %40 500 ml 4-8 C o 35 gün Kan değişimi,masif kanama Eritrosit Süsp. Hct % 70-75 250 ml 4-8 C o 35 gün Hb yükseltmek Eritrosit Hct % 55-65 330 ml 4-8 C o 42 gün Süsp.SAG-M Eritrosit Süsp. (Filtre edilmiş) <5x10 6 lök. içerir 225 ml 4-8 C o 35 gün Lök. arındırılmış transfüzyon Eritrosit Süsp. (Yıkanmış) Trombosit Süsp. (Random) Trombosit Süsp. (Aferez) Trombosit Süsp. (Filtre edilmiş) Granülosit Süsp. (Aferez) Kriyopresipitat Taze Donmuş Plazma Hct % 75 180 ml 4-8 C o 24 saat IgA eksikliği ve AB uygunsuz kemik iliği transpl. olanlarda Tromb.>5.5x10 10 50 70 21-23 C o 5 gün Trombosit ml yükseltmek Tromb.>3x1011 200 300 21-23 C o 5 gün Trombosit ml yükseltmek < 5x106-300 ml 21-23 C o 5 gün Lök. arındırılmış >5x10 8 tromb. >1x10 10 PMN/ünit Fibr., FVIII, FXIII, vwf Plz., tüm koag. faktörleri transfüzyon 220 ml 4-8 C o 24 saat Grasnülosit işlev bozuklukları, ağır granülositopeni 15 ml <-18 C o 1 yıl Hemofili A, vw Hast, F XIII eks., fibrinojen eksikliği 220 ml <-18 C o Kısaltmalar: Plz.: Plazma Erit.: Eritrosit Lök.: Lökosit Tromb.: Trombosit Lenf.: Lenfosit Fibr.: Fibrinojen : Az, azaltılmış Hct: Hematokrit PMN: Polimorf nüveli SAG-M: Serum fizyolojik(saline), Adenin, Glukoz, Mannitol (eritr. besleme sıvısı) 2)AB Grup Uygun Kan ve Kan Komponent Seçimi Kan / Kan Komponenti Eritrosit Süspansiyonu Taze Donmuş Plazma Hasta AB Kan Grubu A B AB A B AB Öncelikli AB Kan Grubu A B AB A B AB Alternatif AB Kan Grubu YK A, B, A, B, AB AB AB 119
Dr. Nuri SLAZ 3) Kan Hacmi Hesaplamaları (Formüller) : Kan Hacmi (pediatrik) : Preterm yenidoğan = 100 ml / kg, term yenidoğan = 85 ml / kg, > 1 ay = 75 ml / kg Kan Hacmi (erişkin) : 70 ml / kg Plazma Hacmi (pediatrik / erişkin) : Kan hacmi x (1 Hct) Eritrosit transfüzyon hesaplaması : Gerekli ES sayısı = Kan hacmi x hedeflenen Hct artışı : ES torba Hct değeri 120